Politraumatizado (pp tshare)

PACIENTEPACIENTEPOLITRAUMATIZADPOLITRAUMATIZAD

OO

Dr. Napoleón Nieves Nieves

DefiniciónDefinición

Es la ocurrencia de lesiones Es la ocurrencia de lesiones simultáneas en varias regiones simultáneas en varias regiones corporales o sistemas orgánicos en la corporales o sistemas orgánicos en la que una lesión o la combinación de que una lesión o la combinación de ellas es potencialmente fatal. ellas es potencialmente fatal.

Politraumatizado – HASSPolitraumatizado – HASS

MortalidadMortalidad

50 % en el lugar del accidente 50 % en el lugar del accidente

30 % a las pocas horas del accidente 30 % a las pocas horas del accidente

20 % a los dias o semanas del 20 % a los dias o semanas del traumatismotraumatismo


Mortalidad InfantilMortalidad Infantil

- Insuficiencia RespiratoriaInsuficiencia Respiratoria

- Shock HipovolémicoShock Hipovolémico

- Alteraciones del Sistema Nervioso Alteraciones del Sistema Nervioso Central Central


Consideraciones especiales en niños Consideraciones especiales en niños politraumatizadospolitraumatizados

- El niño tiene una cabeza proporcionalmente El niño tiene una cabeza proporcionalmente más grande que el cuerpo, el cerebro está más grande que el cuerpo, el cerebro está menos mielinizado y el cráneo es más menos mielinizado y el cráneo es más delgado, de modo que fuerzas más leves delgado, de modo que fuerzas más leves producen más lesiones que en los adultos.producen más lesiones que en los adultos.


- La musculatura del cuello es más débil, La musculatura del cuello es más débil, relación cabeza / cuerpo es mayor por lo relación cabeza / cuerpo es mayor por lo que es más fácil la lesión a nivel cervical.que es más fácil la lesión a nivel cervical.



- El menor tamaño del niño hace que las El menor tamaño del niño hace que las fuerzas traumáticas se distribuyan sobre fuerzas traumáticas se distribuyan sobre menos masa, de modo que la lesión menos masa, de modo que la lesión multisistémica es más fácil y se pueden multisistémica es más fácil y se pueden producir lesiones internas sin signos producir lesiones internas sin signos externos aparentes.externos aparentes.

- Al poseer mayor superficie corporal, es más Al poseer mayor superficie corporal, es más fácil que sufra hipotermia.fácil que sufra hipotermia.



- La musculatura respiratoria del niño es más La musculatura respiratoria del niño es más débil.débil.

- La lengua es grande en comparación con la La lengua es grande en comparación con la orofaringe. La traquea es más corta y en orofaringe. La traquea es más corta y en posición más anterior.posición más anterior.

- El niño puede mantenerse normotenso El niño puede mantenerse normotenso hasta que la pérdida sanguínea suponga un hasta que la pérdida sanguínea suponga un 25% de la volemia. 25% de la volemia.

Evaluación y tratamiento inicialEvaluación y tratamiento inicial

El tratamiento del paciente El tratamiento del paciente politraumatizado grave, requiere de una politraumatizado grave, requiere de una evaluación rápida de las lesiones y evaluación rápida de las lesiones y establecer el tratamiento que salve la vida establecer el tratamiento que salve la vida del paciente. Debido a que el tiempo es del paciente. Debido a que el tiempo es esencial, se debe establecer un esencial, se debe establecer un procedimiento de rutina que incluya:procedimiento de rutina que incluya:

- Preparación - Preparación

- Triaje- Triaje

- Revisión Primaria- Revisión Primaria



Evaluación y tratamiento inicialEvaluación y tratamiento inicial

- Resucitación- Resucitación

- Auxiliares para la revisión - Auxiliares para la revisión primaria y primaria y resucitación resucitación

- Revisión secundaria - Revisión secundaria

- Auxiliares para la revisión - Auxiliares para la revisión secundaria secundaria

- Reevaluación y monitoreo - Reevaluación y monitoreo continuoscontinuos

- Cuidados definitivos - Cuidados definitivos

I. PREPARACIÓNI. PREPARACIÓN


Se realiza en dos escenarios Se realiza en dos escenarios diferentes:diferentes:

a.a. Fase PreHospitalaria: Se desarrolla Fase PreHospitalaria: Se desarrolla en el lugar del accidente.en el lugar del accidente.

b.b. Fase Hospitalaria: Debe haber un Fase Hospitalaria: Debe haber un equipo preparado para recibir al equipo preparado para recibir al paciente con disponibilidad de paciente con disponibilidad de monitores, laboratorio, rayos X, sala monitores, laboratorio, rayos X, sala de shock-trauma y SOP si es de shock-trauma y SOP si es necesario.necesario.

II. TRIAJEII. TRIAJE

Es el método de selección y Es el método de selección y clasificación del paciente basado en clasificación del paciente basado en sus necesidades terapéuticas y los sus necesidades terapéuticas y los recursos disponibles para su recursos disponibles para su atención.atención.


III. REVISION PRIMARIAIII. REVISION PRIMARIAImplica una revisión completa y rápida. Las Implica una revisión completa y rápida. Las prioridades de tratamiento se establecen en prioridades de tratamiento se establecen en función de las características de las lesiones función de las características de las lesiones sufridas con la restauración de las funciones sufridas con la restauración de las funciones vitales. Debe seguir la siguiente secuencia:vitales. Debe seguir la siguiente secuencia:

A.A. Mantenimiento de la vía aérea y control de la Mantenimiento de la vía aérea y control de la columna cervical.columna cervical.

B.B. Respiración y ventilación.Respiración y ventilación.

C.C. Circulación con control de hemorragias.Circulación con control de hemorragias.

D.D. Déficit neurológico.Déficit neurológico.

E.E. ExposiciónExposición


IV. RESUCITACIÓNIV. RESUCITACIÓN

Para maximizar la sobrevida del Para maximizar la sobrevida del paciente es esencial realizar una paciente es esencial realizar una resucitación agresiva y en cuanto se resucitación agresiva y en cuanto se identifiquen, tratar las lesiones que identifiquen, tratar las lesiones que amenazan la vida.amenazan la vida.


V. AUXILIARES DE LA REVISION PRIMARIA Y RESUCITACIÓNV. AUXILIARES DE LA REVISION PRIMARIA Y RESUCITACIÓN

A.A. Monitorización electrocardiográfica.Monitorización electrocardiográfica.

B.B. Catéteres urinarios y gástricos Catéteres urinarios y gástricos

C.C. Monitoreo.Monitoreo.

D.D. Rayos X y Estudios Diagnósticos.Rayos X y Estudios Diagnósticos.


VI. REVISIÓN SECUNDARIAVI. REVISIÓN SECUNDARIAConsiste en una revisión minuciosa de Consiste en una revisión minuciosa de cabeza a pies realizando una Historia Clínica cabeza a pies realizando una Historia Clínica completa incluyendo el mecanismo que completa incluyendo el mecanismo que produjo la lesión.produjo la lesión.

A.A. Historia ClínicaHistoria Clínica

1. Antecedentes.1. Antecedentes.

2. Clase de trauma.2. Clase de trauma.

- Trauma cerrado- Trauma cerrado

- Trauma penetrante- Trauma penetrante

- Lesiones por quemadura y - Lesiones por quemadura y congel.congel.

- Ambiente peligroso- Ambiente peligrosoPolitraumatizado – HASSPolitraumatizado – HASS

3. Exámen físico 3. Exámen físico

3.1 Cabeza: 3.1 Cabeza:

Se debe buscar laceraciones, contusiones o Se debe buscar laceraciones, contusiones o evidencias de evidencias de fracturas. Se debe realizar un fracturas. Se debe realizar un examen ocular evaluando examen ocular evaluando reacción pupilar, reacción pupilar, hemorragias conjuntivales, dificultad para hemorragias conjuntivales, dificultad para la la lectura.lectura.


VI. REVISIÓN SECUNDARIAVI. REVISIÓN SECUNDARIA

3.2 Trauma Maxilofacial:3.2 Trauma Maxilofacial:

Puede ir asociado a obstrucción de la vía Puede ir asociado a obstrucción de la vía aérea o aérea o hemorragia. Si hay fracturas hemorragia. Si hay fracturas en la parte media de la en la parte media de la cara, puede cara, puede haber fractura de la lámina cribosa del haber fractura de la lámina cribosa del

etmoides. En este caso la sonda gástrica debe etmoides. En este caso la sonda gástrica debe instalarse a través de la vía oral.instalarse a través de la vía oral.





3.3 Columna cervical:3.3 Columna cervical:En todo paciente con traumatismo maxilofacial En todo paciente con traumatismo maxilofacial

o de la o de la cabeza, se debe sospechar una cabeza, se debe sospechar una lesión inestable de la lesión inestable de la columna cervical. En columna cervical. En estos casos el cuello debe ser estos casos el cuello debe ser inmovilizado hasta la evaluación por un especialista. inmovilizado hasta la evaluación por un especialista. La La ausencia de lesiones neurológicas no excluye ausencia de lesiones neurológicas no excluye una una lesión.lesión.

El trauma cerrado en cuello puede producir El trauma cerrado en cuello puede producir lesiones en lesiones en la que los signos clínicos y los la que los signos clínicos y los síntomas se desarrollan síntomas se desarrollan tardíamente.tardíamente.



3.4 Tórax3.4 TóraxLa inspección debe hacerse por la cara anterior y La inspección debe hacerse por la cara anterior y

posteriorposterior

Las lesiones torácicas significativas pueden Las lesiones torácicas significativas pueden manifestarse manifestarse por dolor, dificultad respiratoria por dolor, dificultad respiratoria o hipoxia. o hipoxia.

Los hallazgos de la auscultación son muy valiosos. Los hallazgos de la auscultación son muy valiosos. La La presencia de ruidos cardiacos apagados aunados presencia de ruidos cardiacos apagados aunados a una a una presión de pulso disminuida pueden presión de pulso disminuida pueden indicar un indicar un taponamiento cardiaco.taponamiento cardiaco.

Los pacientes ancianos no toleran incluso lesiones Los pacientes ancianos no toleran incluso lesiones torácicas menores.torácicas menores.

La caja torácica en los niños es más La caja torácica en los niños es más complaciente.complaciente.



3.5 Abdómen3.5 AbdómenLas lesiones deben ser identificadas y tratadas en Las lesiones deben ser identificadas y tratadas en

forma forma agresiva. El diagnóstico específico no agresiva. El diagnóstico específico no es tan importante es tan importante como el hecho de como el hecho de establecer que existe una lesión establecer que existe una lesión abdominal y que puede requerir cirugía. En el trauma abdominal y que puede requerir cirugía. En el trauma

abdominal cerrado es muy importante la abdominal cerrado es muy importante la observación y la observación y la reevaluación frecuentes.reevaluación frecuentes.

Los pacientes que presentan hipotensión sin Los pacientes que presentan hipotensión sin etiología etiología clara son candidatos a un lavado clara son candidatos a un lavado peritoneal diagnóstico.peritoneal diagnóstico.

Se debe evitar la manipulación excesiva de la Se debe evitar la manipulación excesiva de la pelvis.pelvis.

Aun con el uso de TAC la lesión de órganos Aun con el uso de TAC la lesión de órganos peritoneales peritoneales puede ser difícil de puede ser difícil de diagnosticar. diagnosticar.



3.6 Músculo esquelético3.6 Músculo esqueléticoLa inspección de las extremidades busca La inspección de las extremidades busca

descartar descartar contusiónes y deformidades, contusiónes y deformidades, la palpación de los huesos la palpación de los huesos busca identificar busca identificar fracturas no aparentes u ocultas.fracturas no aparentes u ocultas.

Pueden existir importantes lesiones en las Pueden existir importantes lesiones en las extremidades extremidades sin haber fractura evidente.sin haber fractura evidente.

La pérdida sanguínea por fractura pélvica con La pérdida sanguínea por fractura pélvica con aumento aumento de volumen pélvico puede ser difícil de volumen pélvico puede ser difícil de controlar.de controlar.

Las fracturas que involucran huesos de manos, Las fracturas que involucran huesos de manos, muñecas muñecas y pies, pueden pasar inadvertidas.y pies, pueden pasar inadvertidas.



3.7 Evaluación Neurológica3.7 Evaluación NeurológicaUn examen neurológico completo debe incluir Un examen neurológico completo debe incluir

una una evaluación de las funciones evaluación de las funciones sensitivas y motoras de las sensitivas y motoras de las extremidades y extremidades y también una reevaluación del estado de también una reevaluación del estado de conciencia, tamaño y reflejos pupilares.conciencia, tamaño y reflejos pupilares.

Toda evidencia de parálisis, paresia o debilidad Toda evidencia de parálisis, paresia o debilidad sugiere sugiere una lesión importante de columna o una lesión importante de columna o SNP.SNP.

Todo paciente con lesión neurológica requiere Todo paciente con lesión neurológica requiere de la de la participación temprana de un participación temprana de un neurocirujano.neurocirujano.

Cualquier aumento en la presión intracraneana, Cualquier aumento en la presión intracraneana, puede puede reducir la presión de perfusión reducir la presión de perfusión cerebral.cerebral.

3.8 Periné / recto / vagina3.8 Periné / recto / vaginaEl periné debe ser examinado en busca de El periné debe ser examinado en busca de

contusiones, contusiones, hematomas, lasceraciones y hematomas, lasceraciones y sangrado uretral.sangrado uretral.

Es imprescindible realizar el tacto rectal antes de Es imprescindible realizar el tacto rectal antes de colocar colocar una sonda uretral.una sonda uretral.

En la mujer el examen vaginal es parte escencial En la mujer el examen vaginal es parte escencial de la de la revisión secundaria. Las fracturas pélvicas con revisión secundaria. Las fracturas pélvicas con frecuencia frecuencia se asocian a lesiones uretrales. se asocian a lesiones uretrales.


VI. REVISIÓN VI. REVISIÓN SECUNDARIASECUNDARIA


VII. AUXILIARES PARA LA REV SEC.VII. AUXILIARES PARA LA REV SEC.

Durante la revisión secundaria se pueden realizar Durante la revisión secundaria se pueden realizar estudiosestudios diagnósticos especializados para diagnósticos especializados para identificar lesiones identificar lesiones específicas. Estos específicas. Estos procedimientos con frecuencia se procedimientos con frecuencia se realizan en otras realizan en otras áreas del hospital en donde tal vez no áreas del hospital en donde tal vez no estén estén accesibles los equipos ni el personal médico de accesibles los equipos ni el personal médico de urgencia, por lo tanto, estos estudios especializados urgencia, por lo tanto, estos estudios especializados deben deben realizarse cuando el paciente esté realizarse cuando el paciente esté hemodinamicamente hemodinamicamente estable.estable.


VIII. REEVALUACIÓNVIII. REEVALUACIÓN

El paciente traumatizado debe ser reevaluado El paciente traumatizado debe ser reevaluado constantemente para asegurar que no se pase por constantemente para asegurar que no se pase por alto la alto la aparición de nuevos signos y descubrir aparición de nuevos signos y descubrir cualquier posible cualquier posible deterioro de su estado general.deterioro de su estado general.

Es necesario realizar un monitoreo contínuo de los Es necesario realizar un monitoreo contínuo de los signos signos vitales y del gasto urinario.vitales y del gasto urinario.

IX. TRATAMIENTO MEDICO DEFINITIVOIX. TRATAMIENTO MEDICO DEFINITIVO

Para el tratamiento médico definitivo y exitoso de Para el tratamiento médico definitivo y exitoso de un un paciente traumatizado, es indispensable que el paciente traumatizado, es indispensable que el médico médico evalúe su propia capacidad y limitaciones evalúe su propia capacidad y limitaciones así como la de así como la de su institución. Esto le permitirá su institución. Esto le permitirá reconocer inmediatamente a reconocer inmediatamente a los pacientes que los pacientes que pueden ser atendidos con seguridad en pueden ser atendidos con seguridad en el hospital el hospital local y aquellos que requieren ser trasladados a local y aquellos que requieren ser trasladados a otra institución para cuidados definitivos. Una vez que otra institución para cuidados definitivos. Una vez que se se ha tomado la decisión de trasladar a un paciente, ha tomado la decisión de trasladar a un paciente, los los arreglos necesarios para el traslado deben ser arreglos necesarios para el traslado deben ser acelerados ya que su pronóstico está directamente acelerados ya que su pronóstico está directamente relacionado con el tiempo transcurrido entre la hora relacionado con el tiempo transcurrido entre la hora del del accidente y el momento en que recibe el accidente y el momento en que recibe el tratamiento tratamiento definitivo.definitivo.


GRACIAS. GRACIAS.

PACIENTE POLITRAUMATIZADOPACIENTE POLITRAUMATIZADODr. Napoleón Nieves Nieves

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