Políticas públicas basadas en evidencia: el caso peruano

Aníbal Velásquez MD, MSc

Ministro de Salud del Perú

17 de julio de 2015

¿Cómo hacer para usar más y mejor la evidencia generada por las evaluaciones? CONSIDERACIONES:

- Antes la atención estaba en mejorar la calidad de las evaluaciones. Ahora, además, está la necesidad de aumentar el uso de la evidencia para la toma de decisiones.

- Las evaluaciones son auditadas y se revisa el uso de la

información generada en la toma de decisiones. - Al demandar presupuestos considerables, se espera que los

resultados aporten a la gestión de la política / intervención a través de indicadores claros. Es común el reclamo que las evaluaciones no se usan.

ENFOQUE: Sistemas de seguimiento y evaluación

Calidad, oportunidad,

independencia, JUECES

Uso de la evaluación e información

Barreras para la toma de decisiones basadas en evidencias

• Tiempo

• Disponibilidad de resultados de investigaciones o evaluaciones

• Recursos para implementar los hallazgos de las investigaciones o evaluaciones

• Relevancia

• Oportunidad (tener la investigación o evaluación cuando se necesita)

Principal Barrera

• Investigadores VS.

(Evaluadores)

• Gestores

(Decisores)

Para ello, es preciso conectar al sector académico con las necesidades y la realidad de la gestión pública de manera que la evidencia pueda ser utilizada en la toma de decisiones

de política.

Academia Gestores de política

Intervenciones más eficientes y

efectivas

Generación de evidencias

Gestión de la evidencia

Toma de decisiones basada en evidencias

Brecha de implementación

Políticas públicas basadas en evidencia

En el caso peruano se ha trabajado un enfoque, donde son los sistemas de seguimiento y evaluación los que generan información, recomendaciones y juicios de valor en el marco del ciclo de las políticas para la mejora de su eficacia y eficiencia

Propuesta

Generación de evidencia, al igual que un Think Tank, pero con actividades adicionales de acompañamiento.

Gestores con capacidad de analizar la viabilidad política de las recomendaciones.

Brindar información para el momento de toma de decisión (oportunidad) Recomendaciones con carácter vinculante.

Gestión de la evidencia

Sistema de seguimiento y

evaluación convencional

Acompañamiento, institucionalización, y

propuestas

Thin tank

Gestores de la evidencia y de la información, ayudar en la solución o en sustentar decisiones y defender las buenas políticas y programas. No se pretende convencer que la evaluación es importante, los decisores piden la información que necesitan para ayer.

Procedimiento para la gestión de la evidencia

Elaboración de recomendaciones de la evaluación

•Equipo de evaluadores

•Estándares de calidad de las recomendaciones

• Sistematización de evaluaciones

•Revisiones sistemáticas

Análisis de viabilidad de recomendaciones

•Equipo de gestores y expertos en análisis político, técnico y social.

•Revisión de las recomendaciones con el programa evaluado y las autoridades institucionales

Recomendaciones viables y propuestas de mejora, cambio o creación

•Equipo de gestores

•Reporte técnico con recomendaciones

• Seguimiento de las recomendaciones

Caso práctico: Uso de la evidencia para el diseño de una política pública orientada a la reducción de la desnutrición crónica infantil (DCI)

FASE 1: ¿Por qué , dónde y a

quién? • Análisis

situacional del problema y sus factores o determinantes

• Establecer la población objetivo

FASE 2:

¿Qué?

Revisiones sistemáticas y validación con expertos para

seleccionar intervenciones

efectivas

FASE 3:

¿Para qué?

Establecer finalidad, alcance,

objetivos y/o metas de la política

FASE 4:

¿Cómo?

Diseño de instrumentos de la

política :

•Normativos,

•Metodológicos

•operacionales

Fases para el diseño de una política basada en evidencias:

Fase 1: Análisis situacional

FASE 1:

Análisis situacional de una política de gestión articulada intersectorial e intergubernamental para acelerar la reducción de la desnutrición crónica infantil

Existencia de una relación causal positiva entre la implementación de programas económicos de largo término y la mejora del estado nutricional de niños (Belli, Bustreo y Preker, 2005).

Cambios en la malnutrición tienen un efecto significativo

sobre la mortalidad infantil (Pelletier y Frongillo, 2002). Malnutrición impacta en el desempeño escolar y el

rendimiento cognitivo (Gomes-Neto y Hanushek, 1997). Mejor estado nutricional puede mejorar el rendimiento

escolar, los salarios y la productividad (Soemantri, 1989)

¿DÓNDE? AREAS PRIORIZADAS

Objetivos:

• Definir ámbitos a ser

priorizados.

• Definir las intervenciones

efectivas para reducir DCI.

Se han identificado 1,400

distritos empleando cuatro

criterios de selección.

http://www.midis.gob.pe/mapas/

Identificar a la población que necesita hasta nivel de centro poblado y hogar

Sistema de información geográfico de la vulnerabilidad a la inseguridad alimentaria hasta nivel de centro poblado

AVANCES:

• Acceso público a través del link en el Portal MIDIS:

http://www.midis.gob.pe/mapas

Las intervenciones efectivas deben llegar a los que más necesitan

La brecha de DCI entre pobres y no pobres

Focalización

• Identificación de regiones con mayor concentración de niños desnutridos.

• Información servirá de insumo para la focalización de esfuerzo para reducir DCI.

AVANCES:

Regiones que concentran el 80% de niños desnutridos Fuente: INEI-ENDES 2011.

58750

48646

40847

0

10000

20000

30000

40000

50000

60000

70000

30% 50% 80% 100%

Fase 2: ¿Qué se debe articular?

FASE 2: ¿Qué articular para acelerar la reducción de la DCI? Intervenciones efectivas

Se utilizó la metodología de revisiones sistemáticas. Dicha metodología permite identificar, seleccionar, evaluar y sintetizar la evidencia de estudios previos, a través de procedimientos de alto rigor científico

Se estableció la cadena causal de la DCI, luego se revisó la

eficacia de las intervenciones y se seleccionaron aquellas más efectivas:

• Consejería para la promoción de la lactancia materna • Consejerías para la alimentación complementaria • Suplemento de zinc para el niño menor de 3 años • Suplemento de múltiples micronutrientes en el embarazo • Estrategias que incrementan la práctica de lavado de manos • Acceso a agua y saneamiento • Programas escolares con múltiples intervenciones para prevención de embarazos en

adolescentes • Suministro de suplementos de alimentos con suficientes calorías y proteínas para

gestantes • Alfabetización y educación primaria para las mujeres • Articulación de programas de transferencia condicionada con entrega de alimentos y

consejería nutricional en áreas de inseguridad alimentaria • Planes de desarrollo local para implementar las intervenciones efectivas • Titulación de tierras de pequeños agricultores y proyectos de mejora de la

producción de alimentos para mejorar la seguridad alimentaria

La desnutrición es un problema multicausal que demanda una respuesta multisectorial e intergubernamental

EVIDENCIAS: Efecto de las intervenciones en la reducción de la desnutrición crónica de niños menores de 36 meses Lancet 2008;

371: 417–40

Fase 3: Finalidad y objetivos de la política

FASE 3: Finalidad, alcance, objetivos de una política con base en evidencias

Articular la acción del Estado para incrementar las coberturas de las intervenciones efectivas en las áreas con inseguridad alimentaria y con mayor vulnerabilidad a la desnutrición crónica infantil.

La asignación de recursos y la generación de proyectos de inversión deberán ser articuladas en los distritos seleccionados con el fin de expandir las coberturas de las intervenciones efectivas identificadas.

Decisión de la finalidad, alcance, objetivos y metas de la política

Recursos/grupos de interés/op

inión pública

Evidencia/

conocimiento

Ideología/

experiencia/

autoridad

Fase 4: Diseño de instrumentos

FASE 4: Diseño de los instrumen-tos de política

Compromiso nacional

• Publicación de los Lineamientos para la Gestión

Articulada.

• Firma del Compromiso Nacional para la Lucha

contra la DCI: Ministros que integran CIAS y

Gobiernos Regionales.

• La Iniciativa de Lucha contra la DCI avala y se alinea

Estrategia Nacional Incluir para Crecer

Costos para financiar el 90% de coberturas de las intervenciones efectivas para reducir DCI a partir de las coberturas del año 2012

Indicadores Indicadores 2012

(Abs)

Meta The Lancet

(90%) Brecha

Costo Unitario (S/.)

Costo Total (S/.)

Porcentaje de mujeres que recibió atención prenatal de proveedor de salud calificado (ENDES)

15,550,130 14,578,247 -971,883 145.23 0

Porcentaje de mujeres que tomaron hierro por 90 días o más durante el embarazo (ENDES)

7,240,529 14,578,247 7,337,718 27.67 203,034,645

Atención del parto en un establecimiento de salud (ENDES) 14,059,909 14,578,247 518,338 137.17 71,097,786

Proporción de niñas y niños menores de 6 meses que reciben lactancia materna exclusiva (ENDES)

395,047 525,950 130,903 ND -

Porcentaje de niños y niñas de 18-29 meses de edad con todas las vacunas (ENDES)

430,397 524,165 93,767 5.60 525,096

Proporción de niñas y niños de 6 a 36 meses que recibieron suplemento de hierro en los últimos 7 días (ENDES)

343,187 1,575,857 1,232,670 3.12 3,839,768

Proporción de niñas y niños de 6 a 36 meses que recibió suplementos de vitamina A en los últimos seis meses (ENDES)

56,030 1,575,857 1,519,826 0.37 554,737

Cobertura CRED en niños de 2 años atendidos en establecimientos de MINSA – Enero a Diciembre 2012 (MINSA)

185,762 525,742 339,980 16.22 5,514,475

Tratamiento de IRA en niñas y niños menores de cinco años de edad (ENDES) - - 93,021 187.14 17,408,182

- - 4,203,115 19.52 82,023,789

Proporción de niñas y niños menores de 5 años con EDA que recibieron tratamiento de rehidratación oral (ENDES)

- - 1,375,430 18.29 25,156,615

Porcentaje de viviendas con fuente de agua para beber dentro de la vivienda (ENDES)

5,424,831 6,809,411 1,384,580 1,376.75 1,906,220,942

Porcentaje de viviendas con servicio sanitario de red pública dentro de la vivienda (ENDES)

4,123,477 6,809,411 2,685,934 1,376.75 3,697,860,297

Proporción de Mujeres en edad fértil con primaria completa como nivel más alto alcanzado (ENDES)

1,409,231 14,578,247 13,169,016 ND -

Intervenciones Efectivas Costo Unitario (S/.) Costo Total (S/.) Gestante - atención prenatal 145.23 0

Gestante – suplementación de micronutrientes 27.67 203,034,645

Gestante – parto institucional (atendido por profesional de salud)

137.165 71,097,786

Lactancia materna exclusiva ND - Niño – vacunaciones 5.6 525,096

Niño – suplementación de micronutrientes 3.115 3,839,768

Niño – suplementación de micronutrientes 0.365 554,737

Niño - Control CRED 16.22 5,514,475

Niño - Tratamiento de IRA 187.1425 17,408,182

19.515 82,023,789

Niño - Tratamiento de EDA 18.29 25,156,615

Conexión domiciliaria de agua para beber 1376.75 1,906,220,942

Conexión domiciliaria de servicio higiénico 1376.75 3,697,860,297

Práctica de lavado de manos (Nivel educativo de la madre)

ND -

Total (S/.) costo intervenciones efectivas (sin agua y saneamiento) 409,155,092 Total (S/.) costo intervenciones efectivas en agua y saneamiento 5,604,081,238 Total 6,013,236,331

Resumen costos totales

La DCI se redujo en 9 pp (2009 – 2013)

Evolución de la DCI (Patrón OMS) 2009 - 2014

23.8% 23.2%

19.5% 18.1%

17.5%

14.6%

0%

5%

10%

15%

20%

25%

2009 2010 2011 2012 2013 2014

Evidencias

Políticas

Resultados

Además: Se logró una articulación intersectorial e intergubernamental para el desarrollo de las intervenciones efectivas para la reducción de la DCI

Caso San Martín

Uso del software LiST-SPECTRUM para estimar metas de reducción de la desnutrición crónica infantil (Recomendado por Lancet 2013)

• Estimación de las metas y programación de intervenciones efectivas con base en las evidencias aportadas por la Serie LANCET

Vidas salvadas para cada intervención = (linea de base de número de DCI) x (efectividad de la intervención) x (cambio en la cobertura)

Modelo para estimar el impacto de las coberturas de intervenciones efectivas

Estimados

demográficos y nivel

socioeconómico

Spectrum

Número de

muertes de

niños y

madres

Muertes por

causa

WHO/UNICEF

Estimados de país

Muertes evitadas

-Por causa

-Por intervención

Impacto de

intervenciones

C1 C2 C3 C4 …

Int1 Int2 Int3

Cobertura de intervenciones •Actual •Futuro (definido por el usuario)

Estado de

Salud •% desnutrición

•Prev. de malaria

•Deficiencia de Vit A

•Deficiencia de Zinc

Desnutrición

¿Dónde se programa? 33 Distritos priorizados de San Martín

DISTRITO

Porcentaje de

niños

desnutridos

Número de niños

desnutridos

Población Total

<5años

SAN MARTIN DE

ALAO 32,0 477

1490

SHATOJA 30,5 109 358

HUIMBAYOC 30,4 180 593

POLVORA 24,0 308 1284

NUEVA

CAJAMARCA 23,0 984

4273

MOYOBAMBA 21,7 1.677 7729

Se seleccionaron 29 distritos con Porcentajes de desnutrición más altos (rurales) y 4 distritos por el número absoluto de niños desnutridos (urbanos)

Fuente: Mapa de pobreza INEI 2010

Impacto del 90% de cobertura de las intervenciones efectivas en la desnutrición de San Martín

<1 año 1 año 2 años 3 años 4 años

Desnutridos

evitados

Prevalencia

en la Región

SM

Reducción

de la

desnutrición

Basal 28.2% 0.0%

Año 1 638 638 27.4% 0.8%

Año 2 638 1,154 2,429 25.3% 2.9%

Año 3 638 1,154 1,109 5,329 21.9% 6.3%

Año 4 638 1,154 1,109 1,143 9,373 17.0% 11.2%

Año 5 638 1,154 1,109 1,143 935 13,145 12.6% 15.6%

Evaluación y análisis de restricciones

• Evaluaciones rápidas: Calidad de servcicios, RRHH, Insumos y medicamentos, equipamiento.

• Revisión de normas.

• Análisis de financiamiento.

• Satisfacción y percepción de usuarios.

• Análisis de la gestión y organización.

• Acceso a los serivicios: geográfico, cultural, entre otros.

Análisis de Restricciones

Costos per cápita* de IE por grupos de interés del programa

(*)Incluye: 100% de RH, Materiales y Medicamentos, no incluye biológicos de vacunación ni anticonceptivos

Costo per-cápita Población Costo total

Gestante 435 13,819 6,005,105

< 1 año 560 11,054 6,194,101

1 año 268 10,954 2,938,137

2 años 200 10,889 2,176,355

3 años 127 10,846 1,380,146

4 años 129 10,824 1,400,089

SAN MARTIN: cumplió su meta de reducir 10 puntos dos años antes

CASO: CIERRE DE UN PROGRAMA ALIMENTARIO CON BASE EN EVIDENCIAS

¿Por qué la papilla no reduce automáticamente la DCI?

Se tiene que comprar las raciones programadas

Tiene que haber recursos para comprar alimentos

(ingresos o transferencias) La distribución tiene que

ser efectiva

El PRONAA tenía problemas de desabastecimiento.

Incumplimiento plazos de entrega

El PRONAA entregaba a los servicios de salud y no a los

hogares La papilla no llegaba a los

más pobres (11%)

La papilla solo era consumida por el 50% de los que

recibían Solo cubría 13-18% de los requerimientos calórico-

proteicos por día de los niños

Depende de los hábitos, aceptabilidad, tiempo para

preparar , dilución, prácticas de alimentación

Depende dela salud del niño y de la gestante

Acceso a agua y saneamiento

Acceso a servicios de salud (vacunas, CRED,

Niños con 7-15 episodios de diarrea por año

Neumonías

Nº Nº niños 6-

36 mesesNº

Nº niños 6-

36 meses

Pobre Extremo 224.451 280.342 56.471 64.570 23%

Pobre No Extremo 417.104 489.446 54.675 59.614 12%

Población

objetivo641.555 769.788 111.146 124.183 16%

No Pobre 927.981 1.018.188 48.649 52.648 5%

Total 1.569.536 1.787.976 159.795 176.831 10%

COBERTURA DEL PIN (PAPILLA) A HOGARES CON NIÑOS DE 6-36 MESES,

SEGÚN NIVEL DE POBREZA, 2010

Nº hogares que reciben

papilla

Total hogares con niños

6-36 mesesNivel de pobreza

Cobertura

del PIN

(papilla)

Fuente: ENAHO 2010 - INEI

cobertura del 11% según ENAHO 2011. Dicha cifra considera un total de 119,394

beneficiarios.

Más de la mitad de los hogares que recibían papilla no lo consumía. El número de

beneficiarios efectivos de la papilla osciló entre 58 mil niños.

Baja cobertura y alta filtración de la papilla

EVIDENCIAS-RECOMENDACIONES-PROPUESTA

EVID

ENC

IAS 1) El Sub Programa PIN

Infantil del PRONAA no ha cumplido con sus objetivos, no ha llegado a la población que más necesita y no ha tenido impacto en la reducción de la DCI.

2) El PRONAA mantiene problemas e irregularidades de gestión y organización.

3) Existen intervenciones más efectivas para reducir DCI

REC

OM

END

AC

IÓN

La entrega de alimentos para niños menores de 3 años y gestantes no debería ser realizado por un programa de alimentos

PR

OP

UES

TA 1) Mapa de inseguridad

alimentaria

2) Focalización

3) El MINSA y el MIDIS desarrollan una propuesta en distritos priorizados y seleccionan las IE más efectivas con base en evidencias

Financiamiento por prestación realizada a cargo del SIS, equipamiento y sistema de información

Cierre del programa

• Con base al reporte de la Dirección de Evaluación y Seguimiento del MIDIS se cierra el PRONAA el 2012