Ana María Bielsa MasdeuEspecialista en Medicina Interna e Inmunología

Servicio de Medicina InternaHospital de Cruces

05/10/2010

POLIMIOSITIS

2/06/2009 Urgencias del H. de Cruces

MC: malestar general y astenia.ANTECEDENTES PERSONALES

Mujer de 53 años de raza negra procedente de Guinea.Alergia a cloroquinaPaludismoÚlcera gástricaNo tratamiento habitual.

ENFERMEDAD ACTUALFiebre, cefalea y dolor abdominal. Tos seca. Pérdida de 6 kg en 8 meses. Astenia y mal estar general.

EXPLORACIÓN FÍSICATA 127/81, FC 70 lpm. Tª 36.5AP, AC, EEII, SN normalesAbdomen: dolor a la palpación en epigastrio.

Laboratorio: Hb 11.8, Htº 35.8%, VCM 91.8. leucocitos 4.700, plaquetas 401.000.Bioquímica normal salvo PCR 1.2. VSG 108. Coagulación normal.ECG: RSRx tórax: normal.Mejoría con paracetamol y omeprazol y se deriva a CCEE de MI para estudio de anemia, astenia y malestar general.

CC EE de MIID: Epigastralgia, pirosis, pérdida de peso, Raynaud.Laboratorio: hemograma, VSG, PCR, coagulación normales.Bioquímica: GOT 86, GPT 78, GGT 44, LDH 997. IgG 1910. TSH 11.42.Función renal, iones, resto de perfil hépático, lípidos, FR, T4, metabolimo del hierro, B12, fólico, IgA, IgM, C3, C4 normales. Sedimento de orina normal.ANA + 1/800 moteado. Anti-U1RNP + (anti-DNA, resto anti-ENA negativos).Serologías: HBcAc +, HBcM -, HBsAg -. HCAc -.ECO ABDOMINAL: Alteración de la ecogenicidad del hígado compatible con hepatopatía.GASTROSCOPIA: gastritis crónica, test de la ureasa positivo.ECOCARDIO: derrame pericárdico ligero. IT ligera fisiológica.CAPILAROSCOPIA: dilataciones, megacapilares, hemorragias y ausencias en menos de un 33%: patrón precoz.Se indica tratamiento erradicador, se solicitan otras pruebas complementarias. Se va a Guinea (3/11/2009).

CAPILAROSCOPIA: dilataciones, megacapilares, hemorragias y ausencias en menos de un 33%: patrón precoz.

Urgencias 20/08/2010MC: fiebre de 39ºC intermitente (3 días febril, 4-5 afebril), cefalea, astenia, mialgias, artralgias, pirosis, pérdida de 15 kg, de 4 meses de evolución (periodo en el que estuvo en Guinea).AP: alergia a cloroquina.

Paludismo (cuando va a su país la tratan con Quinimax (QUININA + QUINIDINA + CINCONINA + CINCONIDINA)

Gastritis crónica

Exploración física: normalLaboratorio: hemograma, bioquímica, PCR, coagulación, sedimento de orina normales.Rx tórax: normal.Rx abdomen: normal.

Gota gruesa con Giemsa (parásito intra-eritrocitario)Plasmodium

OD: MALARIAINGRESO EN INFECCIOSAS

INFECCIOSASOD: malariaTtº: sulfato de quinina 650 mg/12h x 7 días + doxiclina 100 mg/12 h x 7 días (se resuelve la fiebre).HC M. Interna por

Sd. general el último añoDatos del estudio previo en CCMI

ANA +, anti-RNP+Capilaroscopia patológicaGastroscopia con HP+ECO abdominal: hepatopatía crónica

M. INTERNARaynaud ocasionalDisfagia progresiva y RGE en los últimos 6 mesesDisnea de esfuerzo en los últimos 3 mesesSe reinterroga y cuenta debilidad muscular en los últimos mesesPC

Lab: CK 3382.PPD: 7 mm

Traslado a M. Interna

M. INTERNALaboratorio:

CK: 3453 (N 20-170).Aldolasa 22.8 (N 1-7.6).LDH 505 (N 26-245).C3, C4 y RFA normales.

PFR: normal.Tránsito esófago-gástrico: normal.TAC T-A: pequeñas lesiones nodulares pulmonares inespecíficas.ECOCARIO: ausencia de HTP.EMG: hallazgos compatibles con miopatía difusa intensa de carácter crónico. No datos de PNP.RMN pierna: severos cambios de miopatía-miositis bilateral y simétrica, de predominio proximal que afecta a ambos lados. Compartimento anterior y posterior con atrofia siendo los músculos más afectados los rectos anteriores de ambos muslos.Biopsia muscular del recto anterior derecho: Secciones de tejido muscular estriado que muestra leve infiltrado inflamatorio linfocitario con plasmáticas que rodean las fibras musculares, acompañada de ligera fibrosis. Agregados de infiltrado inflamatorio linfoplasmocitario perivascular. Imagines aisladas y focales de degeneración y regeneración muscular. DIAGNÓSTICO FINAL: CAMBIOS HISTOLÓGICOS COMPATIBLES CON MIOSITIS.

TratamientoMetrilprenisolona 125 mg iv/24 horas (3 días)Prednisona 15 mg/díaEvolución:

Mejoría clínicaDescenso de enzimas musculares

LDH Aldolasa CK03/07/2009 99709/11/2009 786 40,8 586524/08/2010 338227/08/2010 345331/08/2010 504 22,8 345102/09/2010 327810/09/2010 653 32,4 525217/09/2010 743 40,2 462323/09/2010 513 2465

MIOPATIAS INFLAMATORIASEnfermedades autoinmunes sistémicasGrupo heterogéneo de trastornos musculares con manifestaciones clínicas comunes:

Debilidad muscular proximal, progresiva y simétrica que se acompaña de disminución de la resistencia muscular y fatiga.AP muscular:

Necrosis de células muscularesInfiltrados inflamatorios:

células redondasmacrófagos linfocitos

DERMATOMIOSITIS (DM)POLIMIOSITIS (PM)MIOSITIS POR CUERPOS DE INCLUSIÓN (MCI)FORMAS ATÍPICAS

DM amiopáticaForma juvenil

Músculo normal

Miopatía inflamatoria

Cuerpos de inclusión

ÓRGANO DIANA: Músculo estriado esquelético.Otros órganos:

PulmonesTubo digestivoCorazónPiel

EPIDEMIOLOGÍAINCIDENCIA anual media: 2.1-7.7 / 1.000.00055-65 añosMujeresSe asocian a otros trastornos autoinmunes: sd. de solapamiento o superposición

Esclerosis sistémicaLESEMTCS. SjögrenPAN

Asociación con cáncer

ETIOPATOGENIARadiación solar

DM: mayor prevalencia cuanto más próximo al ecuadorMéjico y Guatemala >> Estocolmo y Montreal

AUTOINMUNIDAD: 50% autoanticuerpos específicos o asociados.HLA: DRB1*0301 DQA1*0501Diferencias entre los infiltrados inflamatorios y enfermedad

DM:LT CD4+ y LB perivascular y perimisialDisminución de capilares (destrucción capilar mediada por el complejo de ataque a la membrana del complemento –C5b9-)Atrofia perifascicular (microisquemia por disminución de capilares)

PM y MCILT CD8+IL 1, TNF-α

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Debilidad muscularLesiones cutáneasAfección pulmonarOtras

MANIFESTACIONES CLÍNICASDebilidad muscular

Predominio proximal cintura escapular y pelviana (dificultando subir escaleras, tender la ropa, peinarse)flexora del cuello (impide levantar y aguantar la cabeza)respeta la cara

SimétricaMialgias: raro <10%Afectación de la musculatura cricofaríngea inferior: DISFAGIAMiositis orbitaria idiopática: muy raro

MANIFESTACIONES CLÍNICASFiebrePérdida de pesoPoliartritis inflamatoria no erosivaFénomeno de Raynaud 25%VSG normal 50%FR +: 20%

MANIFESTACIONES CLÍNICASLesiones cutáneas

Patognomónicas de DMExantema en heliotropoPápulas de Gottron heliotropo

MANIFESTACIONES CLÍNICASLesiones cutáneas

Patognomónicas de DMExantema en heliotropoPápulas de Gottron

Sd. Antisintetasa (afectación pulmonar intersticial, artritis, fiebre, Raynaud y manos de mecánico)

Manos de mecánico (hiperqueratosis en la cara lateral de los dedos de las manos)

MANIFESTACIONES CLÍNICASLesiones cutáneas

Patognomónicas de DMExantema en heliotropoPápulas de Gottron

Sd. Antisintetasa (afectación pulmonar intersticial, artritis, fiebre, Raynaud y manos de mecánico)

Manos de mecánico (hiperqueratosis en la cara lateral de los dedos de las manos)

Lesiones de fotosensibilidadEn V sobre el escoteEn chal sobre los hombros

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Lesiones cutáneasTelangiectasias periunguealesHipertrofia cuticularLesiones subungueales hemorrágicas en “llamarada o astilla” y en cutículasÚlceras en EEII (sobre todo si F. de Raynaud y alteraciones capilaroscópicas)Paniculitis Calcinosis cutis

MANIFESTACIONES CLÍNICASAfectación pulmonar

45% de los pacientesNeumopatía intersticial (se asocia a Ac anti-sintetasa)Afectación de la musculatura respiratoriaDiafragma (hipoventilación, parada respiratoria)5%: insuficiencia respiratoria aguda rápidamente progresiva tipo Hamman-Rich (antisintetasa negativos, neumomediastino, pronóstico ominoso)

MANIFESTACIONES CLÍNICAS MENOS FRECUENTES

Aparato digestivoPérdida del tono de la musculatura faringo-esofágica. (Manometría: baja amplitud o ausencia de contracciones

faríngeas y descenso de la presión del esfínter esofágico superior).

Debilidad lingual, flacidez de las cuerdas vocales, paresia del paladar, acúmulo de secreciones en hipofaringe.

Disfagía para sólidos y líquidos.Voz nasal, disfonia, regurgitación y neumonía por aspiración.

Review article: the gastrointestinal complications of myositis.Ebert EC.Aliment Pharmacol Ther. 2010 Feb 1;31(3):359-65.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS MENOS FRECUENTESAparato digestivo

Pseudoobstrucción intestinal (vasculopatía asociada y lesión de la musculatura lisa o del plexo mientérico)MalabsorciónAsociación frecuente con celiaquía incluso sin síntomas (la dieta exenta de gluten puede curar la DM)

Can J Gastroenterol. 2006 Jun;20(6):433-5.Dermatomyositis associated with celiac disease: response to a gluten-free diet.Song MS, Farber D, Bitton A, Jass J, Singer M, Karpati G.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS MENOS FRECUENTES

Aparato circulatorioDisfunción diastólicaValvulopatíaMiocarditis aguda (s.t. si anti-SRP +)

ESTUDIOS DE LABORATORIO

Aumento de enzimas musculares:CK, aldolasa, LDH, transaminasas.

No se corresponden siempre con la actividad de la enfermedad.5-40% pueden tener encimas normales con actividad de la enfermedad.

ESTUDIOS DE LABORATORIOAUTOANTICUERPOS

Anticuerpos específicos de miositis (AEM): 30%Anti-aminoacil-tRNA sintetasas: 22-30%. Frecuentemente asociados a anti-Ro.

Anti Jo1:o PM: 57%.o DM: 14%.o Sd antisintetasaAnti-PL7Anti-PL12Anti-OJAnti-EjAnti-KS

Anti-Mi2: DM: 27%, altamente específico (95%). No se ha encontrado a asociado a otros autoanticuerpos. No suele acompañarse de enfermedad pulmonar ni de otras manifestaciones de conectivopatías. Anti-SRP: PM, grave, resistente al tratamiento, biopsia muscular con escasa inflamación, afectación cardiaca.

ESTUDIOS DE LABORATORIOAUTOANTICUERPOS

Anticuerpos asociados a miositis (AAM): 48%Anti-U1RNP: 7-15%.Anti-U3RNP: 14%, se puede asociar a anti-Ku.Anti-Ro52: 30% (PM y DM). Frecuentemente asociado a un Ac anti-sintetasa.Anti-Ro60: 22%Anti-PmScl: 2-11%, el 80% tienen miositis. Anti-Ku: 1-23%, frecuentemente asociado a anti-U3RNP, anti-Ro o anti-Jo1.Anti-p155: (

DM asociada a cáncer 75%.DM en adultos 21%.DM juvenil 29%.ETC juvenil asociada a miositis 33%.ETC del adulto asociada a miositis 15%.LES (raro).

ESTUDIOS DE LABORATORIOAUTOANTICUERPOS

80% de los pacientes presenta uno o más Ac.33% presentan al menos 2 Ac, algunos pacientes hasta 6 especificidades.Anti-Ro + anti-Jo1+ predispone a una EPI más severa, con peor respuesta al tratamiento que si los anti-Ro son negativos

Revisado en Autoanticuerpos. Guía rápida. Osakidetza. 2010.

Polimiositis:Patrón precoz de esclerodermia: dilataciones y megacapilares con escasas ausencias

CAPILAROSCOPIADM-PM– Alterada en 70%– Patrón de esclerodermia con capilares

arboriformes

Sd. Antisintetasa:Capilares arboriformes

Nailfold capillary microscopy in adults with inflammatory myopathy.Selva-O'Callaghan A, Fonollosa-Pla V, Trallero-Araguás E, Martínez-Gómez X, Simeon Aznar CP, Labrador-Horrillo M, Vilardell-Tarrés M. Semin Arthritis Rheum. 2010 Apr;39(5):398-404.

BIOPSIA MUSCULARDiagnóstico definitivoSeleccionar un músculo apropiado (moderadamente débil que no haya sido explorado por EMG)

• Característico y sugestivo de conectivopatía en el 50%– Marcada actividad espontánea– Potenciales de acción motora de baja amplitud,

polifásicos y reclutamiento precoz.

ESTUDIO ELECTROFISIOLÓGICO

DIAGNÓSTICOCriterios clínicos e histológicosAutoanticuerpos: permite agrupar a los pacientes en distintos grupos de pronóstico clínico.DM y MCI: AP diagnóstico inequívocoPM: por exclusión

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS(Bohan y Peter, 1975)

1. Debilidad muscular simétrica2. Elevación de enzimas musculares 3. Biopsia muscular4. Electromiograma 5. Rasgos cutáneos patognomónicos

Polimiositis Definido: 4Probable: 3Posible: 2

Dermatomiositis Definido: 3Probable: 2Posible: 1 Criterio cutáneo

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS(Bohan A, Peter JB. Polymiositis and dermatomyositis. N Eng J Med 1975; 292: 344-348, 403-407).

PolimiositisDEBILIDAD MUSCULAR PROXIMAL Y SIMETRICA. Afección en la mayoría de los casos de cintura escapular y pelviana. En

casos agudos o de larga evolución puede existir también debilidad distal.ELEVACION DE ENZIMAS MUSCULARES. Marcadores de lesión muscular: CPK, LDH, GOT, GPT y AldolasaALTERACIONES ELECTROMIOGRAFICAS COMPATIBLES. Aumento de la actividad de inserción con presencia de actividad en reposo, manifestada por fibrilaciones y ondas agudas positivas (diente en

sierra).Potenciales de unidad motora de características miopáticas con disminución de la amplitud y duración y aumento de la polifasia.Descargas peculiares repetitivas de alta frecuencia (pseudomiotónica)

BIOPSIA MUSCULAR COMPATIBLE.-Presencia de fibras degeneradas y necróticas, junto a un infiltrado inflamatorio formado por linfocitos y macrófagos con algunas células plasmáticas y ocasionalmente PMN en fases iniciales. El infiltrado se localiza perivascular y perifascicularmente. Polimiositis definida : 4 criterios.Polimiositis probable : 3 criterios.Polimiositis posible : 2 criterios.

DermatomiositisTodos los casos deben incluir la Erupción Típica: 1.- Erupción eritematosa de color rojo violáceo moteada o difusa, localizada en

párpados superiores (eritema heliotropo), mejillas, puente de la nariz, zona superior del tórax y proximal de los brazos. 2.-Pápulas de Gottron que son pápulas o placas eritematosas violáceas que aparecen sobre prominencias óseas, especial-mente sobre articulaciones metacarpofalángicas, interfalángicas proximales y distales, pero también sobre los codos, rodillas o maleolos.

Dermatomiositis definida : 3 criterios.Dermatomiositis probable : 2 criterios.Dermatomiositis posible : 1 criterio.

Excluyendo:Enfermedad neurológica central o periférica. Infecciones del músculo. Ingesta de fármacos o tóxicos. Enfermedades musculares metabólicas. Rabdomiolisis de causa conocida. Enfermedades endocrinas. Historia familiar sugestiva de distrofia muscular. Presencia de granulomas arcoideos en la biopsia.

CRITERIOS DIAGNÓSTICOSTargoff et al. (Curr. Opin Rheum Vol 9, N° 6 Nov. 1997)

1. Debilidad muscular proximal y simétrica2. Elevación de CPK, Aldolasa, GOT/GPT, LDH3. Cambios miopáticos en el EMG4. Cambios anatomopatológicos: miositis5. AC específicos: ANTI JO1, ANTI Mi2, ANTI SRP6. Lesión cutánea típica: eritema en heliotropo, signo de Gottron

Posible: 2 criterios Probable: 3 criteriosDefinida: 4 criterios

• Los pacientes que presenten el criterio 6 serán clasificados como DM• Los pacientes con PB miositis con cuerpos de inclusión serán clasificados como

MCI• La presencia por RM muscular de cambios compatibles con inflamación muscular,

puede sustituir a cualquiera de los criterios 1 o 2.

Criterios diagnósticos de dermatomiositis Rheum Dis Clin N Am 2002

Rasgos característicosManifestaciones clínicas

Inicio subagudo (semanas a meses) en la infancia y la edad adultaLesiones cutáneas características: signo de Gottron/exantema heliotropoCalcinosis subcutánea (especialmente en formas juveniles)Debilidad muscular: difusa, de predominio proximalAfección sistémica (disfagia, sinovitis, neumopatía intersticial)

Alteraciones de laboratorioElevación de las enzimas musculares (creatincinasas y otras), aunque pueden ser normales

Alteración electrofisiológica miopática con descargas espontáneasBiopsia muscular

Necrosis y regeneración de fibras muscularesMicroinfartosAtrofia perifascicularInfiltrado de células mononucleares (perimisial y perivascular); especialmente linfocitos B y T CD4+Depósito vascular de inmunoglobulinas y complejo de ataque de membrana (complemento)Depleción capilar; inclusiones tubulorreticulares en las células endotelialesExpresión muscular de los antigenos de clase I del sistema HLA

Trastornos asociadosEntrecruzamiento con esclerodermia u otras enfermedades del tejido conjuntivoCancer asociado (especialmente en mayores de 50 años)Raros: sarcoidosis, VIH, toxoplasmosis

Categorías diagnósticasDermatomiositis definida Cambios cutáneos característicos junto con un patrón de debilidad muscular y confirmación histológica. Si la biopsia

es concluyente, no son necesarios más datosDermatomiositis probable Lesiones cutáneas atípicas junto con evidencia clínica y de laboratorio de miositis y confirmación histológicaDermatomiositis posible Lesiones cutáneas indicativas de dermatomiositis junto con evidencia clínica y electromiográfica de miositis,

pero biopsia normal o inespecíficaDermatomiositis amiopática Lesiones cutáneas características, pero sin evidencia clínica o de laboratorio de miositis

HLA: antígenos leucocitarios humanos; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana.

Criterios diagnósticos de polimiositis Rheum Dis Clin N Am 2002Rasgos característicos

Manifestaciones clínicas

Inicio subagudo en la edad adulta (raramente antes)

Debilidad muscular difusa de predominio proximal

Manifestaciones sistémicas en algunos casos (disfagia, afección intersticial)

Alteraciones de laboratorio

Elevación de enzimas musculares

Electromiograma (EMG)

Potenciales miopáticos de unidad motora con descargas espontáneas o no

Biopsia muscular

Mionecrosis (patrón de fibra única) y regeneración.

Polifásica y multifocal

Infiltrado endomisial de células mononucleares: linfocitos T CD8+

Invasión de fibras no necróticas por células mononucleares: macrófagos y linfocitos T CD8+

Expresión de antigenos del MHC de clase I en las fibras musculares

Trastornos asociados

Conectivopatías (EMTC, ESP, LES, AR, SS)

Otros trastornos autoinmunitarios

Ocasionalmente infección por VIH o HTLV-I

Cáncer (asociación más débil que en la dermatomiositis)

Categorias diagnósticas

Polimiositis definida Clínica característica con biopsia confirmatoria. Otros hallazgos de laboratorio no son imprescindibles si la biopsia es confirmatoria

Polimiositis probable (una de las 2 siguientes) Clínica característica, hallazgos en EMG y elevación de enzimas musculares con criterios incompletos de biopsia muscular (cambios inflamatorios mínimos poco específicos…) Clínica atípica, con EMG compatible, elevación de enzimas musculares y evidencia de miopatía inflamatoria necrosante en la biopsia

Polimiositis posible Clínica y EMG compatible, con elevación de enzimas musculares, pero biopsia normal o inespecífica

AR: artritis reumatoide; EMTC: enfermedad mixta del tejido conectivo; ESP: espondiloartropatías; HTLV: virus linfotrópico de linfocitos T del ser humano;

Criterios diagnósticos de miositis por cuerpos de inclusión Rheum Dis Clin N Am 2002Rasgos característicos

Manifestaciones clínicas

Duración de la enfermedad más de 6 meses

Edad de inicio > 30 años

Debilidad y atrofia muscular lentamente progresiva; afección selectiva del cuádriceps femoral y flexores de los dedos.

Puede ser asimétrica

Disfagia frecuente

Alteraciones de laboratorio

Enzimas musculares moderadamente elevadas. Pueden ser normales

Patrón electromiográfico de tipo miopático o “mixto” con potenciales de unidad motora de larga y corta duración

Biopsia muscular

Necrosis de fibra muscular y regeneración

Invasión de fibras musculares no necróticas por células mononucleares: linfocitos T CD8+

Infiltrado endomisial por células mononucleares (variable)

Fibras musculares con vacuolas (vacuolas en anillo)

Fibras musculares COX-negativas (excesivas por edad)

Inclusiones de ubiquitina positiva y depósito de amiloide en las fibras musculares

Inclusiones nucleares o citoplasmáticas tubulofilamentosas de 15-18 nm

Expresión de antígenos del MHC de clase I en las fibras musculares

Trastornos asociados

La miositis por cuerpos de inclusión suele presentarse de forma aislada, pero puede asociarse a:

Otros trastornos autoinmunitarios, conectivopatías, sarcoidosis

Infección por VIH o HTLV-I

Cáncer (débil asociación)

Muy infrecuente: toxoplasmosis

Criterios diagnósticos de miositis por cuerpos de inclusión Rheum Dis Clin N Am 2002Categorias diagnósticas

Miositis por cuerpos de inclusión definida

Clínica característica y confirmación por biopsia: miopatia inflamatoria con células T autoagresivas, vacuolas en anillo, fibras musculares COX-negativas, inclusiones tubulointersticiales y depósito de amiloide. No se precisa otros hallazgos de laboratorio si la biopsia es diagnóstica

Patrón atípico de debilidad muscular y atrofia con biopsia muscular diagnóstica

Miositis por cuerpos de inclusión probable

Clínica y laboratorio característico pero criterios morfológicos incompletos

Miositis por cuerpos de inclusión posible

Clínica atípica y biopsia incompleta

HTLV: virus linfotrópico de linfocitos T del ser humano; MHC: complejo mayor de histocompatibilidad; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana.

Clasificación de las miopatías autoinmunes según los autoanticuerpos

Koenig M. Arthritis Research &Therapy 2007

Frecuencia de autoanticuerpos en 100 pacientes con miositis autoinmune en Canadá

Koenig M. Arthritis Research &Therapy 2007

Koenig M. Arthritis Research &Therapy 2007

Koenig M. Arthritis Research &Therapy 2007

Koenig M. Arthritis Research &Therapy 2007

Autoanticuerpos y clínicaAnti-Jo 1

Enfermedad pulmonar intersticialArtritisFiebreInsuficiente respuesta a corticoides (necesidad de 2ª línea de tratamiento)

Anti-fibrilarina (U3-RNP)EsclerodactiliaAfectación pulmonar

Anti-U1 RNPMiositis monofásica

Anti-RoBuena respuesta a prednisona

Koenig M. Arthritis Research &Therapy 2007

Anticuerpos y neoplasia

Anti-P155DM asociada a cáncer 75%.DM en adultos 21%.DM juvenil 29%.ETC juvenil asociada a miositis 33%.ETC del adulto asociada a miositis 15%.LES (raro).

Diagnóstico diferencialEnfermedades neurológicas

Distrofias muscularesEnfermedades desmielinizantesEnfermedades de la unión neuromuscular (miastenia gravis)Neuropatías

Neoplasias y síndrome paraneoplásicoMiopatías por drogas o tóxicos

Alcohol, cocaina, colchicina, estatinas, fibratos, glucocorticoides, cloroquina, hidroxocloroquina, antipsicóticos, penicilamina, antiretrovirales

Miositis infecciosaTriquinosisToxoplasmosis Piomiositis bacteriana, miositis de LymeHongosVIH, influenza, para influenza, Coxachie, CMV, echovirus, adenovirus, EBV

Miopatías metabólicasEnfermedades por depósito de Glucógeno, déficit de miofosforilasa, enf. De McArdleLipidosisMiopatías mitocondriales

Miopatías endocrinasHiper o hipotiroidismoHipercortisolismo

Trastornos electrolíticosHipopotasemiaHipocalcemiaHipofosfatemiaHipo e hipernatremia

RabdomiolisisTraumatismos, convulsiones, cirugia vascular, hipertermia maligna

MisceláneaAmiloidosis, sarcoidosis, fibromialgia

IMPRESCINDIBLE LA BIOPSIA MUSCULAR

PARA EL D/D

TratamientoNo existen ensayos controlados aleatorizados (enfermedad de baja incidencia)

Pocos estudios y con pocos pacientes

TratamientoGlucocorticoides

Tratamiento inicialPulso de metilprednisolona 1 gr-500 mg / 3 días oPrednisona 1 mg/kg/día (máx. 80 mg) 4-5 semanas

Disminuir 10 mg/s hasta los 40mgDisminuir 5 mg/s hata los 20mgDisminuir 2.5mg/s hasta los 10mgDisminuir 1 mg/2s hasta los 5mg

Si no responden o requieren dosis altas de corticoides:MTX (7.5 mg/s + ácido fólico) (también en pneumopatía intersticial) oAzatioprina (1mg/kg/día)

Calcio y vitamina DFotoprotección

UpToDate

Tratamiento2ª línea (dependiente de o resistentes a corticoides)

1. Añadir MTX o AZA o MTX + AZA2. Ciclosporina A (5 mg/kg/día) o Tacrólimus (0.1

mg/kg/día)3. IGIV (0.4gr/kg/día-5días cada mes durante 6 meses)

DM o PM refractariaMiositis con disfagiaContraindicación para el uso de inmunosupresores

4. Hidroxicloroquina (200 mg/día) (previo examen oftalmológico y control anual)

TratamientoNuestra paciente

Metilprednisolona 125 mg/día iv 3 días15 mg/día de prednisona día

Tras los pulsos (3 días)Reducción del 50% de las enzimas musculares (pese a haberse realizado la biopsia muscular)Mejoría clínica: menor debilidad muscular

Novedades en test de determinación de autoanticuerpos de miopatías autoinmunes

Blot en linea: Myositis Profile Euroline ( Euroinmun)

Diagnostic performance and validation of autoantibody testing in myositis by a commercial line blot assay.Ghirardello A, Rampudda M, Ekholm L, Bassi N, Tarricone E, Zampieri S, Zen M, Vattemi GA, Lundberg IE, Doria A.Rheumatology (Oxford). 2010 Aug 19

Miositis-Polimositis y Cáncer

DM: 1.012 pacientes. PM: 643 pacientes

Periodo: 1997-2007

95 cánceres en DM (9.4%) RIE: 5.1133 cánceres en PM (4.4%) RIE: 2.15

La mayoría se detectaron en el primer año, a los 5 años mismo riesgo de cáncer que la población sin miositis.

DM: mismo riesgo en todos los grupos de edadPM: mayor riesgo en jóvenes

DM: elevado riesgo de cáncer de nasofaringe, pulmón y hematológicos.

RIE: razón de incidencia estandarizada

Cancer risks of dermatomyositis and polymyositis: a nationwide cohort study in Taiwan.Chen YJ, Wu CY, Huang YL, Wang CB, Shen JL, Chang YT.Arthritis Res Ther. 2010;12(2):R70.

Miositis-Polimositis y cáncer

198 pacientes con MIOPATÍAS INFLAMATORIAS16 % cáncer (75% DM)85% en el primer añoMama, pulmón, páncreas y cólonVarones > de 45 años

Malignancy is associated with dermatomyositis but not polymyositis in Northern New England, USA.Antiochos BB, Brown LA, Li Z, Tosteson TD, Wortmann RL, Rigby WF.J Rheumatol. 2009 Dec;36(12):2704-10.

Miositis-Polimositis y cáncer

55 pacientes - 3 años de seguimientoEstudio de cáncer oculto con PET/CT y estudio convencional (TAC, mamografía, estudio ginecológico, ECO ginecológica y marcadores tumorales)9 pacientes con neoplasiaPET/TC

Positivo en 7 pacientes (1 falso +)Negativo en 44 pacientes (2 falsos -)Dudoso en 4 pacientesVPP: 85.7%, VPN: 93.8%

Estudio convencionalPositivo en 9 pacientes (2 falsos +)Negativo en 46 pacientes (2 falsos -)VPP: 77.8%, VPN: 95.7%

CONCLUSIÓN: los resultados de estudio de neoplasia en miositis con PET/CT (única prueba) y estudio convencional (múltiples pruebas) son semejantes.

Conventional cancer screening versus PET/CT in dermatomyositis/polymyositis.Selva-O‘ Callaghan A, Grau JM, Gámez-Cenzano C, Vidaller-Palacín A, Martínez-Gómez X, Trallero-Araguás E, Andía-Navarro E, Vilardell-Tarrés M.Am J Med. 2010 Jun;123(6):558-62.

Miositis-Polimositis y cáncerMalignancy and myositis: novel autoantibodies and new insights.Selva-O�callaghan A, Trallero-Araguás E, Grau-Junyent JM, Labrador-Horrillo M.Curr Opin Rheumatol. 2010 Sep 4.

Miositis-Polimositis y CáncerMIOSITIS

DM (1)PM

MCI (2)

P155(+)

P155(-)

PET/CT (3)

PET/CT (4)

No cribado

PET/CT (3)

PET/CT (4)

1. Incluye formas amiopáticas, frecuentemente asocian cáncer2. Raramente asocian cáncer3. Anualmente durante 3-5 años (los anti-P155 no son útiles en

PM)4. Una vez al diagnósticoMalignancy and myositis: novel autoantibodies and new insights. Selva-O�callaghan A, Trallero-Araguás E, Grau-Junyent JM, Labrador-Horrillo M. Curr Opin Rheumatol. 2010 Sep 4.

Nuestra pacientePolimiositis

Debilidad muscular proximal en cintura pelviana simétrica: dificultad para levantarse de la silla y subir escalerasAumento de enzimas muscularesEMG compatibleRMN muscular compatibleBIOPSIA muscular compatible

Sd. GeneralDisfagia alta con esofagograma normal y buena evolución con IBPRaynaud

Capilaroscopia alterada: patrón precoz de esclerodermiaAnti-U1 RNP (es de esperar que sea monofásica, buena respuesta a corticoides)Anti-tTg negativa

Excelente y rápida respuesta a minipulsos de corticoides.

ConclusionesDM y PM son enfermedades de baja incidencia y prevalenciaLa biopsia muscular es imprescindible para el diagnósticoLa capilaroscopia orienta en el diagnóstico y pronóstico y puede estar alterada incluso sin F. de RaynaudLos autoanticuerpos se asocian con formas clínicas, gravedad y neoplasia ocultaYa hay disponible un blot en línea para el estudio de estos anticuerpos (no incluye el anti-P155 – el Servicio de Inmunología del Hospital de la Santa Creu i Sant Pau lo determina)Se recomienda determinar anticuerpos de celiaquía (con dieta exenta de gluten puede mejorar la miopatía si fueran positivos)Se asocian a cáncer, sobre todo la DM (incluye la amiopática), sobre todo el primer año. A partir del 5º año desaparece el exceso de riesgo.El uso de PET/TC para el despistaje de neoplasia parece igual de eficaz que el estudio estándar con múltiples pruebas.El algoritmo de estudio usando el anticuerpo anti-P155 y PET/TC parece una opción rápida y segura.El tratamiento con corticoides se utiliza de forma generalizada pero no hay estudios que demuestren cual es la mínima dosis eficazNuestra paciente con polimiositis ha tenido evolución favorable con minipulsos y dosis bajas de corticoides