Pneumocystis Jiroveci (Carinii)

Pneumocystis jiroveciPneumocystis jiroveci ((cariniicarinii))

Luis leonardo Rios LópezLuis leonardo Rios López

Pneumocystis cariniiPneumocystis carinii

Hongo o Protozoo? Patógeno oportunista extracelular. Afecta fundamentalmente

inmunocomprometidos. Muy común en enfermos de SIDA.

(ppal. causa de muerte) Produce una neumonía intersticial de

grave pronostico.

MorfologíaMorfología Unicelular/eucarionte. 2 formas evolutivas: quiste y trofozoito. Quiste = es ovalado y mide 5-8 m de Ø trofozoito = pleomórfico y presenta

prolongaciones en su superficie, llamadas filopodios, que son para anclarse al alvéolo.

Ambas formas evolutivas se encuentran en los alvéolos.

Ciclo Evolutivo

EpidemiologíaEpidemiología

N. carinii esta ampliamente distribuido en la naturaleza.( asintomático)

Enfermedad sintomática o neumocistocis, aparece en inmunodeprimidos como desnutridos, prematuros, pac. con leucemia,transplantados de órganos, entre otros.

Actualmente es la ppal. causa de mortalidad en pac. con SIDA. (50%)

Tratamiento profiláctico esta disminuyendo su frecuencia.

NIH

Malnutrition – Kwashiorkor

Distended Abdomen, Edematous Lower Extremities

Immunodeficiency in the Early Days of Pneumocystis Pneumonia

CDC

PatologíaPatología Inhalación de quistes de Pneumocystis carinii por parte

de un individuo inmunocomprometido. Pneumocystis carinii prolifera en su forma trofozoítica la

cual se asocia preferentemente al neumocito tipo I el cual muere.

El neumocito tipo II pareciera también ser afectado y reacciona ante esto proliferando.

Formación del relleno espumoso característico en el alveolo:

descamación persistente de las paredes alveolares la proliferación de trofozoitos, formación de quistes. a la reacción del hospedero al daño tisular con

presencia de células inflamatorias y exudado proteináceo.

Con la evolución de este cuadro el relleno se va condensando y va obstruyendo los bronquios más finos.

Hiperplasia e hipertrofia de neumocito tipo II junto con la infiltración de linfocitos y células plasmáticas se produce un engrosamiento del intersticio pulmonar, además del edema de los tabiques interalveolares.

Con todo esto se impide una hematosis normal que en sintesis se debe a:

engrosamiento de los tabiques al relleno alveolar progresivo.

Compromiso pulmonar atípico: Se ha visto en algunos pacientes con SIDA,

aparece como cavitaciones y zonas de necrosis.

Compromiso extrapulmonar: También principalmente en pacientes con SIDA.

Pneumocystis jiroveciPneumocystis jiroveci ( (cariniicarinii)) Manifestaciones Clínicas Manifestaciones Clínicas

Fiebre, taquipnea, tos, disnea, mala alimentación, pérdida de peso.

Inicio repentino o insidioso. Bibasilar rales con pruebas de hipoxia

y distress respiratorio. Ubicaciones Extrapulmonares - bazo,

hígado, colon, pancreas, oreja, ojo, tracto GI, médula del hueso, el corazón, el riñón, los nódulos linfáticos, SNC.

Pneumocystis jiroveciPneumocystis jiroveci ( (cariniicarinii))DiagnósticoDiagnóstico

Hypoxia con presión arterial de oxígeno bajo (pendiente de oxígeno alveolar - arterial > 30 milímetros / Hg).

El diagnostico requiere hacer una demostración definitiva del organismo.

Inducir esputo (difícil < 2 años). Broncoscopía con lavado de

broncoalevolar. Broncoscopía Fibroptica con biopsia -

generalmente no recomendado.

Pneumocystis jiroveciPneumocystis jiroveci ( (cariniicarinii))DiagnósticoDiagnóstico

Biopsia de pulmón abierta más sensible Requiere toracotomia, el drenaje de tubo

de pecho Organismos vistos en la biopsia con:

La mancha de plata de methenamine de Gomori

Toluidina mancha azul La mancha de Giemsa o Wright Anticuerpo Monoclonal

PCR de ADN en fluidos, lavage - principalmente investigación.

Gomori methenamine silver stain at high magnification demonstrates cysts of

Pneumocystis jiroveci in lung

Pneumocystis jiroveciPneumocystis jiroveci ( (cariniicarinii))NeumoniaNeumonia

Algoritmo para evaluacion de pacientes con Algoritmo para evaluacion de pacientes con sospecha PCPsospecha PCP

JAMA 2001;286:2450-60

Thomas C and Limper A. N Engl J Med 2004;350:2487

Tratamiento de neumonia por Pneumocystis

Pneumocystis jiroveciPneumocystis jiroveci ((cariniicarinii) ) TreatmentTreatment

Trimethoprim/sulfamethoxazole (TMP/SMX)Trimethoprim/sulfamethoxazole (TMP/SMX)

(A I)(A I) >2 meses 15-20 mg/kg/dia por TMP >2 meses 15-20 mg/kg/dia por TMP

componente intravenoso en 3-4 divididas componente intravenoso en 3-4 divididas dosisdosis

Administrar por 21 diasAdministrar por 21 dias Puede ser administrado por vía oral en los Puede ser administrado por vía oral en los

niños con enfermedad leve a moderadaniños con enfermedad leve a moderada Indicado como profilaxis Indicado como profilaxis


Reacciones adversas :Reacciones adversas : RashRash Stevens-Johnson sindrome (raro)Stevens-Johnson sindrome (raro) Neutropenia, trombocitopenia, Neutropenia, trombocitopenia,

megaloblastica o anemia aplasia.megaloblastica o anemia aplasia.


Pentamidine isothionatoPentamidine isothionato Recomendado para pacientes intolerantes Recomendado para pacientes intolerantes

a TMP/SMX o falla clinica con TMP/SMX (A a TMP/SMX o falla clinica con TMP/SMX (A I); no usar combinados.I); no usar combinados.

4 mg/kg/día intravenoso una vez diario 60-4 mg/kg/día intravenoso una vez diario 60-90 minutos 90 minutos

Considerar atovaquone oral despues 7-10 Considerar atovaquone oral despues 7-10 dias (B III).dias (B III).

Pneumocystis jiroveciPneumocystis jiroveci ((cariniicarinii) )

Treatment AlternativesTreatment AlternativesAtovaquone (B I) Atovaquone (B I) Datos limitados en niños.Datos limitados en niños. 30-40 mg/kg/dia divido in 2 dosis, dado 30-40 mg/kg/dia divido in 2 dosis, dado

con comidas grasosascon comidas grasosas Infantes 3-24 meses pueden requerir 45 Infantes 3-24 meses pueden requerir 45

mg/kg/dia divido en 2 dosis, dar con mg/kg/dia divido en 2 dosis, dar con comidas grasosas (A II).comidas grasosas (A II).

Las reacciones adversas incluyen el Las reacciones adversas incluyen el sarpullido, la náusea, la diarrea, sarpullido, la náusea, la diarrea, incrementó enzimas de hígadoincrementó enzimas de hígado


Treatment AlternativesTreatment AlternativesClindamicina/primaquinaClindamicina/primaquina Usar para regular a moderado PCP en Usar para regular a moderado PCP en

adultos – no datos en niños (C III)adultos – no datos en niños (C III) Primaquina contraindicado en deficiencia Primaquina contraindicado en deficiencia

de G6PD.de G6PD.


Treatment AlternativesTreatment AlternativesClindamicina/primaquinaClindamicina/primaquina Clindamicina Pediatrica dosis basada en Clindamicina Pediatrica dosis basada en

otros usos: 20-40 mg/kg/dia intravenoso otros usos: 20-40 mg/kg/dia intravenoso divido en 3 a 4 dosis, administrado por 21 divido en 3 a 4 dosis, administrado por 21 diasdias

Primaquina dosis basado en malaria: 0.3 Primaquina dosis basado en malaria: 0.3 mg/kg diario de la base, administrado oral mg/kg diario de la base, administrado oral por 21 dias.por 21 dias.

Reacciones adversas incluye rash, nausea, Reacciones adversas incluye rash, nausea, diarrea, colitis pseudomembranosadiarrea, colitis pseudomembranosa


Treatment AlternativesTreatment AlternativesTrimetrexate glucuronato plus leucovorin Trimetrexate glucuronato plus leucovorin

(folinico acido)(folinico acido) Usado para severo PCP en adultos – datos Usado para severo PCP en adultos – datos

limitados en niños (C III)limitados en niños (C III) Trimetrexate – 45 mg/mTrimetrexate – 45 mg/m2 2 por 21 dias por 21 dias Leucovorin – 20 mg/mLeucovorin – 20 mg/m22 cada 6 horas por cada 6 horas por

24 dia24 dia

Pneumocystis jiroveciPneumocystis jiroveci ((cariniicarinii) ) Treatment Treatment

AlternativesAlternativesDapsona/trimetoprimDapsona/trimetoprim Usado para regular a moderado PCP en Usado para regular a moderado PCP en

adultos – no datos en niños (C III)adultos – no datos en niños (C III) Dapsona dosis <13 años 2 mg/kg/dia oral Dapsona dosis <13 años 2 mg/kg/dia oral

una vez diario (A II) por 21 daysuna vez diario (A II) por 21 days Trimetoprim Isolationg/kg/dia oral dividido Trimetoprim Isolationg/kg/dia oral dividido

en 3 dosis diarias por 21 diasen 3 dosis diarias por 21 dias Reacciones adversas incluyen rash, Reacciones adversas incluyen rash,

anemia, trombocitopenia, incremento de anemia, trombocitopenia, incremento de las enzimas hepaticas.las enzimas hepaticas.


CorticosteroidesCorticosteroides Considerado uso en moderado a severo Considerado uso en moderado a severo

PCP PCP Usado dentro 72 horas del diagnosticoUsado dentro 72 horas del diagnostico Resultados en reduccion respiratorio falló, Resultados en reduccion respiratorio falló,

disminuye los requerimientos ventilatorios disminuye los requerimientos ventilatorios y disminuye la mortalidad.y disminuye la mortalidad.


CorticosteroidesCorticosteroides Dosis recommendadas varianDosis recommendadas varian

Prednisona: 40 mg dos veces diarios por Prednisona: 40 mg dos veces diarios por 1-5 dias; 40 mg una vez dia 6-10; 20 mg 1-5 dias; 40 mg una vez dia 6-10; 20 mg una vez diaria dias 11-21una vez diaria dias 11-21

Alternativa: prednisona 1 mg/kg dos Alternativa: prednisona 1 mg/kg dos veces diarias dias 1-5; 0.5 mg/kg dos veces diarias dias 1-5; 0.5 mg/kg dos veces diarias dias 6-10; 0.5 mg/kg una veces diarias dias 6-10; 0.5 mg/kg una vez diaria dias 11-21vez diaria dias 11-21

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