Plan Nacional de ReducciónAcelerada de la Mortalidad

Materna y Neonatal

Ministerio de Salud Pública

Sistema Nacional de Salud

SNSCONASAConsejo Nacional de Salud

Proceso de Normalización del SNS

Septiembre del 2008

Autoridades MSP

Dra. Caroline Chang Campos

MINISTRA DE SALUD PÚBLICA

Dr. Ernesto Torres Terán

SUBSECRETARIO GENERAL DE SALUD

Dr. Carlos Velasco Enríquez

SUBSECRETARIO DE EXTENSIÓN DE

PROTECCIÓN SOCIAL EN SALUD

Dr. Ricardo Cañizares Fuentes

SUBSECRETARIO REGIÓN COSTA INSULAR

Dra. Carmen Laspina Arellano

DIRECTORA GENERAL DE SALUD

Dra. Bernarda Salas Moreira

DIRECTORA DE NORMATIZACIÓN DEL SNS

Autoridades CONASA

Dra. Caroline Chang CamposMinistra de Salud PúblicaPresidenta del Directorio

Ec. Jeannette SanchezMinistra de Inclusión Económica y Social

Ec. Ramiro GonzálezPresidente Conseio Directivo del IESS

Dr. Guido Terón MogroDelegado Director General del IESS

Dra. Carmen Laspina ArellanoDirectora General de Salud

Dr. Marco AlvarezDelegado AFEME

Dr, Ivan TinílloRepresentante de Gremios Profesionales

Dr. Paolo MarangoniRepresentante de la Honorable Juntade Beneficencia de Guayaquil

Dr. Carlos ArreagaRepresentante de SOLCA

CPNV/CSM Avc.Dr. Luis Maldonado ArteagaRepresentante de Ia Fuerza Pública

Ing. Jaime Guevara BlaschkePresidente de CONCOPE

Sr. Jonny TeránPresidente de AME

Dr. Alfredo BorreroRepresentante de Entidades de SaludPrivadas con tines de lucro

Dr. Nelson OviedoRepresentante de Entidades de SaludPrivadas sin fines de lucro

Ab. Marianela RodriguezRepresentante Gremios de losTrabaiadores

Dr. Jorge Luis ProsperiRepresentante OPS/OMS en el Ecuador

Dra. Mercedes BorreroRepresentante UNFPA en el Ecuador

Dr. Juan VósconezOficial de salud de UNICEF

Dr. Hugo Noboa CruzDirector Eiecutivo CONASA

Elaborado por

EDITORES:

' Dra. Bernarda Salas° Dr. Francisco Sevilla

COLABORADORES EN LA EDICIÓN

Dr. Eduardo YépezDr. César HermidaDr. Juan MoreiraDra. Lorena GómezDr. Walter TorresDr. Jacobo MoretaDra. Tatiana NeiraIng. lvón Trujillo

PARTICIPANTES EN LA ELABORACIÓNDEL DOCUMENTO

Dra. Carmen Laspina ArellanoDirectora General de Salud, MSP

Dr. Hugo Noboa CruzDirector del CONASA

Dra. Bernarda Salas MoreiraDirectora Nacional de NormalizaciónSistema Nacional de Salud — MSP

Dr. Eduardo Yépez GarcíaLíder de Salud de la MuierSistema Nacional de Salud — MSP

Dr. Walter TorresLíder de Salud de la NiñezSistema Nacional de Salud — MSP

Ing. Lupe OrozcoEquipo de Salud de la Niñez,Sistema Nacional de Salud — MSP

Dr. Vinicio YónezEquipo de Salud de Normatizacíón,Sistema Nacional de Salud — MSP

Dra. Lorena GómezEquipo de Salud de la MuierSistema Nacional de Salud — MSP

Lic. Lourdes PazmiñoEquipo de Salud de NormatizaciónSistema Nacional de Salud — MSP

Dr. Jacobo MoretaLíder de Salud de AdolescentesSistema Nacional de Salud — MSP

Dra. Gioconda GavilónezEquipo de Salud de Adolescentes,Sistema Nacional de Salud — MSP

Dr. Gonzalo RivadeneiraEquipo de Salud de Normatizacíón,Sistema Nacional de Salud — MSP

Dr. Juan MoreiraControl y Meioramiento enSalud Pública, MSR

Dr. Alberto NarváezControl y Meioramiento enSalud Pública, MSP.

Dra. Linda ArturoHGO Isidro Ayora

Dr. Ivón TruiilloUnidad LMGAI, MSP

Dra. Miryam MoyaCONAMU

Dr. Enrique MoretaSeguro Social Campesino, IESS

Dr. Eduardo AyalaSeguro Social Campesino, IESS

Dr. Pedro BarreiroIESS

Dr. Andrés TroyaIESS

Dra. Mercedes BorreroRepresentante UNFPA

Dr. Mario VergaraUNFPA

Dr. César HermidaUNFPA

Dra. Marcia Elena ÁlvarezUNFPA

Dr. Oscar SurielOPS/OMS

Dr. Juan VósconezUNICEF

Dr. Jorge HermidaRepresentante HCI

Dr. Patricio AyabacaHCI

Dra. Maritza SeguraFCI

Dr. Francisco SevillaConsultor

Plan

deReducción

Acelerada

delaMortalidad

Materna

yNeonatal

|Infección

yFiebre

Puerperal

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QUE s.

Ministerio ríe SaíucíflifiíicaNm 0000000474LA MINISTRA DE SALUD PÚBLICA

CONSIDERANDO:

la Constitución Política de la República dispone: “Art. 42.- El Estadogarantizará el derecho a la salud, su promoción y protección, pormedio del desarrollo de la seguridad alimentaria, la provisión de aguapotable y saneamiento básico, el fomento de ambientes saludables enlo familiar, laboral y comunitario, y la posibilidad de accesopermanente e ininterrumpido a servicios de salud, conforme a losprincipios de equidad, universalidad, solidaridad, calidad y eficiencia".

el Art. 43 de la Carta Magna prescribe que: " Los programas yacciones de salud pública serán gratuitos para todos. Los serviciospúblicos de atención médica, lo serán para las personas que losnecesiten. Por ningún motivo se negará la atención de emergencia enlos establecimientos públicos o privados. El Estado promoverá lacultura por Ia salud y la vida, con énfasis en la salud sexual yreproductiva, mediante la participación de la sociedad y lacolaboración de los medios de comunicación social”.

el Art. 44 ibidem manda que: “El Estado formulará la política nacionalde salud y vigilará su aplicación; controlará el funcionamiento de lasentidades del sector; reconocerá, respetará y promoverá el desarrollode las medicinas tradicional y alternativa, cuyo ejercicio será reguladopor la ley”.

el Art. 45 ibid dispone que: “El Estado organizará un sistemanacional de salud, que se integrará con las entidades públicas,autónomas, privadas y comunitarias del sector. Funcionará demanera descentralizada, desconcentrada y participativa”.

el Art. 47 de la Constitución Política de la República, establece que:“En el ámbito público y privado recibirán atención prioritaria,preferente y especializada los niños y adolescentes, las mujeresembarazadas...”.

el Art. 48 de la norma suprema señala: “Será obligación del Estado,la sociedad y la familia, promover con máxima prioridad el desarrollointegral de niños y adolescentes y asegurar el ejercicio pleno de susderechos. En todos los casos se aplicará el principio del interéssuperior de los niños, y sus derechos prevalecerán sobre los de losdemás”.

00000047423g:

Ministerio efe SafiuffúfiíícaQUE; El Art. 6, numeral 2 de Ia Ley Orgánica de Salud establece como

responsabilidades del Ministerio de Salud Pública “Ejercer la Rectoríadel Sistema Nacional de Salud” y en el numeral 6 “Formular eimplementar políticas, programas y acciones de promoción,prevención y atención integral de salud sexual y salud reproductivade acuerdo al ciclo de vida que permitan la vigencia, respeto y gocede los derechos, tanto sexuales como reproductivos, y declarar laobligatoriedad de su atención en los términos y condiciones que larealidad epidemiológica nacional y local requiera”;

QUE; El Código de la Niñez y Adolescencia establece en el Capitulo 2 sobrelos derechos de supervivencia, Art. 25: “El poder público y lasinstituciones de salud y asistencia a niños, niñas y adolescentescrearán las condiciones adecuadas para la atención durante elembarazo y el parto a favor de la madre y del niño o niña,especialmente tratándose de madres adolescentes y de niños o niñascon peso inferior a 2500 gramos”;

QUE; El Plan Nacional de Desarrollo del Ecuador 2007-2010, establececomo metas para el sector salud hasta el año 2010, reducir en 25%Ia mortalidad de la niñez, reducir en 25°/o la mortalidad infantil,reducir en 35% la mortalidad neonatal precoz, reducir en 30% lamortalidad materna, reducir en 25% el embarazo adolescente, ymejorar la calidad y calidez de los servicios de salud;

QUE; Con Acuerdo Ministerial No. 0000253 de 11 de agosto del 2005, sedeclara al Plan Nacional de Ia Reducción de la Mortalidad Materna,como prioridad en la Agenda Pública Nacional;

QUE; Con Memorando No. SNS- 10-503-2008 del 14 de agosto de 2008, laDirección de Normatización del Sistema Nacional de Salud, solicita laelaboración del Presente Acuerdo Ministerial y la derogatoria delAcuerdo Ministerial No. 0000253 del 11 de agosto del 2005; y,

EN EJERCICIO DE LAS ATRIBUCIONES LEIGALES ‘CONCEDIDAS POlR LOSARTICULOS 176 Y 179 DE LA CONSTITUCION POLITICA DE LA REPUBLICADEL ECUADOR Y EL ARTICULO 17 DEL REGIMEN JURÍDICO YADMINISTRATIVO DE LA FUNCION EJECUTIVA

A C U E R D A:

Art.1.- Declarar al Plan Nacional de Reducción Acelerada de la MuerteMaterna y Neonatal y los capítulos normativos que lo integran como políticapublica prioritaria para el sector salud.

Plan

deReducción

Acelerada

deIaMorlalídad

Materna

yNeanalal

|Infección

yFiebre

Fuerperal

0000000474

fllüuktafib dk.5aúuf1HüHñx1Art.2.- Aprobar y autorizar la publicación de Plan de Reducción

Acelerada de la Muerte Materna y Neonatal y los capítulos normativosde la Norma y Protocolos de Salud Sexual y reproductiva que losustentan:

1.- Normas y Protocolos de Atención Materna.2.- Normas y Protocolos de Atención Neonatal.3.- Manual de Estándares, Indicadores e Instrumentos para medir lacalidad de la atención materno-neonatal.4.- Guía Técnica para la atención del parto culturalmente adecuado.

Art.3.- Disponer la difusión a nivel nacional de los instrumentosseñalados en los artículos precedentes para que sean aplicadosobligatoriamente en todas las Unidades Operativas del Sector Saludtanto públicas como privadas.

Art.4.- Son responsables del seguimiento y evaluación del Plan deReducción Acelerada de la Muerte Materna y Neonatal y los capítulosnormativos de la norma de salud sexual y derechos reproductivos queIo integran, las Direcciones de Gestión Técnica del Sistema Nacionalde Salud, de Normatización, Gestión de Servicios de Salud yMejoramiento de la Salud Pública y el Consejo Nacional de SaludCONASA, en los ámbitos de su competencia.

Art. 5.- Derogase expresamente el Acuerdo Ministerial No. 0000253del 11 de agosto del 2005.

Art.6.- De la ejecución, del presente Acuerdo Ministerial, que entraráen vigencia a partir de la fecha de su suscripción, sin perjuicio de supublicación en el Registro Oficial, encárguense a las Direcciones deGestión Técnica del Sistema Nacional de Salud, de Normatización,Gestión de Servicios de Salud y Mejoramiento de la Salud Pública.

DADO EN EL DISTRITO METROPOLITANO DE QUITO A 2 u AEG. ‘¿Ullb

Carolin—.. MINISTRA

l524

38

31

31

34

36

36

37

39

40

41

48

51

53

57

VI.

VII.

VIII.

XI.

XII.

XIII.

Presentación

Introducción

Análisis de situación

° Características de la muerte materna° Características de la muerte neonatal

Marco de políticas y acuerdos nacionales e internacionales

Respuesta institucional del Sistema Nacional de Salud

° Cobertura de servicios de salud reproductiva obstétrícos y neonatales° Meiora de la competencia, gestión (normatividad), equipamiento e

Infraestructura de la atención obstétríca y neonatal° La red pública-privada de servicios de salud

Definiciones operacionales

' El Sistema Integrado de Vigilancia Epidemiológica e Investigaciónde la Muerte Materna y Neonatal

° La Red de Cuidados Obstétricos y Neonatales Esenciales (CONE)

Propósito y obietivo general

Obietivos específicos

Obietivos especificos y actividades

Niveles de gestión y alianzas estratégicas

Monitoreo y evaluación del plan

Cronograma

Bibliografía

Plan

deReducción

Acelerada

delaMortalidad

Materna

yNeonatal

|Infección

yFiebre

Puerperal

La muerte de una muier y un recién nacido quepueda ser evitado, es inadmisible e iniusta. Elimpacto que tiene este suceso en la tamilia, en loshiios huértanos y en la sociedad, es una tragediaque tenemos que evitar, especialmente si sabemosque mas de la mitad de hogares ecuatorianos tie-nen ¡elaturas temeninas. Reconocemos que ¡untoa los avances nacionales en la salud pública, hayuna persistente brecha e inequidad en la saludsexual y reproductiva por etnia y ubicación geo-grótica rural o urbana, que nos obliga a reorientarestrategias y recursos.

Durante las últimas décadas en el Ministerio deSalud Pública del Ecuador, con los integrantes delSistema Nacional de Salud (SNS), contando con elConseio Nacional de Salud (CONASA) como espa-cio de concertación y coordinación, hemos acumu-lado una importante experiencia en la implemen-tación de políticas y estrategias costo-efectivas quehan permitido reducir la muerte materna y neonatal,en especial la intrahospitalaria.

Las lecciones aprendidas recomiendan contar conlas siguientes líneas de acción.° Disponibilidad Asegurada de Insumos Anticon-

ceptivos (DAIA), especialmente para contribuir ala postergación y disminución del embarazo enla adolescencia;

' Mayor acceso a una educación sexual de cali-dad para muieres y hombres en todos los gruposde edad, liderada por el Ministerio de Salud Pú-blica en estrecha alianza con otros ministerios ycon las agencias de cooperación;

° Intervenciones orientadas a incrementar el acce-so a alimentos y micronutrientes en muieres y re-cién nacidos para disminuir anemia, baio peso ymaltormaciones congénitas,

° Alianzas locales interinstitucionales para dismi-nuir los problemas de acceso geográfico, logís-tico y tinanciero, en el marco del sistema de ges-tión de la Ley de Maternidad Gratuita y Atencióna la Infancia;

Presentación

° Esfuerzos operativos por adecuar culturalmentelos servicios de salud y vencer las limitaciones enla calidad de atención obstétrica y neonatal;

' Fortalecimiento de procesos de educomunica-ción con entoque intercultural y

° Avances en los procesos de veeduría ciudada-na como mecanismos que permitan asegurar elcumplimiento de los derechos sanitarios.

Estas líneas de acción que constituyen avancessignificativos para el país, tienen un impulso inéditocon el actual Gobierno el cual, en cumplimientodel mandato establecido en la Carta Magna, losobietivos y metas descritos en el Plan Nacional deDesarrollo y los diversos compromisos internacio-nales suscritos por nuestro país, entoca sus meioresestuerzos, experiencias y recursos para el diseño,implementación, monitoreo y evaluación de estePlan de Reducción Acelerada dela Muerte Maternay Neonatal que sintetiza lo meior de las experien-cias nacionales e internacionales, en un marco deacciones intersectoriales e interinstitucionales quepermiten hacer realidad la atención integral desalud familiar, comunitaria, intercultural y continuaque sustentan el nuevo modelo de atención.

Este Plan inicia el camino hacia la nueva perspec-tiva que el Gobierno de la Revolución Ciudadanapropone: asegurar a todas las madres y sus hiias ehiios el derecho a una vida plena y digna, dispo-niendo de servicios de salud de calidad y en condi-ciones de equidad.

Dra. Caroline Chang CamposMINISTRA DE SALUD PUBLICA DEL ECUADOR

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En.

Introducción

El Plan Nacional de Desarrollo, en relaciónal cumplimiento de los derechos sexuales yreproductivos, establece como mandatos:”reducir la muerte materna en un 30%, lamuerte infantil en un 25%, la muerte neonatalprecoz en un 35%, así como el embarazo enadolescentes en un 25%”. También señala lanecesidad de aumentar los servicios de salud alas muieres en cuanto a coberturas de atencióndel posparto, acceso a servicios de CuidadosObstétricos Neonatales Esenciales (Red deCONE), diagnóstico oportuno del cancercérvíco uterino (DOC), meiora de la calidad ycalidez de los servicios de salud y la reducciónde la violencia contra las muieres, niños, niñasy adolescentes, entre otros.

Para cumplir este compromiso es necesariocontar con instrumentos gerenciales que inte-gren la experiencia nacional e internacional ypermitan utilizar las meiores estrategias e inter-venciones costo-efectivas con una perspectivaterritorial y de derechos, identificando a losgarantes del cumplimiento de esos derechosen todos los niveles.

El Plan de Reducción Acelerada de la MuerteMaterna y Neonatal enfrenta con optimismoeste enorme desafío, partiendo desde un en-foque integral, integrado e intercultural de la

atención materna y neonatal,dado el vínculoafectivo de la madre con el niño/a hace nece-sario que las intervenciones tengan coherenciacon esta relación natural.

Para elaborar este Plan se ha tomado encuenta la experiencia nacional producto dela implementación del Plan de Reducción dela Mortalidad Materna (2005), de la Guía deintervenciones perinatales basadas en eviden-cias para la reducción de la muerte neonatal(2006 ), las experiencias regionales,pero sobre todo de una buena lectura delas evidencias epidemio ógicas de la saludy muerte materna y neonatal que demuestranprofundas diferencias nacionales según te-rritorio, etnia y ciclos de vida.

En este plan se remozan conceptos y estrate-gías, como son el acceso informado a méto-dos anticonceptivos especialmente para evitarel embarazo en adolescentes, la organizaciónde redes intra e interinstitucionales de redesde CONE incluyendo el sistema tradicional desalud, con énfasis en la aplicación de las nor-mas de atención, la vigilancia epidemiológica,la meiora continua de la calidad, y los meca-nismos de estímulo a la demanda con enfoquede derechos, equidad e interculturalidad.

Los resultados dependen del fortalecimientodel liderazgo y rectoría del MSP como Autori-dad Sanitaria Nacional y de la apertura de lasdemós instituciones y actores sociales localespara actuar intersectorialmente en la realización deeste mandato. También es importante recalcarque el presente documento es un reterentegenérico para el diseño, eiecución, monito-reo y evaluación del Plan Provincial para laReducción Acelerada de la Muerte Materna yNeonatal liderado por la Autoridad SanitariaProvincial (Dirección Provincial de Salud) quienconvocará y creara espacios de concertaciónsectorial en alianza con las organizaciones lo-cales como los Conseios Cantonales y/o Pro-vinciales de Salud, y su Comisión Nacional deSalud y Derechos Sexuales y Reproductivos.

La primera parte del Plan aborda un minuciosoanalisis situacional que permite evidenciar elproblema y ¡ustiticar los entoques estratégicos,seguidamente se presentan el propósito, losobietívos, y actividades. También se detallan

los roles y responsables de la eiecución delPlan así como un cuidadoso listado de indi-cadores que permitirán conocer los avancesy logros nacionales y provinciales. Finalmentepresentamos un cronograma operativo quetraza la ruta de implementación a nivel nacio-nal y provincial.

La propuesta ha recibido múltiples aportesy visiones de actores claves institucionales ysociales, por tanto es un parto y nacimientocolectivo que tendra que sutrir los aiustes yadaptaciones necesarias en un país diversocomo el nuestro en su territorio y cultura. C

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El Ecuador se encuentra situado en la costanoroeste de América del Sur, con una extensiónterritorial de 256.370 Km2. Cuenta con cuatroregiones geográficas: costa, sierra, amazoníay región insular siete regiones Territoriales y 24provincias integradas por 219 cantones, 779parroquias rurales y 395 parroquias urbanas.

Según el Instituto Ecuatoriano de Estadísticasy Censos (|NEC)(1) en el año 2008, alcan-zaremos los 13805095 habitantes, 65,2%residentes en áreas urbanas; las muieres re-presentan el 50,1%. El 80 % de la poblaciónse detinió, según autoidentidad étnica, comomestiza; 7% como indígenas, 5% como atroecuatoriana y 8% como blancas. Según ciclosde vida, se distribuye:

Población intantil, menores de lO años21%; adolescentes de 10a 19 años son20,1%; adultos de 20 a 64 años 52,9% yadultos mayores de 65 años y mas, 6,6%.

Muieres en edad fértil de 10-49 años, son31,2% y las embarazadas 2,6%.

En el año 2006, el porcentaie de pobreza -país tue de 38% (12% en extrema pobreza),sin embargo, para quienes se autodelinencomo indígenas y atroecuatorianos estuvo porencima de la media nacional 68% y 43% res-pectivamente, al igual que para los habitantesrurales (62%). Para el mismo año, la tasa de

analtabetismo se ubica en 9%, con notablesdisparidades por género: mientras que l l decada lOO muieres mayores de l5 años nosaben leer y/o escribir; esta citra se reduce a 7para los hombres (2).

Los problemas de malnutrición atectan a masdel 55% de muieres en edad tértil antes deembarazarse y el 60% sutren de anemia cuan-do se embarazan, mientras que el 14% derecién nacidos nacen con baio peso, tactoresque aumentan el riesgo de complicaciones ymuertes durante el embarazo, parto, posparto,nacimiento y primer mes de vida.

Si bien, el país ha realizado considerables avan-ces en la reducción de la muerte materna — conrazones que van desde 92 x lO0.000 naci-dos vivos para el período l993-2000, a 53 x100.000 nacidos vivos para el año 20066)

— y disminución significativa de muerte intantil,llama la atención la persistente meseta de lamuerte neonatal y el alto porcentaie que éstamantiene pues constituye el 57% de los casos demuerte intantil(4), sin considerar el subregistro ysub-notificación reconocida para ambos casos.

Los promedios esconden importantes diteren-cias regionales relacionadas con inequidadesde género, barreras de acceso e inadecuadacalidad de atención obstétrica y neonatal, cu-yos detalles se analizan mas adelante.

Características de la muerte maternaMuerte materna es el "fallecimiento de una mu-¡er durante el embarazo o dentro de los 42 díassiguientes a la terminación de este, indepen-dientemente de la duración y sitio del emba-razo, debida a cualquier causa relacionada oagravada por el embarazo o su atención perono por causas accidentales o ¡ncidenta|es”(5).

La muerte materna tiene profundas consecuen-cias sociales y económicas porque:l . Reduce la supervivencia de los/as recién na-

cidos/as.2. Disminuye el desempeño escolar de niños y

niñas sobrevivientes y huérfana/os.3. Representa una pérdida de los ingresos y la

productividad económica tamiliar.

46 cantones de doce provincias concen-tran l70 muertes maternos en el año 2006,ocurridas en el embarazo, parto o pos parto(hasta 42 días) en tres lugares o escenarios(hogar-comunidad, camino-traslado o unidad

de salud) donde suceden demoras que oca-sionan muertes maternos. Esto nos permiteclasificar las muertes maternas según el lugardel fallecimiento (Tabla l):

TABLA l | NÚMERO DE MUERTES MATERNAS SEGÚN LUGAR DE FALLECIMIENTO

Causas o motivos de la demora

La madre/familia no reconoce señales de riesgo yno toma decisiones para ayuda.

Dificultad o imposibilidad para movilizarse porvías o medio de transporte.

No cuenta con personal competente las 24horas, equipos e/o insumos necesarios.

*: lól casos con información de lugar de fallecimiento, 9 casos sin esta información. Año 2006.Fuente: MSP, Sistema de Vigilancia Epidemiológica, 2006.

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Escenario 1: Primera Demora

En cinco cantones de la sierra central (grupo l) y cuatro de la Amazonía (grupo 2) predominanlas muertes maternas en el hogar-comunidad. Se añaden cuatro cantones amazónicosque no tienen muertes en hogar sino en hospital porque guardan afinidad con el grupo2 en cuanto a la ubicación geografica, ruralidad dispersa y características culturalescomunes (Tabla 2):

TABLA 2 | NÚMERO DE MUERTES MATERNAS POR CANTONES CON VARIOS TIPOS DEDEMORAS | MSP, 2006.

Tipo de demoraProvincia Cantón

P S drimera: egun a: Tercera:

En hogar En traslado En hospital

l. *i. Chimborazo

l o 2 3

2. Guamote l O 2 3

2. Cañar 3. Azogues l O l 2

4. P "|’ l l 0 23. Cotopaxi Ull l

5. Saquisílí l O O l

. T l l 24‘ Napo

ó ena O

7. Archidona l O O l

5. Sucumbíos 8. Shushutindi O O 2 2

9. Lago Agrio O O l l

lO. Palanda l O O l

ó. ZamoraChinchipe 1 1. Ygnfzgzg 1 0 0 1

12. Zamora O O l l

7. Morona Santiago 13. Morona O O l l* No hay dato cantonal. Fuente: MSP, Sistema de Vigilancia Epidemiológica, 2006

Escenario 2: Segunda DemorcrEn siete cantones de cinco provincias predominan las muertes por limitaciones en eItraslado (tabla 3).

TABLA 3 | NÚMERO DE MUERTES MATERNAS POR CANTONES CON PREDOMINIO EN LIMI-TACIONES DE TRASLADO | MSP, 2006.

Tipo de demora

Provincia

i .l. Pichincha

2. Cotopaxi

3. Chimborazo

2

3

4

4. Guayas5

ó

75. El Oro

Cantón

Rumiñahuí

. Pedro Moncayo

. Salcedo

. Alausí

. Playas

. Naranial

. El Guabo

Primera:En

hogar

OOOOOOO

Segunda:En

traslado

Fuente: MSP, Sistema de Vigilancia Epidemiológica, 2006

Tercera:

TOTALEn hospital

\l

O

O

C)

O

O

O

O

Plan

deReducción

Acelerada

delaMortalidad

Materna

yNeonatal

|Analisis

deSituación

Escenario 3: Tercera Demora

En doce cantones de once provincias tienen mayor predominio las muertes maternosinstitucionales (tabla 4).

TABLA 4 | NÚMERO DE MUERTES MATERNAS POR CANTONES CON MAYOR PREDOMINIODE DEMORA INSTITUCIONAL | MSP, 2006.

UW-FCAJIQ

7.

8.

Provincia

. Guayas

. Pichincha

. Imbabura

. EI Oro

. Azuay

. Manabí

Cotopaxi

Chimborazo

9.Sto.Domingo

IO. Esmeraldas

II. Tungurahua

Cantón

I. Guayaquil

2. Quito

3. Ibarra

4. Machala

5. Cuenca

ó. Chone

7. Manta

8. Latacunga

9. Riobamba

IO. StoDomingo

II. Esmeraldas

12. Ambato

Primera:En hogar

_¡

-ooo

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-'oo

Tipo de demora

Segunda:En traslado

OOOOOOOOOOOO

Fuente: MSP, Sistema de Vigilancia Epidemiológica, 2006

Tercera:En hospital

39

14

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CQ-FOWCTIOx-PNCDOO

TOTAL

39

14

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En el mismo escenario, once cantones de nueve provincias tienen menos casos de muertes ma-ternas institucionales (tabla 5).

TABLA 5 | NÚMERO DE MUERTES MATERNAS POR CANTONES CON PREDOMINIO DEDEMORA INSTITUCIONAL | MSP, 2006.

Tipo de demora

Provincia Cantón

I.Lom I.Lom

2. Cañar 2. Cañar

3. El Oro 3. Arenillas

4. Los Ríos 4.Quevedo

5. Los Ríos 5.Babahoyo

ó. Bolívar ó.Guaranda

7.Esmeralolas7. QUInIndé

s. Eloy Alfaro9.Portovie¡o

8' Mona“ 1o. FlavioAlfaro

9.C3uayas ll. AAHagro

Primera:En hogar

CJCJOOOOOCJC)

O

Segunda:En traslado

—¡

O

OCJOOOOOC)

Fuente: MSP, Sistema de Vigilancia Epidemiológica, 2006

Tercera:En hospital

TOTAL

2

I\)I\)I\)0J

2

2

2

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Plan

deReducción

Acelerada

delaMortalidad

Materna

yNeonatal

|Analisis

deSituación

Según el Sistema de Vigilancia Epidemiológica de la Muerte Materna del MSF) la hemorragia esla primera causa de muerte materna con 38% de casos, seguida de hipertensión y eclampsíacon un 26% y en tercer lugar la sepsis con el 21% de casos (Grafico l).

GRÁFICO 1 PRIMERA CAUSA DE MUERTE MATERNA MSR 2006.

HlpertenslónEclampsla

26%

sepsisiemorragia o33% 21 /o

1 5%

Fuente: MSP, Sistema de Vigilancia Epidemiológica, 2006

El 64% de muertes maternos ocurren entre las edades de 20 a 34 años. Del total de muertesmaternos 10% ocurrieron en muieres adolescentes (menores de 20 años), mientras que el 25%se presentaron en muieres de 35 años y más mueren en un 25%.

En contraste con la tasa de fecundidad nacio- ° La tercera parte de adolescentes y ¡óvenes quenal que ha descendido, la tasa de fecundidad han estado embarazadas declararon que enespecífica en adolescentes aumenta, lo que ese momento no deseaban embarazarse.demanda intervenciones específicas en estegrupo de edad (Gráfico 2), especialmente si se ° El 43.6% de adolescentes casadas o unidastiene en cuenta que(ó): no utilizan métodos anticonceptivos.

° De 128.530 partos únicos espontáneos, el 22 % tueron de madres adolescentes.

° De 556 abortos espontáneos, 96 casos (l 7%) tueron en adolescentes y de los 18.381 abortosno especificados, 2.949 casos (l ó %) fueron de adolescentes.

° Una de cada diez muertes maternas suceden en adolescentes.

GRÁFICO 2 NÚMERO DE PARTOS EN ADOLESCENTES ECUADOR 2000 - 2006.

2.000

1 .800

1 .600

1 .400

1 .2 OO

1 .000

800

600

45.000

40.000

35.000

30.000

25.000

20.000

15.000

10.000

5.000

—o—15 a 19 años —I—10 a 14 años

Fuente: INEC, Anuario de Estadisticas Vitales de Camas y Egresos Hospitalarios, 2000-2006

La cesárea cuyo promedio esperado, según laOMS, no debería rebasar del 5-l 5% de todoslos partos, tiende a incrementarse en la costay la región insular, seguida por la sierra y laamazonía. El porcentaie es mayor en muieresdel area urbana y en las provincias de Manabí,Gua as El Oro mientras ue las más baasY Y lproporciones están en Cañar y Bolívar(7).

Según la encuesta ENDEMAIN 2004, aumentaen muieres urbanas, instruidas y de quintileseconómicos superiores. Según el INEC 2006,los porcentaies de cesárea por instituciónse triplican en los establecimientos privados(32%) con relación a los públicos (15,5%), po-siblemente relacionado con el valor económi-co que representa este procedimiento y con el

Plan

deReducción

Acelerada

delaMortalidad

Materna

yNeonatal

IAnalisis

deSituación

irregular control de calidad de la atención obs-tétrica y neonatal que es una situación quedemanda investigaciones específicas.Las clínicas privadas y el IESS (4l,2% y40,1% respectivamente), tienen altos porcen-taies de cesóreas (Grafico 3).

La lactancia materna es una practica generali-zada en el 96.7% de todos los recién nacidos.Este importante tactor de protección de muer-te neonatal tiene algunas limitaciones en supráctica debido a múltiples tactores sociales,de género e institucionales: apenas el 26.4%de recién nacidos recibió amamantamiento enla primera hora y solo el 41% de madres reci-bió conseiería sobre lactancia materna, antesde iniciarla (7).

GRÁFICO 3 NÚMERO DE PARTOS Y CESÁREAS SEGÚN INSTITUCIÓN ECUADOR 2006.

100

90

80

70

600Á) 50

40

30

20

10

MSP IESSMunici

pios

ClínicaMin

Gob.

Fisco JuntaFFAA

Mision Benefi s

I Parto natural 36,7 59.9 80,24 68 85,6 79,3 86,03 58,8

I cesárea 13.3 40.1 19,76 32,1 14,5 20,7 13,97 41,2

Fuente: Producción establecimientos de salud, INEC 2006

Instituciones

La Violencia intrafamiliar también puede sercausa de muerte materna, fetal o asociarsea casos de aborto. En el Ecuador aunque lasestadísticas son relativas e insuficientes eneste tema, se conoce que el 30% de muieresha sufrido algún tipo de violencia tísica antesde los l5 años, valor que se duplica en mu-¡eres sin instrucción.

El número de hiios y el espaciamiento inter-genésico corto, son factores que afectan yagravan la vulnerabilidad de las madres conlimitado acceso a información y uso ade-cuado y oportuno de anticonceptivos.

Características de la muerte neonatalSe detine como muerte neonatal aquella ”ocu-rrida desde el nacimiento hasta los 27 díasposteriores al mismo”.

La mortalidad neonatal es un indicador de lascondiciones del embarazo y parto en la po-blación y esta relacionado con el estado socioeconómico, la oportunidad, el acceso y lacalidad de atención de los servicios de salud.

Con base a los datos registrados durante elaño 2006 la tasa de mortalidad infantil fuede 20.1%, dato por encima de las metasprevistas en los Obietivos de Desarrollo delMilenio, ODM, para el año 2015. La muerteneonatal y especialmente la neonatal precoz(hasta los primeros 7 dias) es la más repre-sentativa (Tabla ó).

TABLA ó TASAS DE MUERTE NEONATAL ECUADOR 2006.

Tipo de Mortalidad

Intantil (menores de l año)

Tasa %

20.i* 100%

Mortalidad Precoz (menores de 7 días)

Mortalidad Tardía

Post-neonatal

8.2 41.7

3.2 15.3

8.7 43

* Tasas por 7.000 Nacidos vivos. Fuente: (NEC, Estadísticas Vitales, 2006

Los niños y niñas que habitan en las areasrurales, indígenas y en situación de pobrezatienen mayor probabilidad de morir durante elperíodo neonatal. El mayor riesgo de morir en

las provincias de Carchi, Guayas, Pichincha,Los Ríos, Galapagos y Cotopaxi que tienen ta-sas de mortalidad neonatal por encima de latasa promedio nacional (Grótico 4).

GRÁFICO 4 TASA NACIONAL Y PROVINCIAL DE MUERTE NEONATAL ECUADOR 2006.

LosRíos

PAÍSLo¡a

ElOro

Manabí Bolívar PastazaNapo¿wo89-:

00g3.-“a6

b’.Galápagos

CotopaxiAzuay

ImbaburaChimborazo

OrellanaCañar

Sucumbíos Esmeraldas Tungurahua

Morona

Santiago

Zamora

Chinchipe

Fuente: INEC, Estadísticas Vitales, 2006

Las principales causas de muerte neonatal Tanto las infecciones como la asfixia puedenen el país, son los trastornos respiratorios ser prevenidos o tratadas con oportunidad.y Ia asfixia perinatal, las malformaciones Se estima en la región que un 9% de reciéncongénitas y las infecciones. EI peso baio al nacidos tienen PBN y en el país llega al 6,8%.nacer (PBN), si bien no es considerado como Las principales causas ole Ia muerte neonataluna causa directa de muerte neonatal, es un se describen en Ia Tabla 7:tactor predisponente de gran importancia.

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TABLA 7 ECUADOR: CAUSAS DE MUERTE NEONATAL 2006.

No. Causas No. % Tasa*

Total 2.087 ‘I 00 ‘I 24,0

l Trastornos respiratorios específicos del período perinatal 574 27,5 34,1

2 Retardo del crecimiento tetal, gestación corta y baio 509peso al nacer 24A 302

3 Maltormaciones congénitas detormaciones y anomalías 280 13,4 16,6cromosómicas

4 Resto de ciertas afecciones originadas en el período 268 12 8 15 9perinatal ' '

5 Sepsis bacteriana del recién nacido 153 7,3 9,1

ó Signos, síntomas y hallazgos anormales, clínicos y delaboratorio, no clasificados en otra parte.

7 Las demós causas 227 10,9 13,5

‘Mortalidad Neonatal: menores de 28 días, tasa por 1.000 NVFuente: Estadisticas Vitales, INEC 2006

76 3,6 4,5

El alto porcentaie de cesóreas constituyen ° El incumplimiento de normas y protocolosotro tactor ole riesgo para los recién nacidos, de atención así como la inobservancia deaunque en situaciones indicaolas sea un pro- procedimientos elementales como el lavadocedimiento importante para salvar la vida de cle manos para la atención del neonato.la maolre y clel/a recién nacido/a. La mayoríaole estas muertes son institucionales. Ademastodavía no se cuenta con un sistema de vigi-lancia epidemiológica activa. Algunos de los ° Los sistemas de intormación proporcionanproblemas identificados que dificultan la aten- información tardía y con limitaciones ención del neonato y por enole la reducción ole la la consistencia por la mala calidad de losmuerte neonatal son los siguientes: diagnósticos y el poco conocimiento y uso

° Declaración de cletunción tardía o a vecesinexistente lo que crea subregistro histórico

de la CIE (Clasificación Internacional deEnfermedades), y CIAP (Clasificación Inter-nacional de Atención Primaria) entre otros,

Los servicios de pediatría incluyen neona-tología pero no existen recursos humanossuficientes ni calificados en todo el país,tampoco estan disponibles las 24 horas,

° Se desconocen las necesidades físicas de lasunidades de CONE,

El sistema de reterencia y contrarreterenciafunciona limitadamente, tiene poca res-puesta de los servicios de mayor compleii-dad y el transporte de las emergencias neo-natales no esta asegurado en los consejosmunicipales,

Ausencia de programación y planificaciónde la educación permanente del talentohumano,

En la estrategia AlEPl, el componenteneonatal cínico está consolidado, parcial-mente, y el componente comunitario estaen implementación inicial para su poste-rior expansión,

Ausencia de un proceso sistemático de mo-nitoreo y evaluación

Hay una limitada organización y participa-ción social en el proceso de gestión de ren-dición de cuentas del sistema de salud,

El meioramiento continuo de la calidad esinicial en este componente (8).

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2n.

/\/larco de Políticas yAcuerdosNacionales e Internacionales

b) La Ley Organica del Sistema Na-Los mandatos políticos nacionales estan ga-ronfizodos en; Nacional de Salud (2002) quezes -

tablece los principios y normasa) La Constitución Política de la RepÚ- generales para la organización y tuncio-

blica vigente, en los Art. 42, 43, 44, 45,4ó y 47 establecen la garantía y accesopermanente e ininterrumpido a servicios desalud, contorme a los principios de equi-dad, universalidad, solidaridad, calidad yeficiencia," el acceso ininterrumpido a lasemergencias de los establecimientos públi-cos o privados, así como a una promociónde la cultura por la salud y la vida, conénfasis en la salud sexual y reproductiva,el reconocimiento respeto y promoción aldesarrollo de las medicinas tradicional yalternativa, el compromiso y rectoría en laorganización del sistema nacional de salud,integrado con entidades públicas, autóno-mas, privadas y comunitarias del sector ycon funcionamiento descentralizado, des-concentrado y participativo, estableciendoque tanto en el ambito público y privadorecibirán atención prioritaria, preterente yespecializada los niños y adolescentes y lasmuieres embarazadas y la obligación delEstado, la sociedad y la familia, para pro-mover con maxima prioridad el desarrollointegral de niños y adolescentes y asegurarel eiercicío pleno de sus derechos.

namiento del Sistema Nacional de Salud(SNS) que rige en todo el territorio nacio-nal. Procura Implementar planes integralesde salud con las instituciones que tormanparte del SNS, articulóndose y colaborandoen el marco de sus funciones específicas yde sus respectivas competencias, para elcumplimiento de los mandatos previstosen esta Ley y en el Código de Salud y ensu Art. l manitiesta que ”...se rige por losprincipios de equidad, integralidad, soli-daridad, irrenunciabilidad, indivisibilidad,participación, pluralidad, calidad y eticien-cia; con entoque de derechos, intercultu-ral, de género, generacional y bioética".

c) La Ley de Maternidad Gratuita yAtención a la Infancia (1994): es uninstrumento para el eiercicio de los dere-chos sexuales y reproductivos de todas lasmuieres, y del derecho a la salud de niñas yniños menores de cinco años en el Ecuador.La Ley es un aporte para superar la barreraeconómica de acceso a la salud al proveerde tondos para cubrir los gastos por me-dicamentos, micronutrientes (vitaminas),insumos médicos y de laboratorio, sangre ysus componentes, para un paquete basicode atención de salud sin costo para los/lasusuarios/as en todas las unidades de saluddel Ministerio de Salud Pública del país.

d) El Código de la Niñez y Adolescencia(2005): establece en el Cap. 2 sobre losderechos de supervivencia, Art. 25: ”Elpoder público y las instituciones de saludy asistencia a niños, niñas y adolescentescrearán las condiciones adecuadas para laatención durante el embarazo y el parto atavor de la madre y del niño o niña, espe-cialmente tratándose de madres adolescen-tes y de niños o niñas con peso interior a2500 gramos”, que incluye a los neonatos.

e) La Política Nacional de Salud y De-rechos Sexuales y Reproductivos(2004): establece en su obietivo estraté-gico ”Disminuir las brechas existentes entrelos enunciados de derechos, especialmentesobre salud sexual y reproductiva y el e¡erci-cio y goce de los mismos”(9).

Los principales lineamientos de la políticaen salud sexual y derechos sexuales y repro-ductivos relacionados con la reducción dela muerte materna y neonatal ya declaran ala reducción de la muerte materna y el em-barazo en adolescentes como problemasprioritarios de salud pública.

También recalcan la importancia de garan-tizar el acceso universal, integral, intersecto-

t)

rial y efectivo a la atención de las necesida-des de salud sexual y reproductiva en todoel ciclo vital, con alta calidad, humana, conoportunidad, continuidad, interculturalidad ycon proyección comunitaria orientada a laspersonas, pareias y al ambiente, adecuado ala realidad local. Subrayan el aseguramien-to del financiamiento público, la asignaciónde recursos y la calidad del gasto para lasnecesidades de la salud sexual y reproducti-va conforme a la Constitución y las leyes vi-gentes, especialmente la Ley de MaternidadGratuita y Atención a la Infancia.

El Plan de Acción de Salud Sexualy Reproductiva (2007): sugiere las sí-guientes actividades tomadas en cuenta enel presente Plan(10):

Diagnóstico de factores que se relacionancon la muerte materna, el aborto y el em-barazo no deseado, a través del Sistema deVigilancia de la Muerte Materna,

Creación de los comités de Vigilancia de laMuerte Materna y generación de activida-des intersectoriales, incluyendo al RegistroCivil y participación ciudadana.

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° Creación de las unidades de CuidadosObstétricos Esenciales (COE) incluyendola Atención Caliticada del Parto (ACP)y los Cuidados Obstétrícos Completos(COC), a las cuales hemos añadido elcomponente neonatal.

g) El Plan Nacional de Desarrollo delEcuador 2007-2010 establece comometas para el sector salud hasta elaño 2010:

' Reducir en 25% la mortalidad de la niñez,

° Reducir en 25% la mortalidad infantil,

° Reducir en 35% la mortalidad neonatalprecoz,

' Reducir en 30% la mortalidad materna,

° Reducir en 25% el embarazo adolescente.

° Incrementar los servicios de salud a las mu-¡eresz Conseguir que un 80% de las muieresse realice al menos un examen de Papani_colao cada 3 años,

° Desacelerar la tendencia del HIV y meiorar lacalidad y calidez de los servicios de salud.

h) Entre los acuerdos internacionales masrecientes se destaca la suscripción y tirmade los ocho Obietivos de Desarrollodel Milenio vinculados y sinérgicos en-tre sí. El cuarto obietivo compromete a lacomunidad internacional a reducir en 2/3la mortalidad de los niños menores decinco años de edad y el quinto a reduciren 3/4 partes la mortalidad materna entrei990 y 2015.

En el año 2003, se acuerda el "Consen-so Estratégico lnteragencial paraAmérica Latina y El Caribe” (DCEI)que propone estrategias basadas en la evi-dencia para reducir las defunciones mater-nas en la región y da paso a la declaraciónde Delhi sobre la salud de la madre, elrecién nacido y el niño. En abril del 2005,haciendo un llamado a la acción, para quelos países desarrollen acciones orientadasa salvar la vida de las madres, de los reciénnacidos y de los niños. El 12 de septiembrede 2005 se lanzó oficialmente la AlianzaMundial para la Salud de la Madre, delRecién Nacido y del Niño; ratificado en laregión desde abril del 2005.

En los últimos 20 años el SNS se hacaracterizado por ser fragmentado, confiscalización irregular y fragilidad en lossistemas de gestión, integración y articulaciónque lna consolidado persistentes barrerasgeográficas,sociales,económicasyculturales.

La Respuesta delSistema Nacional de Salud

Para superar estas inequidades se proponeuna profunda transformación del SNS quegarantice y fortalezca la protección públicade la salud colectiva e individual.

COBERTURA DE SERVICIOS DE SALUD REPRODUCTIVA OBSTÉTRICOS Y NEONATALES

Educación para una sexualidad plena, segura y responsableEl acceso a una educación sexual y reproduc-tiva que permita una sexualidad plena, seguray responsable, la realización del derecho atomar decisiones libres, responsable einformadas sobre su salud y vida reproductivay a decidir cuando y cuantas ltiias e hiiostenerlcap ó,Art óó CP)para disminuir embara-zos no planificadas ,mantienen importantesbrechas sobre todo en la población ioven,rural y con menor nivel educativo.

El 96% de muieres de l5 a 49 años ha oídohablar al menos de un método anticoncepti-vo, aunque solo el 72,7% los utiliza.La mayor cobertura brinda el MSR luego lasfarmacias y establecimientos privados.Actualmente el MSP consolida la estrategia-de Disponibilidad Asegurado de Insumos yAnticonceptivos (DAIA) para mantener lasexistencias suficientes y fortalecer los mecanis-mos de distribución y control oportunos encoordinación con el Sistema Único de Gestiónde Medicamentos e Insumos del MSP.La educación sobre la sexualidad es aún insuficiente en el país, y casi siempre esta asociada

al conocimiento de la fisiología del cuerpocomo la menstruación o el aparato repro-ductivo según género, pero es poco profundaen el conocimiento de las complicacionesobstétricas o neonatales o en los formas deprevención de las ITS incluido el VIH y SIDA.Actualmente el Ministerio de Educación, enalianza con otras instituciones del Estado comoel MSP y varias agencias de cooperación, haniniciado la implementación del Programa parala Educación Sexual y el Amor (PRONESA) acargo de los establecimientos educativos delpaís, para meiorar la calidad de vida y la saludsexual y reproductiva de las personas escolari-zadas en sus diferentes ciclos de vida.

El aumento de la atención obstétrica y neona-tal ofertado por el SNS es significativo, especialmente en el control prenatal y la atencióndel parto donde esta incluida la oferta públicay privada representada por la Junta de Beneficencia de Guayaquil El aumento de coberturano asegura controles prenatales de calidad,mientras que la atención del puerperio tienemuy bajos porcentaies de cumplimiento en elpaís (Tabla 8 y Grafico 5).

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TABLA 8 Y GRAFICO 5 COBERTURA DEL EMBARAZO, PARTO Y PUERPERIO ECUADORi994 - 2004

sgkv|c|os ENCUESTAS ENDEMAINSALUD MATERNA 1994 1999 2004 Porcentaje de atención de embarazo, parto y

puerperío, Ecuador 1994-2004CONTROL PRENATAL

% 100Recibió el servicio 74,7% 80,6% 84,2%

Lugar de atención 80

Públicos 54,7 68,2 67,2 50

Privados 44,i 31,6 32,5 4o

ATENCION PARTO 20Institucional 63,5 69,2 74,7

0Domicíliario 35,2 29,0 25,3 1994 1999 2004

“po de paño | 1Control Prenatal 1Atención del Parto1Control Posparto |Vaginol 82,9 80,1 74,2

Cesórea i 7,i 19,9 25,8

CONTROL POSPARTO

Recibió el SGMCÍO 33:3 36:0 35:2 Fuente: Encuesta Nacional ENDEMAIN, 1994.2004

Las mayores brechas de inequidad en el acceso a servicios de salud reproductiva se presentan enmuieres indígenas, sin instrucción formal y residentes en zona rural (Tabla 9):

TABLA 9 BRECHAS ÉTNICAS Y TERRITORIALES EN COBER RAS DE SERVICIOSOBSTÉTRICOS ECUADOR 1999 - 2004

lvluieres Muieres no Zonas Zonas TotalSalud l\/laterna , . d, .Indigenas I" ¡99005 Rurales Urbanas Nacional

Fuente: Encuesta ENDEMAIN, 2004

Las razones por las que las muieres prefierendar a luz en la casa antes que en unestablecimiento de salud, estan relacionadascon habitos culturales ancestrales (48%).

El 37% de ellas manifestó que la decisiónestaba relacionada con la costumbre

y un l 1% por tener mas seguridad yconfianza en su hogar. Un importanteporcentaje de muieres y familias no va a launidad de salud por factores económicos yotro tipo de barreras que se demuestran enel Grafico ó:

GRAFICO ó RAZONES POR LAS CUALES LAS MUJERES DECIDIERON DAR A LUZ ENLA CASA

Más seguridad / confianza en la casa

No hanla tiempo para llegar al establecimiento de salud

Mal concepto del establecimiento de salud

Barreras para llegar a un establecimiento de salud

Factores económicos

Por costumbre

0.1 un

Fuente: Encuesta ENDEMAIN. Ecuador, 2004

l l l l l10 15 20 25 30 35 40 45 50

Porcentajes

La mayoría de partos domiciliarios son atendidos por parteras (47%) o familiares (43%), perohay un importante 7,3% de muieres que se atendieron solas el momento del parto. Se desco-noce la relación entre muerte materna o neonatal con la atención tradicional o familiar delparto y nacimiento.

Meiora de las capacidades resolutivas de la red de cuidadosobstétricos y neonatales

Para el óptimo funcionamiento de la atenciónobstétrica y neonatal se cuenta con la am-pliación y/o reparación de la infraestructuray la dotación de equipos necesarios acordea los estandares de licenciamiento que re-quiere cada nivel de atención.

En el fortalecimiento de la capacidad resolu-tiva también se incluye la implementación deservicios de Medicina Transfusional en todoslos hospitales públicos del MSP s y la RedNacional de Bancos de Leche.

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La red pública y privada de servicios de salud

La mayor red de servicios públicos disponibles para la atención obstétrica y neonatal en el paíspertenece al MSP, seguida por el IESS y la Junta de Beneficencia de Guayaquil‘ (Tabla lO)

l La Junta de Beneficencia de Guayaquil es una institución privada con alta cobertura de atención materna y neonatal en el país.

TABLA 10 NÚMERO DE UNIDADES DE SALUD POR INSTITUCIÓN CON SERVICIOS DECONE EC ADOR 2007

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N ¡ v el 1: CONE AMBULATORl02.380 unidades de salud

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-l= a ‘um C EO q, o ‘oq‘: Ü o Ü ‘ñ o5 2 .9 2 m 3o .9» 3 .2 E 5

152 449 678 434 24 K62 o o o o K

o o 581 o o K

o _449 1.259 434 24 K

Fuente: SENPLADES 2007 y Sistema regionalizado de Servicios de salud, MSP 2006.

El Seguro Social Campesino - que se iniciacomo una experiencia piloto en i968, y eni973 se decreta su extensión - es un sistemade aseguramiento para la población pobredel sector agropecuario y pesquero artesanal,capta a poblaciones excluidas de otros siste-mas de salud brindando atención curativa ypreventiva que incluye consulta médica, visita

domiciliaria, saneamiento ambiental y activida-des de promoción de la salud comunitaria; sinembargo la cobertura de atención a la madrey recién nacido asegurada/os es baia con el5,3%(Tabla l l), comparada con el porcentaienacional de cobertura del 84.2% y apenas lle-ga al 5,3% para puérperas y recién nacidos.

TABLA l 1 COBERTURA DE ATENCÍON A LA SALUD DE LA MUJER CAMPESINA Y RECIÉNNACIDOS SSC / IESS 2007

Aseg urada/os en N° bertura de Atención ConcentraciónSSC Asegurada/os* N° % N° %

TOTAL 944.163 538.534 57.0

Muieres en Edad Fértíl 302.132 Nd Nd

Adolescentes l 84.768 Nd Nd

Embarazadas 24.020 4.774 19.8 5006 20.8

Puérperas 24.020 1.266 5.3 479 02.1

Recién Nacidos 24.020 1266 5.3 497 02,1

Para Papanicolau 129.338 5.l 50 3.9 2-l8l Ol -7

Anticoncepción 201.767 1.383 0.7 1.182 00.6

Partos referidos 24020 150 0.6

Partos atendidos 24.020 l .31 O 5.5

Para examen de mamas 203,245 Nd Nd

* Estimaciones de ciclos de vida tomadas del calculo demográfico de INEC, excepto el dato total.Fuente: Proceso Sistema de Información. SSC/IESS. 2007.

Los Conseios Cantonales y Provinciales de Salud

Son espacios de concertación coordinación y dialogo en los que se promueve la participaciónciudadana en la toma de decisiones, ¡unto a los representantes públicos y privados del sector. Loque se pretende es acordar un pacto social que garantice el compromiso con todos los actores,intereses y necesidades del cantón, la provincia y el país.

OQ U‘!

Plan

deReducción

Acelerada

delaMortalidad

Materna

yNeonatal

lRespuesta

del

Sistema

Nacional

deSalud

DefinicionesOperacionales

EL SISTEMA INTEGRADO DE VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA (SIVE)

El Ministerio de Salud Pública desde el año200i inició la implementación del SistemaIntegrado de Vigilancia Epidemiológica (SIVE),con 4 subsistemas: SIVE-Alerta, SIVE-Hospital,SNE-Programas Prioritarios y SlVE-Comuni-tario, con el obietivo de proveer informaciónnecesaria a los actores institucionales de todoslos niveles de salud que planitican y evalúan elimpacto de las intervenciones.

La vigilancia de la mortalidad materna, a pesarde ser un sistema de vigilancia especializado,ya que investiga las muertes de muieres enedad tértil asociadas al embarazo, parto ypos parto; por razones operativas y de segui-miento de política pública se integra al sub -sistema SIVE-Alerta, desarrollado e implemen-tado desde el año 2002.

Se propone la vigilancia de mortalidad y mor-bilidad grave materna y neonatal pues tantolas defunciones como los casos graves seconsideran eventos centinelas que deben sernotificados inmediatamente, ya que puedenrequerir una intervención inmediata para evitareventos similares en el resto de la población.

El Nuevo Sistema de Vigilancia Epidemiológicade la Mortalidad Materna y Neonatal, en Iasede consolidación la primera y de desarrollo lasegunda, tiene tres componentes que tienen di-versos sistemas como fuente de vigilancia.

TABLA 12 EVENTOS DE MUERTE MATERNA Y SUBSISTEMAS DE VEeIMM

Evento Subsistema

I. Casos sospechosos y confirmados de muertes y morbilidad grave maternay perinatal a nivel comunitario y unidades de salud de primer nivel(ambulatorio).

2. Casos sospechosos y confirmados de muertes y morbilidad grave maternay perinatal a nivel hospitalario.

3. Investigación epidemiológica para identificación de condicionantes yfactores de riesgo asociados a la muerte y morbilidad materna y neonatal.

Fuente: MSP, Sistema de Vigilancia Epidemiológica 2008.

SIVE-Com

SIVE- Hospital

SIVE-ProgramasPriorítarios

La identiticación de casos sospechosos de mor-talidad o morbilidad materna y neonatal se rea-liza a nivel ambulatorio o través de la búsquedaactiva de casos en las oticinas de registro civily a través de informantes coliticados (promo-tores, colaboradores voluntarios y líderes co-munitarios y otras luentes). A nivel hospitalariose realiza a través del registro de ingresos yegresos hospitalarios. Los responsables son losepidemiólogos y/o subdirectores técnicos delcentro hospitalario.

Los equipos basicos de atención de salud (EBAS)y los coordinadores o epidemiólogos de areason los responsables de lo identificación y notifi-cación de estos casos.

Una vez identificados los casos sospechososse procede a la investigación epidemiológicaque esta a cargo de los epidemiólogos conel apoyo de otros funcionarios: estadístico yespecialistas clínicos utilizando las fichas es-pecíticas diseñadas para el electo. A través deestas tichas se contirma el caso por medio delComité Provincial de vigilancia epidemiológi-ca, se identifican los determinantes y a la vezse emiten recomendaciones y acciones paraevitar casos similares.

LA RED DE CUIDADOS OBSTÉTRICOS Y NEONATALES ESENCIALES ( RED CONE)

El enfoque de esta estrategia esta basado enla premisa de que una proporción de muieresembarazadas, parturientas y recién nacidos de-sarrollarón complicaciones obstétricos y neona-tales que en su mayoría pueden ser prevenidoso evitadas y por lo tanto requieren CONE rápi-dos y de calidad para salvar sus vidas y prevenirmorbilidad a largo plazo. En el caso de la niñez,un número de niños y niñas nacerá con proble-mas relacionados con astixio, baio peso, pre-maturez, y otros/as habiendo nacido sanos/as,en los primeros 28 días de vida desarrollaronprocesos intecciosos o metabólicos que pon-drón en riesgo su vida y habra que brindarlescuidados neonotoles esenciales oportunos enbase a la meior evidencia científica.

Una Red de CONE es un sistema articulado ycoordinado de prestadores de servicios de saludobstétricos y neonotoles interinstitucionales porterritorios (cantonal, provincial e/o interprovin-cial) y capacidad resolutiva (primero, segundoy tercer nivel), que incluya a los agentes del sis-tema tradicional de salud. Tiene como obietivo

central asegurar la atención obstétrica y neona-tal esencial a todas las madres y recién nacidosque lo requieran, sin concentrarse en "pobla-ciones en riesgo”.

La Red de CONE ofrece servicios integradosy continuos, 24 horas al día, 7 días a la se-mana, a la madre durante el embarazo, partoy post-parto, y al recién nacido de hasta 28días e implementa el sistema de vigilanciaepidemiológica de la MMN para garantizarla salud y disminuir la muerte materna yneonatal. La estrategia y las Redes de CONEestan basadas en estudios y recomendacio-nes internocionalesm, 13, 14) y estan siendoimplementadas con adaptaciones locales enmuchos países en desarrollo (15,16).

Los Cuidados Obstétricos y Neonatales Esen-ciales pueden ser ofrecidos por las unidadesde salud según niveles de resolución o pertilde compleiidad. Para el Ecuador identificamostres niveles de resolución:

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En.

PRIMER NIVEL: Cuidados Obstétricos y Neo-natales Ambulatorios (CONE-A): son accionesde salud esenciales para la madre y el neonatoque por lo general se ofrecerán en el domicilio,en casa comunal, en el puesto, subcentro ocentro de salud (MSP), dispensarios, Unidadesde Atención ambulatorios y Centros de AtenciónAmbulatorio (IESS/SSC), Policlínicos (FFAA)de la red pública de servicios y en la atencióndomiciliar realizada por los Equipos Basicosde Salud (EBAS). Las acciones deberan sercoordinadas con los agentes de salud comuni-taria y deberán contar con personal, equipo einsumos para brindar las prestaciones clínicase información epidemiológica establecidas enlas normas para este nivel.

SEGUNDO NIVEL: Cuidados Obstétricos yNeonatales Basicos (CONE-B): ofertados enel hospital basico (MSP), Hospital Nivel | y ||(IESS), Cínica y Hospital de Brigada (FFAA yPolicía), que deben contar con insumos, equiposy profesionales médico u obstetriz calificadodurante 24 horas diarias y todos los días delaño, para brindar las prestaciones clínicas einformación epidemiológica establecidas en lasnormas para este nivel.

TERCER NIVEL: Cuidados Obstétricos y Neo-natales Completos (CONE-C): Se ofrecerán depreferencia en un hospital general, especiali-zado o de especialidades (MSP), Hospital detercer nivel (IESS), hospital General y Nacional

(FFAA y Policía) que deberan contar con losinsumos, equipo y personal profesional nece-sario para ofrecer durante 24 horas diarias ytodos los días del año los servicios de CONEbasicos mencionados en el acópite anterior,mas los procedimientos, actividades, técnicase información epidemiológica establecidas enlas normas para este nivel.

En una unidad CONE un "Proveedor cali-ficado" es un profesional médico u obstetrizque ha sido adecuadamente capacitada paraprestar la atención durante el embarazo, par-to, puerperio y recién nacido. Los proveedorescalificados en atención del parto deben aten-der a la parturienta durante el embarazo, partoy puerperio normales, reconocer la apariciónde complicaciones, realizar las intervencionesesenciales inmediatas, comenzar el tratamientoy supervisar el traslado de la madre y el bebécuando sean precisas intervenciones que esténmas alla de su competencia o no son posiblesen las instalaciones. La educación permanentea agentes comunitarios y promotores de saludmaterna e infantil (FODI, MIES, etc) estaré en-focada tanto en normas y estandares cuantoen competencias de atención primaria y detec-ción de riesgos en salud materna y neonatal.

Propósito y Objetivo General

Reducir en 30% la mortalidad materna yen 35% la mortalidad neonatalhasta el 20l O.

Meiorar el acceso, oportunidad, continuidad y calidad de la atención a muie-res en edad fértil y neonatos en las redes provinciales de cuidados obstétricos yneonatales esenciales, con enfoque familiar, intercultural e interinstitucional, asícomo al conocimiento de los riesgos y buenas practicas familiares y comunitariaspara reducir las muertes maternos y neonatales evitables.

Plan

deReducción

Acelerada

delaMortalidad

Materna

yNeonatal

|Propósito

yObietivo

General

(.0 \0

Objetivos específicos

. Posicionar el Plan de Reducción Aceleradade la MMN en la agenda pública nacionalprovincial y local con la rectoría y liderazgo de laAutoridad Sanitaria (MSP).

. Actualizar e implementar el Subsistema de Vi-gilancia e Investigación Epidemiológicade la muerte materna y elaborar e implementar elSubsistema Neonatal,

Incrementar el acceso informado a métodosde anticoncepción de intervalo y pos eventoobstétrico, especialmente en provincias y canto-nes con mayores necesidades insatisfechas, y enadolescentes.

. Organizar las Redes de Cuidados Obstétri-cos y Neonatales (CONE) en coherencia conel nuevo modelo de atención del MSP y priorizan-do provincias y cantones con mayores riesgos ytasas de muerte materna y neonatal para:

A Implementar las normas y protocolos¡nterculturales de anticoncepción, deatención materno-neonatal, sistema devigilancia epidemiológica y monitoreo deestóndares/ indicadores para la meioracontinua de la calidad de atención maternay neonatal.

B Fortalecer las competencias y meiorar eldesempeño del talento humano através de estrategias sostenibles de edu-cación permanente en epidemiología,métodos anticonceptivos, atención del em-barazo, detección y tratamiento de riesgosobstétricos, atención del parto adecuadoculturalmente, atención del puerperio,atención del recién nacido normal y aten-

ción de las complicaciones obstétricas yneonatales en coordinación con las univer-sidades del país y hospitales de referenciaprovinciales y nacionales.

C Organizar el sistema de referencia ycontrarreferencia de la red intersectorialde CONE, con los diversos niveles de aten-ción, incluidos los agentes comunitarios,tratando de buscar la eficiencia en el uso derecursos y la eficacia de las intervenciones.

D Establecer mecanismos de estímulo y sa-tisfacción de la demanda, adecuacióncultural y geográfico a los servicios de la redde CONE, con activa participación de lasmuieres, familias, organizaciones sociales ycomunitarias y agentes tradicionales de sa-lud, con énfasis en aquellas provincias conalta mortalidad materna y neonatal domi-ciliaria y con baias coberturas de atencióninstitucional del parto.

E Implementar mecanismos de financia-miento fiscal, difusión y aplicaciónadecuada de la LMGAI con enfoqueintercultural para garantizar el acceso a in-sumos y medicamentos gratuitos; garantizarel transporte de emergencias obstétricas yneonatales y los mecanismos de participa-ción y veeduría social.

5. Realizar actividades ale educomunicación conenfoque intercultural sobre derechos sexualesy reproductivos para muieres y hombres, sexualidadsegura y responsable, prevención de embarazo enadolescentes, acceso a métodos de anticoncep-ción, detección temprana de riesgos obstétricos yneonatales, lactancia materna e inscripción tem-prana del recién nacido (RN), entre otros.

‘I. Posicionar el Plan de Reducción Ace-lerada de la MMN en la agenda pú-blica nacional provincial y local con larectoría y liderazgo de la AutoridadSanitaria (MSP).

Actividadessegún objetivos específicos

Convocando a las instituciones participan-tes en el Conseio Cantonal y/o ConseioProvincial de Salud para comprometer vo-luntades, acciones y recursos a tavor de laagenda social del país.

ACTIVIDADES DEL OBJETIVO ESPECÍFICO l

Lanzamiento y difusión intersectorial del Plan

Reuniones de coordinación y articulación territorial interinstitucional, a nivel nacional,provincial, cantonal y comunitario, en el marco de los Conseios Provinciales y Cantonales desalud, y donde estos no existan, en espacios de coordinación interinstitucional e intersectorial local

Elaboración y difusión de material de abogacía por niveles.

Análisis y elaboración del perfil epidemiológico y diagnóstico situacional de la red provincialde servicios CONE.

Elaboración del Plan Provincial Interinstitucional de Reducción Acelerada de la Muerte Maternay Neonatal definiendo responsabilidades, roles y recursos.

Implementación, monitoreo y evaluación del Plan.

2. Actualizar e implementar el Subsiste-ma de Vigilancia e Investigación Epi-demiológica de la Muerte Materna yelaborar e implementar el Neonatal.Actualización, elaboración e implementaciónde los nuevos manuales para la recolecciónde intormación desde el nivel comunitario,en las diferentes fuentes de información ytuentes de verificación, mecanismos de noti-ticación de casos sospechosos y confirmadosde mortalidad materna, analisis de historiasde vicla, etc. (EBAS, Promotores de Salud yAgentes Tradicionales de Salud, Dispensa-rios, etc) y de las unidades de salud por ni-

veles de atención de las diversas institucionesde salud públicas y privadas que contormanla red de servicios de cuidados obstétricosy neonatales esenciales (CONE) con la ti-nalidad de obtener información oportuna yveraz de los eventos de morbilidad grave quepueden ser prevenidos o tratados.

El subsistema identifica, investiga, registra ynotitica toda muerte o caso grave asociado alperíodo de embarazo, parto y puerperio en lamadre y/o en el neonato, ocurrida dentro ofuera de los servicios de salud.

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La reducción de la muerte neonatal es unaprioridad en el Ecuador, definida en función demagnitud, muerte prematura y evitabilidad. EIpropósito de tener un sistema de vigilancia es

facilitar Ia evaluación obietiva de cada uno delos casos de muerte materna y neonatal paraidentificar causas, tendencias, lugares y grupospoblacionales prioritarios de intervención.

ACTIVIDADES DEL OBJETIVO ESPECIFICO 2

1 Actualización, e implementación de Manual de Vigilancia Epidemiológica e Investigación deMuerte Materna y elaboración e implementación del Manual de Neonatal.

2 Adecuación y aiustes a Ia plataforma informatica para ingreso, registro, envío yprocesamiento de datos.Or anización definición de roles ara notificación, análisis institucional re ortes

3 Y Yprovinciales y nacionales.Elaboración de herramientas de monitoreo y evaluación para garantizar Ia calidad y oportunidad

4 del dato, del procesamiento, análisis epidemiológico de información semanal/mensual/trimestraI yIa implementación de las recomendaciones de los Comités.

5 Difusión de resultados a través de publicaciones periódicas y boletines epidemiológicos.

ó Apoyo para meiorar Ia calidad y oportunidad del registro de inscripcióntemprana del recién nacido.

3. Incrementar el acceso informado amétodos de anticoncepción de inter-valo y pos evento obstétrico, espe-cialmente en provincias y cantonescon mayores necesidades insatisfe-chas, y en adolescentes.

Para reducir eI embarazo precoz y el alto por-centaie de hiios no deseados es imperativo im-plementar mecanismos que reduzcan las barre-ras de acceso, el uso informado de métodos deanticoncepción y la gratuidad de los métodos atoda Ia población que Io demande.

ACTIVIDADES DEL OBJETIVO ESPECIFICO 3

1 Aplicación de estrategia de Disponibilidad Asegurada de Insumos Anticonceptivos (DA|A)en los servicios de salud.

2 Provisión oportuna y pertinente de métodos anticonceptivos a toda muier yhombre que Io demande.

3 Conseiería en planificación familiar pos evento obstétrico (embarazo, parto, posparto y pos aborto) a muier y pareia.

4 Implementación de Ia unidad de Anticoncepción Quirúrgica Voluntaria (AQV)Distribución comunitaria de anticonceptivos en Ia Red de CONE y a través de EBASy agentes comunitarios calificados.

ó Investigaciones operativas que permitan conocer Ia demanda, preferencias,barreras de acceso y utilización por ciclos de vida.

4.

ACTIVIDADES DEL OBJETIVO ESPECÍFICO 4A

l

2

Organizar las Redes de CuidadosObstétricos y Neonatales (CONE) encoherencia con el nuevo modelo deatención del MSP.

La Red de CONE Provincial y/o Cantonal- para distritos metropolitanas o de mayordesarrollo-, es la estrategia medular para lareducción acelerada de la muerte materna yneonatal, en tanto, articula los servicios desalud por niveles lntra e Interinstitucionales,los diversos actores del Sistema Nacional deSalud, y entrelaza los procesos normativoscon aspectos gerenciales de organización,monitoreo y evaluación de la red de servi-cios. Las instituciones del SNS (MSR IESS/SSC, JB, FFAA, sistema tradicional y otros),atenderán en torma coordinada a los y lasusuarias mediante el sistema funcional de re-terencia y contrarreterencia y compartiendointormación para tomar decisiones basadasen evidencia que meioren la calidad y am-plíen la cobertura de atención del embarazo,parto y pos parto institucionalizado, con ac-tiva inclusión y participación de los agentestradicionales de salud.

Las redes de CONE deberán constituirse yoperar de manera interinstitucional y porniveles incluida la comunidad y sus agentestradicionales, buscando la complementa-riedad, articulación y eticiencia de recursosy resultados en el marco del modelo de

atención. Este principio implica que en laRed de CONE provincial, las unidades delMSP deberan complementarse funcional-mente con las del IESS/SSC y Sanidad Mili-tar y en algunos casos, como Guayas, conlas unidades de la Junta de Beneficencia deGuayaquil, hasta lograr involucrar a otrosactores de importancia local y comunitaria.

4A.lmpIementar las normas y protocolosinterculturales de anticoncepción, deatención materno-neonatal, sistemade vigilancia epidemiológica y mo-nitoreo de estúndares/ indicadorespara la meiora continua de la calidadde atención materna y neonatal.

La calidad de los CONE, y por encle suimpacto en la salud y sobrevivencia de lasmadres y los recién nacidos, depende deque los servicios ofrecidos incorporen próc-ticas basadas en la evidencia científica y lasNormas y Estándares nacionales, asi comoun sistema de monitoreo y meiora continuade la calidad de la atención (MCC) basadoen la tormación de equipos multiprotesio-nales vinculados a las areas y procesos deatención de las unidades de salud, y que elpersonal esté adecuadamente capacitadoen la eiecución de dichas practicas, para locual es indispensable que exista un mecanis-mo de capacitación continua en servicio.

Organización y funcionamiento la red de CONE: participantes, roles, funciones y recursos.

Capacitación y aplicación de normas, procedimientos y protocolos de atención materna yneonatal, incluidos AlEPl neonatal y comunitario y seguridad transtusional.Aplicación del sistema de vigilancia epidemiológica y de estandares e instrumentos de monitoreode la calidad a través de la conformación de equipos de meiora continua.

Implementación de las historias clinica perinatal y de hospitalización neonatal.Atención en red interinstitucional de las unidades de CONE ambulatorio, básico y completosegún la competencia y nivel resolutivo.

Reportes periódicos y análisis de actividades y resultados de las unidades CONE por institucio-nes, espacios de concertación y niveles de gestión de la Autoridad Sanitaria (DPS y MSP central)Generación e implementación de mecanismos que reconozcan e incentiven lacalidad de atención.

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4B. Fortalecer las competencias y meio-rar el desempeño del talento huma-no a través de estrategias sosteni-bles de educación permanente.

Un elemento central para garantizar la ca-lidad de las redes de CONE es asegurarla capacidad técnica de los profesionalesy agentes tradicionales de salud para elreconocimiento precoz y tratamiento ini-cial o completo de las complicaciones y/otransferencia inmediata. El MSR a través dela Dirección Provincial ha desarrollado un

sistema de Capacitación Clínica Continuaen Servicio a través de Centros de Capa-citación Provinciales de CONE localizadosen el hospital general de la respectiva pro-vincia y basados en los recursos humanosespecializados del hospital, en alianza conuniversidades locales y nacionales.Los equipos multidisciplinarios actúancomo capacitadores en el componentenormativo obstétrico y neonatal para todoel personal que atiende partos y RN en lasunidades de CONE de la provincia.

ACTIVIDADES DEL OBJETIVO ESPECÍFICO 4B

Definición del equipo responsable de la capacitación provincial, promoviendo la activaparticipación de los Hospitales Generales/Provinciales en coordinación con las Universidadesde la Provincia y Región y los Departamentos de Recursos Humanos.

2

3

4

5

4C.

Organización y logística para la implementación.

Capacitación a capacitadores provinciales.

Capacitación a proveedores de la red de CONE y actores comunitarios.

Implementación de mecanismos de evaluación del desempeño.

Reinicio permanente del ciclo de capacitación para personal de alta rotación como profesionalesresidentes y ru rales.

Organizar el sistema de referencia ycontrarreferencia de la red intersec-torial de CONE.

La Referencia (RF) es un procedimientoadministrativo-asistencial mediante el cualun establecimiento de salud, en vista de sulimitada capacidad resolutiva, transfiere (coninformación por escrito) la responsabilidaddel cuidado de la salud de un paciente o elprocesamiento de una prueba diagnóstica,

a otro establecimiento de salud de mayorcapacidad resolutiva, ó en el caso que unagente comunitario ó un actor social identifi-que un riesgo o signo de alarma.

La contrarreferencia (CRF): es el procesoinverso, es decir la devolución del pacienteo la información oficial del nivel superioral inferior que lo envió para conocimientoy/o continuidad del tratamiento y vigilan-cia de la evolución.

ACTIVIDADES DEL OBJETIVO ESPECÍFICO 4C

Organización y asignación de roles y responsabilidades interinstitucionales en la red dereterencia y contra rreterencia.

Capacitación en la normativa nacional sobre RF y CRF incluidos indicadores de seguimiento yevaluación.

Analisis y reportes periódicos de los tluios de RF y CRF en la red provincial y toma dedecisiones.

4D. Establecer mecanismos de estímulo ysatisfacción de la demanda, adecua-ción cultural y geográfico a los servi-cios de la red de CONE.

A pesar del alto porcentaie de atención ins-titucional del parto, que en el país llega al84,2%(17) en algunas provincias de la SierraCentral, el Oriente y en Esmeraldas la mayo-ría de partos son domiciliares, atendidos por

porteros, familiares o por muieres solas. Estasituación se produce por una baia demandade atención institucional por dificultadesde acceso geogróticons), e inaccesibilidadcultural de los servicios. En estas provincias,las complicaciones obstétricas y del reciénnacido no llegan a los servicios que podríanresolverlas, por lo cual se produce unaproporción elevada de muertes maternos yneonatales en las comunidades.

ACTIVIDADES DEL OBJETIVO ESPECÍFICO 4D

Identificación, registro e intercambio de conocimientos con parteras existentes en la zonacontando con el apoyo de salud intercultural del MSP.

Definición de mecanismos de integración efectiva y roles de partera/os tradicionales en los2 ., , . .procesos de atencion obstetrica y neonatal, como integrantes de la Red CONE.

3 Humanización e incorporación de prácticas culturales de la atención en los servicios deCONE y en los que atienden partos y recién nacidos, de acuerdo a las normas nacionales.

4 Establecimiento de sistemas de referencia y contrarreterencia del sistema tradicional de saludcon el sistema oticial de salud.

5 Búsqueda e implementación de mecanismos de reconocimiento de las actividades de parteratradicional por la LMGAI, municipalidades y/o Area de Salud.

ó Realización de investigaciones locales sobre la operación y eticacia del sistema tradicional deatención obstétrica y neonatal.

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2n.

4E. Implementar mecanismos de finan-ciamiento fiscal, difusión y aplicaciónadecuada de la LMGAI.

La Ley de Maternidad Gratuita y Atención ala Infancia (MGAI) aprobada en el año i994y reformada posteriormente, surge como unmecanismo efectivo para evitar el gasto debolsillo de las usuarias y sus familiares, ga-rantizar la gratuidad y los derechos a la aten-ción materno-infantil en el país.Baio su dinamica se ha fortalecido un mo-delo de gestión financiera que estimula lademanda, eficiencia y calidad del uso de

recursos, la participación de los municipiosen la gestión y control local de los recursosy la participación y Veedurías ciudadanas através de los Comités de Usuarías/os (CUs)Pese a lo anotado hay un l8% de muierestodavía refieren limitaciones en el acceso ala gratuidad de la atención, barrera que limi-ta la atención materna y neonatal, especial-mente en poblaciones urbanas y rurales ale-¡adas o con matrices culturales diversasm).

ACTIVIDADES DEL OBJETIVO ESPECÍFICO 4E

Apoyo a la gestión de recursos financieros fiscales para aplicación de Ley, incluidatransferencias y administración financiera oportunas.

Reuniones de abogacía y alianzas con municipios para asegurar participación en la gestión derecursos, transporte de emergencias obstétricas y neonatales, análisis periódicos de coberturasvs. calidad de atención e impacto de la Ley en la MMN.

Difusión de Ley MGAI en usuaria/os con estrategias masivas y enfoque intercultural

Inclusión de los comités de usuarias (CUs) en la gestión de la red de servicios de CONE, yapoyo a procesos de capacitación en salud y derechos sexuales y reproductivos y realizaciónde Veedurías ciudadanas para evaluar calidad y gratuidad en los servicios de salud.

5. Realizar actividades de educomuni-cación con enfoque intercultural.Lograr que toda muier en edad fértil yespecialmente las adolescentes y muieres

embarazadas, en labor de parto, y pospar-to, sus familias y comunidad, reconozcanoportunamente los riesgos relacionadosa la salud reproductiva, para que de esta

manera busquen ayuda adecuada y trasladen inmediatamente a la madre o niño/a a la unidadde salud mas cercana, mediante un trabaio coordinado con los diferentes actores sociales de lalocalidad y de las instituciones prestadoras de servicios de salud y Red CONE desde una pers-pectiva intercultural, de equidad y derechos.

CTIVIDADES DEL OBJETIVO ESPECÍFICO 5

Convocatoria a gobierno provincial, municipal, organizaciones civiles, comunidades y mediosde comunicación a participar en la Red de CONE.

Definición de roles y compromisos de los medios locales de comunicación masivos para crearopinión favorable a la agenda pública sobre MMN.

Campañas y difusión por medios masivos (radio, televisión local y mensaies públicos escritos)3 para promoción de riesgos y decisiones oportunas, oferta de la red de CONE, derechos

sexuales y reproductivos y neonatales con enfoque intercultural.

Talleres de capacitación e intercambio de experiencias con gobiernos locales, actoressociales, líderes y liderezas comunitarias.

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Niveles de Gestión yAlianzas Estratégicas

El Plan de Reducción Acelerada de la MuerteMaterna y Neonatal seró implementado de maneraprogresiva en todas las provincias e institucionesdel sector salud, públicas y privadas, contandocon la rectoría y liderazgo de la Autoridad Sa-nitaria (lvlSP) por regiones, provincias, nivelesde gestión y espacios de concertación sectorialdel CONASA, donde existan y/o alianzas conotros actores locales.

La conducción del Plan y la gestión derecursos nacionales e internacionales estaróa cargo de la Autoridad Sanitaria, a través dela Dirección de Gestión Técnica del SistemaNacional de Salud. La coordinación y con-certación técnica y financiera para liderar laeiecución interinstitucional del Plan, así comoel seguimiento, monitoreo y evaluación conparticipación y Veedurías de organizacionessociales, se realizara a través de la Comisiónde Derechos Sexuales y Reproductivos del CO-NASA, presidida por la Dirección de Normati-zación del Sistema Nacional de Salud/MSF?

La Dirección Provincial de Salud del MSR encalidad de Autoridad Sanitaria Provincial,apoyada con el equipo técnico, Iíderaróla eíecución del Plan en las regiones, pro-vincias y areas de salud. Promoveró espaciosde concertación y coordinación intra e inter-institucional de servicios públicos y privados,e intersectorial con el Conseio Provincial y/o

Cantonal de Salud, en caso de no existir, cons-truiró o potenciará alianzas interinstitucionalesa tavor de la Agenda Social y los derechos delos niños, niñas, adolescentes y muieres, inclui-das inversiones financieras. Sera responsablede liderar el diseño, adecuación y eiecucióndel Plan Provincial de acuerdo a la realidadlocal, del monitoreo, evaluación y resultadosobtenidos en su territorio, con participación yveedurías de organizaciones sociales.

La Jetatura de Area como Autoridad Sanitariaen el nivel local Iideraró la eiecucíón delPlan Provincial -adaptado a la realidad canto-nal, especialmente en Distritos l\/letropolitanoso cantones de gran extensión territorial/ po-blacional- en todos las unidades operativasde su intluencia y en otras instituciones y or-ganizaciones sociales y comunitarias, públicasy privadas que trabajen a tavor de la salud delas muieres, niños, niñas y adolescentes comoson las instituciones de salud, los agentes co-munitarios del sistema tradicional de salud, elConseio Cantonal de Salud auspiciado por elCONASA donde existan y/o alianzas con otrosactores locales comprometidos con la Agen-da Social a tavor de muieres, niños, niñas yadolescentes, incluidas inversiones financieras.Ademas coordinará las responsabilidades demonitoreo, supervisión y evaluación de resul-tados con participación y Veedurías de organi-zaciones sociales.

Se proponen alianzas estratégicas con lasdiversas instituciones del sector público y pos-terior ampliación a las instituciones del sectorprivado. Entre los aliados inmediatos estanel Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social(IESS), el Seguro Social Campesino (SSC) y laJunta de Beneficencia de Guayaquil (JBG).

El MSP, tiene tirmado un Convenio de Coope-ración con el IESS y Seguro Social Campesinodesde el l2 de marzo de 2007, el cual preten-de como obietivo general ”...tortalecer el SNS,a través de la rectoría del MSPmancomunada y articulada del MSP y el IESS/SSC para ampliar y meiorar la cobertura delos servicios de salud y garantizar a la pobla-ción ecuatoriana una atención con equidad,calidad y eficiencia".

La Honorable Junta de Beneficencia por mediodel Hospital Gineco-Obstétrico Enrique C. So-tomayor conciente de la responsabilidad haciala comunidad en los problemas que atectan lasalud reproductiva y neonatal ha establecidoun acuerdo de trabaio con el MSP para fortale-cer su rol como hospital de referencia de la redde CONE provincial en el marco de la meiorade la calidad de los procesos de atención paracontribuir a la reducción de la muerte maternay neonatal. Las demós instituciones del sectorpúblico y privado son parte de la Comisión Na-cional de Salud y Derechos Reproductivos delCONASA, espacio de concertación e imple-mentación de las Politicas y Plan Nacional deSalud y Derechos Sexuales y Reproductiyos.

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ROLES DE CONDUCCIÓN Y OPERACIÓN DEL PLAN

Conducción y concertación sectorial para ejecución, monitoreoy evaluación del Plan

Autoridad Sanitaria

Dirección de Gestión Técnicadel Sistema Nacional deSalud/MSPDirección de Normatizacióndel Sistema Nacional de SaludEn coordinación con:- Estadística,- Epidemiología,— Servicios de Salud, y- Subsecretaría de Extensión de

Protección Social en Salud,

Dirección Provincial de SaludEquipo Técnico Provincial

Subdirector Técnico,Epidemiólogo provincial,Líder de Normatización,Líder de Servicios de salud,Estadístico/a provincial,

- Líder de RRHH.

Ademas:- Coordinadores de órea y- Directores de hospitales,

Jefatura de Área de Salud/MSP

- Coordinadores de area,

- Epidemiólogo del órea,

- Equipo técnico de Área:- Estadístico- Administrativo-Financiero— RRHH

Aliados

CONASA: Comisión de Salud Sexualy Reproductiva— IESS/Seguro Social Campesino,— Junta de Beneficencia de Gquil,- FFAA, policía, municipios,- ONG, OSG y- Agencias de cooperación.

Organizaciones privadasintersectoriales:- Medios de comunicación,— Servicios de salud,— Otros,

CONASA: Consejo Provincial yCantonal de Salud y otrasorganizaciones,

- Dirección Provincial Salud,- Instituciones sector salud,- Redes de CONE,- Hospital/unidad de salud,- Agentes comunitarios y de la

medicina tradicional,

CONASA: Consejo Cantonal deSalud u otros espacios de concer-tación local dela salud.

— Organizaciones sociales,- Unidades de salud ambulatoria- Agentes comunitarios y de

la medicina tradicional.

Resultados

— Conduce, ejecuta,monitorea y evalúa el Plannacional,

— Genera, procesa, difundey retroalimenta informa-ción nacional del SVEM-MNN y MCC.

- Gestiona recursos nacio —nales e internacionales.

- Apoya procesos de Vee-duría y participación social

- Elabora Plan provincial,concerta, organiza, ejecuta,monitorea y evalúa el planprovincial,

- Genera, procesa, difundey retroalimenta informa-ción provincial de losavances y limitacionesdel Plan.

- Negocia recursos locales,- Apoya procesos de Vee-

duría y participación social,

- Elabora en consenso yconduce el Plan provincialadaptado a la realidadcantonal, especialmente endistritos metropolitanas ocantones de gran extensiónterritorial/ poblacional,

- Monitorea y evalúa laimplementación del Plan yevalúa los resultados,Genera, procesa, difunderetroalimenta informaciónprovincial de los avances ylimitaciones del Plan,

- Negocia recursos locales,- Apoya procesos de veedu

ría y participación social,

Tiene por obietivo medir los procesos, resultados e impactos antes, durante y después de lasintervenciones. La medición se realizara según el indicador en los períodos de tiempo: mensual,trimestral, semestral, anual y al término.

MATRÍZ DE INDICADORES PARA MEDIR LAS METAS DEL PLAN NACIONAL DE DESARROLLO

% de mortalidad de la niñez

% de mortalidad infantil

% de mortalidad neonatal

% de mortalidad neonatal precoz

% de mortalidad materna

% de embarazo adolescente

No de provincias con planes de Reducción de la MMN elaborados.

N” de Redes CONE funcionando por provincias, cantones y habitantes.

N° de unidades de salud participando en la Red CONE.

N° y tipo de recursos humanos incluidos agentes comunitarios y parteras por instituciónparticipando en la RED

N° de Centros de Capacitación CONE funcionando

% de establecimientos que califican como CONE basico y CONE completo en cadaprovincia

% Insumos, equipos, medicamentos esenciales, con los que cuenta cada Unidad Operativapara la atención de Ia salud materna y del/a recién nacido/a

% de cumplimiento de indicadores de calidad de la atención materna y neonatal segúnnormas MSP.

N° y % de unidades de CONE con equipo MCC funcionando.Plan

deReducción

Acelerada

delaMortalidad

Materna

yNeonatal

l

Indicadores de Procesos: Mensual, Trimestral o Anual

ló Número de provincias con silencio epidemiológico

% de cumplimiento de estandares e indicadores de calidad de atención materno-neonatall 7 según normas MSP.

Indicadores de Resultado: Mensual, Trimestral oAnual

N° de casos sospechosos, investigados y confirmados reportados al sistema por institucióny Red provincial.

N° de instituciones de salud que reportan datos estadístico oticiales de salud materna yneonatal.

20 N° y % de muieres en edad tértil y adolescentes que reciben anticonceptivos.

21 Tasa hospitalaria de letalidad por complicaciones obstétricos directasN° y tipo de profesionales y agentes comunitarios capacitados por institución en el paquetede capacitación de CONE.

23 Tasa hospitalaria de mortalidad neonatal.

24 Cobertura de control prenatal en el Área de Salud

25 Cobertura de Atención Institucional del Parto en el Área de Salud por etnia.

% de complicaciones obstétricas atendidas en las Unidades del Área de Salud, de lasesperadas.

% de muertes materna ocurridas en Area de Salud que tienen proceso de investigaciónepidemiológica.

28 Razón de mortalidad materna en la provincia.

29 % de muieres atendidas el parto que estan satisfechas con la atención recibida.

% de muieres embarazadas que acuden a la consulta externa por control prenatal y queestán satisfechas con la atención recibida.

31 % de muieres que realizan su parto en posición vertical.

32 N° de partos atendidos por parteras en domicilio, con apoyo de personal institucional.

33 N° de partos atendidos en la institución con apoyo de parteras o parteros.

% de muieres atendidas en embarazo, parto y posparto y de RN sin pago directo/en tormagratuita.

No. de muieres embarazadas, en labor de parto o posparto y RN con transportegarantizado por las Alcaldías.

36 No. y porcentaie de referencias y contrarreterencias por institución.

37 N° de campañas de educomunicación realizadas por red CONE.

% de MEF y adolescentes que conocen sobre riesgos obstétricos y neonatales y dondeacudir en casos de complicaciones obstétricos y neonatales.

Cronograma

_ E 2008 2009 201 Oc, ._

g g III II Ill Il IIIZ D.

Obietivo l: Posicionar el Plan de ReducciónAcelerada de la MMN en la agenda pública nacional Eprovincial y local con la rectoría y liderazgo de la ÉAutoridad Sanitaria (MSP) É

C

l Lanzamiento y difusión sectorial del Plan X X ‘É_=

Reuniones de coordinación y articulación territorial É2 interinstitucional, por niveles en el marco de los 3

Conseios Provinciales y Cantonales de salud X E.’‘E

3 Elaboración y difusión de material de abogacía por Éniveles. X X g

BAnalisis y elaboración del perfil epidemiológico, y É,

4 diagnóstico situacional de la red provincial de íCONE y Plan Provincial. X É

(D

Implementación, monitoreo y evaluación con É5 indicadores de metas, entradas, procesos y

resultados. X X Ïg0

Obietivo 2: Actualizar e implementar Sistema de ÉVigilancia e Investigación Epidemiológica de la .3MMN É

Actualización, elaboración e implementación de É;

ó Manual de Vigilancia Epidemiológica e ‘EInvestigación de Muerte Materna y Neonatal, y 7%aiustes a la plataforma informatica. X «Í

‘Í_ÜCe

D.

Elaboración de herramientas de monitoreo yevaluación de la calidad y oportunidad del dato,

7 procesamiento y analisis epidemiológico eimplementación de las recomendaciones de losComités.

8 Difusión de resultados a través de publicacionesperiódicas.

9 Meiora del registro de inscripción temprana delrecién nacido.

Obietivo 3: Acceso Informado a Métodos deAnticoncepción

Aplicación de Proyecto de DisponibilidadIo Asegurado de Insumos Anticonceptivos (DAIA)

Provisión oportuna de conseiería y métodosI I anticonceptivos especialmente para adolescentes.

Implementación de la unidad de AnticoncepciónI2 Quirúrgica Voluntaria (AQV).

Investigaciones operativas sobre consumo yI3 preferencia de métodos anticonceptivos.

Obietivo 4: Organizar Redes de CONE

4A. Implementación de paquete normativomaterno-neonatal

Organización y funcionamiento de la RedProvincial, capacitación en el paquete normativomaterno-neonatal, aplicación del sistema devigilancia epidemiológica, de estándares einstrumentos de monitoreo y conformación deequipos de meiora en la red provincial

Atención en la red CONE interinstitucional basadas15 en normas, según competencia y nivel resolutivo y de

los reportes y analisis de actividades

Implementar actividades que reconozcan eincentiven el meioramiento continuo de la calidad.

4B. Fortalecimiento de las competencias y meioradel desempeño del talento humano

Definición del equipo responsable y organizaciónl7 de la capacitación provincial incluyendo

responsables de RRHH XCapacitación a capacitadores y réplica provincial

18 en torma continua a proveedores y agentescomunitarios de la Red de CONE. X X

Implementación de mecanismos de evaluación del19 desempeño y reinicio sucesivo del proceso para

personal de alta rotación.

4C. Organización funcional de la red de referencia ycontrarreferencía de Red

Organización y asignación de roles y20 responsabilidades interinstitucionales en la red de

referencia y contrarreterencia. XCapacitación en la normativa nacional sobre RF y

Zl CRF incluidos indicadores de seguimiento yevaluación. X X

Implementar logística de transporte y comunicación22 y distribución de información sobre resultados de

operación.

Establecer mecanismos de estímulo y4D satisfacción de la demanda, adecuación

cultural y acceso geogrótico a los serviciosde la Red de CONE

Identificación, registro e intercambio de23 conocimientos con las parteras contando con el

apoyo de Salud Intercultural del MSP X

Humanización, incorporación de prácticasculturales en la atención en los servicios de CONE

24 y definición de mecanismos de integración etectivade sistemas interculturales de salud y roles departeras. X

Búsqueda e implementación de mecanismos dereconocimiento de las actividades de parteratradicional por la LMGAI, municipalidades u otrosactores de la red. X X

25

oEo._c»oCo._U

To..acoa2Z>.aE32oE‘oaÏQÏ)toEE

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T9L)U3‘owa4a2‘ocED.

Realización de investigaciones locales sobre la26 operación y eticacia del sistema tradicional de

salud.

Fortalecer los mecanismos de financiamiento4E fiscal, y la difusión y aplicación adecuada de

la LMGA

Apoyo a la gestión de recursos financieros fiscales27 para aplicación de Ley, incluida transferencias y

administración financiera oportunas

Reuniones de abogacía y alianzas con municipiospara asegurar participación en gestión de recursos,2 8 transporte de emergencias y analisis de calidad eimpacto.

29 Difusión de Ley MGAI con estrategias masivas yenfoque intercultural

Inclusión de los comités de usuarias (Cus) en la

3o gestión de la red de servicios de CONE, y apoyo aprocesos de capacitación, y realización deVeedurías ciudadanas.

Obietivo 5: Actividades de educomunicación conenfoque intercultural

Convocatoria a gobiernos provinciales y locales y31 medios de comunicación a participar en la red de

CONE,

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