Dirección General de Calidad y Educación en SaludDirección de Enfermería, Comisión Permanente de Enfermería

Departamento de EnfermeríaPLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: A PACIENTE CON TRAUMATISMO CRANEOENCEFALICO

DOMINIO: (11) SEGURIDAD/PROTECCION CLASE: (6) TERMORREGULACION

i

(00007) Hipertermia

DEFINICIÓN. Elevación de la temperatura corporal por encima del rengo normal

Pag.340

FACTORES RELACIONADOS (CAUSAS):

Dolor

Traumatismo

RESULTADO(NOC) INDICADOR ESCALA DE MEDICIÓNPUNTUACIÓN

DIANA

DOMINIO: (II ) Salud fisiológicaCLASE: ( l ) Regulación metabólica

(0800)Termorregulación: Equilibrio entre la producción,

la ganancia y la pedida de calor.

Pag.666

080001 temperatura cutânea080019 hipertermia080005 irritabilidad080007 câmbios de coloracion cutânea

ESCALA: ( n)

1 Grave2 sustancial3 moderado4 leve5 ninguno

MANTENER A: 14

AUMENTAR A: 20

CARACTERÍSTICAS DEFINITORIA

Aumento de la temperatura corporal por encima del límite normalCalor al tacto

INTERVENCIÓN (6680) Monitorización de los Signos Vitales CAMPO: (4) Seguridad CLASE: (V) Control de riesgo Pág. 632

ACTIVIDADES

Controlar periódicamente presión sanguínea, pulso, temperatura y estado respiratorio,

Monitorizar la presión sanguínea después de que el paciente tome las medicaciones,

Auscultar las presiones sanguíneas en ambos brazos y comparar,

Observar y registrar si hay signos y síntomas de hipotermia e hipertermia.

Observar la presencia y calidad de los pulsos. Observar si hay pulso alternante. Observar si hay disminución o aumento de la presión del

pulso. Controlar periódicamente el ritmo y la frecuencia

cardíacos. Controlar periódicamente la frecuencia y el ritmo

respiratorio (profundidad y simetría). Controlar periódicamente la pulsioximetría. Observar periódicamente el color, la temperatura y la

humedad de la pieL Observar si hay cianosis central y periférica. Observar si hay relleno capilar normal. Identificar causas posibles de los cambios en los signos

vitales. Comprobar periódicamente la precisión de los

instrumentos utilizados para la recogida de los datos del paciente.

INTERVENCIÓN (7370) Planificación del alta CAMPO: (6) Sistema sanitario CLASE: (Y) Medidas del sistema sanitario Pág. 654

ACTIVIDADES

Ayudar al paciente y a Ia familiar I ser querido a preparar el alta.

Colaborar con el médico, paciente/ familiar / ser querido y demás miembros del equipo sanitario en la planificación de la continuidad de los cuidados.

Coordinar los esfuerzos de distintos profesionales sanitarios para asegurar un alta óptima.

Identificar la comprensión de los conocimientos o habilidades necesarios por parte del paciente y del cuidador principal para poner en práctica después del alta.

Identificar lo que debe aprender el paciente para los cuidados posteriores al alta.

Observar si todo está listo para el alta. Comunicar al paciente los planes de alta, Formular un plan de mantenimiento para el seguimiento

posterior al alta. Ayudar al paciente/ familiar / ser querido en la planificación

de los ambientes de apoyo necesarios para proveer los cuidados fuera del hospital.

Desarrollar un plan que considere las necesidades de cuidado, sociales y económicas, del paciente.

Disponer la evaluación posterior al alta, cuando sea posible.

Fomentar los cuidados de sí mismo, Establecer el alta al siguiente nivel de cuidados. Buscar el apoyo del cuidador, Discutir los recursos económicos y, si fuera necesario,

disponer de cuidados después del alta.

/

INTERVENCIÓN (NIC): (3900) Regulación de la temperaturaCAMPO: (2) fisiológico: complejoCLASE: (M) termorregulación Pag.707

ACTIVIDADES

.

Comprobar la temperatura al menos cada 2 horas, si procede

Observar el calor y la temperatura de la piel Observar y vigilar si hay signos y síntomas de

hipotermia e hipertermia Favorecer una ingesta nutricional y de líquidos

adecuados Enseñar al paciente a evitar el agotamiento por el

calor y los golpes de calor Explicar los indicios de agotamiento por el calor y el

tratamiento de urgencia adecuada, si es el caso Administrar medicamentos antipiréticos, si está

indicada Utilizar baños tibios para ajustar la temperatura

corporal alterada, si procede

INTERVENCIÓN (NIC): (3740) Tratamiento de la fiebreCAMPO: (2) fisiológico: complejoCLASE: (M) termorregulaciónpag.771

ACTIVIDADES

Tomar la temperatura lo más frecuentemente que sea oportuno

Observar el calor de la piel y la temperatura Comprobar la presión sanguínea, el pulso y la

respiración, si procede Administrar medicación antipirética, si procede Administración de medicación para tratar la causa de

la fiebre, si procede Administrar un baño tibio con una esponja, si procede Controlar la temperatura de manera continuada para

evitar hipotermias inducidas por el tratamiento