Periodoncia Agosto 2005-web

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RESUMEN

El desdentamiento maxilar posterior presenta numerosos retos implantlogicos que

slo se dan en esta regin de los maxilares. Sin embargo, los mtodos de tratamiento

ideados especficamente para esta regin permiten obtener resultados predecibles si-

milares a los obtenidos en otras reas de la maxila o mandbula.

La disponibilidad sea de la regin posterior del maxilar se ve reducida, entre otros

factores, por la prdida prematura de dientes, presencia de enfermedad periodontal,

carga protsica (especialmente si stas se encuentran mal adaptadas o con una plani-

ficacin biomecnica inadecuada), o por hiperneumatizacin de las cavidades sinusales

posterior a exodoncias de piezas antrales.

A esta ya compleja situacin, se suma la mala caracterstica que habitualmente pre-

senta el tejido seo en esta rea, con un hueso poco compacto tipo III IV, corticales

muy delgadas y un esponjoso muy aereolar con un reducido sistema trabecular, sien-

do difcil, y en ocasiones imposible, conseguir una correcta estabilidad inicial de im-

plantes o un adecuado substrato para el soporte de cargas protsicas.

Numerosos procedimientos han sido descritos y propuestos para sobrellevar este dif -

cil reto. En el caso clnico descrito en el presente artculo se realiz la tcnica de ele-vacin de la mucosa del piso sinusal, colocacin de injerto seo autgeno particulado

subantral, e instalacin inmediata y mediata de implantes de titanio.

Rev Chil Periodon Oseoint Vol 2(2): 3-10; 2005.

Palabras claves:elevacin sinusal, regeneracin sea, ciruga de implantes, sedacin

endovenosa, propofol.

SUMMARY

Loosing the posterior maxillary teeth presents a number of implantological challenges that only

show up in this maxillary area. However, the treating methods created specifically for this area

allow to get predictable results similar to those obtained in other areas of the maxilla or mandible.

The bone availability of the posterior maxillary area looks limited, among other factors, because ofthe premature loss of teeth, the presence of periodontal disease, prosthetic load (particularly if

they are maladapted or have an inadequate biomechanic planification), or by hiperpneumatization

of the sinus cavities after exodontia of antral teeth.

To this already complex situation, the poor characteristics that the bone tissue usually presents in

this area is added, with little compact bone type III or IV, very thin corticals and a very spongy

bone with a limited trabecular system, thus being difficult and sometimes impossible to achieve a

correct initial implant stability or an adequate substrate for the prosthetic load support.

Numerous procedures have been described and proposed to bear this difficult challenge. In the

clinical case described in the present article, the technique used was lifting the mucous

1. Cirujano Dentista,Especialista en PeriodonciaUniversidad de Chile, Prof.Asistente Ctedra dePeriodoncia, Departamentode Odontologa. Universidadde Antofagasta. Prcticaprivada Clnica AbadaCiudad de Antofagasta.2. Cirujano Dentista,Especialista en Ciruga yTraumatologa Mxilo Facial.Prof. Asistente Departamen-to de Ciruga y Traumatolo-ga Mxilo Facial, Facultadde Odontologa, Universidadde Chile.3. Cirujano Dentista.Rehabilitador Oral. PrcticaPrivada Ciudad de Calama.

Elevacin Bilateral de Seno

Maxilar con Colocacin Inmediata

y Mediata de Implantes

Caso Clnico

Melej C1, Tirreau V2, Valds R3

Bilateral Elevation of the Sinus withInmediate and Mediate Implant Placing


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4SOCIEDAD DE PERIODONCIA DE CHILE

El seno maxilar es el mayor de los senos

paranasales y el que primero se desarrolla en la

especie humana. Se origina a contar del tercer mes

de desarrollo embrionario (neumatizacin prima-

ria), a partir de una evaginacin lateral del epite-

lio del meato medio nasal(1).

En el adulto, el seno maxilar tiene forma de pir-

mide cuadrangular que ocupa la parte central de

la apfisis piramidal del hueso maxilar superior,

cuya base est constituida por la pared nasal late-

ral y cuyo vrtice se orienta hacia la apfisis

cigomtica. La pared superior corresponde al pisoorbitario; la pared anterior est conformada por

la cara facial del hueso maxilar superior por de-

trs de la eminencia canina; la pared posterior co-

rresponde a la pared anterior de la fosa pterigo-

maxilar; la pared inferior est conformada por la

apfisis alveolar y palatina del hueso maxilar(1).

Desde un punto de vista antomo-funcional, es

relevante mencionar la no infrecuente presencia

de tabiques seos intrasinusales (20% del total

de casos, segn lo reportado por Betts y Miloro)(2),

de escasa relevancia fisiolgica, pero s de im-

portancia quirrgica, puesto que pueden compli-

car enormemente la ciruga sinusal. As tambin,

el sistema de drenaje localizado en la cara antero

superior de la pared medial, el cual comunica el seno

maxilar con la cavidad nasal a nivel del meato me-

dio, a unos 25 a 30 mm. por encima del nivel del

suelo del seno, constituye otro dato anatmico. Si

bien determina una mayor dificultad para el drenaje

fisiolgico de la cavidad antral, resulta muy til des-

de un punto de vista quirrgico, al permitir la eleva-

cin del suelo sinusal y la colocacin de un injerto

subantral sin obstruir este orificio (unidad

osteomeatal), ni comprometer esta va de drenaje(1).

La cavidad sinusal est recubierta por una mem-brana mucoperistica (membrana de Schneider).

La mucosa, de espesor variable (ms fina en fu-

madores), est formada por un epitelio de tipo res-

piratorio cuboide-cilndrico ciliado

pseudoestratificado con clulas caliciformes

secretoras de moco, y abundantes glndulas

serosas y mucosas que predominan en las proxi-

midades del orificio de drenaje. Los cilios ejer-

cen un movimiento batiente que empuja las

mucosidades hacia el ostium. La capa peristica

de esta membrana contiene escasas fibras elsti-

cas, lo que favorece su despegamiento quirrgi-

co(1).

La irrigacin del seno maxilar proviene de ramas

de las arterias faciales, maxilar interna,

infraorbitaria, esfenopalatina y palatina mayor. El

drenaje venoso se dirige fundamentalmente ha-

cia el plexo pterigoideo y hacia la vena facial. El

drenaje linftico se realiza, a travs de la cara,

hacia los colectores ganglionares submandibulares.

La inervacin proviene de ramas de la segunda di-visin del trigmino a travs de los nervios denta-

rios posterior, medio y anterior, nervio palatina ma-

yor y nervio infraorbitario(1).

Contraindicaciones

La literatura relacionada a ciruga sinusal, no

parece coincidir en aquellas contraindica-

ciones absolutas y relativas de este tipo de

procedimiento. Sin embargo, parece haber

consenso a que situaciones de difcil dre-

naje o ventilacin insuficiente de los senos

nasales, presencia de infecciones de la va

area alta, sinusitis aguda, quistes, tumo-

res y pices en la cavidad antral deben ser

consideradas contraindicaciones absolutas.

As como tabaquismo, uso de cocana, abu-

so de alcohol, antecedentes de radioterapia

de l t e r r i to t io s inusa l , qu imioterapia ,

d i scrac ias sanguneas y t ras tornos

inmunolgicos, tambin constituiran con-

traindicaciones absolutas de abordaje qui-

rrgico de senos paranasales. Mientras que

pacien tes diabticos con un inadecuado con-

trol metablico de su condicin sistmica, co-

rrespondera a una contraindicacin relativa,al menos, hasta que el paciente sea correcta-

mente estabilizado. Otros autores prefieren re-

ferirse a situaciones de contraindicacin re-

lativa, como Indicaciones en Situacin de Ries-

go, entre las que se encuentran la diabetes,

tabaquismos, hbitos parafuncionales graves,

osteoporosis y la enfermedad de Crohn.(3-16).

membrane of the sinus floor, placement of particled subantral autogenous bone graft, and immediate

and mediate placement of titanium implants.


Key words:sinus lifting, osseous regeneration, implant surgery, endovenous sedation,propofol.

Melej C y cols.


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CASO CLNICO

Paciente gnero masculino de 55 aos de edad,

sistmicamente sano, no fumador (ASA I, Socie-

dad Americana de Anestesiologa).

Clase I de Kennedy Maxilar, tratado y estabili-

zado periodontalmente.

Motivo de Consulta

Desea una segunda opinin respecto de sus im-

plantes superiores. Manifiesta preocupacin por

la exposicin temprana y cierto grado de movili-

dad experimentada por alguno de ellos durante el

perodo de oseointegracin.

En la Fig. 1 se presenta la Ortopantomografa (Pro-

grama 11 Orthophos Plus Siemens) tomada al mo-

mento de consultar el paciente. En ella, se aprecia

una planificacin e instalacin inadecuada de im-

plantes, los cuales invaden importantemente am-

bas cavidades sinusales.Al momento de conectar los implantes, se confir-

ma la falta de oseointegracin de 6 de los 7 im-

plantes inicialmente instalados (slo se conserva

el implante en posicin 5. Fig. 2).

Antes de la ciruga de elevacin de piso sinusal, y

en consideracin al muy probable dao y perfora-

cin de la membrana de Schneider y la existencia

de los lechos seos dejados por los implantes que

debieron ser removidos por fracaso de la

oseointegracin, se decidi esperar un perodo de

reparacin de tres meses(17,18a,19b,20). Posterior a este

perodo, se solicit complementariamente un TAC

Denta Scann Maxilar, Hemograma completo,

Uremia, Glicemia, Orina completa, Hemoglobina

Glicosilada, Fosfatasas Alcalinas, Tiempo de Coa-

gulacin, Tiempo de Sangra, Tiempo de

Tromboplastima Plasmtica y Tiempo de

Protrombina (todos los exmenes de laboratorio

estuvieron dentro de parmetros normales).

En atencin a la complejidad del procedimiento,

su duracin y el nmero de sitios quirrgicos (dos

cavidades sinusales y regin mentoniana como

zona dadora intraoral de injerto autgeno), se de-

cidi realizar la intervencin en pabelln ambula-

torio, completo monitoreo y bajo condiciones de

sedacin endovenosa(20). Como droga sedante, des-

de hace 3 aos aproximadamente estamos em-

pleando Propofol al 1% (Diprivan 1% mr) con ex-

celentes resultados y ventajas clnicas comparati-

vas respecto a la utilizacin de benzodiazepinas

hipnticas. El propofol es uno de los anestsicos

endovenosos ms recientemente introducidos en

la prctica clnica. Investigaciones de los aos 70

realizadas con derivados del fenol, los que posean

propiedades hipnticas, condujeron al desarrollo del

2,6-diisopropofol. Es insoluble en agua, por lo tanto

debe formularse como emulsin(21,22).

El propofol forma parte de un grupo de

alquifenoles con propiedades hipnticas. Los

alquifenoles son aceites a temperatura ambientee insolubles en solucin acuosa, pero muy

liposolubles. Su pH es de 7 y su apariencia es la

de una sustancia lechosa y ligeramente viscosa.

La presentacin del propofol es en forma de solu-

cin al 1% y 2% en ampollas de cristal transparente

de 20 ml y en depsitos de 50 ml. Es estable a tem-

peratura ambiente y no es sensible a la luz. (21,22)

Farmacodinamia

El propofol es principalmente hipntico. No se

ha dilucidado completamente el mecanismo pre-

ciso de su accin, sin embargo, todos los datos

sugieren que acta favoreciendo la funcin delcanal de cloro activado por el GABA. Aunque el

propofol acta a travs del receptor GABA, su

accin es reversible al disminuir la presin de

perfusin y muestra la misma correlacin que

otros anestsicos generales entre la potencia

anestsica y su coeficiente de distribucin(21,22).

A diferencia de los barbitricos, el propofol no

es analgsico. A dosis subhipnticas proporcio-

na sedacin y amnesia, adems de un estado de

bienestar general. Se han descrito alucinaciones,

Fig. 1:OrtopantomografaInicial.

Fig. 2: Aspecto clnicopostoperatorio despusde conectar y perder 6de los 7 implantes.

Elevacin Bilateral de Seno Maxilar con Colocacin Inmediata y Mediata de Implantes


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fantasas sexuales y opisttonos tras la adminis-

tracin del propofol. Reduce la circulacin y el

metabolismo cerebral, as como la presin

intracraneana. Tambin posee actividad

antiemtica significativa a dosis bajas

(subhipnticas). A dosis subhipnticas aliviarael prurito colestsico, as como el prurito induci-

do por los opiceos medulares(21,22).

Farmacocintica

El propofol es rpidamente metabolizado por el

hgado mediante su conjugacin con

glucurnidos y sulfatos, produciendo compues-

tos hidrosolubles que son excretados por el ri-

n. Menos del 1% del propofol es excretado por

la orina y slo un 2% en las heces. Se cree que

sus metabolitos no seran activos. Dado que el acla-

ramiento del propofol supera al flujo sanguneo he-

ptico, se ha sugerido un metabolismo extrahepticoo una eliminacin extrarrenal. La depuracin total

del organismo es de 1,5 a 2,0 litros/minuto(21,22).

Efectos Adversos

El propofol puede producir significativa depre-

sin respiratoria, por lo tanto el paciente debe

ser permanentemente monitorizado(23).

Importante hipotensin puede ocurrir especial-

mente en pacientes ancianos, aunque es acom-

paada con menos bradicardia que lo que se ob-

serva con el uso de barbitricos(24).

Dolor despus de la inyeccin del propofol es

comn, aunque la tromboflebitis no es una com-plicacin frecuente despus de su administracin

endovenosa(24,25).

Interacciones farmacolgicas

El propofol puede aumentar la sedacin y la de-

presin ventilatoria cuando es coadministrado

con barbitricos, BDZ y opiceos(26).

Pacientes que estn tomando agentes

antihipertensivos pueden incrementar su

hipotensin(10).

Dosificacin

El uso del propofol para sedacin consciente fuedemostrado tempranamente durante ensayos cl-

nicos con esta droga. Mackenzie y cols. estudia-

ron su eficacia en sedacin combinado con anes-

tesia local, determinando que la infusin conti-

nua en dosis subhipnticas (0,3 a 4,0 mg/kg/hr) era

muy segura, eficiente y caracterizada por una asom-

brosa y rpida recuperacin con bajsima inciden-

cia de efectos colaterales postoperatorios(25).

Despus de realizadas las maniobras previas de

sedacin endovenosa, se procedi al bloqueo anes-

tsico local mediante tcnica infiltrativa de los

nervios palatino mayor y alveolar superior poste-

rior. Una vez diseadas las incisiones (unaparacrestal aproximadamente dos milmetros ha-

cia palatino desde la regin hamular posterior

hasta la regin canina o premolar anterior y dos

descargas verticales en ambos extremos), se le-

vanta un colgajo de espesor total mucoperistico,

exponiendo el hueso de la pared anterior y lateral

el seno maxilar. La ventana sea rectangular de

ngulos redondeados, se realiz con instrumental

rotatorio (fresa fisura de carbide) y abundante irri-

gacin con suero fisiolgico estril refrigerado.

En esta etapa se debe ser especialmente cuidado-

so para evitar perforar la mucosa sinusal, reco-

mendndose la tcnica de fractura en tallo verde

del borde superior (efecto de bisagra).

El despegamiento de la membrana de Schneider

se realiz con instrumental especialmente dise-

ado para este propsito (Kit de cucharetas de ele-

vacin sinusal diseadas por H. Tatum). La mu-

cosa sinusal izquierda era muy delgada y fue per-

forada durante este procedimiento, lo cual se co-

rrigi con la utilizacin de una membrana

reabsorbible Resolute de Gore-tec, la que tiene

una mejor manipulacin en estas circunstancias,

debido a que (a diferencia de las membranas de

colgeno tradicionales) no se colapsa, ni adquie-

re una consistencia gomosa despus de hidratada

o humedecida, manteniendo una rigidez muy ade-

cuada como barrera mecnica (Fig. 4).

El tejido seo disponible para la estabilizacin ini-

cial de los implantes inmediatos a la elevacin sinusal

del lado izquierdo corresponda a un hueso tipo IV,

el cual se compact con la utilizacin de ostetomos

de dimetro ascendente, emplendose slo la fresa

cilndrica de 2,0 mm de dimetro (Fig. 5).Fig. 3: Bomba de perfusin continua de Propofol 1%.

Melej C y cols.


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Fig. 4: Colocacin de membrana reabsorbible como barreramecnica para ocluir la perforacin de la mucosa sinusal iz-quierda.

Fig. 5: Tcnica de compactacin del tejido seo con ostetomos(Diseados por RB Summers).

Como material de injerto se opt por la utiliza-

cin de hueso autgeno tomado con trefina (10

mm de dimetro interno) desde la zona

mentoniana. Sin embargo, dado el tamao de am-

bas cavidades paranasales y la necesidad de una

importante cantidad de relleno, se decidi reali-zar una mezcla del hueso autgeno (el cual fue

particulado en un molinillo de hueso especialmente

diseado para este propsito: R. Qutin, Germany)

con material seo bovino Bio-oss cortical en pro-

porcin de 3:1 aproximadamente (Fig. 6).

La cavidad derecha slo se rellen debido a la

poca altura del hueso subantral remanente (me-

nos de 4 a 5 mm), lo cual no aseguraba la ade-

cuada estabilizacin inicial de los implantes (tc-

nica mediata o en dos fases)(27,28).

Mientras que el seno izquierdo, previo a la coloca-

cin de las fijaciones de titanio (4 sinusales y uno

en la zona de la tuberosidad), se rellen parcialmente

hacia la cara medial, esto con el objetivo de evitar

dejar zonas sin material de injerto detrs de los implan-

tes (tcnica inmediata o en una fase)(29-31)

. (Figura 7).Pasados 6 meses de la ciruga de Lifting bilateral,

se realiz la conexin, por consideraciones

protsicas, de slo 4 de los 5 implantes del lado

izquierdo. Este perodo coincidi con el tiempo de

espera recomendado por diversos autores para reali-

zar la colocacin mediata de las fijaciones de titanio

posterior a la tcnica de elevacin descrita (32,33,3).

Transcurridos los seis meses, del protocolo clsico

en dos fases de oseointegracin de los implantes

del lado derecho, estos fueron exitosamente conecta-

dos y rehabilitados (12 meses desde la ciruga sinusal

bilateral). (Figuras 8, 9, 10).

DISCUSIN

La zona posterior del maxilar superior constituye qui-

zs el rea de mayor complejidad implantolgica. Ya

sea por consideraciones anatmicas de disponibilidad

sea (altura y espesor), o de calidad del hueso rema-

nente. As tambin, una apertura bucal limitada y va-

riables oclusales y biomecnicas dificultan esta moda-

lidad de tratamiento.

Con el objetivo de superar estas limitaciones, se

han ideado diferentes alternativas sobre la base

de rehabilitacin convencional como es la prte-

sis removible o cantilevers sobre pilares natura-

les. Tambin se ha intentado con extremos libres

sobre implantes o implantes de un dimetro ma-

yor al regular. Los puentes con extremos

voladizos de arco acortado han mostrado buenos

resultados y una predictibilidad clnicamente

aceptables. Sin embargo, si las fijaciones son cor-

tas o en un nmero insuficiente al mnimo reque-

rido para reducir las cargas oclusales ejercidas

sobre el pntico, frecuentemente se presentan pro-

Fig. 6: Secuencia de toma y particulado de injerto autgeno.



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Fig. 7: Ortopantomografa de control postquirrgico. En sta se apre-cia la colocacin inmediata a la elevacin sinusal izquierda de 5 im-plantes, elevacin y relleno cavidad derecha (no se instalaron im-plantes debido a que el tejido seo remanente en el reborde residualno garantizaba la obtencin de estabilidad primaria). Finalmente, seobservan los sitios dadores en el rea mentoniana.

Fig. 8: Ortopantomografa control de rehabilitacin Grupo II y III.Adems, se observa en el grupo I, con sus respectivos pilaresprotsicos, los 3 implantes mediatos, y un cuarto implante enposicin 5, nica fijacin que se conserv del primer tratamien-to al cual fuera sometido el paciente.

Fig. 9: Caso clnico terminado (Control Radiogrfico 1 aopost tratamiento rehabilitador).

Fig. 10: Caso clnico terminado (Imagen Clnica 1 ao posttratamiento rehabilitador).

pterigoidea y de la tuberosidad(4,36,37). Es muy im-

portante una previa y correcta planificacin,

considerando la apertura bucal mnima necesaria

para el acceso de los instrumentos de perforacin,instalacin del implante, destornilladores y dis-

positivos de rehabilitacin, as como una adecua-

da interpretacin tridimensional del tejido seo

disponible en esta rea de la maxila.

Otra posibilidad en maxilares muy reducidos,

pero que requiere una extensa experiencia no slo

implantolgica, sino que quirrgica, son las

fijaciones cigomticas(10). En stos, cuyas longi-

tudes varan entre los 3,0 y 5,5 mm., la platafor-

ma protsica queda ligeramente palatina en la re-

gin del segundo premolar o del primer molar,

mientras que el extremo distal o apical, se ancla

en el denso tejido seo de hueso cigomtico

mediofacial. El cuerpo del implante atraviesa la

porcin posterior del seno maxilar, idealmente sin

perforar la membrana de Schneider. Debido a la

gran longitud de los dispositivos y el limitado so-

porte seo presente principalmente en la cresta

alveolar residual, los implantes cigomticos tienen

mayor tendencia a doblarse bajo cargas horizonta-

les. Recomendndose su combinacin con mnimo

blemas como aflojamiento o fractura de torni-

llos, fractura de implantes y/o prdida sea alre-

dedor de las unidades distales(34).

Balshi TJ y Wolfinger GJ, en una interesante re-visin bibliogrfica publicada el 2004, presen-

tan resultados contradictorios respecto a los por-

centajes de xito de implantes convencionalmen-

te instalados en esta regin del maxilar superior.

No obstante lo anterior, concluyen la factibilidad

de su indicacin cuando quedan al menos 8 mm

de hueso disponible por debajo del seno maxi-

lar. En estos casos, recomiendan los autores,

puede utilizarse un implante de 10 mm.,

estabilizndose las roscas apicales del implante

con la cortical que forma el suelo antral, crean-

do una estabilizacin bicortical y un leve abul-

tamiento apical de la membrana sinusal, lo cual

tiene un efecto similar al de la tcnica de

ostetomos descrita por Summers en 1994(3,35).

Cuando la colocacin convencional de implan-

tes est contraindicada debido a la inadecuada

disponibilidad de hueso y se desea evitar la ci-

ruga de elevacin del piso antral, una alternati-

va es combinar fijaciones mesiales a la cavidad

sinusal con implantes instalados en la regin

Melej C y cols.


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REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS

dos, e idealmente ms implantes convencionales en

la regin anterior del maxilar superior, distribuyen-

do las cargas y evitando la rotacin(3).

Por un largo tiempo el seno maxilar se consider

una cavidad biolgica inviolable, justificndose

el ingreso quirrgico nica y exclusivamente antesituaciones patolgicas como la presencia de cuer-

pos extraos, restos radiculares o la existencia de

fstulas oro-antrales. La insercin de implantes

en dicha regin era evitada a toda costa,

recurrindose a diferentes alternativas, muchas de

las cuales presentaban escasa predictibilidad

cl nica o carecan de un mnimo soporte cientfico,

como por ejemplo, conectar extensas rehabilitacio-

nes entre implantes mesiales con un tercer molar.

A finales de los sesenta, Linkow fue el primero en

publicar la posibilidad de desafilar un implante

de hoja para elevar ligeramente la mucosa del seno

maxilar y colocar el implante en dicha regin(38).A principios de la dcada de los setenta, Tatum

inicia el ensanchamiento maxilar posterior con

injerto autgeno costal para obtener suficiente

volumen seo que permita la insercin de implan-

tes(39). Sin embargo, observa que frecuentemente

la colocacin en onlay de los injertos reduca con-

siderablemente el espacio interoclusal y que la

ganancia sea para la estabilidad de las fijaciones

era escasa. Por lo tanto, propone modificar la tc-

nica clsica de Caldwell-Luc, provocando una

fractura en tallo verde de la pared lateral del maxi-

lar superior para introducirla a modo de suelo

antral, elevando al mismo tiempo la membrana

sinusal, obteniendo un espacio que permita la

colocacin de injerto, incrementando la altura

sea disponible para la colocacin de implantes.

Tatum difera 6 meses la insercin de los implantes,

y la rehabilitacin definitiva era confeccionada pos-

terior a otros 6 meses correspondientes al perodo

clsico de oseointegracin para el maxilar superior(1).

Con relacin al tipo de injerto empleado, nume-

rosos autores han planteado diferentes alternati-

vas a partir de la descripcin de la tcnica origi-

nal. Mucho se ha discutido y publicado a este res-

pecto. Algunos recomiendan la utilizacin de ma-

terial autgeno (cresta iliaca, hueso mandibular,

de la tuberosidad, o calota). Este, con un gran po-

tencial osteognico, con propiedadesosteoinductivas (por liberacin de protena

morfogentica sea y de factores osteognicos) y

osteconductivas, presenta la desventaja de una

disponibilidad limitada (injerto intraoral), de re-

querir uno o ms sitios donantes, con la consi-

guiente mayor morbilidad posquirrgica, incre-

mento de los cuidados operatorios, y la necesi-

dad de hospitalizacin, de sedacin endovenosa,

e incluso de anestesia general.

Sin embargo, dentro de las principales ventajas

podemos destacar el transporte de clulas vivas

con capacidad osteognica al lecho receptor, anu-

lar la respuesta antignica, una reparacin msrpida del defecto, ausencia de riesgo de infec-

cin cruzada y generalmente un menor costo,

debido a que no precisa de complejas, sofisticadas

o costosas tcnicas de obtencin o manipulacin.

El hueso desmineralizado y deshidratado por con-

gelacin presenta propiedades osteoinductivas en

relacin con la presencia de protena

morfogentica sea. Lo cual, sin embargo, ha sido

ampliamente debatido y cuestionado, debido a que

diferentes trabajos sugieren la casi inexistencia

de esta protena despus de las diferentes etapas

a las cuales es sometido el injerto antes de ser un

producto biolgica y comercialmente aprobado

para ser puesto en el mercado especializado. Pese

a lo anterior, constituye un excelente material para

ser aadido al hueso autlogo cuando la disponi-

bilidad de ste es un tanto reducida(1).

En el caso clnico presentado en este artculo, se

opt por la tcnica de elevacin del piso sinusal

con injerto descrita por Hil Tatun, por ser sta

ampliamente aceptada como una modalidad de

tratamiento muy predecible y efectiva(40).

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CORRESPONDENCIA AUTOR:

Claudio Melej G.

Gral. Velsquez 890, Of. 301.

Antofagasta

Fono: (56-55) 223 953

e-mail: [email protected]

Melej C y cols.


11/23

11

RESUMENEl propsito de este estudio fue comparar la respuesta clnica y microbiolgica de laprescripcin de Azitromicina adjunto a Raspaje y Alisado Radicular en pacientes con

diagnstico de Periodontitis Crnica. Este estudio a doble ciego incluy 27 pacientes(14 Fumadores (F) y 13 No Fumadores (NF)) quienes recibieron raspaje radicular y al azar500 mg de Azitromicina o Placebo por tres das consecutivos. Los resultados clnicos demostra-ron ganancia de insercin y reduccin de la profundidad de sondaje significativas en pacien-tes F con PS y NIC iniciales de 4-6mm., mientras que en el grupo NF la diferencia no fuesignificativa. Los resultados microbiolgicos mostraron reduccin significativa de Prevotellaintermedia (Pi) en pacientes F y NF tratados con Azitromicina. Los hallazgos clnicos sugierenque la administracin de Azitromicina tiene efectos suplementarios en pacientes conPeriodontitis Crnica con riesgo incrementado por el hbito de fumar.

Rev Chil Peri odon Oseoint Vol 2(2): 11-17; 2005.

Palabras claves: periodontitis crnica, Azitromicina, hbito de f umar.

SUMMARYThe objective of this study was to compare the clinical and microbiological responseto Azythromycin together with Scaling and Root Planning in patients suffering fromChronic Periodontitis. This double blind study involved twenty seven patients (14Smokers (S) and 13 No Smokers (NS)) who received Scaling and Root Planning andwere randomly administered 500 mg of Azithromycin or Placebo for three consecutivedays. Clinical results showed a gain in CAL and a significant reduction in PD in S exhibitinginitial 4-6 mm PD and CAL. No statistically significant differences were observed in NS.Microbiological results revealed a significant reduction inPrevotella intermedia (Pi) in both S andNS treated with Azithromycin. Clinical findings suggest that Azythromycin has supplementaryeffects on patients affected by Chronic Periodontitis with a higher risk increased by smoking.

Rev Chil Peri odon Oseoint Vol 2(2): 11-17; 2005.

Key words: chronic periodontitis, Azithromycin, smoking.

Efecto de Azitromicina ms Raspaje y AlisadoRadicular en Pacientes con Periodontitis

Crnica Fumadores y No Fumadores:Evaluacin Clnica y Microbiolgica

TRABAJO DE INVESTIGACIN

INTRODUCCINLas enfermedades periodontales incluyen diversas

infecciones que tienen lugar en el hbitat

dentogingival. Sus caractersticas clnicas, severi-

dad y extensin dependen de la relacin mutua

entre huspedes y microfloras involucradas(1,2).

El hbito de fumar ha adquirido relevancia

como factor de riesgo periodontal (3) . Entre

sus efectos nocivos se distinguen: modifica-

ciones en la homeostasis tisular frente al de-

safo microbiano(4); mayor cantidad de sitios coloni-

Morello FV1, Ribotta de Albera EM1

1. Doctora enOdontologa.Departamento dePeriodoncia. FundacinIndependencia,Crdoba, Argentina.

Effects of Azytromycine together with Root Scaling and Planning

on Smokers and Non Smokers with Chronic Periodontitis


12/23


zados por periopatgenos verdaderos(5) y acelera-

cin de la reabsorcin sea alveolar(6). Por ende, no

es sorprendente que algunos fumadores no respon-

dan satisfactoriamente a terapias convencionales(7).

Ha sido sugerida la utilizacin de determinados

antimicrobianos adjuntos al tratamientoperiodontal mecnico(8,9). As, se han prescripto

y analizado antibiticos, adjuntos al tratamiento

mecnico sin comunicar los efectos especficos

en Fumadores y No Fumadores.

En la ltima dcada la Azitromicina(10) ha sido in-

corporada dentro del arsenal qumico periodontal.

Las razones esgrimidas incluyeron: modalidad de

prescripcin (500 mg cada 24 hs. de 3 a 5 das);

vida media til cercana a 10 das; concentracin

apta en fluido gingival y saliva, y adecuada pene-

tracin en tejidos infectados(11).

El propsito de este estudio fue comparar en nues-

tro medio la respuesta clnica y microbiolgica de

la utilizacin de Azitromicina sumada al Raspaje y

Alisado Radicular en pacientes Fumadores y No Fu-

madores con Periodontitis Crnica.

PACIENTES Y MTODOS

Estudio Poblacional

Fueron considerados potenciales sujetos a inves-

tigar los pacientes que concurrieron espontnea-

mente al Servicio de Periodoncia de la Funda-

cin Independencia (Crdoba, Argentina), en los

aos 2002 y 2003, quienes padecan Periodontitis

Crnica (PC) y tenan una actitud definida con

respecto al hbito de fumar.

El protocolo fue aprobado por el Comit de Ca-rrera de Doctorado de la Facultad de Odontolo-

ga de la Universidad Nacional de Crdoba (R.A.)

y ajustado a los requisitos establecidos por la l-

tima declaracin de Helsinki (1983). Los pacien-

tes completaron un cuestionario sobre sus histo-

rias mdicas, administracin de medicamentos,

tratamientos sistmicos, dentales y periodontales

recibidos y hbito de fumar. Fueron invitados a

participar en el estudio todos los sujetos que, ade-

ms de reunir los criterios de inclusin, fumaron

ms de 20 cigarrillos diarios por lo menos du-

rante los 10 aos anteriores a la prueba o quienes

nunca hubieran fumado. Los voluntarios fueron

informados sobre los riesgos y beneficios de su

participacin en la prueba y quienes aceptaron ex-

presaron su consentimiento mediante firma.

Figura 1.

Figura 2.

Morello FV y col.


13/23

13

Efecto de Azitromicina ms Raspaje y Alisado Radicular en Pacientes con Periodontitis Crnica Fumadores y No Fumadores: Evaluacin Clnica y Microbiolgica

ron instrucciones sobre higiene oral y la pri-mera sesin de Raspaje Supragingival Pro-gresivo (RSP)(13) realizado con curetas espe-cficas. El RSP fue reiterado los das -21,-14y -7.

En el da 0 de la experiencia se repitieronlos exmenes clnicos y bacteriolgicos y se rea-liz una sesin de Raspaje y Alisado RadicularSubgingival (RyA) bajo anestesia local en aque-llas bolsas que superaban los 4 mm de profundi-dad. Posteriormente, los pacientes fueron distri-buidos al azar, utilizando sobres cerrados, que-

dando conformados los siguientes grupos:

Tanto Fumadores como No Fumadores reci-bieron un comprimido de 500 mg. de Azitromicinao Placebo de idntica presentacin cada 24 hs.

por tres das consecutivos.Los exmenes clnicos, bacteriolgicos y re-fuerzos de higiene oral fueron repetidos losdas 14, 45 y 90 de la prueba, no incluyn-dose nuevas sesiones de Raspaje.

Todas las mediciones clnicas, toma de muestrasy tratamiento mecnico fueron realizadas por unsolo operador. La prescripcin de antibitico fuerealizada a doble ciego por otro investigador.

Fueron admitidos pacientes con PeriodontitisCrnica (PC) de ambos sexos, de entre 35 y60 aos de edad, sistmicamente sanos, conpor lo menos 12 dientes presentes; con dos oms si tios con Profundidad de Sondaje y Pr-dida de Insercin Clnica = > a 6mm; Hemorra-gia positiva al Sondaje y Reabsorcin seaalveolar. Fueron excluidos quienes padecan en-fermedades sistmicas como as tambin aquellossujetos que en el ao previo al inicio hubiesenrecibido tratamientos periodontales, prescripcinde antimicrobianos y/o drogas capaces de influirsobre la respuesta teraputica; alrgicos a cual-

quier tipo de antibiticos; mujeres embarazadaso en periodo de amamantamiento; o quienes uti-lizaban anticonceptivos orales.

La Fig.1. muestra el diseo de este estudio. Vein-tiocho das previos al inicio de la experiencia to-dos los pacientes recibieron evaluaciones clni-cas, radiogrficas y microbiolgicas. Las deter-minaciones periodontales fueron: ndice de Placae ndice Gingival (Lindhe 1981) registrados encuatro caras por diente y en porcentajes por cadapaciente; la Profundidad de Sondaje (PS) y el Ni-vel de Insercin Clnico (NIC) que fueron deter-

minados por un solo operador en diez sitios pordiente (3 Bucales; 3 Palatinos; 2 Mesiales y2 Dis t a les ) . Se tomaron r adiograf asperiapicales con Tcnica de Cono Largo y seseleccion la superficie de mayor Profundi-dad de Sondaje como sitio de toma de mues-tras bacteriolgicas para Tcnicas de Culti-vo y Reaccin en Cadena de Polimerasa (12).Con posterioridad a las tomas de muestrasbacteriolgicas, todos los pacientes recibie-

1a. Fumadores-RyA + Azitromicina (F+A)

1b. Fumadores- RyA + Placebo(F+ P)

2a. No Fumadores- RyA +Azitromicina (NoF+A)

2b. No Fumadores- RyA + Placebo (NoF +P)

Figura 3.


14/23


EXAMEN MICROBIOLGICO

Tcnicas de Cultivos

Las muestras fueron obtenidas mediantepuntas de papel estriles nmero 35-40Surendo*, colocadas en medio de transpor-

te VMGIII(14)

y enviadas al Laboratorio deBacteriologa de la Universidad Catlica deCrdoba. Las mismas fueron analizadas dentrode los 30 minutos de su recoleccin y mezcladasen vortex por 30 segundos para suhomogenizacin. Un volumen de 0,1 ml de lamuestra fue sembrado en cpsulas de Petri lascuales contenan los siguien tes medios de cul-tivos:

Las cpsulas fueron incubadas en jarras

anaerbicas por 14 das, al cabo de los cua-

les se realizaron estudios bioqumicos ten-

dientes a determinar gneros y especies de

los microorganismos y los hallazgos fueron

expresados como presencia o ausencia y gra-

do de desarrollo de las bacterias estudiadas.

Cadena en Reaccin de Polimerasa

Las muestras congeladas fueron enviadas alLaboratorio de Bacteriologa de la Ctedrade Bioqumica y Biologa Molecular de la Fa-cultad de Medicina de la Universidad Nacio-nal de Crdoba para su anlisis. Se emplea-ron sondas de o l igonuclet idos paraTannerel la forsythensis , C. rectus, E.

corrodens, P. gingivalis y T. denticola suge-ridas por Slots y col.(17,18).

Una vez obtenida la Cadena en Reaccin dePolimerasa, las muestras fueron sujetas a

electroforesis en paralelo incluyendo contro-

les negativos y positivos. Los datos obteni-dos fueron expresados como presencia o

ausencia de cada especie estudiada.

Anlisis estadstico

Las variables clnicas consideradas fueron:ndice Gingival (IG), ndice de Placa (IP),Nivel de Insercin Clnica (NIC) y Profun-didad de Sondaje (PS) y las var iablesmicrobiolgicas incluyeron las resultantesdel porcentaje de sitios infectados por dife-rentes especies. Los datos referidos a IP e IG

correspondieron al promedio obtenido encada paciente y por grupo de pertenencia. Seutiliz como mtodo estadstico el Anlisisde la Varianza de Medidas Repetidas. El fac-tor repetido fue el tiempo representado porlos das 28, 0, 14, 45 y 90 de la prueba y losfactores cruzados incluyeron la condicin delpaciente (Fumador o No Fumador) y el trata-miento recibido (Antibitico o Placebo).

Los valores de PS y NIC fueron divididos en< 3; 4-6 y > 7 mm obtenindose un promediopara cada sujeto y categora investigada. Fue-ron confrontados los valores correspondien-

tes al total de individuos de acuerdo a su gru-po de pertenencia y en cada momento de lec-tura (das 0, 14, 45 y 90). La significacinde las diferencias intergrupales fue estable-cida mediante Test t de Student.

Los resultados microbiolgicos obtenidos prey post terapia representaron los porcentajesde cada especie bacteriana en la totalidad de

1. Brucella agar-sangre suplementada convitamina K (1 microgramo/ml) y hemina(5 microgramos/ml).

2.Brucella agar-sangre lacada suplementadacon vitamina K (1 microgramo/ml), hemina(5 microgramos/ml), Colistina(10 microgramos/ml) y Kanamicina(15).

3. Agar chocolate para el desarrollo de otrosmicroorganismos facultativos.

4. TSVB. Tripsina soya agar suplementadocon suero equino, Bacitracina 75 mg/ml,Vancomicina 5 mg/ml.(16)

Test t de Student : *p < 0.08, **p < 0.07, ***p < 0.01, ****p < 0.03, ( ) Error estndar.

Tabla 1. Refleja losparmetros clnicos delda 0 de los pacientes queintegraron los cuatrosubgrupos analizados.

Sexo

Fumadores Fumadores No Fumadores No FumadoresRyA +A RyA+P RyA+A RyA+P

Nde pacientes 7 7 7 6Raza caucsica caucsica caucsica caucsicaEdad promedio 41 47.5 51.2 44.5

Varones 1 4 2 0

Mujeres 6 3 5 6

Nde sitios 1290 1560 1430 1460estudiados

% IP 17 (12) 13.71 (2.87) 12.71(7.65) 18.33 (5.71)

% IG 22.83 (14.20) 16.86 (4.38) 28.86 (14.89) 35.83 (17.2)

NIC > 3mm 2.32 (0.06) 2.37 (0.04) 2.29 (0.05)* 2.40 (0.05)*

NIC 4-6mm 4.60 (0.11) 4.68 (0.10) 4.66 (0.13) 4.47 (0.11)

NIC < 7mm 7.94 (0.37)** 8.73 (0.39)** 7.75 (0.25)** 7.18 (0.29)**

PS > 3mm 2.30 (0.02) 2.27 (0.01) 2.25 (0.02)*** 2.35 (0.02)***

PS 4-6mm 4.56 (0.11) 4.53 (0.12) 4.60 (0.13) 4.49 (0.11)

PS < 7mm 8.04 (1.90)**** 9.17 (3.87)**** 7.49 (1.04) 7.20 (0.58)

Morello FV y col.


15/23

15

RESULTADOS BACTERIOLGICOS

Las Tablas 2 y 3 describen el nmero, porcentajey comportamiento de sitios positivos para los di-ferentes patgenos periodontales identificados enlos diferentes das de lectura mediante Tcnicas

de Cultivo. El anlisis estadstico (Test de la Re-lacin Lineal) de los datos que figuran en las ta-blas 2 y 3 revelan solo significativa reduccin desitios colonizados con Pi (p


16/23


fue reconocido un sitio positivo para Pg, el cual

no se modific hasta el da 90. En los F +P se iden-

tificaron 4 sitios que albergaban esta bacteria, los

cuales no mostraron cambios en ningn da de lec-

tura. Los No F +P fueron colonizados por Pg en un

sitio que se mantuvo sin variantes a lo largo de toda

la experiencia. Por otro lado, no se detect Pg enningn da de lectura en No F +A.

DISCUSIN

Este estudio fue orientado a evaluar el efecto de

Raspaje y Alisado Radicular ms Azitromicina en

Fumadores y No Fumadores. Para tal fin, desde

28 das previos se puso nfasis en controlar la placa

supragingival; disminuir la inflamacin y alterar

el biofilm mediante Higiene Oral (HO) supervi-

sada y raspaje de las superficies radiculares para

optimizar el efecto teraputico del antibitico se-

leccionado. En el da base, las bolsas mayores a

4mm fueron sometidas a una sesin de Raspaje y

Alisado radicular con la finalidad de modificar

este hbitat bacterial(19,20)

. La seleccin deAzitromicina como coadyuvante a la terapia mec-

nica estuvo afianzada en resultados alentadores pu-

blicados en estudios previos que sealaron la efica-

cia de este frmaco en el tratamiento de Periodontitis

Crnica(11). En estudios clnicos y

microbiolgicos(10,21), se sealaron las ventajas de

Azitromicina en el tratamiento de enfermedades

periodontales aunque sin discernir su efecto entre

pacientes fumadores y no fumadores. Por otra par-

te, Mascarenhas P. y col. (2005)(22) publicaron re-

cientemente los resultados sobre el efecto de la tera-

pia combinada consistente en Raspaje y Azitromicina

en fumadores. Nuestros hallazgos no pueden sercomparados debido a que los protocolos difieren en

dosis y tiempo de administracin de la droga y a

que se carece de mediciones del efecto de idntica

terapia en un grupo control de No Fumadores.

El efecto adverso del hbito de fumar sobre la res-

puesta a la teraputica periodontal ha sido inves-

tigado por diferentes autores(23-25). El tratamiento

ideal debera enfatizar la cesacin del hbito de

fumar a los fines de restablecer el funcionamiento

del sistema inmune, aunque esto no siempre es po-

sible por tratarse de una adiccin. En busca de alter-

nativas terapeticas eficaces, ste estudio confrontdos grupos homogneos de F y NF residentes en la

ciudad de Crdoba, quienes fueron sometidos a la

misma terapia y controles. Esto permiti demostrar

conductas clnicas diferentes frente al Raspaje +

Azitromicina entre pacientes con tabaquismo seve-

ro frente a los que nunca fumaron. Los resultados

clnicos ms destacados arrojados por este estudio

estn referidos a la ganancia de NIC y reduccin de

PS en bolsas de 4-6mm solamente en F + A. Los

resultados estadsticos no evidenciaron que los otros

tres grupos (F + P, N F + A, N F + P) pudieran ser

beneficiados con el uso adjunto de Azitromicina.

Los hallazgos microbiolgicos obtenidos parecen

carecer de la claridad arrojada por los resultados

clnicos. Esto podra deberse a la tecnologa se-

leccionada y disponible en nuestro medio en el

momento de la prueba. Al completar la misma

solo fueron encontradas diferencias significativas

para Pi entre quienes recibieron tratamiento me-

cnico + Azitromicina respecto al Placebo tanto

en Fumadores como en No Fumadores. La selec-

Tabla 3. Nmero y Porcentaje de sitios positivos s/ Tcnicas de Cultivos en los diferentes das delectura. Pacientes No Fumadores

T: Tratamiento recibido. Num: Nmero de sitios positivos. (%): Porcentaje de sitios positivos.A: Azitromicina. P: Placebo.

Bacteria Das de lectura

0 14 45 90

T Num (%) Num (%) Num (%) Num (%)

Prevotella A 3 (23.1) 1 (7.7) 0 1 (7.7)

intermedia P 4 (30.8) 4 (30.8) 4 (30.8) 4 (30.8)

Porphyromonas A 0 0 0 1 (7.7)

gingivalis P 0 0 0 1 (7.7)

Fusobacterium P 3 (23.1) 0 4 (30.8) 2 (15.4)

nucleatum A 3 (23.1) 4 (30.8) 2 (15.4) 4 (30.8)

Peptoestreptococo A 2 (15.4) 1 (7.7) 3 (15.4) 0

micros P 1 (7.7) 3 (23.1) 2 (15.4) 0

Tabla 4. Muestra el nmero de sitios positivos para periopatgenos obtenidos mediante Tcnicade Reaccin de Polimerasa.

T: Tratamiento recibido. Bf: Tannerella forsythensis. Pi: Prevotella intermedia.Pg: Porphyromonas gingivalis. A: Azitromicina. P: Placebo.

0 14 45 90 0 14 45 90

Bf A 1 0 0 0 2 0 0 0P 0 0 0 0 1 2 0 0

Pi A 1 0 0 0 2 1 1 1P 0 0 1 1 2 2 2 2

Pg A 1 1 1 1 0 1 0 0P 4 3 4 4 1 1 1 1

Fumadores No Fumadores

T Das de Lectura Das de Lectura

Morello FV y col.


17/23

17

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AGRADECIMIENTOSA la Sra. Prof. Dra. Susana Piovano por su inestimableapoyo cientfico para la realizacin de este estudio. Al Dr.Hugo Lujan, Lic. Marina Botiglieri y Lic. Lidia Wolf por elprocesamiento microbiolgico de las muestras.

cin de un slo sitio por paciente y la secuencia

de ADN utilizada fueron basadas en reputadas pu-

blicaciones de la poca de iniciacin de la prue-

ba(17,18), las cuales en la actualidad recibieron sus-

tanciales modificaciones(26). La utilizacin de un

solo sitio de toma de muestra demostr ser insufi-ciente para estimar el comportamiento bacteriol-

gico frente al antimicrobiano propuesto y la secuen-

cia de ADN utilizada en la tcnica de reaccin de la

polimerasa podra no haber sido la ptima(27,28). La

conclusin de ste trabajo apoya la hiptesis de in-

cluir Azitromicina como coadyuvante a la terapia

mecnica, siempre que se la utilice exclusivamente

en pacientes con diagnstico de Periodontitis Cr-

nica agravados por el hbito de fumar. No fueron

detectadas ventajas que justifiquen la prescripcin

de este frmaco en pacientes no fumadores.

Correspondencia Autor:

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18

SOCIEDAD DE PERIODONCIA DE CHILE

El Mastocito y sus Proteasas enInflamacin Oral

Mast Cells and their Proteases in OralInflammation

RESUMENLos mastocitos (MCs) son clulas del sistema inmune que se localizanpreferentemente en zonas de exposicin al medio ambiente como piel ymucosas. Los MCs se caracterizan por su heterogeneidad y se clasifican deacuerdo a su contenido de proteasas neutras, triptasa y quimasa, en dosprincipales subpoblaciones, los MCT que contienen slo triptasa, y los MCTCque contienen ambas triptasa y quimasa. Estas subpoblaciones varan ademsen los tipos de citoquinas que producen, lo que les confiere distintas

funciones biolgicas y patolgicas. Mientras los MCT son consideradosprincipalmente pro-inflamatorios, los MCTC tendran un rol primordial en laremodelacin de la matriz extracelular (MEC). La presente revisin analizala participacin del MC y sus subpoblaciones en la inflamacin periodontaly en la carcinognesis oral. En el periodonto, los MCs contribuiransignificativamente al inicio y desarrollo de respuestas inflamatorias einmunes, as como tambin seran importantes efectores de la destruccinperiodontal. En la carcinognesis oral los MCs y sus subpoblacionesparticiparan tanto en la promocin como en la progresin del cncer oral,mediante la estimulacin de la angiognesis y la degradacin de la MEC. Seconcluye que el MC es una clula multifuncional que participa activamenteen la patognesis de la inflamacin oral, por lo que su caracterizacin enla cavidad oral puede llegar a ser de gran utilidad para la profesinodontolgica.


PALABRAS CLAVES:mastocitos, triptasa, quimasa, periodontitis, gingivitis, cncer oral.

SUMMARYMast cells (MCs) are immune cells that concentrate in zones of exposure tothe environment, such as skin and mucosa. MCs are characterized by theirheterogeneity, and in humans are classified according to their neutralprotease content (tryptase and chymase) in MCT, if they contain onlytryptase, and MCTC, if they contain both tryptase and chymase. Thesesubpopulations also produce different cytokine subtypes and serve differentbiological and pathological functions. MCT are considered mainlypro-inflammatory, whereas MCTC are involved in extracellular matrix (ECM)remodeling. This review analyzes the role of MCs and their subpopulationsin periodontal inflammation and oral carcinogenesis. In periodontal

disease, MCs could contribute to the onset and development of inflammatoryand immune responses, and could also regulate periodontal destruction. Inoral carcinogenesis, MCs and their subpopulations could participate incancer promotion and progression, by stimulating angiogenesis and ECMdegradation. It is concluded that MCs are multifunctional cells thatactively participate in the pathogenesis of oral inflammation, therefore,their further characterization in the oral cavity could be useful for thedental profession.


KEY WORDS:mast cells, tryptase, chymase, periodontitis, gingivitis, oral cancer.

REVISIN BIBLIOGRFICA

Rojas IG1, Rudolph MI2

1. Profesor Asociado,Seccin Periodoncia,Departamento deEstomatologa Quirrgica,Facultad de Odontologa,Universidad de Concepcin.2. Profesor Titular,Departamento deFarmacologa, Facultad deCiencias Biolgicas,Universidad de Concepcin.


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20/23


y la sntesis de colgeno tipo I(29). Por otra parte, triptasa

puede estimular la degradacin de colgeno tipo IV ya

que activa directamente a los precursores de MMP-2

(gelatinasa A)(30) y MMP-3, y tambin puede promover

la destruccin del colgeno tipo I mediante un meca-

nismo de activacin indirecta de colagenasas (MMP-1) va MMP-3(31). Adems, triptasa posee actividad in-

trnseca tipo gelatinasa(32). Por lo tanto, los MCTpueden

promover tanto la produccin de MEC como su degra-

dacin. El tipo de respuesta del MCTestara influenciada

por citokinas y factores de crecimiento presentes en el

medio extracelular, lo que modulara su participacin

en procesos de cicatrizacin, en enfermedades

degenerativas e inflamatorias y en carcinognesis(4, 25).

PRINCIPALES CARACTERSTICAS DE

LA SUBPOBLACIN MCTC

Los MCTCse localizan principalmente a nivel del tejidoconectivo de la piel y del labio, y a nivel de la submucosa

intestinal(4,20,33), aunque tambin es posible encontrar

MCTC

en la mucosa oral y en la enca(12). Sus precurso-

res se diferencian a MCTC

por la accin del factor

hematopoitico derivado de fibroblastos, Stem Cell fac-

tor (SCF), que acta sobre el receptor c-kit de los MCTC

(4).

A diferencia de los MCT, esta subpoblacin conserva-

ra la expresin de c-kit una vez diferenciados a MCTC

(34).

Los MCTC

son considerados T-independientes, y se ca-

racterizan por producir IL-4(5, 13).

La principal funcin de los MCTC

es participar en la

remodelacin de la MEC(3-5) en procesos de cicatriza-

cin de heridas, de invasin y progresin tumoral, y en

la patognesis de enfermedades degenerativas e

inflamatorias(14-16,18).

Los MCTC

contienen adems de las proteasas triptasa y

quimasa, otras enzimas proteolticas tales como la

carboxipeptidasa, y la catepsina G, confiriendo a los

MCTC

la capacidad de degradar una amplia gama de

componentes de la MEC(3, 4). Quimasa estimula la de-

gradacin de colgeno tipo I ya que activa MMP-1directamente sin requerir otras proteasas y co-factores,

y a su vez inactiva al inhibidor tisular de MMP-1

(TIMP-1)(35, 36). Adems quimasa contribuye a la de-

gradacin del colgeno tipo IV de membranas basales

y activa a MMP-2, MMP-3 y MMP-9(37-39). Fang y co-

laboradores demostraron adems que los MCTC

tienen

la capacidad de producir MMP-2 y MMP-9 (gelatinasas

A y B, respectivamente), lo que potencia aun ms la

capacidad degenerativa de la MEC de esta subpoblacin

de MCs(39).

Los MCTC

tambin pueden estimular angiognesis di-

rectamente debido a su alto contenido de triptasa (ma-

yor que los MCT)(4), e indirectamente debido a la capa-cidad de quimasa de convertir angiotensina I a

angiotensina II(40). Adems, los MCTC

tendran un rol

preponderante en la carcinognesis por la capacidad

de quimasa de activar a MMP-9, la que a su vez tiene

un rol significativo en la progresin y metstasis

tumoral(25, 41, 42). Por ltimo, los MCTC

tambin pueden

estimular inflamacin mediante la activacin por

quimasa del precursor de IL-1(43).

EL MC Y SUS PROTEASAS EN INFLAMA-

CIN PERIODONTAL

Los MCs estn presentes tanto en encas sanas como

inflamadas, donde se han encontrado incluso en n-

mero similar a los macrfagos(1, 44-46). Los MCs se ob-

servan distribuidos preferentemente en zonas

subpiteliales (epitelio oral y del surco) y alrededor de

vasos sanguneos, aunque tambin se han encontrado

a nivel intraepitelial y del fluido gingival crevicular

(GCF)(12, 44, 45, 47).

Por varias dcadas, la presencia y participacin del MC

en la patognesis de las enfermedades periodontales

ha sido analizada principalmente a travs de su conte-

nido de histamina. Se ha demostrado que en el

periodonto, esta amina vasoactiva sera liberada en res-

puesta a estmulos independientes de IgE, y contribui-

ra a iniciar la respuesta inflamatoria periodontal(1, 48).

Los resultados con respecto al contenido de histamina

en la inflamacin periodontal han sido controversiales

ya que se ha encontrado tanto un aumento como una

disminucin de la histamina en tejidos periodontales

inflamados(48-54). Nuestras propias observaciones han

mostrado que el contenido de histamina vara

cclicamente de acuerdo al grado de inflamacinFigura 1. Posible contribucin de los MCT y los MCTC a la carcinognesis del labio (adaptado deCoussens & Zerb, ref 27).

Rojas IG y col.


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21

El Mastocito y sus Proteasas en Inflamacin

gingival, con una disminucin de su contenido en teji-

dos con inflamacin gingival leve y severa, y un au-

mento de la histamina en tejidos con inflamacin

gingival moderada(55).

En los ltimos aos, los MCs gingivales y sus proteasas

han sido caracterizados mediante tcnicas deinmunohistoqumica y enzimohistoqumica tanto a ni-

vel de enca como del GCF(22,44,45,47). Las subpoblaciones

de MCs que predominan a nivel gingival son los MCT

y MCTC

, los cuales han sido observados en nmeros

similares(12) o con predominio de los MCT

sobre los

MCTC

(44). En la enca tambin se han encontrado MCs

positivos slo para quimasa (MCc), pero en mucho

menor proporcin que los MCTy MC

TC(12). Se han des-

crito variaciones en las subpoblaciones de MCs duran-

te la patognesis de la periodontitis. Gemmel y colabo-

radores encontraron una disminucin de los MCT

en

tejidos con periodontitis crnica en comparacin con

encas sanas o con gingivitis, mientras que el nmerode los MC

TCpermaneci constante(44). Lo opuesto se

observ en tejidos con agrandamiento gingival asocia-

do a medicacin inmunosupresiva, donde se observaba

una disminucin de los MCTC

en relacin a los MCT,

mientras que en encas sanas el nmero de MCTy MC

TC

era similar(12). Anlisis de GCF de pacientes con

periodontitis crnica tambin ha mostrado presencia de

MCs triptasa-positivos, los que correspondan a alrede-

dor de un 5% de las clulas recolectadas en el GCF(47).

Con respecto a la funcin principal que desempea-

ran los MCs en la patognesis de las enfermedades

periodontales, los MCs seran una fuente importante

de MMPs y TIMPs que participaran la destruccin de

los tejidos periodontales(1, 45, 46). Naesse y cols.(45) en-

contraron que en tejidos con periodontitis crnica, ade-

ms de un aumento significativo en el nmero de MCs,

aumentaban la MMP-1 y la MMP-8, las cuales eran

expresadas casi en forma exclusiva por MCs. La ex-

presin de MMP-2 tambin estaba aumentada en

periodontitis, y aunque era expresada en un alto por-

centaje por los MCs, tambin estaba presente en otras

clulas del tejido periodontal. Adems, tanto en tejidos

con periodontitis como en tejidos sanos se observ que

los MCs expresaban TIMP-1 y TIMP-2, con una ma-

yor expresin de TIMP-2 en periodontitis. Anlisis en

pacientes HIV-positivos, que presentan mayor suscepti-

bilidad a enfermedades periodontales de gran agresivi-

dad, mostraron un aumento de alrededor de 6 veces en

el nmero de MCs que expresaban MMP-1, MMP-2 y

MMP-8, as como de TIMP-2 en relacin a tejidos con

periodontitis de pacientes HIV-negativos(1, 45). Estos es-

tudios sugieren una participacin activa del MC en la

degradacin de los tejidos periodontales, especialmen-

te en lesiones con alto grado de agresividad. Aun es

necesario definir cules son las subpoblaciones de MCs

que estn expresando los distintos tipos de MMPs y

TIMPs en tejidos periodontales sanos e inflamados.

En la enfermedad periodontal, el MC tambin partici-

para en la modulacin tanto de la respuesta inmune

inespecfica como especfica a travs de la produccinde diversas citoquinas. Los MCs son las nicas clulas

capaces de producir TNF-!en forma constitutiva, y aun-

que esta citoquina es producida tambin por otras clu-

las inflamatorias, tales como el neutrfilo y el macrfago,

se ha demostrado que el TNF-!derivado del MC tiene

un rol primordial en la proteccin antibacteriana contra

bacterias gram negativas(56, 57). Con respecto a la res-

puesta inmune especfica, se han observado MCs que

expresan citoquinas del tipo TH2, tales como la IL-4 y

el factor de crecimiento transformante (TGF)-", tanto

en tejidos en cicatrizacin(58) como en periodontitis cr-

nica(59). Adems, a nivel de la mucosa oral, y especial-

mente en el lquen plano, se ha observado una estrechainteraccin entre MCs y linfocitos T en zonas de des-

truccin de membranas basales epiteliales, sugiriendo

una participacin activa del MC como clula presenta-

dora de antgeno(1, 9). Aunque no se ha demostrado una

interaccin directa entre el MC y el linfocito T en la

inflamacin periodontal, se cree que el MC podra esti-

mular la diferenciacin de los linfocitos T a un fenotipo

de tipo TH2 en la periodontitis(1).

Otra funcin de los MCs sera la de contribuir a la repa-

racin periodontal a travs de la produccin de TGF-".

De hecho se ha observado que casi un 50% de los MCs

presentes en periodontitis son positivos para TGF-",

citoquina que es crucial para limitar respuestas

inflamatorias e inmunes y favorecer las respuestas de

cicatrizacin(59).

En resumen, el MC tendra una participacin

multifuncional en la patognesis de las enfermedades

periodontales. El MC iniciara y mantendra respuestas

de tipo inflamatorio y de inmunidad especfica contra la

placa bacteriana subgingival. Esto se dara por su capa-

cidad de producir mediadores pro-inflamatorios y

citoquinas que atraeran y activaran a clulas

inflamatorias e inmunes. Por otra parte, la interaccin

MC-linfocito T, podra favorecer respuestas inmunes es-

pecficas del tipo TH1 o T

H2, modulando la progresin

de la periodontitis. Adems el MC contribuira a la de-

gradacin de la MEC del periodonto a travs de la pro-

duccin y activacin de MMPs. Por otra parte, el MC

podra estimular la reparacin periodontal mediante la

produccin de factores de crecimiento como el TGF-"y

la estimulacin de angiognesis y fibroplasia. Futuros

estudios debern dilucidar a nivel periodontal la contri-

bucin de las diferentes subpoblaciones de MCs a cada

una de estas funciones.


22/23


AGRADECIMIENTOSLa lnea de investigacin presentada en estarevisin estn siendo financiada por CONIC YT,proyecto FONDECYT 1050581.

MASTOCITOS YCARCINOGNESIS ORALEl proceso de carcinognesis no slo requiere la trans-

formacin maligna de las clulas del parnquima de un

rgano o tejido, sino que tambin requiere una partici-

pacin activa del estroma tumoral(26, 27)

. Procesos comoangiognesis, degradacin de membranas basales

epiteliales y de la MEC, as como la infiltracin de los

tejidos por clulas inflamatorias son esenciales para la

progresin, crecimiento y metstasis tumoral(27, 60). Aun-

que los MCs han sido asociados al proceso de

carcinognesis en piel, tero, pulmn y mama, entre

otros, no ha sido hasta en los ltimos aos que se ha

comenzado a caracterizar la contribucin del MC a la

carcinognesis oral(11,16,17,25). Es as como estudios recien-

tes han demostrado que en lesiones premalignas y ma-

lignas de la cavidad bucal los MCs y sus proteasas au-

mentan significativamente(15, 20, 33). Adems su presen-

cia se ha asociado a angiognesis y activacin de MMPsesenciales para la progresin tumoral(21, 61).

Estudios de nuestro grupo de investigacin han mostra-

do un aumento significativo del MC y sus proteasas tanto

en queilitis actnica (QA), lesin premaligna del labio

inducida por la luz ultravioleta solar, como en el carci-

noma de clulas escamosas (SCC) del labio. Se ha en-

contrado que mientras el nmero de MCs en QA triplica

a los MCs presentes en labio normal, la densidad de

MCs en el cncer de labio es casi 8 veces mayor que en

el labio normal(15, 20). Adems, se observaron cambios

significativos en las subpoblaciones de MCs presentes

en las distintas etapas de carcinognesis del labio(15, 20).

Se ha determinado que los MCT

predominan so-

bre los MCTC

tanto en labio normal como en QA(20). Sin

embargo, en el labio normal los MCs se observan inac-

tivos y localizados principalmente alrededor de vasos

sanguneos a nivel del tejido conectivo y submucoso.

En la QA los MCTse redistribuyen a zonas subepiteliales

y de elastosis (zonas de degradacin activa de la MEC),

donde se observan de mayor tamao y en degranulacin.

Tambin en las zonas de elastosis se observa un mayor

nmero de MCTC

, lo que sugiere que ambas

subpoblaciones contribuiran a la formacin de elastosis.

Se ha demostrado que la cantidad de elastosis est di-

rectamente relacionada con mayor susceptibilidad a

malignizacin de las lesiones de QA(62). Adems, los

MCT

localizados a nivel subepitelial podran estar esti-

mulando angiognesis y degradacin de membranas

basales, lo que favorecera la invasin de clulas

epiteliales transformadas. Esto se ha observado en estu-

dios de carcinognesis en piel, donde los MCs

inflamatorios aumentan la susceptibilidad a

malignizacin de lesiones premalignas(25).

Por otra parte, en el cncer de labio tanto los MCTcomo

los MCTC

estn significativamente aumentados sin que

predomine una subpoblacin sobre la otra(20). Anlisis

de la distribucin de las subpoblaciones de MCs ha

mostrado que en el tejido conectivo que rodea a las c-

lulas tumorales o estroma intratumoral predominan losMC

Tsobre los MC

TC. Por otra parte, a nivel del estroma

peritumoral o frente de avance del tumor, predominan

los MCTC

sobre los MCT, resultado que tambin fue des-

crito por Yang y colaboradores(33). Esto sugiere que los

MCT

estaran contribuyendo al crecimiento y desarro-

llo tumoral mediante la estimulacin de la angiognesis.

En el frente de avance, los MCTC

favoreceran la pro-

gresin e invasin tumoral a travs de la degradacin

de la MEC, y la estimulacin de angiognesis. La figu-

ra 1 resume las posibles funciones de las distintas

subpoblaciones de MCs en el proceso de carcinognesis

del labio.

Anlisis de subpoblaciones de MCs en distintos tiposde cncer ha mostrado variaciones dependiendo del te-

jido u rgano involucrado. Mientras en el cncer crvico-

uterino y de mama predominan los MCT

(11,17), en el cn-

cer bronquiopulmonar localizado predominan los MCTC

,

cuya presencia se asocia a un mal pronstico, es decir,

una baja sobrevida y alta malignidad(16). A futuro se de-

ber determinar una posible asociacin entre la densi-

dad de MCTC

y el grado de malignidad del cncer de

labio, lo cual conferira un valor pronstico a la deter-

minacin de subpoblaciones de MCs en lesiones

premalignas y malignas del labio.

CONCLUSINEl MC es una clula multifuncional que se caracte-

riza por la heterogeneidad de sus subpoblaciones las

cuales tendran diferentes funciones biolgicas, tanto

a nivel fisiolgico como patolgico. Un mayor co-

nocimiento y caracterizacin de las subpoblaciones

de MCs presentes en lesiones inflamatorias,

premalignas y malignas de la cavidad bucal podra

contribuir a una mejor comprensin de los factores

y mecanismos involucrados en la patognesis de di-

versas patologas bucales. Estos conocimientos po-

dran traducirse en la implementacin de nuevos tra-

tamientos y medidas preventivas que ayuden al odon-tlogo a prevenir y limitar el dao oral.

Rojas IG y col.


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