PericarditisHeriberto José Cabrales Dajil

Estudiante Postgrado Medicina Interna II Nivel

Universidad de Cartagena

Caso Clínico

Un hombre de 25 años de edad, previamente sano se presenta con dolor pleurítico en el lado izquierdo del pecho, de una duración aproximada de 3 horas, se irradia al hombro izquierdo y se alivia al sentarse hacia adelante.

Revisión Por Sistemas: Referido cuadro gripal hace aproximadamente 12 días

En el examen físico, parece ansioso. Su pulso es de 104 latidos por minuto y regular, su presión arterial es 125/80 mm Hg sin pulso paradójico, y su temperatura es de 37,8 ° C.

Examen Físico Cardiovascular:Una fricción frotación de tres componentes se auscultó a lo largo del borde esternal izquierdo.

¿Pericarditis Aguda?

Epidemiología

Circulation. 2014;130:1601-06.

Epidemiología

Circulation. 2014;130:1601-06.

Cuadro Clínico de Pericarditis AgudaDolor Torácico (60%):• Urente o Quemante ( Opresivo)• Gran Intensidad• Instauración Rápida• Continuo• Retroesternal Izquierda o Precordial.• Cuello, Espalda, hombro y brazo izquierdo.• Regiones Supraclaviculares y Trapecios (Nervios

frénicos).• Aumenta Inspiración, Tos y Decúbito (Posición

Genupectoral).

Fiebre (30%)• Leve, Astenia, Febrícula.

Disnea• No relacionada con el esfuerzo (superficial).• Taponamiento Cardíaco.

Examen Físico Cardiovascular

Inspección

Auscultación

• Ansioso.• Facie álgida.• Pulso paradójico: PS ↓ >10 mmHg.

Exploración Física

Frote Pericárdico (60-80%):• Rugoso y Superficial.• Mesocardio y Borde Para esternal

Izquierdo Bajo.• Aumenta con la inspiración.• Inclinar el paciente 45°.Tres componentes: Pre sistólico (Contracción auricular) Sistólico (Contracción Ventricular) Diastólico (Fase llenado ventricular

rápido ).

Electrocardiograma

FMC. 2015;22(5):283-5.

Estadio I

Electrocardiograma

FMC. 2015;22(5):283-5.

Estadio II

Electrocardiograma

FMC. 2015;22(5):283-5.

Estadio III

Electrocardiograma

FMC. 2015;22(5):283-5.

Estadio IV

Tomaron Historias Clínicas y Electrocadiogramas de Pacientes con Pericarditis y IAM con Elevación del ST.

Duración del QRS y QT.

Pericarditis Aguda = 79 pacientes.IAM-ST= 71 pacientes.

Am J Med. 2014;127(3):233-9.

New Electrocardiographic Criteria to Differentiate Acute Pericarditis and Myocardial Infarction

New Electrocardiographic Criteria to Differentiate Acute Pericarditis and Myocardial Infarction

Radiografía de Tórax

EcocardiogramaGuía ESC 2015: Se recomienda ecocardiografía transtoracica a todos los pacientes con

sospecha de pericarditis aguda (I C)

JAMA. 2015;314(14):1498-1506.

Resonancia Magnética Cardíaca

Curr Cardiol Rep. 2015;17: 24.

Resonancia Magnética Cardíaca

Curr Cardiol Rep. 2015;17: 24.

Guía ESC 2015: Se recomienda la resonancia magnética cardiaca para confirmar afección miocárdica (I C)

T1 (Dark Blood):• Valorar la extensión del liquido pericárdico.• Medir el engrosamiento pericárdico (presencia de calcificación).

T2W (Secuencia de Recuperación Inversa):• Aumento STIR Indica Edema y Neovascularización (Proceso Agudo).• Captación Tardía del Gadolinio en el Pericardio (Inflamación Contiinua)

• Histológicamente = aumento permeabilidd vascular y proliferación de fibroblastos.

Resonancia Magnética Cardíaca

Curr Cardiol Rep. 2015;17: 24.JAMA. 2015;314(14):1498-1506.

LaboratoriosGuía ESC 2015: Se recomienda evaluación de marcadores de inflamación (PCR) y daño

miocárdico (CK, troponinas) a todos los pacientes con sospecha de pericarditis aguda (I C)

No son necesarios estudios extensivos de serologías.Frecuentemente: Leucocitosis, aumento PCR y VSG.Valorar función renal.Aumento Troponina 30% de los pacientes.

De acuerdo al contexto clínico:• Estudios para enfermedades autoinmunes o reumatológicas.• HIV y TB.• Hemocultivos si hay signos de SIRS.

Hosp Med Clin. 2015;4:205–15.Rev Esp Cardiol. 2015;68(12):1126-46.

Investigar el valor pronostico de la Troponina I Cuantitativa.(Posible Causa de Elevación No Isquémica)Evaluaron 118 casos, dentro 24 horas de evolución. Utilizaron un método de alta sensibilidad EnzimoInmunoFluorometrico (Umbral IAM 1.5 ng/ml)

J Am Coll Cardiol. 2003;42:2144–8.

Cardiac Troponin I in Acute Pericarditis

J Am Coll Cardiol. 2003;42:2144–8.

¿Perimiocarditis o Miopericarditis?

Guía ESC 2015:• Se recomienda angiografía coronaria en casos de pericarditis con miocarditis asociada para

descartar SCA (IC).• Se recomienda resonancia magnética cardiaca para confirmar compromiso miocárdico (IC).• Se recomienda hospitalización (IC).

Predominio Afección.Criterios de Pericarditis Aguda + Elevación de Troponina I o T, CK-MB.Compromiso Función Ventricular Izquierda (Ecocardiograma o la RMC).

Rev Esp Cardiol. 2015;68(12):1126-46.

Pronóstico de Miopericarditis en el contexto de elevación de troponinas.Busqueda Medline 2000-2013.Se encontraron 8 trabajos.Total de 389 pacientes, seguimiento de 31 meses.

J Cardiovasc Med 2014;15:835–39.

Criterios

Pericarditis Aguda, Al menos dos de los siguientes:• Dolor Torácico.• Frote pericárdico.• Electrocardiograma.• Derrame Pericárdico.

Pericarditis Recurrente, Estén presentes los 3 criterios:• Paciente con criterios de pericarditis aguda.• Intervalo libre de síntomas de 4-6 semanas.

Dolor Torácico Recurrente mas: Frote pericárdico nuevo. Cambios electrocardiográficos. Evidencia ecocardiografica de derrame pericardico. Elevación en leucocitosis, PCR o VSG. Mayor captación tardia de gadolinio en RMC.

JAMA. 2015;314(14):1498-1506.

Recurrencia < 6 semanas: Pericarditis Incesante.

Indicadores de Pobre Pronóstico

MayoresFiebre > 38°c.Inicio SubagudoDerrame Pericárdico ImportanteTaponamiento CardíacoNo respuesta AINES (1 semana)

MenoresMiopericarditisInmunosupresiónTraumatismoAnticoagulación

Rev Esp Cardiol. 2015;68(12):1126-46.

Valorar la relación entre hallazgos clínicos y la presentación de complicaciones específicas.Población: 453 pacientes, 17 y 90 años de edad con diagnostico de pericarditis aguda.Seguimiento: Enero 1996 – Agosto 2004.

Circulation. 2007;115:2739-44.

Circulation. 2007;115:2739-44.

Indicators of Poor Prognosis of Acute Pericarditis

Tratamiento

Diagnóstico Pericarditis Aguda (2 de 4 criterios)

Primera Línea

Segunda Línea

ASA o AINE + Colchicina + Restricción Fisica

Dosis Bajas de Corticoides

Rev Esp Cardiol. 2015;68(12):1126-46.

AINES

The effective treatment of postpericardiotomy syndrome after cardiac operations. A randomized placebo-controlled trial.

Efectividad de AINES en el tratamiento de pacientes con síndrome post pericardiotomía.Ensayo aleatorizado, doble ciego.Ibuprofeno o Indometacina por 10 días.149 Pacientes.Eficacia Medicamento:

• Resolución de al menos dos criterios en 48 horas.

EFICACIA

Ibuprofeno Indometacina Placebo (p)

90.2% 88.7% 62.5% 0.003

SEGURIDAD

Ibuprofeno Indometacina Placebo (p)

13.1% 16.1% 16.7% No significativa

J Thorac Cardiovasc Surg. 1990;100(2):292-6.

The effective treatment of postpericardiotomy syndrome after cardiac operations. A randomized placebo-controlled trial.

Efectividad de AINES en el tratamiento de pacientes con síndrome post pericardiotomía.Ensayo aleatorizado, doble ciego.Ibuprofeno o Indometacina por 10 días.149 Pacientes.Eficacia Medicamento:

• Resolución de al menos dos criterios en 48 horas.

AINES

Rev Esp Cardiol. 2015;68(12):1126-46.

Colchicina

Cochrane Database of Systematic Reviews 2014, Issue 8. Art. No.: CD010652.

Colchicina

Rev Esp Cardiol. 2015;68(12):1126-46.Trends In Cardiovascular Medicine. 2015;25:129-36.

Corticoides

Circulation. 2008;118:667-71.

Pericarditis Recurrente; 2 centros italianos.Seguimiento Enero 1996 – Junio 2004.100 pacientes: • 49 pacientes bajas dosis (0.2-0.5 mg/kg/día).• 51 pacientes dosis altas (1 mg/kg/día).Dosis inicial por 4 semanas y posteriormente se disminuía progresivamente.

Tratamiento

Pericarditis Recurrente(Intervalo 4-6 semanas)

Primera Línea Segunda Línea

Pericardiectomía

Inmunoglobulina IV o Anakinra o Azatioprina

Rev Esp Cardiol. 2015;68(12):1126-46.

+

Tercera Línea

Cuarta Línea

Inmunoglobulina Intravenosa

Eficacia y Seguridad de Ig IV en pacientes no respondedores a colchicina que son dependientes de corticoides.IVIG 400-500 mg/kg/dia por 5 días consecutivos (ciclos repetían de acuerdo a la respuesta clínica)Seguimiento 33 meses.73.3% estaban libre de recurrencia.

J Cardiovasc Med. 2016;17:263–69.

Anakinra

Origen Autoinflamatorio, probable beneficios del Anakinra.Antagonista del receptor humano para la interleucina 1.4 serie de casos y 5 reporte de casos = 34 pacientes.Anakinra: Dosis subcutáneo 100 mg (1.1 mg/kg/día)Duración del tratamiento: 9.2 meses.PCR normalizaba 7 días y Corticoides suspendieron a 62 días.28.3 meses de seguimiento (8/34) 23,5% libre de enfermedad.

J Cardiovasc Med 2016;17:256–62.

Azatioprina

Análisis Retrospectivo de 46 pacientes (11-71 años).Pacientes que no habían respondido a primera línea de tratamiento.Dosis Iniciales 1.5-2.5 mg/kg/día y se empezaba a disminuir después de 4 semanas.Resultados:29/46 pacientes (63%) libre recurrencia y en disminución del corticoide.17/46 pacientes (36.9%) al menos una recurrencia.7/46 pacientes (15.2%) por lo menos 3 episodios de recurrencia (Resistentes a azatioprina).

Int J Cardiol. 2011;147(3):477-8.

Gracias