Perdmosle el miedo al Electrocardiograma !Semiologa Tercer Ao Agosto 2009E. Olgun S.(con Asesora Dr. Jorge Aguirre en Tema de Interpretacin del ECG).

Perdindole el Miedo al ECGCmo lograrlo?......Estudiando y aprendiendo de los que saben..Curso Bsico en 3 o 4 Ao por Tutores Especialistas en Medicina Interna.Mientras averiguamos el cundo, los invito a tomar el GOIC Captulo 31 (pgs 547 a 556) y algunos Libros sobre Electrocardiografa e iniciar Autoestudio.Entremos a la Piscina.Sin Miedo de Ahogarnos.

Examen General de un ECG 12 pasosUSAR UNA LUPA para contar los cuadraditos.Cada cuadradito chico (1mm) representa horizontalmente 0,04, y verticalmente 0.1mV.(1) FRECUENCIA CARDIACA : Verla en DII : primer mtodo es Dividir 300/nmero Cuadrados Grandes existentes entre RR, y segundo mtodo es Dividir 1500/nmero de cuadraditos chicos existentes entre RR.Emplear siempre los 2 mtodos para evitar errores de clculo, los resultados de ambos deben ser concordantes. Promediarlos.

Examen General de un ECG 12 pasos(2) RITMO CARDIACO: Tb verlo en DII. El Ritmo es Regular si espacios RR son aproximadamente iguales, de lo contrario es Irregular. Usar papelito para medicin.El Ritmo es SINUSAL si la Onda P precede a complejos QRS, y Onda P es negativa en aVR y positiva en Derivaciones Diafragmticas (DII, DIII y aVF).Anotemos R R S. Si fuera negativa es que el ritmo es NODAL. (3) EJE ELCTRICO QRS : Normal -30 a +90. Proyeccin Tringulo Einthoven en Esfera Reloj

SISTEMA HEXA-AXIAL FRONTAL para estimar EJE ELECTRICO

RELOJ del EJE ELECTRICO

Examen General de un ECG 12 pasosObservar polaridad predominante de QRS en las 2 Derivaciones Extremas Extremidades (DI y aVF): si ambos son positivos el EE es normal.Si DI es negativo hay inequvocamente una desviacin a derecha EE.Si DI es + y aVF isoelctrico.EE aprox. 0 (N).Si aVF es negativo, observar polaridad en DII, si en DII el QRS es positivo, el EE es normal, si es isoelctrico EE es -30 grados (limtrofe).Si DII es negativo hay desviacin izquierda EE.

Examen General de un ECG 12 pasosLa Hipertrofia Ventricular tiende a desviar el EE del QRS hacia su lado!! Entonces se habla de Reaccin Ventricular izquierda o derecha que puede corresponder a una Hipertrofia VI o VD. Desviacin EE puede suceder por Cambios posicionales del Corazn por Obesidad (a la izquierda) o por Delgadez (a la derecha),tambin por cambios en la secuencia activacin cardiaca por HEMIBLOQUEOS que modifican posicin vectores despolarizacin : EE a izqda el HB Anterior, a la derecha el HB Posterior.

Examen General de un ECG 12 pasos(4) INTERVALO PR (tiempo conduccin AV) lo normal es 0,12 a 0,20 (3 a 5 cuadraditos). Va desde inicio P hasta inicio QRS.Permite descartar existencia de Sndrome de Preexcitacin y Bloqueo Aurculo-Ventricular.Normalmente hay un retardo fisiolgico en la conduccin Ndulo Auriculo Ventricular lo que puede alterarse si aparece un cortocircuito que se salte este Ndulo (estimulacin anticipada).

Examen General de un ECG 12 pasos

PR corto si es

SDR Wolf Parkinson White

Sndrome de WPW

Examen General de un ECG 12 pasosPR Largo >0,20 segundos se aprecia en Bloqueo aurculo ventricular (BAV)3 tipos.Primer Grado de Bloqueo AV Simple (frmacos como Digoxina, Vagotonismo, Isquemia, etc).2Grado (Bloqueo AV Parcial o BAV tipo Mobitz) asocia el PR largo con algunas ondas P no seguidas por su QRS respectivo (espacios PP) por la no conduccin de algunos estmulos.Mobitz Iprolongacin progresiva PR hasta P no transmitida.Mobitz IIbrusca aparicin de P no transmitida.

BAV Tercer GradoEs el BAV Completo, registra la presencia de ondas P no transmitidas y que por tanto no capturan actividad ventricular. Existe por tanto una disociacin aurculo ventricular.El BAV 3Grado se caracteriza por la no conduccin de ningn estmulo.

Examen General de un ECG 12 pasos(5) ONDA P : Reaccin Auricular? Ver DII y V1. Normal duracin mxima en DII de 0,11 y una magnitud mxima 0,25 mV.En V1 es bifsica del tipo plus-minus. El componente positivo corresponde a aurcula derecha y el negativo a aurcula izquierda.P alta, acuminadaen reaccin auricular derecho (AD) con 3mm o + (dilatacin de AD). P ancha denota reaccin auricular izquierdo (AI) sobre todo si es P bisferiens (con doble cpula debido a una muesca en su lomo) en DII y una onda bifsica en V1 con "fase negativa lenta"

Crecimiento auricular izquierdo

Crecimiento auricular izquierdo

Crecimiento auricular derecho

Examen General de un ECG 12 pasos(6) INTERVALO QRS : Despolarizacin Ventricular, mide normalmente de 1,5 a 2,5 cuadraditos (0,06 a 0,11) de ancho inicio final.Normal = V1 con rS con T+, V6 con qR con T+.Si Anchura de R o de S >2 cddtos en V1 y V6 .sospeche Bloqueo Rama Haz de His.Haz de His se divide en 2 ramas: derecha e izquierda. Esta ltima presenta a su vez 2 divisiones: Fascculo antero-superior y Fascculo postero-inferior. Si alguno de ellos sufre bloqueo de su conduccinHemibloqueo.

BLOQUEO RAMA DERECHABRD = QRS ancho y compuesto; S anmalas.BRD Tpico en V1 y V6 complejos QRS anchos y compuestos formados por 3 Ondas pues se agrega una onda extra a las normales (rS y qR).En V1 aparece una onda R o r terminal que indica la orientacin anterior de estas fuerzas terminales (se agrega al rS y queda rSR o rSR).En V6 aparece una onda S anmala y final que indica direccin hacia la derecha de las fuerzas terminales lentas (se agrega al qR dando imagen qRS o qRs). Tb aparece en D1 y aVL.

BLOQUEO RAMA DERECHASe afecta slo la porcin terminal del QRS.Diagnosticamos Bloqueo de Rama derecha por la aparicin de R prima en V1.Tamao de R` permite clasificar en bloqueo incompleto, medianamente avanzado y completo de rama derecha.Ante BRD no se altera capacidad identificar Ondas Q patolgicas (Cardiopata Isqumica) pues como Activacin Septum desde rama izquierda precede a la activacin ventricular derecha ,las fuerzas iniciales de Depolarizacin ventricular no se ven afectadas.

Bloqueos de Rama (conduccin IV)

Electrocardiograma normal

Bloqueo de Rama derecha

Bloqueo de Rama izquierdaQRS mayor de 0,12 segundos. Ondas S y R anchas, simples con o sin cpula mellada en Orejas de Conejo (en M) en V1 y en V6.Se altera la totalidad del complejo QRS perdindose la capacidad diagnstica de Q patolgicas.Tambin se altera segmento ST y onda T por lo que en presencia de BRI el SDST carece de significancia en Cardiopata isqumica.

Bloqueo de rama izquierda

ECG normal

Bloqueos Incompletos de RamaCaracteres parciales de los BR, ejemplo para BIRD..QRS ancho y compuesto en una derivacin diafragmtica + S anmala en D1 y aVL.

Hemibloqueo izquierdo anterior HBIAObedece al bloqueo de la divisin anterosuperior de la rama izquierda del Haz Hiz.Desviacin EE QRS a izquierda : -60 grados.Ondas rS en derivaciones diafragmticas (DII, DIII y aVF).QRS Delgados pues su duracin habitualmente no excede los 0,10 segundos.

Hemibloqueo izquierdo anterior

Hemibloqueo izquierdo posterior HBIPCausado por bloqueo de la divisin posteroinferior de la rama izquierda del Haz His.Desviacin del EE QRS a derecha.Ondas qR en derivaciones diafragmticas (DII, DIII y aVF ).QRS Delgados pues su duracin no excede los 0,10 segundos.

Bloqueo bifascicular : HBIA-BRD*Ondas rS en derivaciones diafragmticas* R prima en V1, V2 y S en V6.

Examen General de un ECG 12 pasos(7) VOLTAJE QRS : La onda S representa a la Despolarizacin Ventricular Derecha, su duracin va de 0,03 a 0,05, y su Voltaje mximo normal es

Examen General de un ECG 12 pasosEl patrn normal QRS en el Plano Horizontal (Derivaciones Precordiales) es predecible, no as en el plano frontal dado por las Derivaciones de los miembros (DI, DII, DIII, aVR, aVL y aVF) pues depende de otros factores (EE del QRS).Tanto V1, V2 registran potenciales de VD es decir ondas rS (tambin aVR, D3 eventualmte) V3 y V4 registran Tabique Interventricular.Tanto V5, V6 registran potenciales de VI es decir ondas qR(tambin aVL, D1 eventualmte)La onda r de V1 y la onda q de V5 y V6 es Despolarizacin Septal.

Patrn Normal Potenciales VD y VI

Las 2Fases Despolarizacin Ventricular

Examen General de un ECG 12 pasosQRS en Plano Horizontal : en V1 r/S

Criterios Generales Hipertrofia V.I.Ondas R altas en derivaciones de extremidades (D1,D2,D3, aVR, aVL,aVF) > 2.0 mV (>20mm).S profunda en V1 y V2 mayor 2.5 mV (>25mm)R alta en V5 y V6 de mas 2.5 mV (>25mm)EE QRS entre 0 y -30 grados.La Suma de Voltaje en cuadraditos de S en V1 ms R en V5

Hipertrofia V.I.

Criterios Especficos Hipertrofia V.I.Criterios Especficos en Derivaciones de extremidades aVL D1 D3 :R en aVL mayor 11 mm.R en D1 + S en D3 mayor a 25 mm.Indice de Lewis D1D3 >17 :(R en D1 - S en D1) + ( R en D3 S en D3)

Hipertrofia V.I.

Hipertrofia V.I.

Hipertrofia V.I.

Sensibilidad y Especificidad diagnstica ECG para Hipertrofia VentricularLa mitad de todos los pacientes con HV no renen criterios diagnsticos en el ECG y pueden pasar desapercibidos Sensibilidad 50% pero Especificidad >90%.La Ecocardiografa es el examen de certeza diagnstica de Hipertrofia Ventricular.Idealmente todo paciente Hipertenso debiera ser sometido no slo a ECG sino a Ecocardio.

Hipertrofia ventricular derechaLa dominancia normal del ventrculo izquierdo sobre las caractersticas del complejo QRS es DISMINUIDA o REVERTIDA en hipertrofia ventricular derecha.En el plano frontal se desva EE QRS a derecha usualmente mayor +110.D1 negativo.Aparecen ondas R grandes en V1 >5mm (0,5 mV) y ondas S anormales en V5 y V6 >7mm (0,7 mV).

Hipertrofia V.D.

Examen General de un ECG 12 pasos(8) PROGRESIN PRECORDIAL : en Adulto yendo de V1 a V6, S disminuye gradualmente de altura mientras R aumenta hasta V5 para disminuir en V6 manteniendo su predominio.nio

Examen General de un ECG 12 pasosLo Normal en Adultos al avanzar de V2 a V5, R va creciendo en voltaje mientras la onda S va disminuyendo progresivamente en profundidadpasando por una Zona de Transicin R/S entre V3 o V4 pues en una de ellas la amplitud de R y de S es aproximadamente similar. La Pared Anterior del VI se explora en forma extensa desde V1 hasta V6.

Examen General de un ECG 12 pasosLa Regin Septal (Tabique IV) se explora en V4La Regin Anteroseptal se explora de V1 a V4.La Regin Anterolateral desde V5 a V6.La Pared Posterior VI slo es posible explorarla con Derivaciones Esofgicas.La Regin Psteroinferior de VI con DII, DIII y aVF (derivaciones diafragmticas).La Regin Lateral Alta del VI con DI y aVL.

Examen General de un ECG 12 pasos(9) Ondas Q PATOLGICAS : es normal la ausencia de q en V1, V2 y V3.En el resto de las derivaciones su anchura no debe ser >0,04 (un cddto) y su profundidad no >0,02mV (2cddtos).Q es Patolgica si es ancha y profunda en ms de una Derivacin Diafragmtica (D2, D3, aVF), en ms de una Derivacin Precordial, y en D1, aVL (Ventrculo izquierdo).

Examen General de un ECG 12 pasos(10) SEGMENTO ST : latencia ventricular entre la Despolarizacin y Repolarizacin ventricular.La elevacin de segmento ST>2mm puede ocurrir por espasmos de coronarias sanas (Sdr Prinzmetal) o alteradas (Isquemia miocrdica).En el Infarto No Q cualquier Supradesnivel de ST que se repite en dos o ms derivaciones es sospechoso.El signo ECG ms predictor de IAM es el Supradesnivel ST, que adems es el ms frecuente y que en el 30% casos se asocia a Q Patolgica.El infradesnivel de ST es menos frecuente y menos especfico.

Segmento STEn el ECG normal el segmento ST es isoelctrico con el intervalo entre la onda T y la P siguiente.

Desviacin del segmento ST desde la lnea de base puede ocurrir como resultado de lesin de msculo cardaco, sobrecarga ventricular, drogas o trastorno electroltico.

Se habla de SDST si este segmento sube>2mm.

Segmento STLas causas mas comunes de SDST patolgico son Infarto agudo del miocardio y Pericarditis.Elevacin de segmento ST asociada a elevacin de punto J puede corresponder a variante normal, especialmente en sujetos jvenes.Se denomina Repolarizacin Precoz (RR) y es especialmente notoria en derivaciones con R prominente.La RR Puede ser localizada o difusa.

Elevacin de Segmento ST

Repolarizacin precoz.

Repolarizacin precoz

Examen General de un ECG 12 pasos(11) ONDA T : Repolarizacin Ventricular, su voltaje normal mximo es de 7mm. Debe ser siempre negativa en aVR y siempre Positiva en DI, DII, V3, V4, V5 y V6.Una Onda T + destacadamente Alta en los primeros ECG de las primeras horas puede ser un signo precoz de IAM (isquemia subepicrdica).

Alteraciones IAM en Fase Hiperaguda

Evolucin ECG del Infarto MiocardioEn fase hiperaguda.ondas T + picudas.En la fase aguda (IAM no Q) aparece SDST.

Luego aparece onda de necrosis: Q

Aparicin de inversin onda T

A posteriori persistencia de Q patolgica y puede normalizar ondaT

PericarditisElevacin ST con concavidad superior.Difuso.No coexiste con T invertidas.Puede observarse depresin de segmento PRRegresa a normalidad en pocos das.

Examen General de un ECG 12 pasos(12) INTERVALO QT : es inicio-final pues va del inicio del QRS al final de la T. Medir QT Bruto en DII en cuadraditos y multiplicar por 0,04= segundos.El QT es el Periodo Refractario Ventricular y vara inversamente respecto de la Frecuencia Cardiaca por lo cual el QT medido debe corregirse y expresarse como QTc.Para una FC de 70 por minuto el lmite superior del QTc es 0.40. Por cada 10 bpm(latidos por minuto) sobre 70, restar al QT medido 0.02 sec. Y por cada 10 bpm bajo 70 sumar 0.02 sec.

Examen General de un ECG 12 pasosValor Normal promedio QTc = 0,40"(varn) a 0,45"(dama).Rango Normal para el QT real = QTc +/- 10%.Repolarizacin Ventricular enlentecida por Frmacos, por baja Electrolitos (Ca++, K, Mg) determina Sndrome de QT Largo implica riesgo de Muerte Sbita. Un Intervalo QT corto implica un incremento en la velocidad de la Repolarizacin Ventricular por Digitlicos, Hipercalcemia, Hiperpotasemia.

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