DIABETES EN EL EMBARAZO EN NICARAGUA:

Percepciones y Lecciones del Proyecto de Diabetes en el Embarazo de la Asociacón Panamericana de Mercadeo Social (PASMO)

Contenido

04 Diabetes en el Embarazo: Impacto mundial y oportunidades para mejorar la salud materna e infantil

06El desafío de abordar la diabetes en elembarazo en Nicaragua

07Transformando la atención para la Diabetes en el Embarazo (DIP, por sus siglas en ingles) en el Sistema de Salud de Nicaragua: Proyecto de PASMO

08Desarrollar alianzas eficaces

10El modelo de PASMO: un enfoque integral, centrado en la atención al cliente

14Logros clave

16El valor de invertir en el abordaje de la diabetes en el embarazo

17Sostenibilidad y transferencia de responsabilidades de Asociación PASMO a los Socios

17Próximos pasos para Asociación PASMO

18Recomendaciones clave para los nuevos programas

19Agradecimientos

1

El Impacto de la diabetes en el embarazo

2

LLEVAR A CABO PRUEBAS DE AZÚCAR EN LA SANGRE DURANTE EL EMBARAZO OFRECE UNA VENTANA DE OPORTUNIDAD PARA:

01Identificar a todas las mujeres con DIP

La Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia (FIGO) recomienda el control universal para todas las mujeres durante el embarazo utilizando un

procedimiento de un solo paso.10

02Establecer las pruebas y supervisión de diabetes adaptadas a las necesidades de la mujer y su estilo de vida

03Romper el ciclo de transmisión de enfermedades no transmisibles (ENT) entre generaciones

Diabetes gestacional en Nicaragua A pesar de ser una enfermedad prevenible, la DIP sigue siendo un problema de salud materna desatendido en toda Centroamérica. En Nicaragua y en toda la región, las cifras confiables sobre la prevalencia de la diabetes en el embarazo son escasas debido a la falta de pruebas de rutina en las mujeres embarazadas. Sin embargo, existe una alta tasa de enfermedades crónicas. Por ejemplo, la diabetes tipo II afecta a más del 9% de los nicaragüenses, y 1 de cada 4 adultos son considerados obesos.11

Con el apoyo de la Fundación Mundial de la Diabetes y Novo Nordisk, la Asociación Panamericana de Mercadeo Social (PASMO), está trabajando con los proveedores de salud del sector privado en varios hospitales y clínicas satélites en Managua, Nicaragua, para ofrecer a las clientes acceso a pruebas prenatales, diagnóstico y manejo de la hiperglucemia en el embarazo como parte de un paquete más amplio de los servicios de salud materna. Los aspectos claves del programa son el manejo del estilo de vida a través de una dieta y un plan de ejercicios personalizados.

LOGROS CLAVE DEL PROGRAMA

395 proveedores (enfermeras, médicos, nutricionistas, técnicos de laboratorio) capacitados en la prevención, el diagnóstico y el manejo de la DIP en 7 hospitales y 11 centros satélite.

Por primera vez, los nutricionistas fueron integrados en el equipo de atención clínica para abordar la dieta y el estilo de vida de gestion para las mujeres diagnosticadas con DIP

Se les ha hecho la prueba de DIP a 18,132 mujeres y 2,137 han sido diagnosticadas con la condición12

mensajes motivacionales SMS se han enviado a las participantes del programa para ofrecer mensajes motivadores y recordatorios de citas

El 88% de los bebés en el programa nacieron con peso normal13

Entre las mujeres diagnosticadas 1,053 (49%) de ellas eligieron participar en sesiones de asesoramiento nutricional como parte de su cuidado

11,888

La tasa de detección de DIP entre las mujeres evaluadas en el programa es del 12%

3

Aquí, la detección temprana es nuestro pan de cada día...entendemos el riesgo de no tomar acciones y el valor del enfoque preventivo. Ahora vemos el comportamiento de la paciente y el cumplimiento con el plan de nutrición como un problema médico. Hemos visto el beneficio para las pacientes.

– Dr. Mario Chávez, Director Médico, Hospital Monte España

Diabetes en el Embarazo: Impacto Mundial La enfermedad no transmisibles (ENT), una vez considerada enfermedad de la clase alta, actualmente recae de forma desproporcionada sobre los países en via de desarrollo, donde la diabetes conforma el 80% de las ENT.14 Este cambio en la epidemiología es impulsado por muchos factores que incluyen el envejecimiento de la población, la rápida urbanización y la globalización.15

En el 2015, los altos niveles de azúcar en la sangre o hiperglucemia, afectaron a más de 20 millones de nacidos vivos en todo el mundo, y el 85% de estos casos fueron debido a la diabetes mellitus gestacional – o ’DMG’.16 Sin embargo, la diabetes en el embarazo sigue siendo poco reconocida y poco tratada por los proveedores de servicios médicos en los países donde son más comunes. En escenarios limitados por la pobreza y limitada infraestructura de salud, los proveedores de servicios de salud y los sistemas de salud a menudo están mal equipados para detectar y tratar enfermedades crónicas a largo plazo. A pesar de estos retos, hay buenas noticias. Los enfoques basados en el estilo de vida, incluyendo la dieta y el ejercicio de los programas adaptados para las mujeres embarazadas, son medidas eficaces de prevención. De

hecho, la mayoría de las mujeres diagnosticadas con DIP pueden ser manejadas con éxito a través de cambios de estilo de vida.

La educación y promoción de la salud es crucial para abordar eficazmente la DIP y otras ENT. A menudo, las mujeres no tienen acceso a información ni educación sobre la importancia crítica de la prueba de la DIP, especialmente cuando no existen signos ni síntomas de la enfermedad. Los determinantes sociales subyacentes, incluyendo la baja tasa de alfabetización y el limitado estado del desarrollo socio-económico y político, obstaculizan la capacidad de la mujer para informarse y protegerse contra los riesgos asociados con la diabetes en el embarazo. Por consecuencia, la sociedad es quién paga con los altos costos medicos y perdida de productividad. Los individuos sufren peores condiciones de salud y pérdida de ingresos, conduciendo a un ciclo de pobreza y mala salud.

En definitiva, la sociedad paga el precio en forma de altos costos de salud y pérdida de productividad. Los individuos sufren mala salud y pierden salarios, a menudo conllevando a un ciclo de pobreza y mala salud.17

Oportunidades para mejorar la salud materna e infantilEl embarazo y la atención gestacional de rutina ofrecen una ventana de oportunidad crítica para que los profesionales de salud y las madres embarazadas inicien un diálogo acerca de la importancia de la atención gestacional, los riesgos asociados con la DIP y la necesidad de chequeos regulares y adherirse a comportamientos saludables, durante y después del embarazo.

Tras el parto, el período del posparto, ofrece una oportunidad para iniciar comportamientos preventivos de salud para las madres y los bebés, que pueden estar en mayor riesgo de enfermedades no transmisibles comunes como la obesidad, la diabetes, la hipertensión

y otros trastornos cardiovasculares. La investigación ha demostrado que se pueden reducir las tasas de diabetes gestacional por medio de intervenciones en el estilo de vida y dieta - indicando la necesidad de identificar recursos y herramientas eficaces para apoyar a las mujeres a mejorar su dieta y hábitos de ejercicio, antes, durante y después del embarazo.18

En el 2015, la Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia (FIGO) publicó directrices actualizadas para el diagnóstico y manejo de la DIP, que subraya el papel fundamental de la nutrición en la prevención de la DIP y otras enfermedades no transmisibles.19

4

El cáncer, la diabetes y las enfermedades del corazón ya no son enfermedades de los ricos. Hoy en día, afectan a las personas y las economías de las poblaciones más pobres...esto representa una emergencia de salud pública en cámara lenta.

– Secretario General de las Naciones Unidas Ban Ki-Moon

5

El desafío para abordar DIP en Nicaragua El sistema de atención de salud de Nicaragua consta de servicios públicos proporcionados por el Ministerio de Salud (MINSA), servicios semiprivados prestados a través de una combinación de apoyo del empleado y el empleador a través del Instituto Nicaragüense de Seguridad Social (INSS), y servicios privados prestados por entidades con fines de lucro y entidades sin ánimo de lucro. El INSS opera a través de 48 organizaciones de proveedores de salud conocidos como Empresas Medicas Previsionales, la mayoría de los cuales están ubicados en la ciudad capital de Managua. Solo los hospitales incluidos en el programa de la DIP cubren más de 200,000 nicaragüenses asegurados.

En el 2011, el MINSA estableció las directrices nacionales para el manejo de casos obstétricos de alto riesgo, que incluían casos de diabetes gestacional; sin embargo, el cumplimiento del protocolo, no tuvo seguimiento activo en las instituciones de salud, por lo que no fue percibido como un problema de salud pública. Antes de este programa, no existían datos sobre la prevalencia de la DIP entre las mujeres nicaragüenses.

En los centros de salud, los proveedores los proveedores a pesar de contar con un protocolo, carecían de herramientas

que facilitaran la búsqueda activa de la DIP. Por ejemplo, los proveedores dudaban en dar un diagnostico positivo a aquellas mujeres que se realizaron las pruebas ya que los niveles de glucosa pueden variar significativamente durante el embarazo. De hecho, muchos proveedores dudaban a la hora de confirmar un diagnostico positivo de DIP en mujeres sin síntomas obvios.

Además, los roles y actividades de los proveedores no eran coordinados para la atención. En particular, los nutricionistas del hospital jugaban un papel muy limitado. Antes del lanzamiento de este programa, los nutricionistas sólo manejaban las dietas de pacientes hospitalizados o pacientes con cancer. Ya que la nutrición es un campo relativamente nuevo, puede ser difícil convencer a los proveedores del valor de la nutrición en la atención y el tratamiento de las mujeres embarazadas, especialmente aquellas con DIP.

A nivel de la comunidad, la DIP no fue reconocida como una condición grave. Pocas mujeres entendieron o reconocieron la necesidad de la prueba universal para esta condición.

6

NICARAGUA Y MANAGUA EN NÚMEROS:

Población de Managua (2012):

2.4 MILLONES25

Población nacional (2014):

6 MILLONES

Tasa nacional de obesidad en adultos:

22%21

Tasa de la DMG:

DESCONOCIDA(12% detectado en el proyecto PASMO)

Tasa nacional de pobreza:

29%

Porcentaje de la población que vive en áreas urbanas:

58%20

Tasa de diabetes tipo 2 entre los adultos:

7.7%22

Tasa de mortalidad materna:

154/100,00023 Tasa de mortalidad infantil:

19/1,00024

Transformar la atención para DIP en el Sistema de Salud de NicaraguaPASMO/Nicaragua, miembro de la red de Population Services International, fue fundada en 1998, con un enfoque en programas de salud sexual y reproductiva en Latino América y el Caribe. En el 2010, PASMO lanzó Red Segura, una red de clínicas médicas que ofrece servicios asequibles de salud sexual y reproductiva que cumplen con las estrictas normas de calidad en base a una elección informada y voluntaria. PASMO identifica a cada miembro de la franquicia, seleccionando solo aquellos proveedores que cumplen con estrictas normas de calidad y que tienen un fuerte compromiso social para mejorar la salud sexual y reproductiva de las mujeres pobres y vulnerables en sus comunidades. Como miembro de la franquicia, los proveedores reciben capacitación, equipo médico, artículos promocionales, materiales educativos, y acceso a una gama de productos de bajo costo para planificación familiar que se pueden adquirir a través de PASMO. En Nicaragua, PASMO apoya a 56 clínicas de la franquicia social, incluyendo a 88 proveedores de atención de salud.

En 2011, PASMO se acercó a la Fundación Mundial de la Diabetes con un proyecto para abordar el creciente problema de la diabetes y la diabetes gestacional en

Nicaragua. El proyecto apunta a reducir la mortalidad infantil y mejorar la salud de las madres al capacitar a profesionales de la salud y desarrollar capacidad en determinadas clínicas de la Red Segura. El programa fue inicialmente concebido por el personal de PASMO, un equipo de expertos médicos y asesores de salud pública, quienes se dieron cuenta que el abordaje de la diabetes en el embarazo no estaba desarrollada a nivel nacional, y creían que este la este se podría integrar fácilmente dentro de los trabajos existentes con el sector privado a través de la franquicia social de Red Segura. Los socios del proyecto incluyen a Novo Nordisk A/S, Fundación Mundial de la Diabetes (WDF [pr sis siglas en ingls), Population Services International (PSI), que proporcionaron asistencia técnica, apoyo logístico y cofinanciamiento.

Aprovechando las relaciones positivas que PASMO/ Nicaragua había construido con hospitales y proveedores a través de Red Segura, PASMO invitó a tres hospitales del sistema del INSS para lanzar las actividades del programa en el 2013. El programa se ha ampliado desde entonces para incluir 7 hospitales y 11 centros satélites.

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OBJETIVO

Reducir la mortalidad infantil y mejorar la salud de madres afectadas por DIP.

OBJETIVOS DEL PROGRAMA

• Mejorar la detección y el diagnóstico de DIP en mujeres embarazadas

• Mejorar el conocimiento de los riesgos y el manejo de DIP entre los proveedores de atención de salud

• Mejorar el manejo de DIP entre mujeres diagnosticadas con la condición

INDICADORES DEL PROGRAMA

• Tasas de DIP detectadas entre las participantes del programa

• % de proveedores que reportan cambios en su conocimiento, actitudes y prácticas relacionadas con DIP26

• Resultados postparto (peso del bebé, # de consultas posparto atendidas)

FRANQUICIA SOCIAL

En muchos países de bajos y medios ingresos, la mayoría de las personas buscan atención médica en el sector privado, aunque la prestación de servicios consistentes y de alta calidad son difíciles de conseguir. La fragmentación, malas economías de escala, el financiamiento inadecuado, y las regulaciones y sistemas de control de calidad débiles, a menudo plantean serios retos para la calidad de la prestación de servicios del sector privado.

La franquicia social aborda varios de estos retos mediante la organización de pequeñas empresas independientes de atención de salud en redes de calidad garantizada. El objetivo de la franquicia social es mejorar el acceso, la calidad, la equidad y la rentabilidad de los costos del sistema de salud en los países en desarrollo.

Desarrollar alianzas eficaces La creación de alianzas con actores locales claves ha sido parte de la misión del programa para garantizar la aceptación, apoyo y sostenibilidad. Aprovechando las fuertes relaciones construidas con hospitales privados que trabajan con el INSS, PASMO/Nicaragua invitó a los hospitales de la Red Segura a participar en el programa de la DMG.

Se establecieron acuerdos de cooperación con cada hospital, delineando las expectativas y responsabilidades para PASMO y los socios participantes, tanto para su trabajo en salud reproductiva como para DIP.

ROLES Y RESPONSABILIDADES DE PASMO

• Proporcionar capacitación en el diagnóstico y manejo médico de DIP a los proveedores

• Garantizar equipo y suministros adecuados para la prueba (glucómetros, paquetes de glucosa, monitores de presión arterial, básculas, etc.)

• Diseñar e implementar un sistema de prueba y dar seguimiento a las mujeres diagnosticadas con DIP

• Diseñar e implementar un sistema de manejo de información (SMI) para apoyar la recolección sistemática de datos relacionados con DIP

• Apoyar el aumento de la demanda de servicios para la DIP a través del mercadeo social

• Evaluar la calidad de los servicios entre los socios colaboradores

8

2011 2013

ANTES DE LANZAR EL PROYECTO

La diabetes gestacional no es reconocida ni entendida como un serio problema de salud en Nicaragua.

PASMO/PSI se asocia con la Fundación Mundial de la Diabetes y Novo Nordisk para mejorar el abordaje de DIP en Nicaragua.

Se seleccionaron a los hospitales Bautista, Carlos Roberto Huembes, & Monte España para implementar el programa de DIP.

Capacitación sobre la detección temprana para hospitales y laboratorios seleccionados.

ROLES Y RESPONSABILIDADES DE LOS HOSPITALES SOCIOS

• Proporcionar un espacio físico y el tiempo de al menos un licenciado en nutrición para entrenarlo en el manejo de DIP.

• Asegurar que los servicios cumplan con las normas de calidad establecidas por el Ministerio de Salud (MINSA) y de la franquicia de la Red Segura

• Notificar a PASMO de cualquier evento adverso o complicaciones.

• Reportar periódicamente sobre los indicadores del programa, logros, desafíos

• Mantener la confidencialidad y exactitud de los registros del cliente

9

2014 2015 2016 2016 +

Se agregó el Hospital SUMEDICO a la red.

Se añadieron dos hospitales más de la Compañía Sermesa a la red, los cuales incluyen Hospital Cruz Azul y Hospital Central.

Se realizó un total de 18, 132 pruebas de DIP en los hospitales y clínicas participantes.

El 73% de las mujeres diagnosticadas con DIP en 2015 fueron inscritas en el programa para el manejo y monitoreo de su estilo de vida.

Se añadio a los hospitales Instituto Nicaraguense de Seguridad Social.

Integrar hospitales adicionales a la red.

Expandir el programa fuera de Managua.

Apoyo continuo para la expansión de los servicios

para DIP a través del sistema de salud.

El modelo PASMO: Un enfoque integral, centrado en el cliente para la atención El modelo de atención de salud de PASMO se basa en la Escalera de la Adopción, en la que los proveedores se mueven a lo largo de un continuo desde el interés hasta el conocimiento, prueba, adopción y promoción como una manera de participar en el aprendizaje. Este modelo también se aplicó al programa DIP.27

Como parte de la evaluación del programa, las actitudes de los proveedores los comportamientos y conocimientos relacionados con DIP se midieron primero en agosto de 2013 como base y de nuevo en abril de 2016. La comparación de todas las medidas entre la línea de base y la línea final mejoró en todas las categorías. El conocimiento general de DIP mejoró en un 19% en todos los proveedores, con mayores avances entre nutricionistas, enfermeras y técnicos de laboratorio. Es importante destacar que el conocimiento y la práctica demostrados en la manejo de DIP aumentaron entre todos los niveles de proveedores. En la encuesta final, los proveedores también reportaron actitudes más positivas sobre su capacidad para manejar la condición.

El diagnóstico de DIP puede causar miedo, y muchas mujeres han expresado que tenían miedo de aprender sobre su enfermedad. El modelo de PASMO coloca a la mujer en una posición de poder para reconocer los signos y síntomas de DIP y hablar con su proveedor. PASMO ha involucrado a mujeres embarazadas a través de múltiples

canales de comunicación para mejorar su capacidad de mantenerse informadas y motivadas sobre su salud: • El equipo de nutricionistas de PASMO desarrolló

mensajes de texto motivacionales que están de acuerdo a las semanas de gestación, con información nutricional, ejercicio, consumo de agua, recordatorio de cita, entre otros. Se envían mensajes cada 4-14 días.

«¡BIEN HECHO! Tus niveles de azucar en sangre son adecuados, continua alimentandote sanamente, consumi abundante agua y realiza tus actividades fisicas».

«Recorda tu cita, no es perder toda la mañana, es ganar salud para vos y tu hijo (a)».

«Para mejorar el control de la Diabetes Gestacional disminui poco a poco el consumo de miel, azucar y gaseosas».

• Carteles y folletos en las salas de espera con mensajes clave sobre las señales de advertencia de DIP y consejos para hablar del tema con el proveedor.

• El uso de calcomanías especiales en las historias clínicas permite a los proveedores identificar más fácilmente y realizar un seguimiento de la mujer en el programa.

10

La escalera de adopción para el Cambio de Comportamiento

11

• Cuadernos personalizados para darle seguimiento al progreso de comportamientos clave y hábitos de la mujer. Los cuadernos incluyen una lista de alimentos saludables, baratos, disponibles en el mercado local, ejemplos de ejercicios y seguimiento de los niveles de azúcar y comidas para revisar con el nutricionista. Los cuadernos personalizados llevan seguimiento de los hábitos en base al “sistema semáforo” donde las mujeres son monitoreadas en base a sus hábitos alimenticios:

o ‘ROJO’ significa que no hay restricciones en los alimentos ni consumo de azúcar;

o ‘AMARILLO’ indica que las mujeres están comiendo cantidades recomendadas de frutas y verduras, pero no limitando su consumo de azúcar;

o ‘VERDE’ simboliza cantidades óptimas de frutas y verduras, azúcar restringida y una consumo de agua adecuado.

EXPERIENCIA DEL PACIENTE

Durante su primera visita prenatal, Sara ve un banner publicitario en la sala de espera sobre el alto nivel de azúcar en la sangre durante el embarazo y escucha a un nutricionista que la anima a que obtenga más información de su proveedor de servicios de salud.

En su próxima visita, Sara recibe una prueba de glucemia en ayunas (FBGT por sus siglas en inglés). Si el resultado es positivo, ella recibirá la prueba oral de tolerancia a la glucosa (PTG) para confirmar entre las 24-28 semanas de gestación. Si la POTG es negativa y Sara tiene uno o más factores de riesgo para DIP, ella tendrá POTG entre las 32-34 semanas de gestación.

Si a Sara le diagnostican DIP, ella recibirá información sobre su estado y cómo manejar su enfermedad. Los proveedores de Sara tendrán que trabajar todos juntos para optimizar su cuidado. Ella será remitida a un nutricionista, quien establecerá un calendario para darle orientación nutricional y un plan de manejo para la DIP con base en sus hábitos nutricionales actuales y la disponibilidad de alimentos locales. Sara será invitada a reunirse con la nutricionista regularmente para hablar sobre su progreso y obtener asesoramiento sobre cualquier desafío específico.

Sara recibirá un cuaderno donde podrá realizar un seguimiento de su progreso y verificar los consejos sobre la alimentación saludable y el ejercicio. Ella también recibirá periódicamente mensajes de texto como recordatorios de citas y mensajes motivadores.

Sara da a luz a un bebé sano.28 Su proveedor hace una nota en su historial que como parte de su atención posparto que deberá incluir, al menos, dos consultas nutricionales. Ella asiste a sus visitas de seguimiento con el nutricionista para asegurarse de que tanto ella como su bebé permanezcan saludables. Toda la familia de Sara ha comenzado a comer saludable y hacer ejercicio, ¡gracias al apoyo del equipo del programa!

12

PRUEBA DE GLUCEMIA EN AYUNAS (FBG)

El nivel de glucosa en sangre se mide utilizando una muestra de sangre venosa. En preparación para la prueba de glucemia en ayunas FBG, la paciente debe ayunar (no debe consumir alimentos ni bebidas que contengan calorías) durante al menos 8 horas antes del examen.

PRUEBA ORAL DE TOLERANCIA A LA GLUCOSA (POTG)

Para confirmar los resultados de la prueba FBGT inicial, una mujer toma una solución que contiene 75 gramos de glucosa, después de 12 horas de ayuno. Uno o dos horas después de tomar la solución, se hacen pruebas de sangre venosa una hora y dos horas después de tomada la solución de glucosa.

Este pequeño cuaderno tiene todos los alimentos y porciones correctas que necesito para mi enfermedad. Si no fuera por el cuaderno y la nutricionista, no sé donde estaría.

– Participante en el programa, Hospital Monte España

Logros clave• De 3 hospitales del INSS, un modelo centrado en el

comportamiento para abordar DIP se ha ampliado a 7 hospitales y 11 clínicas satélites

• Se estableció el primer estimado de la prevalencia de DIP en Nicaragua (12%)

• Entre los 270 niños nacidos durante el programa, el 88% nacieron con peso normal para su edad gestacional

PROVEEDORES • Un total de 562 proveedores capacitados en la

prevención, diagnóstico y manejo de DIP en 7 hospitales y 11 clínicas satelitales

• Los proveedores han adoptado una cultura de atención integral para mujeres con altos niveles de azúcar en la sangre y DIP, que enfatiza el manejo en base al estilo de vida

• Por primera vez, se ha integrado a los nutricionistas al equipo clínico para apoyar el manejo de DIP

CLIENTES

• Se empodera a las participantes del programa para que tomen control de su salud para mejorar la de ellas y la de sus familias.

• Mujeres con DIP fueron sensibilizadas en la importancia del control de la diabetes mediante la modificación del estilo de vida y monitoreo rutinario usando consejerías de las nutricionistas, SMS y herramientas de programa

• 18,132 mujeres recibieron pruebas de DIP (tasa de detección del 12%)

• Seis meses adicionales de seguimiento para las mujeres postparto, con el apoyo de los hospitales participantes

RETOS DEL PROGRAMA

Desafíos para llegar a mujeres para la prueba y manejo de DIP: En Nicaragua, muchas mujeres embarazadas sólo visitan el hospital para dar a luz. Otras se involucran en la atención muy tarde en el embarazo, por lo que es difícil establecer los cuidados apropiados para estas mujeres. Otras no regresan para sus visitas posparto, debido o obligaciones laborales o familiares. Subrayar constantemente la importancia de la atención prenatal y postnatal sigue siendo una prioridad, porque nuevas madres desarrollan nuevas rutinas y hábitos en respecto al cuidado infantil.

Traducir el éxito del programa al nivel nacional: Hasta la fecha, las tasas nacionales de DIP aún tiene que

Pruebas, Diagnosticos y Manejos de DIP en Mujeres (Agosto 2013 - Noviembre 2016)

Mujeres examinadas usando la prueba de glucemia en ayunas

Mujeres diagnosticadas con DIP usando la prueba de tolerancia a la glucosa

Mujeres diagnisticadas con DIP que completaron un mínimo de 2 sesiones de consejeria nutricional

14

2013

2015

2014

2016

1000 2000 3000 4000 5000 6000 7000 80000

establecerse para Nicaragua debido a la falta de realización de pruebas; sin embargo, este programa demuestra que las pruebas y el manejo se pueden realizar con inversiones modestas y apoyo de las autoridades de los hospitales. PASMO y sus socios seguirán abogando por pruebas más generalizadas en todo el país y en toda la región.

CAMBIANDO LA FORMA EN QUE LOS PROVEEDORES DE SALUD VEN LA DIP

El proceso necesario para crear equipos de atención integrada y cambiar la cultura de tratamiento en los

hospitales puede ser lento y difícil. Durante su formación médica, los médicos están capacitados para manejar DIP como una enfermedad médica, por ejemplo, con insulina. No siempre aprecian el papel crítico que la nutrición y el ejercicio pueden desempeñar en la reducción del riesgo de diabetes en el embarazo. Este programa demuestra que un equipo de proveedores clínicos complementario y bien coordinado puede ofrecer a la mujer las capacidades, el conocimiento y los cuidados que necesita para mantener un estilo de vida saludable y activo durante el embarazo.

15

¡Todos los materiales educativos son brillantes, fáciles! Cada vez que necesito actualizar mi conocimiento o tengo necesidad de referirme a la DMG, me refiero a los materiales que nos dan.

– Dr. Allan Gonzales, Director Médico, Hospital Sumédico

Hemos sido capaces de utilizar lo que PASMO nos ha enseñado y ahora lo estamos aplicando en otras disciplinas. Estamos creando entornos más favorables y de cooperación para ofrecer servicios de calidad a nuestros pacientes.

– Dr. Larry Ubeda, Director General, Hospital Carlos Roberto Huembes

El Valor de Invertir en la Diabetes en el Embarazo Las enfermedades no transmisibles son la principal causa de enfermedad y muerte en los países en desarrollo de recursos bajos y medios, aun así siguen recibiendo poco financiamiento. Identificar inversiones costo efectivos de ENT es una prioridad para los donantes, los gobiernos de los países, y las entidades no estatales.29

La evidencia sugiere que la inversión en la detección y tratamiento de DIP durante y después del embarazo, se amortiza al reducir los costos de la atención de salud en general. Esta conclusión es apoyada a través de diversos entornos, aun cuando las tasas de DIP varían.29

Dentro del programa actual, los hospitales participantes han observado una reducción de los costos debido a la reducción del número de hospitalizaciones, menos casos de alto riesgo obstétrico, y menos necesidad de manejo

médico con insulina, la cual puede requerir muchos recursos.

Como prueba de su apoyo, los administradores en todos los hospitales del programa han acordado cubrir los costos de seguimiento a las mujeres hasta seis meses después del parto. Alentar a la mujer a mantener una dieta saludable y un regimen de ejercicio le anima a establecer hábitos saludables de largo plazo.

El enfoque integrado que se ha empleado en el programa de PASMO en el cual gineco-obstetras, médico internista, enfermeras, nutricionistas y técnicos de laboratorio forman un equipo de cuidadores complementarios, ahora se está utilizando en otras áreas de la salud para mejorar la atención y desarrollar eficiencia en todos los equipos médicos.

16

El costo es menor que el beneficio, tanto para el paciente como para el hospital. El manejo de los embarazos afectados por la DMG es muy caro, pero se puede prevenir con la detección temprana.

– Dr. Allan Gonzales, Director Médico, Hospital Sumédico

17

La sostenibilidad y transferencia de responsabilidades de PASMO a los sociosDesde el comienzo del programa, los hospitales participantes han trabajado para apropiarse del programa de DIP, para así continuar invertiendo en el éxito futuro de la iniciativa más allá del proyecto: • El Hospital Carlos Roberto Huembes ha establecido su

propio sistema de seguimiento de pacientes para llamar a las pacientes con DIP que falten a sus citas.

• Los hospitales Monte España y Sumédico han contratado sus propios nutricionistas dedicados a tiempo completo al manejo de DIP, aunque los nutricionistas no están cubiertos por el seguro. Los hospitales donan sesiones de orientación nutricional para mujeres embarazadas

porque el manejo de casos obstétricos de alto riesgo no solo beneficia a los pacientes sino también al hospital ya que reduce los costos del tratamiento.

• El Hospital Monte España ahora capacita a todo el nuevo personal clínico en su modelo de abordaje de detección y manejo de DIP.

• Todos los hospitales participantes ahora supervisan activamente las pruebas, el diagnóstico y el manejo de DIP. Están entusiasmados con la idea de dirigir presentaciones sobre sus logros durante las reuniones de revisión anual de los hospitales.

Próximos Pasos para PASMOEl equipo de profesionales de PASMO ya se ha reunido con partes interesadas en toda Nicaragua para abogar por la expansión de este programa. En una próxima fase, con nuevo financiamiento, los próximos pasos incluyen:• Implementación de una campaña de comunicación para

aumentar el número de mujeres que asisten a su primer visita de cuidado en su primer trimestre de manera que la DIP pueda ser detectada y monitoreada tempranamente, conduciendo a unos mejores resultados de salud

• Trabajar con los empleadores para ayudarles a comprender el valor del programa y el costo-beneficio

de las empleadas para que puedan asistir a consultas nutricionales tanto durante el embarazo y después del parto

• Involucrar a los pediatras en el programa DIP, ya que ellos tendrán mayor contacto con las madres post-parto y sigue podrán proveer asesoramiento nutricional tanto a las madres como a los niños

• Continuación de los esfuerzos de promoción para ampliar este programa en el sector público de Nicaragua y entre los países vecinos de la región

Recomendaciones clave para los nuevos programas El programa de diabetes en el embrazo de PASMO ofrece una serie de elementos positivos que pueden servir para dar información a los programas nuevos o ampliar los programas en Nicaragua, la región del Caribe y más allá. • Involucrarse temprano y a menudo con los socios del

programa. El proyecto PASMO, está construido sobre la base de alianzas sólidas y la necesidad de campeones locales. Los socios son críticos para la sostenibilidad y el éxito.

• Identificar expertos locales e involucrarlos como campeones. De forma temprana, el programa de PASMO identificó instructores obstetras/ginecólogos, así como un experto endocrinólogo, quien ofreció legitimidad y experiencia cuando se lanzó el programa.

• Establecer puntos de referencia del programa y monitorear regularmente para determinar las fortalezas y debilidades del programa. El uso de calcomanías especiales en las historias clínicas permite a los proveedores identificar más fácilmente y realizar un seguimiento a las mujeres en el programa.

• Establecer una encuesta de conocimientos, actitudes y creencias en la línea de base y línea final para medir los cambios en el comportamiento del proveedor a lo largo del tiempo.

• Comprometerse a mejorar la capacidad de los proveedores para una atención de alta calidad.

• Trabajar continuamente con los administradores de los hospitales para fomentar una cultura de atención

integral y capacitación junto con equipos integrados de proveedores con experiencia y conocimientos complementarios, incluyendo ginecología, medicina interna, enfermería, farmacia, estadística, y proveedores de laboratorio.

• Capacitar proveedores sobre las diferencias entre el manejo médico y nutricional de DIP, y aclarar las indicaciones de cuándo uno es más apropiado que el otro.

• Ofrecer herramientas que empoderan a las mujeres embarazadas para supervisar sus hábitos. El embarazo es un momento único en el que las mujeres están altamente motivadas a mejorar su salud y la salud de su bebé. Los diarios, cuadernos de nutrición, y mensajes de texto consistentes son herramientas que promueven estilos de vida saludables.

• Desarrollar materiales de comunicación para facilitar la conversación de los proveedores con las mujeres embarazadas, incluyendo un algoritmo para determinar los factores de riesgo y necesidades de prueba, folletos, y rotafolios ilustrados con mensajes clave para abordar a las pacientes.

• Establecer análisis de rutina de los estudios de caso de la DIP en cada hospital para aprovechar las lecciones aprendidas desde el cuidado y el manejo de cada caso.

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El manejo de la diabetes gestacional sirve como un ejemplo para otras áreas de la medicina, la necesidad de equipos integrados, no sólo para la atención de nuestras pacientes embarazadas, sino para todos.

– Dr. Larry Ubeda, Director General, Hospital Carlos Roberto Huembes

AgradecimientosPASMO/Nicaragua desea agradecer a la Fundación Mundial de la Diabetes y Novo Nordisk por su generoso apoyo financiero y contribuciones técnicas realizados a este programa.

La Fundación Mundial de la Diabetes apunta a aliviar el sufrimiento humano relacionado con la diabetes y sus complicaciones entre los menos capaces de soportar la carga de la enfermedad.

Como líder en el cuidado de la diabetes, Novo Nordisk trabaja para prevenir, tratar y, en última instancia, curar la diabetes. En el 2009, se lanzó el programa Cambiar la Diabetes® en el Embarazo para crear conciencia de los vínculos entre la diabetes y el embarazo. www.novonordisk.com/cdip

PASMO desea reconocer los esfuerzos incansables realizados en nombre de organizaciones colaboradoras locales en apoyo de este trabajo: Dr. Juan Carlos Solís, Director, Hospital Bautista Dr. Sergio Ortiz Norori, Director, Hospital Carlos Roberto Huembés Dr. Allan González, Director, Hospital SUMEDICO Dr. Juan Carlos Avedaña Sandino, Director, Nuevo Hospital Monte España Dr. Freddy Solís, Director, SERMESA - Hospital Central de ManaguaDra. María Pon, Directora, SERMESA - Policlínica Norte Cruz Azul

Citas sugeridas: Canales G., Martinez M.L., Blanco H. Kerr, S., y Flores M. Percepciónes y Lecciones del Proyecto de Diabetes Gestacional de la Organización Panamericana de Mercadeo Social (PASMO). 2017. Population Services International: Washington, D.C., USA.

Copyright © 2017 Population Services International

19

REFERENCES1. Federación Internacional de Diabetes. Atlas de la FID de la Diabetes, 7a ed.

Bruselas, Bélgica: Federación Internacional de Diabetes, 2015.2. Ibid. 3. Kc K, S Shakya, Zhang H. Diabetes mellitus gestacional y macrosomía: una

revisión de la literatura. Anales de nutrición y metabolismo. 2015; 66 Suppl 2:14-20.

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Información de contacto PASMO/NICARAGUA

Dra. Guadalupe CanalesDirectora Ejecutiva, PASMO/NicaraguaCarretera a Norte km 6(Laboratorios Ramos 1c.Norte, ½ c. Oeste)Managua, NicaraguaT: +505 22490277 | E: gcanales@pasmo.orgwww.asociacionpasmo.org

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