UVEITISUVEITIS INTERMEDIAS, POSTERIORES Y PANUVEITIS Uveítis posteriores y panuveítisDesde el punto de vista anatomopatológico, la inflamación uveal puede ser aguda-supurada o crónica-granulomatosa (no supurativas).

Uveítis posteriores y panuveítis supurativas- Causadas por bacterias piógenas y, menos a menudo, por hongos.- Secundarias a traumatismos perforantes del globo ocular; con menos frecuencia son postquirúrgicas y, más raramente, debidas a émbolos sépticos. - Una de las causas más frecuentes es la infección por Candida albicans en relación con la drogadicción.Cuadros clínicos:Panoftalmitis: infección purulenta de las membranas y contenido del ojo, con extensión del proceso hacia la órbita.Endoftalmitis: infección limitada al contenido intraocular. Cuadros graves que requieren hospitalización urgente, antibioterapia intensa e intervención quirúrgica en muchos casos.

Uveítis posteriores y panuveítis no supurativasInflamación más lenta y progresiva, con infiltración celular que se extienden a la retina y vítreo determinando una necrosis tisular, con posterior reparación a base de fibrosis.

Signos y síntomas:- Opacidades y exudados vítreos: agregados celulares, fibrina y vítreo degenerado. Presentan aspecto blanquecino.- Coroiditis: focos blanquecinos o amarillo-grisáceos coroideos, con edema en la retina adyacente; a veces, con áreas blanquecinas cicatrizadas y alteraciones de pigmento; otras, con hemorragias retinianas.- Retinitis: La inflamación puede ser más notable en la retina que en la coroides- Suele provocar necrosis, localizada o difusa.

Dependiendo de su localización, producirá más o menos alteración en la visión: desde moscas volantes hasta reducción importante de la agudeza visual. Son cuadros de pronóstico grave respecto a la función visual.

Etiología:a) Infecciosas: las uveítis crónicas pueden darse tanto en infecciones

bacterianas (sobre todo en las comentadas para la uveítis supurativa o en el contexto de una sífilis o de una tuberculosis) como víricas (virus de la familia herpética: herpes simple, zóster, Epstein-Barr y citomegalovirus), fúngicas (histoplasmosis, candidiasis), por protozoos (Toxoplasnia gondii) o helmínticas (Toxocariasis, oncocercosis).

Las etiologías más frecuentes de uveítis posterior y panuveítis hoy en día son: retinocoroiditis por toxoplasma en inmunocompetentes y la retinitis por citomegalovirus (en el SIDA: principal causa de ceguera bilateral en estos pacientes).

b) No Infecciosas: en enfermedades inflamatorias (sarcoidosis, enfermedades inflamatorias intestinales), muchas de ellas relacionadas con

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el sistema inmune, principalmente colagenosis y vasculitis. La uveítis es, por ejemplo, un criterio diagnóstico mayor en la enfermedad de Behçet.c) Uveítis de etiología desconocida: un 40% son cuadros puramente

oculares

Diagnóstico:El origen de las uveítis puede ser múltiple y las manifestaciones oculares

pueden ser muy variadas, incluso para el mismo agente causal. Estas circunstancias ponen de manifiesto las dificultades que existen a la hora de establecer un diagnóstico etiológico y constituyen un reto apasionante para el oftalmólogo que se enfrenta a la ardua tarea de conseguir aislar una “causa de enfermedad” entre un listado de patologías que producen un cuadro clínico similar.

Resulta de gran utilidad el poder contribuir al diagnóstico precoz de una enfermedad sistémica, pero el diagnóstico etiológico en la uveítis nos permitirá además establecer un tratamiento específico (sobre todo en las uveítis infecciosas) y nos aportará información a la hora de dar un pronóstico.

El clínico se realiza por oftalmoscopia, observándose en el fondo de ojo las lesiones secundarias a la inflamación coriorretiniana.

La angiografía fluoresceínica es de gran utilidad en el estudio de las uveítis posteriores . Puede mostrar áreas de vasculitis que pasaron desapercibidas en la exploración funduscópica. Asimismo, es de gran importancia en el estudio de infiltrados y nódulos coroideos, además de la información que nos aporta en los cuadros de retino-coroiditis.La introducción más reciente de la tomografía de coherencia óptica (OCT) y de la autofluorescencia nos permiten realizar un estudio muy detallado de cuadros de inflamación ocular de manera no invasiva.

El etiológico precisa una historia clínica y una evaluación por aparatos del enfermo, recurriéndose a las exploraciones especiales y parámetros analíticos necesarios.

Muchos de estos pacientes han de ser reevaluados periódicamente, a medida que el cuadro clínico se va haciendo más florido, ya que la uveítis puede ser la primera manifestación de una enfermedad sistémica.

Tratamiento: Estos cuadros deben ser tratados por un especialista.

- Siempre que sea posible, se realizará un tratamiento etiológico.- Antiinflamatorios (no esteroideos y corticoides) para localizar el proceso y que afecte a la menor extensión posible de retina y úvea (los corticoides se usarán en periodos cortos).- En algunos casos se ha de recurrir al uso de inmunosupresores por vía general.

Complicaciones:- Edema crónico retiniano (sobre todo macular).- Extensión al nervio óptico.- Desprendimientos de retina secundarios.

Uveítis intermedias La inflamación se localiza en el vítreo (vitritis) y en la uvea intermedia o zona de la pars plana (pars planitis). Suelen afectar a jóvenes y puede producir serios problemas visuales (sobre todo debido a afectación secundaria de la mácula, en forma de edema macular cistoide) si no se tratan adecuadamente.

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Algunas veces, son secundarias a cuadros sistémicos (sarcoidosis, esclerosis múltiple, enfermedad de Lyme), pero muchas veces son un cuadro puramente ocular, tendiendo en este caso a denominarse pars planitis.

TOXOPLASMOSIS CANDIDA

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PATOLOGÍAS ASOCIADAS A UVEÍTIS

Entre las patologías asociadas a la uveítis, figuran las siguientes:

Espondilitis anquilosante. Es causa frecuente de uveítis anterior, que se presenta con dolor ocular, enrojecimiento, fotofobia y disminución de la visión, normalmente en solo un ojo. Los hombres se afectan con más frecuencia que las mujeres. Existe asociación con el HLA B27 y con otras enfermedades ligadas al HLA B27, como la artritis psoriásica, la enfermedad inflamatoria intestinal y el síndrome de Reiter, cuya tríada clásica se compone de conjuntivitis/uveítis, artritis y uretritis. Los episodios de inflamación requieren tratamiento con corticoides y ciclopléjicos tópicos.

Síndrome de Behçet. Los hallazgos oculares típicos del síndrome de Behçet comprenden uveítis anterior intensa con hipopion, vasculitis retiniana e inflamación del nervio óptico. El curso clínico suele ser grave, con múltiples recidivas. El diagnóstico se basa en las manifestaciones sistémicas asociadas: úlceras aftosas orales o úlceras genitales, dermatitis -incluido el eritema nodoso-, trombosis y epididimitis. El tratamiento con corticoides tópicos y sistémicos junto con ciclopléjicos mejora la inflamación intraocular, aunque la mayoría de los pacientes requieren finalmente el empleo adicional de fármacos inmunosupresores potentes, tanto para controlar la inflamación como para evitar las graves complicaciones de la corticoterapia prolongada.

Toxoplasmosis. Es la causa más frecuente de retinitis (retinicoroiditis) en pacientes inmunocompetentes. La inmensa mayoría de los casos son de transmisión intrauterina o neonatal, aunque también se dan casos adquiridos, particularmente en pacientes que están en contacto con gatos o que comen carne cruda o poco hecha. Los cuerpos flotantes y la disminución de la visión puede deberse a la presencia de células en el vítreo o a lesiones o cicatrices retinianas. Los exámenes de laboratorio deben incluir la determinación del título de anticuerpos antitoxoplasma, tanto IgG como IgM. Deben ser tratados los pacientes con lesiones que amenacen estructuras visuales vitales, como la mácula, el nervio óptico y aquellos que estén inmunodeprimidos. Suele prescribirse un tratamiento con múltiples fármacos, como la pirimetamina, las sulfamidas, la clindamicina y, en casos seleccionados, los corticoides.

Sarcoidosis ocular. Un 10 % de los pacientes con sarcoidosis sistémica conocida pueden padecer una uveítis, aunque la inflamación ocular puede aparecer aisladamente, con signos y síntomas de uveítis anterior, intermedia o posterior. La sarcoidosis es una enfermedad multisistémica, idiopática, común, caracterizada por la presencia de granulomas no caseosos en los pulmones y otros órganos. El diagnóstico es de presunción en ausencia de una biopsia que identifique los granulomas típicos. Lo apoya la presencia, en la radiografía de tórax o en estudios con Galio, de una adenopatía hiliar o de inflamación de la glándula lagrimal, la elevación de los niveles plasmáticos de ECA o lisozima y anergia en las pruebas cutáneas. La prueba de Kevin-Siltzbach es positiva en el 85-90% en pacientes con enfermedad sistémica precoz o activa. Los pilares del tratamiento son los corticoides tópicos y sistémicos junto con los ciclopléjicos.

Infección por citomegalovirus. Es la causa más frecuente de retinitis en pacientes inmunodeprimidos, afectando al 25-40% de los enfermos de SIDA, especialmente aquellos con recuentos de linfocitos T por debajo de 50 células/µl.

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También puede haber infecciones congénitas, aunque son raras. El diagnóstico es fundamentalmente clínico. Las pruebas serológicas tienen poca utilidad dada la alta prevalencia de títulos positivos de anticuerpos en pacientes inmunodeprimidos. El tratamiento con un antivírico apropiado sigue siendo motivo de extensas investigaciones, aunque normalmente se recurre a la administración de ganciclovir, foscarnet o cidofovir, mantenida durante largo tiempo puesto que ningún de estos fármacos es viricida.

Tuberculosis. Es la causa de uveítis con mayor prevalencia en países subdesarrollados. El diagnóstico a menudo es de presunción, basándose en una reacción cutánea positiva frente al derivado proteico purificado (Mantoux) y/o radiografía de tórax con alteraciones características. El tratamiento requiere varios tuberculostáticos al menos durante 4 o 6 meses, complementándolos en ocasiones con corticoides tópicos y sistémicos así como ciclopléjicos cuando la inflamación intraocular es grave.

Artritis reumatoide juvenil. Especialmente la de tipo pauciarticular, causa típicamente iridociclitis crónica bilateral. A diferencia de la mayoría de uveítis anteriores, la artritis reumatoide juvenil no produce dolor ocular, fotofobia ni inyección conjuntival, por lo que se ha denominado iritis blanca. La enfermedad es más frecuente en niñas y, en ambos sexos, se detectan anticuerpos antinucleares en más del 80% de los casos. Las exacerbaciones inflamatorias requieren tratamiento tópico con corticoides y ciclopléjicos.

Toxocariasis. Es una de las causas más frecuentes de retinitis infantiles. La infección se produce tras la ingesta de Toxocara canis, que suele encontrarse en las heces de cachorros de perro. En la larva migrans visceral generalizada no se suele producir uveítis, que aparece característicamente en infestaciones sistémicas mínimas con unas pocas larvas. Se reconocen tres formas típicas de uveítis toxocárica: un granuloma posterior en las cercanías del nervio óptico o la mácula; un granuloma periférico en la pars plana que produce uveítis intermedia, y una forma grave de inflamación intraocular difusa denominada endoftalmitis. Los estudios de laboratorio deben incluir determinación de anticuerpos antitoxocara , tanto IgG como IgM. El tratamiento se limita a los corticoides tópicos y sistémicos.

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