UVEITIS - Medicina Infantil€¦ · • Uveítis idiopáticas: es el grupo más frecuente (30%) y...

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  • 152 Medicina Infantil Vol. XXII N° 2 Junio 2015

    ACTUALIZACIONES

    UVEITIS

    Dres. A. C. Fandiño*, C. Polo*, M. Sgroi*, P. Ramello*, P. Barvosa**, M. Andrade**

    IntroducciónSe llama uveítis a la inflamación del tracto uveal.

    Esta inflamación puede comprometer conjuntamente estructuras adyacentes.

    El tracto uveal ó túnica media del ojo compren-de: iris, cuerpo ciliar (pars alicata y pars plana) y coroides.

    La Incidencia de uveítis es de 0.5:1000 y la Pre-valencia es de 1:200. Las uveítis son poco frecuen-tes en pediatría, los menores de 16 años represen-tan menos del 10% de los pacientes que padecen uveítis.

    La uveítis puede ser manifestación de una en-fermedad general ya establecida, ser un proceso limitado al globo ocular o ser el primer signo clínico de una entidad que se desarrollará con el tiempo.

    Se trata de una de las causas más frecuentes de ceguera en menores de 16 años; el retraso en el diagnóstico es común, debido a, cuadros silentes, a la afección de niños en etapa preverbal y a la difi-cultad de realizar el examen oftalmológico adecuado en pediatría. El mal pronóstico visual que se debe a la gran prevalencia de enfermedad crónica, esto sumado al riesgo de ambliopía, a la asociación a enfermedades sistémicas diferentes a la del adulto y el uso de inmunosupresores en la infancia hacen que se trate de un problema importante en salud publica infantil1,2,3.

    Los casos de uveítis pediátricas representan menos del 10% de los casos totales de uveítis en grandes series reportadas de centros de referencia.

    EtiologíaEn 1987, The International Uveitis Study Group

    (IUSG) desarrolló los criterios diagnósticos de acuer-do a la localización de la inflamación. Por lo tanto las uveítis se clasifican en anteriores, intermedias y posteriores según la topografía del ojo que esté comprometida.

    En la población pediátrica las uveítis anteriores comprenden del 30 al 40% del total, las uveítis in-termedias del 10 al 20%, las uveítis posteriores del 40 al 50% y las panuveítis del 5 al 10%. La causa más frecuente de uveítis anterior en la infancia es la artritis reumatoidea juvenil y la causa más frecuente de uveítis posterior es la toxoplasmosis seguida de la toxocariasis4-8.

    La etiología de las uveítis incluyen:1. Enfermedades oculares.2. Enfermedades Infecciosas.3. Enfermedades inflamatorias sistémicas no infec-

    ciosas.4. Síndrome de enmascaramiento.

    Al menos 150 enfermedades se asocian a infla-mación intraocular.

    Las enfermedades limitadas al ojo incluyen:• Uveítis idiopáticas: es el grupomás frecuente

    (30%) y la mayoría son de localización anterior. El 50% de las uveítis anteriores no presentan otra enfermedad sistémica asociada.

    • UveítisanterioresHLAB27sinartropatía: sonuveítis agudas de localización anterior con antí-genoHLAB27positivoquesepresentacomoentidad clínica aislada sin que se objetiven sín-tomas o signos de artropatía.

    • Síndromesoftalmológicosespecíficos:parspla-nitis,iridociclitisheterocrómicadeFuch’s,coroi-

    * Servicio de Oftalmología.** Servicio de Clínica.Hospital de Pediatría Juan P. Garrahan.

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    dopatía de Birdshot, necrosis aguda retiniana,neurorretinitis de Leber, coroidopatía serpingi-nosa, fibrosis subretiniana, oftalmía simpática y traumatismos.La uveítis asociada a la Artritis Idiopática Juvenil

    suele presentar las siguientes características:• Bilateral,anterior,crónicaeinsidiosa.• Edaddeinicioantesdelos6años.• Menosde4añosdeevolucióndelaenfermedad.• MásfrecuenteenlaformapauciarticularyFAN

    +.• Altafrecuenciadecomplicaciones.• Puededurarunavezdesaparecidalaenferme-

    dad articular.Otras enfermedades inflamatorias sistémicas

    asociadas a uveítis son:• Espondiloartritis:muchasveces lauveítisante-

    rior aguda es la primera manifestación. Asociada aHLAB27.Resuelvenen3mesesypresentanrecaídas frecuentes.

    • ArtritispsoriásicayEnfermedadInflamatoriain-testinal: son generalmente bilaterales.

    • Sarcoidosis:20%presentanuveítisalcomienzode la enfermedad. Uveítis crónica bilateral ante-rior y posterior.

    • Enfermedad deBehcet: síntoma cardinal, bila-teral, no resuelve por completo en los periodos de remisión. Lleva a la ceguera sin tratamiento oportuno.

    • SíndromedeNefritis tubulointersticialyuveítis:en mujeres adolescentes, acompañada de otros síntomas: fiebre, mialgia, anemia.

    • Enfermedad deKawasaki: uveítis anterior levey conjuntivitis.

    • S. Sjögren: uveítis anterior y posterior con ojoseco.

    • Lupuseritematososistémico:ojosecoyexuda-dos algodonosos.

    • SíndromedeVogtKoyanagiHarada(VKH):fre-cuente en Japón y nativos americanos. Enferme-dad autoinmune que se manifiesta con uveítis posterior bilateral con acumulación de líquido debajo de la retina, que lleva al desprendimiento. Se asocia a vitiligo, meningitis aséptica, alope-cía,compromisodelVIIIpar.

    Los Síndromes de enmascaramiento compren-den un grupo de entidades clínicas que se presen-tan como uveítis endógenas primarias. Revistenespecial importancia porque se asocian a tumores malignos. La neoplasia que más frecuentemente se presenta comouveítis es el linfomade célulasB.Deben sospecharse ante uveítis crónicas refracta-rias al tratamiento. Incluyen:• Síndromesdeenmascaramientoasociadosatu-

    mores malignos: linfoma intraocular, melanoma, leucemias, retinoblastoma y metástasis.

    • Síndromesdeenmascaramientonoasociadosa

    tumores malignos: cuerpos extraños, desprendi-miento de retina y distrofias retiniana.Frecuentemente no se establece diagnóstico

    etiológico, igual se comienza tratamiento para evi-tar complicaciones.

    Epidemiología y patogeniaEn la patogenia de la uveítis intervienen factores

    genéticos, ambientales, infecciosos e inmunológicos (linfocitosTyantígenosHLA)estohacequeexistanvariaciones geográficas y étnicas en cuanto a la distribución de la etiología de las uveítis tanto en adultos como en niños. La distribución y frecuencia de etiologías más frecuentes de uveítis varían entre las publicaciones según el país.

    Las uveítis anteriores son la forma más frecuente en casi todas las series publicadas. En más del 60% de los casos las uveítis son idiopáticas. En las series reportadas en los países del norte europeo y Estados Unidos, la artritis idiopática juvenil asociada a uveítis es la causa más frecuente, mientras que es la causa menos frecuente en los países medi-terráneos y países de oriente medio como la India.

    EsllamativalafrecuenciadeuveítisporBehçeten niños y adultos jóvenes en Turquía (11%) y en Israel y Tunes (5 a 6%) presentando baja frecuencia de esta enfermedad en Estados Unidos (0,2-0,7%) y enlaIndia.PorotroladolaenfermedaddeVogt-Ko-yanagi-HaradaesmuchomásfrecuenteenArabiaSaudita (16%) y en pueblos originarios americanos.

    Entre las causas infecciosas de uveítis en niños la toxoplasmosis es la causa más común. Las uveí-tis herpéticas son infrecuentes en niños.

    La tuberculosis es la etiología reportada en el 3.9% de los casos de uveítis pediátrica en India, donde la enfermedad es endémica.

    DiagnósticoEn2004,TheStandardizationofUveítisNomen-

    clature(SUN)workshopanalizóloscriteriosdediag-nostico según localización y agregó los criterios de comienzo, duración y curso de la enfermedad.

    Puede ser manifestación de una enfermedad general ya establecida, o ser un proceso limitado al globo ocular o ser el primer signo clínico de una entidad que se desarrollará con el tiempo.

    Las uveítis anteriores comprenden las iritis, iri-doclitis y las ciclitis. En ellas se afecta el iris y la parte anterior del cuerpo ciliar9,12,13.

    Los síntomas típicos de las uveítis anteriores agudas son la fotofobia, congestión ciliar periquerá-tica, dolor ocular, disminución de visión y lagrimeo.

    Las formas crónicas pueden ser asintomáticas o provocar un leve enrojecimiento y percepción de moscas volantes. Su diagnóstico, en estos casos, se realizará durante las exploraciones oftalmológi-cas sistemáticas de la infancia o como consecuen-cia del desarrollo de estrabismo a causa de una

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    disminución importante de la agudeza visual en un ojo. Los signos que observa el oftalmólogo en el examen son:• Inyecciónciliar.• Precipitadoscorneales:quesondepósitoscelu-

    lares en el endotelio corneal. Sus características nos orientan en cuanto al tipo probable de uveítis y tiempo de evolución. Según su forma y tamaño vamos a clasificar las uveítis en granulomatosas y no granulomatosas.

    • Presencia de células en cámara anterior (Tyn-dall). Estas nos indican de inflamación aguda.

    • Turbidezdelhumoracuoso(Flare)representalapérdida de proteínas por los vasos dañados del iris.

    • Nódulos en el iris: son signo de inflamacióngranulomatosa.

    ComplicacionesLas complicaciones tardías que pueden presen-

    tarse son:a) Sinequias posteriores (adherencias irido - crista-

    linianas) que pueden dar lugar a glaucoma se-cundario por cierre angular cuando se extienden en 360 grados.

    b) Queratopatía en banda que nos indica de infla-mación crónica.

    c) Catarata.d) Glaucoma secundario como complicación de la

    enfermedad o secundario al tratamiento con cor-ticoides.

    e) Edema macular que provoca disminución de vi-sión en pacientes con inflamación crónica.

    EvoluciónEs importante distinguir entre uveítis anteriores

    agudas (menos de 6 semanas) y uveítis anteriores crónicas (más de 6 semanas), puesto que presen-tan etiologías, características clínicas y pronósticos visuales distintos.

    Las uveítis anteriores agudas suelen ser sinto-máticas y con un pronóstico visual bueno (espondi-litisanquilosantejuvenil,síndromedeReiterjuvenil,enfermedaddeKawasaki,nefritis tubulointersticialyuveítisósíndromeTINU).

    Las uveítis anteriores crónicas cursan general-mente asintomáticas y suelen presentar complica-ciones en el momento de la primera revisión oftal-mológica (Artritis Idiopática Juvenil, artritis psoriá-sica, iridociclitis heterocrómica de Fuchs).

    Las causas más frecuentes de uveítis anterior en menores de 16 años son8:- Idiopática (60%).- Artritis Idiopática Juvenil (AIJ) (20%).- Uveítis heterocrómica de Fuchs (4%).- Sarcoidosis (4%).- Sífilis (1,7%).- Tuberculosis (1,7%).

    - Espondilitis anquilosante (1,3%).- Traumatismos (1,3%).- Colitis ulcerosa (0,4%).- SíndromedeReiter(0,4%).

    CasuísticaEntre 2009 y 2011 se han atendido 40 pacien-

    tes con uveítis en forma interdisciplinaria entre los Servicios deOftalmología y Clínica del Hospital.El siguiente cuadro demuestra nuestra casuistica:• 10pacientesconuveítisanteriores(25%):5AIJ

    (12.5%); 4 Uveítis Idiopáticas (10%); 1 Sífilis (uveítis anterior + queratitis intersticial) (2.5%).

    • 13pacientesconuveítisintermedias(32.5%):11Pars planitis (27.5%); 2 Sarcoidosis (5%).

    • 13 pacientes con uveítis posterior (32.5%): 6Toxocariasiasis (15%); 4 Toxoplasmosis (10%); 3 Uveítis Idiopáticas (7.5%).

    • 4pacientesconpanuveítis(10%):3VKH(7.5%);1Diabetes+Celiaquía+MiasteniaGravis+Hi-potiroidismo (2.5%).

    Uveítis en Artritis Inflamatoria JuvenilLa artritis inflamatoria juvenil (AIJ): es una artritis

    crónica, de causa no conocida, de por lo menos 6 semanas de duración, que comienza antes de los 16 años. La manifestación extraarticular más frecuente de la AIJ es la uveítis anterior crónica asintomática.

    Un tercio de los ojos afectados desarrollan una importante alteración visual y un 10% quedan cie-gos a causa de la enfermedad. La enfermedad ar-ticular, generalmente, es más importante en niños con uveítis asociada que en niños sin uveítis.

    LaInternationalLeagueofAssociationsofRheu-matology(ILAR)englobatodas lasartritis idiopáti-cas de la infancia con el nombre de AIJ y la divide en 7 subtipos después de 6 meses de duración de la enfermedad.

    La AIJ es más frecuente en las niñas (75%) que en los niños. La forma oligoarticular es la más fre-cuente (50%), seguida de la poliarticular (40%) y la sistémica (10%). El 25% de los niños con AIJ desarrolla afección ocular. El 20% de los niños con la forma oligoarticular y el 5% con la forma poliarti-cular desarrollarán una uveítis anterior crónica, que suele ser bilateral (75%) y asintomática.

    Nosiemprelaartritisprecedeenañosalauveí-tis. Los factores de riesgo para el desarrollo de la enfermedad ocular son el sexo femenino, la forma oligoarticular, la edad precoz de inicio (menores de 4 años), la artritis de aparición tardía, el factor reumatoidenegativoylapositividaddelosANA.

    La Academia Americana de Pediatría ha desa-rrollado unas guías para la evaluación oftalmológica de niños con AIJ:1. Todos los pacientes con AIJ deberían ser eva-

    luados por un oftalmólogo en el momento del diagnóstico de artritis.

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    2. Los niños con oligoartritis de aparición temprana o poliartritis y factor reumatoide negativo, quie-nes son frecuentemente positivos en al determi-nacióndelosANA,deberíantenerrevisionesof-talmológicas cada 3 meses durante los primeros 2 años de la enfermedad; después, 2 veces al año durante por lo menos 7 años; posteriormen-te, 1 vez al año, incluso cuando los pacientes lleguen a la edad adulta.

    3. Los niños con poliartritis y factor reumatoide po-sitivo, y AIJ de aparición sistémica, quienes reci-bieron corticoides e inmunosupresores, deberían ser examinados por un oftalmólogo anualmente.

    4. Niños con uveítis activa y refractaria y artritisdeberían ser monitorizados por el mismo equipo de oftalmólogos y pediatras reumatólogos.El tratamiento temprano con inmunomoduladores

    reduce el riesgo de complicaciones oculares y de pérdida visual.

    Los corticoides continúan siendo el tratamiento de primera línea para las uveítis anteriores no in-fecciosas. Dentro de estos podemos mencionar los corticoides tópicos para la inflamación del segmen-to anterior. La inyección periocular de corticoides (triamcinolona subtenoniana) en caso de uveítis intermedias, posteriores o para el tratamiento de edema macular (complicación frecuente en las uveí-tis crónicas).

    Como segunda instacia usamos corticoides sis-témicos vía oral con una dosis de inducción de 1-2 mg/kg de prednisolona ó pulsos endovenosos de30mg/kgdeprednisolonacuandoesnecesariounrápido efecto antinflamatorio.

    El metrotexate es el inmunomodulador de prime-ra línea más usado en el tratamiento de uveítis en niños.Reportes recientesmencionan unamejoríaen la inflamación en el 82% de los pacientes trata-dos por lo menos por tres meses.

    Los inmunosupresores de segunda línea son: azatioprina, ciclosporina y micofenolato. Agentes alquilantes como ciclofosfamida y clorambucilo se reservan para situaciones de emergencia como en lupues eritematoso sistémico y otras vasculitis.

    Actualmente se están usando los agentes anti FNT como el infliximab o el adalimumab para eltratamiento de uveítis pedíatricas resistentes a los tratamientos antes descriptos.

    La uveítis intermedia (UI) se define como un sín-drome inflamatorio idiopático donde el vitreo es el sitio primario de inflamación. El término pars planitis se reserva para describir los exudados caracterís-ticos en pars plana (snow balls) que se puedenobservar en algunos pacientes.

    La pars planitis, causa del 15 al 20% de las uveítis en niños, se considera una enfermedad de niños y jóvenes adultos. Su aparición en la infancia está asociada con un peor pronóstico visual.

    La afección en la UI es bilateral y asimétrica,

    con un pico de frecuencia a los 5 años y otro entre los 15 y los 25 años.

    La hipótesis más aceptada es que la uveítis in-termedia es una enfermedad autoinmunitaria. En la mayoría de los casos es idiopática, aunque puede presentar otras etiologías como infecciosas (enfer-medad de Lyme, sífilis, arañazo de gato) o inmuno-lógicas (sarcoidosis y esclerosis múltiple).

    La asociación reportada entre la uveítis idiopá-ticaintermediayelHLA-DR2yHLA-DR15sugiereuna predisposición inmunogenética. La fuerte aso-ciación de estos locus con la Esclerosis múltiple sugiereunbackgroundgenéticocomún.

    Los síntomas iniciales en las uveítis intermedias son moscas volantes o miodesopsias y posterior-mente afección de la agudeza visual causada por catarata subcapsular posterior y edema macular secundario a la cronicidad de la inflamación.

    Qué vemos los oftalmólogos en las uveítis inter-medias: bolas de nieve en pars plana clásicamente inferiores y turbidez vítrea en ausencia de lesiones focales en el fondo de ojos.

    Los signos oftalmoscópicos más frecuentes son la vasculitis periférica, el edema peripapilar y el ede-ma macular quístico. Otros signos menos frecuentes son el desarrollo de una neovascularización retinia-na periférica que puede dar lugar a una hemorragia vítrea, complicación que aparece más frecuente-mente en los niños con uveítis intermedia que en los adultos. Es por esto que debemos incluir a la uveítis intermedia dentro del diagnóstico diferencial de la hemorragia vítrea pediátrica.

    Complicaciones: edema macular con la consi-guiente disminución de visión, membrana ciclítica, catarata subcapsular, hemovitreo y desprendimien-tos de retina por tracción.

    Tratamiento: Se tratarán los pacientes con en-fermedad activa y con una visión inferior a 20/30. Para ello se utilizan:

    Inyecciones de triamcinolona corticoides perio-culares cada 3-5 semanas hasta controlar la infla-mación.

    Los corticoides tópicos son necesarios si existe inflamación en la cámara anterior; Si posterior a la tercera inyección persiste la inflamación se pueden agregarAINEorales(tolmetín,naproxeno).

    LosAINEtópicosestánindicadosenelcasodeexistir un edema macular quístico asociado.

    Cuando los tratamientos anteriores no son su-ficientes podemos optar por los corticoides orales (prednisona 1mg/kg/día) durante cortos periodosde tiempo.

    La crioterapia periférica retiniana estará indica-da si recurre la pars planitis tras la sexta inyec-ción periocular. Se realizará una doble barrera de aplicaciones en la pars plana y retina periférica, extendiéndose una hora a cada lado de las zonas afectadas por la inflamación.

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    Si la inflamación es persistente a pesar de los tratamiento antes descriptos es necesario valorar el uso de inmunosupresores (metotrexate semanal en bajas dosis o ciclosporina A).

    Uveítis posterioresEn las uveítis posteriores se caracterizan por

    la inflamación de la retina, la coroides, el vítreo y el cuerpo ciliar. Formas no infecciosas incluyen la enfermedad de Behçet, sarcoidosis, oftalmia simpática, enfermedad de Vogt-Koyanagi-Harada, síndrome de puntos blancos y coriorretinopatía de Birdshot. Dado que la enfermedad de Behçet y la sarcoidosis suelen estar asociadas a presentacio-nes multisistémicas, como uveítis y artropatía, debe-rían ser consideradas ante un niño con enfermedad del tracto uveal posterior y artropatía.

    La sintomatología es inespecífica como moscas volantes y visión borrosa, por lo tanto, recién los niños mayores de diez a doce años son capaces de referir este tipo de síntomas. Es por esto que muchas veces el diagnóstico se realiza en estadíos más avanzados.

    Al examen oftalmológico se observa turbidez vítrea, lesiones de coroiditis, retinitis, vasculitis o envainamiento vascular, exudación subrretiniana, hemorragias retinales, edema peripapilar, y edema macular y dentro de las complicaciones se puede encontrar isquemia macular, formación de membra-nas epirretinianas, oclusiones vasculares, despren-dimientos de retina y neuropatía óptica, que afectará severamente la función visual.

    Síndrome de enmascaramientoEn pacientes muy jóvenes y mayores, las in-

    fecciones y los síndromes de enmascaramiento de enfermedad neoplásica son causas relativamente más comunes que en otros grupos de edad. Estos comprenden el xantogranuloma juvenil, el trastor-no linfoproliferativo postrasplante y las neoplasias intraoculares.

    Un síndrome de enmascaramiento importante en los niños es la leucemia linfocítica aguda, la cual da lugar a un «seudohipopión» de células neoplásicas. El diagnóstico puede requerir una paracentesis de humor acuoso para examen citológico.

    Otros tipos de uveítisEn recién nacidos con inflamación intraocular,

    deben ser consideradas las infecciones congéni-tas del complejo TORCH (toxoplasmosis; otras, incluidos sífilis; rubéola; citomegalovirus; herpes simples).

    Los niños también están en riesgo de desarrollar infecciones endógenas. La endoftalmitis endógena bacteriana es una causa poco común de inflama-ción intraocular, pero en los niños puede ocurrir con signos mínimos de infección sistémica o sin ellos.

    Tratamiento sistémico de las uveítisLa elección de un Tratamiento Sistémico de las

    uveítis depende de la causa, la gravedad y la evo-lución. No existe droga ideal.

    Se utiliza un tratamiento inespecífico con corti-coides en los síndromes limitados al ojo, Enferme-dades sistémicas no infecciosas y Enfermedades sistémicas infecciosas.

    En las enfermedades infecciosas como TBC, Toxoplasmosis, Herpes, CMV, Lues se utiliza tra-tamiento específico.

    Los corticoides tienen efectos sobre el sistema inmune local y sistémico. Son el primer escalón luego del tratamiento tópico. Utilizamos Metilpred-nisona VO con una dosis de inicio de 1-2 mg/kg/día hasta 60 mg/día. En casos severos Metil-predniso-lona: push EV 1 gr en 1-2 hs 3 días. La reducción debe ser paulatina para evitar complicaciones y rebotes e insuficiencia adrenal. Asociamos medi-caciones preventivas como Ranitidina (2-4 mg/kg/d c/12hs hasta 150 mg/dosis), Omeprazole (1-2 mg/kg/d c/12hs hasta 10 mg dosis), Calcio (1 gr/d); Vit D (500 – 1000 UI/d).

    No disminuímos la dosis de metilprednisona a menos de 20 mg/d al menos que la enfermedad esté quiescente por lo menos durante 2 meses.

    Cuando se considere indicado disminuimos el 25-30% de la dosis de metilprednisona por semana, hasta 2mg/m2/día, (equivalente a 10 mg/m2/día de cortisol o hidrocortisona, dosis fisiológica). Mante-nemos a dosis fisiológica (12-18mg/m2/día) o sub-fisiológica (8-10 mg/m2/día) c/ 8 horas hasta tener cortisol matinal ≥ 18 µg/dl. Damos pautas antiestres hasta valores de cortisol matinal ≥ 18 µg/dl a razón de 30 a 100 mg/m2/día VO c/8 horas en el paciente ambulatorio y de 30 a 100 mg/m2/dosis E-V continuo o repartido c/6 horas I-M en pacientes internados o sometidos a cirugía. Si no se pudiera dosar corti-sol, se indicarán las pautas antiestres hasta los 12 meses de suspendido el tratamiento12.

    En nuestro hospital utilizamos drogas ahorrado-ras de esteroides para evitar los efectos adversos asociados a los mismos. Intentamos suspenderlos o disminuir lo más posible la dosis de los mismos. Para el tratamiento específico de las uveítis utilizamos drogas como el Metotrexato, Ciclosporina o Mico-fenolato. Con esta última droga hemos observado una muy buena respuesta terapéutica, sobre todo en las uveítis más severas como las pars planitis. Nuestra experiencia nos muestra que la tolerancia medicamentosa a estas drogas quimioterápicas es muy buena y su utilización además de mejorar el pronóstico de nuestros pacientes nos permite evitar las serias complicaciones asociadas al tratamiento corticoideo crónico. En pacientes con formas de mala evolución utilizamos asociados a los fármacos ante-riores medicamentos biológicos como el Adalimumab o Infliximab con buena respuesta terapéutica.

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