Patología anorrectal benignaPatología anorrectal benigna

Alonso Bolbarán CAlonso Bolbarán C

Dr. Dennis ValenzuelaDr. Dennis Valenzuela

Facultad de Ciencias MédicasFacultad de Ciencias Médicas

Escuela de MedicinaEscuela de Medicina

Patología hemorroidalPatología hemorroidal

Definición hemorroides:Definición hemorroides:

• Cojines de tejido que almohadillan el canal anal.Cojines de tejido que almohadillan el canal anal.• Constituidos por tejido submucoso, arteriolas y Constituidos por tejido submucoso, arteriolas y

venas con comunicaciones arteriovenosas, músculo venas con comunicaciones arteriovenosas, músculo liso y tejido conectivo. liso y tejido conectivo.

• Son 3, situados en área lateral izquierda, Son 3, situados en área lateral izquierda, anterolateral derecha y posterolateral derecha anterolateral derecha y posterolateral derecha (3,7,11).(3,7,11).

• Estructura fisiológica.Estructura fisiológica.

• El esfuerzo excesivo, la elevación de la El esfuerzo excesivo, la elevación de la presión abdominal y las heces duras presión abdominal y las heces duras incrementan la ingurgitación venosa incrementan la ingurgitación venosa del plexo hemorroidario y causan del plexo hemorroidario y causan prolapso del tejido hemorroidario prolapso del tejido hemorroidario

• HEMORRAGIA EN LA HEMORRAGIA EN LA DESEMBOCADURA ,TROMBOSIS Y DESEMBOCADURA ,TROMBOSIS Y PROLAPSO HEMORROIDARIO PROLAPSO HEMORROIDARIO SINTOMÁTICOSINTOMÁTICO

ClasificaciónClasificación

• Tercio inferior ano (distal línea dentada).Tercio inferior ano (distal línea dentada).• Recubiertas con anodermo.Recubiertas con anodermo.

• Apéndice cutáneoApéndice cutáneo: piel fibrosa redundante en el : piel fibrosa redundante en el borde anal que persiste como residuo de una borde anal que persiste como residuo de una hemorroide externa trombosadahemorroide externa trombosada

➲ Las hemorroides externas y los apéndices cutáneos Las hemorroides externas y los apéndices cutáneos pueden causar prurito y dificultades para la higiene si pueden causar prurito y dificultades para la higiene si son grandes .son grandes .

➲ Sólo está indicado tratar hemorroides externas y Sólo está indicado tratar hemorroides externas y apéndices cutáneos para el alivio sintomáticoapéndices cutáneos para el alivio sintomático

Hemorroides externasHemorroides externas

Las complicaciones de las hemorroides externas Las complicaciones de las hemorroides externas pueden ir desde la trombosis de un plexo hasta el pueden ir desde la trombosis de un plexo hasta el prolapso de las hemorroides internas con prolapso de las hemorroides internas con encarcelamiento, trombosis externa y edema de la encarcelamiento, trombosis externa y edema de la zona, lo que se conoce como zona, lo que se conoce como fluxión hemorroidal.fluxión hemorroidal.

Hemorroide internaHemorroide interna

• Cerca línea dentadaCerca línea dentada• Recubierto por mucosa anorrectal insensible.Recubierto por mucosa anorrectal insensible.• Pueden prolapsarse o acompañarse de hemorragia, pero Pueden prolapsarse o acompañarse de hemorragia, pero

rara vez causan dolor, a menos que se trombosen y se rara vez causan dolor, a menos que se trombosen y se necrosen (PROLAPSO GRAVE, INCARCERACIÓN, necrosen (PROLAPSO GRAVE, INCARCERACIÓN, ESTRANGULACIÓN , o todos ellos)ESTRANGULACIÓN , o todos ellos)

• Se gradúan de acuerdo a extensión del prolapso.Se gradúan de acuerdo a extensión del prolapso.

Hemorroides de I GRADOHemorroides de I GRADO: abultan el : abultan el conducto anal y pueden prolapsarse más allá conducto anal y pueden prolapsarse más allá de la línea dentada con esfuerzosde la línea dentada con esfuerzos

Hemorroides de II GRADOHemorroides de II GRADO: se prolapsan a : se prolapsan a través del ano pero se reducen de manera través del ano pero se reducen de manera espontáneaespontánea

Hemorrroides de III GRADOHemorrroides de III GRADO: se prolapsan a : se prolapsan a través del conducto anal y deben reducirse de través del conducto anal y deben reducirse de manera manualmanera manual

Hemorroides de IV GRADOHemorroides de IV GRADO : se prolapsan : se prolapsan pero no se pueden reducir y tienen riesgo de pero no se pueden reducir y tienen riesgo de estrangularseestrangularse

Hemorroide mixtaHemorroide mixta

• En línea dentada.En línea dentada.• Comparte características de interna y externa.Comparte características de interna y externa.

• En hemorroides combinadas grandes y En hemorroides combinadas grandes y sintomáticas, suele requerirse hemorroidectomíasintomáticas, suele requerirse hemorroidectomía

• Hemorroides postparto (edema , trombosis , Hemorroides postparto (edema , trombosis , estragulación) estragulación) SÍNTOMAS CRÓNICOS SÍNTOMAS CRÓNICOS hemorroidectomíahemorroidectomía

EtiologíaEtiología• Todo elemento que provoque pérdida del tejido conectivo Todo elemento que provoque pérdida del tejido conectivo

que fija los plexos a la pared muscularque fija los plexos a la pared muscular

• Factores: EDAD, FACTOR HEREDITARIO, ESTITIQUEZ Factores: EDAD, FACTOR HEREDITARIO, ESTITIQUEZ PERTINAZ (traumatismo y arrastre de los plexos)PERTINAZ (traumatismo y arrastre de los plexos)

• La La hipertensión portalhipertensión portal no sería una causa importante de no sería una causa importante de crecimiento de los plexos hemorroidarios, pero pueden crecimiento de los plexos hemorroidarios, pero pueden provocar más várices rectales y provocar sangrado provocar más várices rectales y provocar sangrado

•

Signos y síntomas - Signos y síntomas - TratamientoTratamiento

La mayoría de los casos los síntomas son derivados a La mayoría de los casos los síntomas son derivados a causa de lacausa de la estitiquez estitiquez

Hemorroides externasHemorroides externas ( (inflamación y trombosis)inflamación y trombosis) y y plicomasplicomas ( (prurito, sensación de quemaduras y prurito, sensación de quemaduras y suciedad de la zona ) suciedad de la zona ) En general estas molestias En general estas molestias son manejadas con medidas higiénicas, evacuantes son manejadas con medidas higiénicas, evacuantes suaves y cambios de la dieta suaves y cambios de la dieta

Trombosis hemorroidalTrombosis hemorroidal

Es propia y sólo del hemorroide externo, se constituye Es propia y sólo del hemorroide externo, se constituye un trombo o coágulo dentro del lumen venoso. un trombo o coágulo dentro del lumen venoso.

CUADRO CLÍNICO CUADRO CLÍNICO

En general su inicio es brusco; el paciente relata En general su inicio es brusco; el paciente relata aumento de volumen y dolor en forma permanente, el aumento de volumen y dolor en forma permanente, el cual se exacerba con maniobras de Valsalva o al cual se exacerba con maniobras de Valsalva o al sentarse, no hay relación con el acto mismo de la sentarse, no hay relación con el acto mismo de la defecación. Respecto al dolor no hay relación entre el defecación. Respecto al dolor no hay relación entre el tamaño de la tumefacción y la intensidad del dolor.tamaño de la tumefacción y la intensidad del dolor.

La trombosis se produce en crisis de estitiquez y/o La trombosis se produce en crisis de estitiquez y/o diarrea y también se asocia a esfuerzos físicos diarrea y también se asocia a esfuerzos físicos exagerados y existe estrecha relación con la ingesta de exagerados y existe estrecha relación con la ingesta de aliños, condimentos y alcohol.aliños, condimentos y alcohol.

SIGNOSSIGNOS

La inspección anal confirma el diagnóstico al revelar La inspección anal confirma el diagnóstico al revelar una tumefacción subcutánea azulada (trombo) que es una tumefacción subcutánea azulada (trombo) que es firme y dolorosa a la presión. firme y dolorosa a la presión.

También puede existir, inicialmente, un edema severo También puede existir, inicialmente, un edema severo ocultando el coágulo. Esta tumefacción está situada en ocultando el coágulo. Esta tumefacción está situada en el borde del ano y no prolapsa a través del canal anal. el borde del ano y no prolapsa a través del canal anal.

EVOLUCIÓN EVOLUCIÓN

En la gran mayoría es favorable, desapareciendo el En la gran mayoría es favorable, desapareciendo el dolor en 2 a 7 días. La tumefacción disminuye con dolor en 2 a 7 días. La tumefacción disminuye con diversos grados de rapidez (1 a 6 semanas). diversos grados de rapidez (1 a 6 semanas).

El saco cutáneo que contiene la trombosis puede El saco cutáneo que contiene la trombosis puede sufrir una necrosis, en estos casos se produce una sufrir una necrosis, en estos casos se produce una evacuación espontánea del coágulo acompañado de evacuación espontánea del coágulo acompañado de un alivio inmediato, el paciente relata sangrado y un alivio inmediato, el paciente relata sangrado y alivio del dolor, sin embargo la evacuación alivio del dolor, sin embargo la evacuación espontánea es usualmente incompleta.espontánea es usualmente incompleta.

Cuando hay regresión espontánea del trombo queda Cuando hay regresión espontánea del trombo queda la piel como un colgajo cutáneo, a este pliegue de la la piel como un colgajo cutáneo, a este pliegue de la piel se le llama plicoma anal y que muchas veces es piel se le llama plicoma anal y que muchas veces es considerado erróneamente como un hemorroide considerado erróneamente como un hemorroide externo. Es asintomático. externo. Es asintomático.

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

a.-a.- Médico Médico

Se indica fundamentalmente en los casos de Se indica fundamentalmente en los casos de trombosis relativamente indolora de tamaño trombosis relativamente indolora de tamaño moderado y en las trombosis acompañadas de moderado y en las trombosis acompañadas de edema. edema.

Cuatro son los pilares básicos del tratamiento:Cuatro son los pilares básicos del tratamiento: reposo, calor local húmedo (baños de asiento), reposo, calor local húmedo (baños de asiento), analgésicos y ablandadores de las deposiciones.analgésicos y ablandadores de las deposiciones.

El uso tan difundido del ácido bórico en el baño de El uso tan difundido del ácido bórico en el baño de asiento, ungüentos y supositorios no han asiento, ungüentos y supositorios no han demostrado tener ningún efecto favorable. demostrado tener ningún efecto favorable.

b.-b.- Quirúrgico Quirúrgico

Está indicado ante la presencia de un trombo doloroso Está indicado ante la presencia de un trombo doloroso y visible.y visible.

El procedimiento es muy simple, con anestesia local El procedimiento es muy simple, con anestesia local se infiltra la zona de piel peritrombótica y se realiza se infiltra la zona de piel peritrombótica y se realiza una incisión vertical y con compresión digital se una incisión vertical y con compresión digital se produce la evacuación del coágulo. produce la evacuación del coágulo.

Se deja una compresión con apósito por 30 minutos a Se deja una compresión con apósito por 30 minutos a 1 hora y se le recomienda al paciente aseo local al 1 hora y se le recomienda al paciente aseo local al obrar por 4 a 5 días. obrar por 4 a 5 días.

Fluxión hemorroidalFluxión hemorroidal

Prolapso de hemorroides internos grado IV irreductible Prolapso de hemorroides internos grado IV irreductible y doloroso. Se caracteriza por trombosis múltiples y doloroso. Se caracteriza por trombosis múltiples dentro de este prolapso y acompañado de edema dentro de este prolapso y acompañado de edema severo de la piel que rodea los hemorroides externos. severo de la piel que rodea los hemorroides externos.

CUADRO CLÍNICO CUADRO CLÍNICO

El comienzo es brusco, generalmente después de un El comienzo es brusco, generalmente después de un esfuerzo excesivo durante la defecación. esfuerzo excesivo durante la defecación.

Se observa con frecuencia en el parto vaginal. Se observa con frecuencia en el parto vaginal. El dolor es intenso y algunas veces intolerable. El El dolor es intenso y algunas veces intolerable. El

sangrado es posible.sangrado es posible. La mantención de este prolapso irreductible está La mantención de este prolapso irreductible está

relacionada con la gran hipertonia del esfínter interno relacionada con la gran hipertonia del esfínter interno que impide la reducción del prolapso. que impide la reducción del prolapso.

SIGNOSSIGNOS Un prolapso rojo, oscuro y doloroso. La palpación es Un prolapso rojo, oscuro y doloroso. La palpación es

muy dolorosa. Los trombos son visibles en la mucosa. muy dolorosa. Los trombos son visibles en la mucosa. La trombosis es a veces muy extensa con evidentes La trombosis es a veces muy extensa con evidentes signos de necrosis de la mucosa con ulceración, signos de necrosis de la mucosa con ulceración, sangrado y mal olor.sangrado y mal olor.

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

El paciente debe ser hospitalizado y el tratamiento debe El paciente debe ser hospitalizado y el tratamiento debe consistir en reposo absoluto, calor local húmedo, consistir en reposo absoluto, calor local húmedo, analgésicos y ablandadores intestinales para permitir una analgésicos y ablandadores intestinales para permitir una defecación fácil. defecación fácil.

El uso de antibióticos es discutible. El uso de antibióticos es discutible.

En estos casos la cirugía no es necesariamente la solución En estos casos la cirugía no es necesariamente la solución más apropiada, ya que el procedimiento se hace difícil más apropiada, ya que el procedimiento se hace difícil debido al edema y va asociado con el riesgo de daño debido al edema y va asociado con el riesgo de daño cutáneo mucoso más grande que los realmente necesarios. cutáneo mucoso más grande que los realmente necesarios.

En algunas oportunidades se logra remitir el prolapso En algunas oportunidades se logra remitir el prolapso mediante una dilatación forzada del esfínter anal interno mediante una dilatación forzada del esfínter anal interno bajo anestesia (método de Lord), con resultados a veces bajo anestesia (método de Lord), con resultados a veces muy satisfactorios. muy satisfactorios.

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

Cuando existe una fluxión hemorroidal el tratamiento Cuando existe una fluxión hemorroidal el tratamiento de elección es la hemorroidectomía clásica .de elección es la hemorroidectomía clásica .

No es necesario esperar que el cuadro regrese No es necesario esperar que el cuadro regrese porque, con un poco de experiencia, la porque, con un poco de experiencia, la hemorroidectomía se puede realizar sin hemorroidectomía se puede realizar sin complicaciones respetando los puentes de piel para complicaciones respetando los puentes de piel para evitar estenosis.evitar estenosis.

Las dilataciones forzadas preconizadas por Lord que Las dilataciones forzadas preconizadas por Lord que se realizaron durante un tiempo se han ido dejando de se realizaron durante un tiempo se han ido dejando de lado, por los problemas de incontinencia que provocan lado, por los problemas de incontinencia que provocan durante el postoperatorio y por la alta incidencia de durante el postoperatorio y por la alta incidencia de hemorroidectomías que posteriormente se deben hemorroidectomías que posteriormente se deben realizar realizar

((Cuadernos de Cirugía, Vol. 14 N°1, 2000, pp. 55-58  )Cuadernos de Cirugía, Vol. 14 N°1, 2000, pp. 55-58  )

Hemorroides internas:Hemorroides internas: La hemorragia por La hemorragia por hemorroides de primer y segundo grado mejora con la hemorroides de primer y segundo grado mejora con la adición de fibra dietética, ablandadores de las heces, adición de fibra dietética, ablandadores de las heces, aumento de líquidos y supresión de esfuerzos aumento de líquidos y supresión de esfuerzos

- Ligadura con banda de caucho se utiliza en Ligadura con banda de caucho se utiliza en hemorragias persistentes de I, II y III GRADOhemorragias persistentes de I, II y III GRADO

- Fotocoagulación infrarroja se utiliza en hemorroides Fotocoagulación infrarroja se utiliza en hemorroides pequeñas de I y II GRADO (consultorio)pequeñas de I y II GRADO (consultorio)

- Escleroterapia I, II y posiblemente III (consultorio)Escleroterapia I, II y posiblemente III (consultorio)

- - Hemorroidectomía quirúrgicaHemorroidectomía quirúrgica

Disminución del flujo sanguíneo al plexo hemorroidario Disminución del flujo sanguíneo al plexo hemorroidario y extirpación del anodermo y mucosa redundantes y extirpación del anodermo y mucosa redundantes

- La ligadura elástica también se usa con buenos - La ligadura elástica también se usa con buenos resultados en hemorroides grados III y IV, resultados en hemorroides grados III y IV, reservándose en ellos la hemorroidectomía quirúrgica reservándose en ellos la hemorroidectomía quirúrgica sólo en presencia de un gran prolapso hemorroidal o sólo en presencia de un gran prolapso hemorroidal o si existen otras patologías anales benignas asociadas si existen otras patologías anales benignas asociadas tales como una fisura anal, grandes hemorroides tales como una fisura anal, grandes hemorroides externas con plicomas, papilas hipertróficas que externas con plicomas, papilas hipertróficas que prolapsan u otra patología prolapsan u otra patología

Cuadernos de Cirugía, Vol. 14 N°1, 2000, pp. 55-58

ResumenResumen

Las hemorroides son formaciones normales del organismo Las hemorroides son formaciones normales del organismo que cuando son asintomáticos no precisan tratamiento. que cuando son asintomáticos no precisan tratamiento.

Su enfermedad, es decir la enfermedad hemorroidal, en la Su enfermedad, es decir la enfermedad hemorroidal, en la gran mayoría de los casos, puede ser manejada mediante gran mayoría de los casos, puede ser manejada mediante aporte de residuos en la dieta, uso de evacuantes suaves y aporte de residuos en la dieta, uso de evacuantes suaves y mejoría de las medidas higiénicas con lo cual las molestias mejoría de las medidas higiénicas con lo cual las molestias desaparecen en alrededor del 80% de los casos. desaparecen en alrededor del 80% de los casos.

Respecto a la cirugía, siempre se debe comenzar con Respecto a la cirugía, siempre se debe comenzar con técnicas conservadoras siendo la ligadura con bandas técnicas conservadoras siendo la ligadura con bandas elásticas la técnica más usada y en nuestro país. elásticas la técnica más usada y en nuestro país.

Cuando las hemorroides son grado III o IV con patología anal Cuando las hemorroides son grado III o IV con patología anal benigna asociada o ha fracasado un tratamiento benigna asociada o ha fracasado un tratamiento conservador, se indica la hemorroidectomía que no siempre conservador, se indica la hemorroidectomía que no siempre debe incluir los tres plexos. debe incluir los tres plexos.

Cuadernos de Cirugía, Vol. 14 N°1, 2000, pp. 55-58 

Fisura analFisura anal

• Es un desgarro del anodermo en un punto distal en relación con la línea Es un desgarro del anodermo en un punto distal en relación con la línea dentada .dentada .

FISIOPATOLOGÍAFISIOPATOLOGÍA• Se relaciona con un traumatismo por el paso de las heces duras o diarrea Se relaciona con un traumatismo por el paso de las heces duras o diarrea

prolongadaprolongada• Un desgarro en el anodermo induce un espasmo del esfínter anal interno Un desgarro en el anodermo induce un espasmo del esfínter anal interno

( DOLOR, AUMENTO DEL DESGARRO Y DISMINUCIÓN DEL RIEGO DEL ( DOLOR, AUMENTO DEL DESGARRO Y DISMINUCIÓN DEL RIEGO DEL ANODERMO)ANODERMO)

• Ciclo del dolor , espasmo e isquemia Ciclo del dolor , espasmo e isquemia herida cicatriza mal (FISURA herida cicatriza mal (FISURA CRÓNICA)CRÓNICA)

..

Síntomas y hallazgosSíntomas y hallazgos

Los síntomas característicos incluyen:Los síntomas característicos incluyen:• Dolor desgarrador con la defecación y hematoquezia Dolor desgarrador con la defecación y hematoquezia

( sangre en el papel sanitario), ( sangre en el papel sanitario), • Espasmo anal intenso y doloroso que perdura varias Espasmo anal intenso y doloroso que perdura varias

horas después de la defecación horas después de la defecación EXAMEN FÍSICOEXAMEN FÍSICO• Fisura en el anodermo al separar con suavidad los Fisura en el anodermo al separar con suavidad los

glúteos.glúteos.

• Desgarro del anodermo distal Desgarro del anodermo distal fisura aguda fisura aguda• Se forma una ulceración y se levantan los bordes Se forma una ulceración y se levantan los bordes

fisura crónica fisura crónica

➲ Se pueden observar fibras blancas del esfínter anal Se pueden observar fibras blancas del esfínter anal interno en la base de la úlcera. A menudo hay un interno en la base de la úlcera. A menudo hay un apéndice cutáneo o papila anal hipertrofiada de forma apéndice cutáneo o papila anal hipertrofiada de forma interna. interna. fisura crónica fisura crónica

➲ Localización lateral de una fisura crónica puede indicar Localización lateral de una fisura crónica puede indicar afección subyacente ( Enf. de Crohn , VIH, sífilis , afección subyacente ( Enf. de Crohn , VIH, sífilis , tuberculosis o leucemia)tuberculosis o leucemia)

➲ SI HAY DUDA DEL DIAGNÓSTICO O SOSPECHA DE SI HAY DUDA DEL DIAGNÓSTICO O SOSPECHA DE OTRA PATOLOGÍA (EXAMINAR BAJO ANESTESIA)OTRA PATOLOGÍA (EXAMINAR BAJO ANESTESIA)

TRATAMIENTO FISURAS AGUDASTRATAMIENTO FISURAS AGUDAS

• El tratamiento médico consiste en calor local El tratamiento médico consiste en calor local húmedo, analgésicos y ablandadores de las húmedo, analgésicos y ablandadores de las deposiciones, si al cabo de 7 - 10 días no hay una deposiciones, si al cabo de 7 - 10 días no hay una respuesta adecuada se indica cirugía.respuesta adecuada se indica cirugía.

• En la actualidad la esfinterotomía interna (sección En la actualidad la esfinterotomía interna (sección de las fibras del esfínter interno), es la técnica más de las fibras del esfínter interno), es la técnica más utilizada y la que demuestra mejores resultados. utilizada y la que demuestra mejores resultados.

TRATAMIENTO FISURAS CRÓNICASTRATAMIENTO FISURAS CRÓNICAS

Por tradición se recomienda terapia quirúrgica para Por tradición se recomienda terapia quirúrgica para fisuras crónicas en las que fracasó la terapia médica y fisuras crónicas en las que fracasó la terapia médica y el procedimiento que elige la mayoría de los cirujanos el procedimiento que elige la mayoría de los cirujanos es la esfinterotomía interna laterales la esfinterotomía interna lateral

Absceso anorrectalAbsceso anorrectal

• Los abscesos anorrectales son procesos infecciosos Los abscesos anorrectales son procesos infecciosos con colecciones purulentas en espacios adyacentes al con colecciones purulentas en espacios adyacentes al ano y/o al recto.ano y/o al recto.

• Resultan de infecciones de las glándulas anales Resultan de infecciones de las glándulas anales (infección criptoglandular) que se encuentra en el plano (infección criptoglandular) que se encuentra en el plano interesfinteriano.interesfinteriano.

CUADRO CLÍNICO CUADRO CLÍNICO

• Dolor local intenso, constante y progresivo. Dolor local intenso, constante y progresivo. Generalmente es de carácter pulsátil que se acentúa al Generalmente es de carácter pulsátil que se acentúa al sentarse, toser, estornudar y defecar. En algunos sentarse, toser, estornudar y defecar. En algunos pacientes se agrega calofrío, fiebre y cierto grado de pacientes se agrega calofrío, fiebre y cierto grado de retención urinaria. retención urinaria.

EXAMEN FÍSICOEXAMEN FÍSICO

Se observa una zona de tumefacción con los signos Se observa una zona de tumefacción con los signos propios de la inflamación; rubor, calor, inflamación y propios de la inflamación; rubor, calor, inflamación y dolor.dolor.

El tacto rectal demuestra hipotonía esfinteriana y la El tacto rectal demuestra hipotonía esfinteriana y la palpación dolorosa de una prominencia en la zona del palpación dolorosa de una prominencia en la zona del canal anal por encima de la tumefacción visible. canal anal por encima de la tumefacción visible. En abscesos pequeños, retroanales e En abscesos pequeños, retroanales e interesfinterianos es mandatorio la palpación bidigital. interesfinterianos es mandatorio la palpación bidigital.

EtiologíaEtiología

• 90 % Criptoglandular90 % Criptoglandular• 10 % No Criptoglandulares10 % No Criptoglandulares: Enf.Crohn, Colitis : Enf.Crohn, Colitis

ulcerativa, Ca. Rectal, TBC, entre otros.ulcerativa, Ca. Rectal, TBC, entre otros.• 5/1 hombre/mujer5/1 hombre/mujer• E. coli, anaerobios.E. coli, anaerobios.

TRATAMIENTO TRATAMIENTO

El tratamiento de un absceso anorrectal es siempre El tratamiento de un absceso anorrectal es siempre una urgencia. una urgencia. El vaciamiento y drenaje debe ser precoz y se realiza El vaciamiento y drenaje debe ser precoz y se realiza en cuanto se hace el diagnóstico. en cuanto se hace el diagnóstico.

Este drenaje "siempre" debe ser realizado en pabellón Este drenaje "siempre" debe ser realizado en pabellón ya sea con anestesia general o de conducción. ya sea con anestesia general o de conducción.

La anestesia local es insuficiente e inadecuada para el La anestesia local es insuficiente e inadecuada para el drenaje y por otro lado provoca molestias drenaje y por otro lado provoca molestias considerables y dolor al paciente.considerables y dolor al paciente.

Los antibióticos sólo deben ser utilizados en el Los antibióticos sólo deben ser utilizados en el momento del drenaje y en el postoperatorio momento del drenaje y en el postoperatorio inmediato. inmediato.

En resumen, dos principios se deben tener presentes En resumen, dos principios se deben tener presentes frente al absceso anorrectal:frente al absceso anorrectal:

1.-1.- Vaciamiento precoz, tan pronto se hace el Vaciamiento precoz, tan pronto se hace el diagnóstico.diagnóstico.

2.-2.- Incisiones amplias, en cruz con resección de la Incisiones amplias, en cruz con resección de la piel, que permitan un buen drenaje y un      mejor piel, que permitan un buen drenaje y un      mejor debridamiento digital de la cavidad del absceso. debridamiento digital de la cavidad del absceso.

OJO!!OJO!!

Cuando se está frente a la sospecha de un absceso Cuando se está frente a la sospecha de un absceso anorrectal en formación, se debe indicar reposo, calor anorrectal en formación, se debe indicar reposo, calor local, analgésicos y control muy estricto de la local, analgésicos y control muy estricto de la evolución. En estos casos no se debe utilizar evolución. En estos casos no se debe utilizar antibióticos ya que estos pueden enmascarar la antibióticos ya que estos pueden enmascarar la evolución del absceso.evolución del absceso.

Una vez drenado el absceso se le debe advertir al Una vez drenado el absceso se le debe advertir al paciente la posibilidad de tener como secuela una paciente la posibilidad de tener como secuela una fístula anorrectal en el control alejado. fístula anorrectal en el control alejado.

La manifestación más común es el un absceso perianal La manifestación más común es el un absceso perianal tumefacción dolorosa en el borde anal tumefacción dolorosa en el borde anal

TTO :TTO :abscesos simples consultorio (anestesia local)abscesos simples consultorio (anestesia local)abscesos más grandes y complicados en el abscesos más grandes y complicados en el

quirófanoquirófano

La diseminación a través del esfínter externo abajo del La diseminación a través del esfínter externo abajo del nivel puborrectal produce un absceso isquiorrectal nivel puborrectal produce un absceso isquiorrectal puede tornarse grave ( tumefacción a ambos lados “en puede tornarse grave ( tumefacción a ambos lados “en herradura” herradura”

TTO:TTO: abscesos simples se drenan a través de una abscesos simples se drenan a través de una

inscisión suprayacenteinscisión suprayacente “ “en herradura” requieren drenaje del espacio post-anal en herradura” requieren drenaje del espacio post-anal

profundo y con frecuencia contrainsciciones en uno o profundo y con frecuencia contrainsciciones en uno o ambos espacios isquiorrectalesambos espacios isquiorrectales

Absceso interesfinterianoAbsceso interesfinteriano poca tumefacción y poca tumefacción y escasos signos perianales de infección escasos signos perianales de infección

Dolor como profundo “arriba y adentro” del área anal Dolor como profundo “arriba y adentro” del área anal y suele exacerbarse con la tos y el estornudoy suele exacerbarse con la tos y el estornudo

El dolor es tan intenso que impide tacto rectal El dolor es tan intenso que impide tacto rectal (EXAMEN BAJO ANESTESIA)(EXAMEN BAJO ANESTESIA)

esfinterotomía interna limitada , que es casi siempre esfinterotomía interna limitada , que es casi siempre posteriorposterior

Abscesos supraelevadoresAbscesos supraelevadores: : Raro y diagnóstico difícilRaro y diagnóstico difícil““pueden simular padecimientos intraabdominales” pueden simular padecimientos intraabdominales” Tacto Rectal : masa indurada , abultada arriba del anillo Tacto Rectal : masa indurada , abultada arriba del anillo

anorrectalanorrectal

TTO: - Es esencial identificar el origen del abscesoTTO: - Es esencial identificar el origen del absceso Derivado desde un absceso interesfinteriano, Derivado desde un absceso interesfinteriano,

puede drenarse a través del recto ( si se drena de la puede drenarse a través del recto ( si se drena de la fosa isquiorrectal, puede tener como resultado una fosa isquiorrectal, puede tener como resultado una fístula supraesfinterina complicada)fístula supraesfinterina complicada)

Cuando el absceso es secundario a afección Cuando el absceso es secundario a afección

intraabdominal debe tratarse el foco primaro y intraabdominal debe tratarse el foco primaro y drenarse de la forma más directa ( transabdominal, drenarse de la forma más directa ( transabdominal, rectal , isquiorrectal)rectal , isquiorrectal)

Fístulas PerianalesFístulas Perianales

Fístula: Conexión entre dos superficies epitelizadas como el canal anal y la piel.

El drenaje de un absceso anorrectal cura a la mitad de los pacientes fístula anal persistente

Cripta infectada (abertura interna) sitio de drenaje previo (abertura externa)

Si bien todas las fístulas son de origen criptoglandular; Si bien todas las fístulas son de origen criptoglandular; los traumatismos, la enfermedad de Crohn , una los traumatismos, la enfermedad de Crohn , una afección maligna , la radiación o infecciones poco afección maligna , la radiación o infecciones poco comunes (tuberculosis, actinomicosis y clamidiosis) comunes (tuberculosis, actinomicosis y clamidiosis) también pueden producir fístulastambién pueden producir fístulas

CLASIFICACIÓN DE PARKCLASIFICACIÓN DE PARK

• Fístula interesfinteriana:Fístula interesfinteriana: Entre esfinteres, trayecto Entre esfinteres, trayecto caudal hacia piel, 45%.caudal hacia piel, 45%.

• Fístulas transesfinterianas:Fístulas transesfinterianas: Esfinter externo a fosa Esfinter externo a fosa isquirrectal , desplaza a piel o espacio supraelevador, isquirrectal , desplaza a piel o espacio supraelevador, 30 a 40%.30 a 40%.

• Fístulas supraesfinterianas:Fístulas supraesfinterianas: Interesfinter a fosa Interesfinter a fosa isquiorrectal (encima aparato esfinteriano). isquiorrectal (encima aparato esfinteriano). Secundarias.Secundarias.

• Fístulas extraesfinterianas:Fístulas extraesfinterianas: Nacen de vísceras Nacen de vísceras perineales o vagina, van hacia fosa isquiorrectal por perineales o vagina, van hacia fosa isquiorrectal por fuera del aparato interesfinteriano.fuera del aparato interesfinteriano.

EXAMEN CLÍNICOEXAMEN CLÍNICO

• Historia reciente de drenaje espontáneo o Historia reciente de drenaje espontáneo o quirúrgico de un absceso.quirúrgico de un absceso.

• Supuración de material purulento, moco, sangre Supuración de material purulento, moco, sangre y material fecal por el orificio externo y material fecal por el orificio externo (secundario).(secundario).

• Dolor (obstrucción).Dolor (obstrucción).

DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO

Evaluación correcta:Evaluación correcta:• Identificar los orificios internos y externosIdentificar los orificios internos y externos• Recorrido del trayecto primarioRecorrido del trayecto primario• Presencia de trayectos secundariosPresencia de trayectos secundarios• Valorar la existencia de enfermedades que Valorar la existencia de enfermedades que

cursen con fístulascursen con fístulas

Tacto rectal (trayecto indurado y doloroso)Tacto rectal (trayecto indurado y doloroso) Anoscopía o rectoscopía (orificio primario)Anoscopía o rectoscopía (orificio primario) Ecografía endoanal, TC , RM.Ecografía endoanal, TC , RM.

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