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1 UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL “LISANDRO ALVARADO” EFECTIVIDAD DE LA FISTULOTOMIA PROGRAMADA O PROCEDIMIENTO DE SETON PARA LA RESOLUCIÓN DE LAS FÍSTULAS ANORECTALES. HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO “ANTONIO MARÍA PINEDA”. BARQUISIMETO. JOSE ALBERTO NOGUERA GAMEZ Barquisimeto, 2007
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1
UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL
“LISANDRO ALVARADO”
EFECTIVIDAD DE LA FISTULOTOMIA PROGRAMADA O
PROCEDIMIENTO DE SETON PARA LA RESOLUCIÓN DE
LAS FÍSTULAS ANORECTALES. HOSPITAL CENTRAL
UNIVERSITARIO “ANTONIO MARÍA PINEDA”.
BARQUISIMETO.
JOSE ALBERTO NOGUERA GAMEZ
Barquisimeto, 2007
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UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL “LISANDRO ALVARADO”
DECANATO DE MEDICINA
POSTGRADO DE CIRUGÍA GENERAL
EFECTIVIDAD DE LA FISTULOTOMIA PROGRAMADA O
PROCEDIMIENTO DE SETON PARA LA RESOLUCIÓN DE
LAS FÍSTULAS ANORECTALES. HOSPITAL CENTRAL
UNIVERSITARIO “ANTONIO MARÍA PINEDA”.
BARQUISIMETO.
Proyecto de Trabajo de Grado para optar al grado de Especialista
Por: JOSE ALBERTO NOGUERA GAMEZ
Barquisimeto, 2007
3
APROBACION DEL TUTOR
En mi carácter de Tutor del Trabajo titulado: EFECTIVIDAD DE LA
FISTULOTOMIA PROGRAMADA O PROCEDIMIENTO DE SETON
PARA LA RESOLUCIÓN DE LAS FÍSTULAS ANORECTALES. HOSPITAL
CENTRAL UNIVERSITARIO “ANTONIO MARÍA PINEDA”.
BARQUISIMETO, presentado por el (la) ciudadano (a): José Alberto Noguera
Gamez, para optar al Grado de Especialista en Cirugía General, considero que dicho
trabajo reúne los requisitos y méritos suficientes para ser sometido a la presentación
pública y evaluación por parte del jurado examinador que se designe.
En Barquisimeto, a los 07 del mes de Febrero del 2007.
_______________________
Dr. Camilo Morantes
Tutor
4
EFECTIVIDAD DE LA FISTULOTOMIA PROGRAMADA O
PROCEDIMIENTO DE SETON PARA LA RESOLUCIÓN DE
LAS FÍSTULAS ANORECTALES. HOSPITAL CENTRAL
UNIVERSITARIO “ANTONIO MARÍA PINEDA”.
BARQUISIMETO.
Por: JOSE ALBERTO NOGUERA GAMEZ
TRABAJO DE GRADO APROBADO
Dr. Camilo Andrés Morantes Jurado
Tutor
Jurado
Barquisimeto, de de 2007
5
DEDICATORIA
A mis queridos padres José Ali y Ligia
que gracias a su amor, constancia,
trabajo, paciencia, ejemplo, sacrificio
y esfuerzo, les debo lo que soy, sin
ellos hubiera sido imposible lograr esta
meta, gracias Mamá y Papá. Este
triunfo es también de ustedes, los
quiero mucho.
6
AGRADECIMIENTO
� A Dios todopoderoso y a la Virgen santísima por iluminar cada día mí camino
y llenar mi vida de fe y esperanza.
� A mis padres José Ali y Ligia ejemplo de amor, dedicación y trabajo, gracias por
darme las herramientas para la vida.
� A mis hermanas Maria Alejandra y Ligia Carolina que aunque estuvimos lejos
físicamente, siempre me apoyaron y creyeron en mí, las quiero mucho.
� A mis sobrinos Pedro Alejandro y José Andrés, quienes con sus travesuras y
sonrisas inocentes han llenado mi vida de alegría.
� A Lorenza amiga incondicional por estar conmigo en todo momento y haber
compartido todos estos años de carrera que han sido maravillosos, Gracias amiga
por todo.
� A mi tutor Dr. Camilo Morantes por ser pieza fundamental en la realización de
este proyecto le estaré eternamente agradecido.
� A mis compañeros de promoción por compartir esta experiencia y culminarla con
éxito, les deseo lo mejor del mundo.
� A mi equipo de guardia por los trasnochos, la convivencia, el compartir….. fué un
honor haber trabajado con ustedes.
� A mis profesores de post grado gracias por sus enseñanzas y dedicación
desinteresada.
� A mis pacientes de ayer, hoy y mañana por ser fuente inagotable de sabiduría y
razón para esforzarme y ser cada día mejor.
� A mi Hospital “Antonio María Pineda” por abrirme sus puertas y darme la
oportunidad de formarme en esta prestigiosa institución.
� A TODOS………………………………………………………… GRACIAS.
7
INDICE
Pág.
DEDICATORIA..........................................................................................................
AGRADECIMIENTO.................................................................................................
INTRODUCCIÓN.......................................................................................................
v
vi
1
CAPITULO
I EL PROBLEMA.................................................................................
Planteamiento del Problema.......................................................
Objetivos......................................................................................
General…...............................................................................
Específicos............................................................................
Justificación del Problema……………...……………………..
3
3
5
5
5
5
II MARCO TEÓRICO..........................................................................
Antecedentes de la Investigación.............................................
Bases Teóricas.........................................................................
Bases Legales………………………………………………
Hipótesis……………...……………………………………
General…………………………………………………...
Operacionalización de la Variables.........................................
7
7
9
19
20
20
21
III MARCO METODOLÓGICO............................................................
Tipo de Estudio……..................................................................
Población……………………………………………………...
Muestra.......................................................................................
Procedimiento.............................................................................
Técnica e Instrumento de Recolección de Datos........................
Técnica de Procesamiento y Análisis de los Datos....................
23
23
23
23
24
25
26
8
IV
V
VI
VII
RESULTADOS..................................................................................
DISCUSIÓN.......................................................................................
CONCLUSIONES..............................................................................
RECOMENDACIONES...................................................................
27
44
47
49
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS........................................................................
ANEXOS.....................................................................................................................
A. Curriculum Vitae del Autor.............................................................................
B. Ficha de Recolección de Datos......................................................................
C. Consentimiento Informado………………………………………………….
50
53
54
55
57
9
INDICE DE CUADROS
CUADRO Pág.
1 Distribución de los Pacientes en Estudio según Tipo de Fístula.
Hospital Central Universitario “Antonio María Pineda” Julio
2004- Diciembre 2006..................................................................
30
2 Distribución de los Pacientes en Estudio según Complicaciones
Postoperatoria. Hospital Central Universitario “Antonio María
Pineda” Julio 2004- Diciembre 2006...........................................
32
3 Distribución de los Pacientes en Estudio según Éxito o
Recidiva. Hospital Central Universitario “Antonio María
Pineda” Julio 2004- Diciembre 2006...........................................
35
4 Distribución de los Pacientes en Estudio con Fístula Perianal
según Patología Asociada. Hospital Central Universitario
“Antonio María Pineda” Julio 2004- Diciembre 2006................
37
5 Distribución de los Pacientes en Estudio con Fístula Perianal
según Número de Intervenciones. Hospital Central
Universitario “Antonio María Pineda” Julio 2004- Diciembre
2006..............................................................................................
39
6 Distribución de los Pacientes En Estudio según Número de
Controles. Hospital Central Universitario “Antonio María
Pineda” Julio 2004- Diciembre 2006..........................................
41
10
INDICE DE GRÁFICOS
GRÁFICOS Pág.
1 Distribución de los Pacientes en Estudio con Fístula
Perianal según Grupo Etario. Hospital Central Universitario
“Antonio María Pineda” Julio 2004- Diciembre 2006..........
27
2 Distribución de los Pacientes en Estudio con Fístula
Perianal según el Sexo. Hospital Central Universitario
“Antonio María Pineda” Julio 2004- Diciembre 2006..........
28
3 Distribución de los Pacientes en Estudio según Tipo de
Fístula. Hospital Central Universitario “Antonio María
Pineda” Julio 2004- Diciembre 2006.....................................
29
4 Distribución de los Pacientes en Estudio con Fístula
Perianal según complicaciones Postoperatoria. Hospital
Central Universitario “Antonio María Pineda” Julio 2004-
Diciembre 2006......................................................................
31
5 Distribución de los Pacientes en Estudio según Éxito del
Procedimiento Hospital Central Universitario “Antonio
María Pineda” Julio 2004- Diciembre 2006..........................
33
6 Distribución de los Pacientes en Estudio según Recidiva.
Hospital Central Universitario “Antonio María Pineda”
Julio 2004- Diciembre 2006...................................................
34
7 Distribución de los Pacientes en Estudio con fistula perianal
según Patología Asociada. Hospital Central Universitario “
Antonio Maria Pineda”. Julio 2004- Diciembre
2006.........................................................
36
8 Distribución de los Pacientes en Estudio con Fístula
Perianal según Número de Intervenciones. Hospital Central
Universitario “Antonio María Pineda” Julio 2004-
Diciembre 2006......................................................................
38
11
9 Distribución de los Pacientes en Estudio con Fístula
Perianal según Número de Controles. Hospital Central
Universitario “Antonio María Pineda” Julio 2004-
Diciembre 2006......................................................................
40
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UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL “LISANDRO ALVARADO”
DECANATO DE MEDICINA
POSTGRADO DE CIRUGIA GENERAL
EFECTIVIDAD DE LA FISTULOTOMIA PROGRAMADA O
PROCEDIMIENTO DE SETON PARA LA RESOLUCIÓN DE
LAS FÍSTULAS ANORECTALES. HOSPITAL CENTRAL
UNIVERSITARIO “ANTONIO MARIA PINEDA”.
BARQUISIMETO.
Autor: Dr. José Alberto Noguera G.
Tutor: Dr. Camilo Andrés Morantes.
RESUMEN
Se realizó un estudio tipo ensayo clínico con el fin de determinar la efectividad
de la Fistulotomia Programada o Procedimiento de Seton para la resolución de fístulas anorectales. H.C.U.A.M.P. Barquisimeto durante el lapso comprendido de Julio 2004 a Diciembre 2006. La muestra estuvo conformada por 60 pacientes con diagnóstico de fístulas anorectales que acudieron a la consulta de los servicios de coloproctología, cirugía general, gastroenterología y emergencia general. A estos pacientes se les programó y realizó el Procedimiento de Seton, obteniendo los siguientes resultados: La mayoría pertenece al sexo masculino representando el 73,3% con una edad promedio de 39,6 años. Los tipos de fístulas encontrados fueron: interesfintéricas (36,6%), transesfintéricas (28,3%), supraesfintérica ( 5%), compleja recidivada ( 28,3%), compleja en herradura (1,67%).El procedimiento presentó un (100%) de éxito sin recidiva, en 18 meses de seguimiento. Las complicaciones reportaron dolor (51,6%), abscesos (6,6%), incontinencia gases (11,6%), ninguna (36,6%). Es de señalar que 8 pacientes (13.3%) eran diabéticos esto no influyó en la tasa de complicaciones. Las patologías asociadas reportaron: proctitis (53,3%), hemorroides externas (31,6%), hemorroides internas (5%), fisura anal (20%), plicoma (1%), ninguna (5%). El número de intervenciones, una (43,3%), dos (40%), tres (15%), cuatro (1,6%). Los controles post operatorio encontramos: 4 controles (21,6%), 5 controles (6,6%), 6 controles (21,6%), 8 controles (38,3%) y 10 controles (11,6%). Podemos concluir que en nuestro estudio la Técnica de Seton es segura y altamente eficaz con poco deterioro de la continencia y baja tasa de recidiva.
Palabras Clave: Fístula Anorectal, Técnica de Seton.
13
INTRODUCCIÓN
Es posible que los cirujanos no hayan escrito más sobre un trastorno con el paso
del tiempo, y a lo largo y ancho del mundo, que sobre los abscesos y fístulas
anorrectales. Esta preocupación tan difundida es un testamento tanto de la naturaleza
preponderante de estos trastornos como de las dificultades que plantean al cirujano
durante la toma de decisiones. Son manifiestos los motivos de la dificultad para
tomarlas. Es necesario resolver la septicemia y los síntomas que le acompañan, en
particular el dolor, y además los procedimientos que se efectúan para el tratamiento
deben preservar la función del conducto anal, esto es, impedir la incontinencia.
Cada publicación sobre las fístulas anorrectales proviene casi exclusivamente de
la experiencia de una sola institución que en algunos casos no suele ser la más
grande. Sin embargo, no se ofrecen datos basados en la población porque en un
porcentaje importante los abscesos drenan en forma espontánea o son manejados en
la consulta médica privada que jamás llegan a los registros gubernamentales.
Las fístulas anorectales, como se describe la mayoría de las veces, provienen de
un proceso infeccioso primario que posteriormente en su evolución natural se
transforma en una comunicación anormal entre dos superficies recubiertas de epitelio
siendo esta entre el conducto anal y la piel perianal. Entre otras etiologías se
encuentra la TBC del conducto anal con un repunte en los últimos años.
El manejo de esta enfermedad no es sencillo, se requiere de un conocimiento
anatómico preciso de la región perianal y de un razonamiento lógico para resolverla,
su manejo es a través de la cirugía de la cual se derivan varias técnicas donde la
premisa principal es lograr la curación y no producir secuelas tan temidas como la
incontinencia anal.
La finalidad del presente trabajo es la utilización del la fistulotomía programada
o procedimiento de SETON para el manejo de fístulas anorrectales principalmente
aquellas como las transesfintéricas, supraesfintéricas e interesfintéricas para así
poder aportar una indicación más precisa de este procedimiento, como también
mejorar la calidad de vida de los pacientes.
14
CAPÍTULO I
EL PROBLEMA
Planteamiento del Problema
La patología anorrectal benigna constituye uno de los principales motivos por los
que el paciente acude a la emergencia o a la consulta externa tanto en el área de la
cirugía general como de la gastroenterología. Dentro de las mismas se encuentran las
hemorroides, fisuras anales, abscesos y fístulas anorrectales, enfermedad pilonidal y
otras menos comunes.
Las fístulas corresponden al 13,13% del total de las enfermedades benignas
anorectales, se encuentran otras series que reportan hasta un 19,19% en Venezuela
(Sardiñas, 2002). En el Hospital Central Antonio María Pineda no se tiene un
porcentaje de morbilidad fidedigno por haber un subregistro de esta patología.
Infiriendo que puede ser mayor. La incidencia de esta enfermedad es de
aproximadamente 8,6 casos por cada 100.000 habitantes, con una aparición de 20000
a 25000 casos nuevos anuales en EE.UU. y una relación hombre: mujer variable con
predominio del sexo masculino con edades comprendidas entre 30 y 60 años. (Beart
et al, 2002)
En la mayoría de los casos la etiología de las fístulas anorectales es infecciosa, a
nivel criptoglandular, con su posterior diseminación al canal por lo que puede decirse
que es la complicación crónica del absceso anorrectal. Además puede tener otra
etiología como la fisura anal, enfermedades inflamatorias intestinales, TBC,
carcinoma colorectal, antecedentes quirúrgicos, traumatismos, diverticulitis,
postactínicos, infecciones cutáneas como furúnculos, ántrax, hidradenitis supurativa,
SIDA y enfermedad inflamatoria pélvica.
En la mayoría de los casos los pacientes presentan como antecedente un absceso
anorrectal que se abre espontáneamente y drena de una manera intermitente o
continua como también historia de una o más operaciones de absceso o fístula. Se
15
puede presentar de dos maneras: de una forma crónica que es esencialmente un
proceso indoloro, o puede presentarse de una forma aguda con dolor intenso, por la
formación de un absceso que si drena espontáneamente o es incidido el paciente
manifestará alivio inmediato. Son corrientes el dolor y el prurito de la piel perianal
debido a la maceración resultante del estado de humedad continuo de la piel. Si son
secundarias a rectocolitis, enfermedad de Crohn, actinomicosis o carcinoma
anorrectal existirán síntomas intestinales sobreañadidos, cambios en hábitos
intestinales, emisión de moco y sangre, dolor abdominal y pérdida de peso.
Entre los métodos diagnósticos tenemos el examen físico (inspección y
palpación digital), canulación con sonda, ecografía anorrectal, fistulografía, colon por
enema, resonancia magnética nuclear, siendo alguno de ellos muy objetivo y otros
muy costosos de difícil acceso para la mayoría de los pacientes.
La cirugía es el tratamiento de elección. Entre las técnicas se describen la
fistulotomía, la fistulotomía con injerto cutáneo inmediato, la fistulectomía, la
utilización de la cola de fibrina y la fistulotomía programada con Sedal o SETON.
Esta última, aunque es muy antigua, descrita por Hipócrates hace 2500 años, se
describe como una de las técnicas que garantiza la indemnidad del esfínter anal,
evitando que se lesione de manera importante preservando su función y evitando
incontinencia anal, siendo esta la complicación más temida. Hay pocos estudios
sobre este procedimiento y los que existen en la literatura presentan un número de
muestra muy escasas y con bajo nivel de evidencia, por esta razón no se ha podido
valorar de una manera más exacta su efectividad.
El presente trabajo busca determinar la efectividad de la fistulotomía programada
o procedimiento de SETON para la resolución de las fístulas anorectales, en pacientes
intervenidos en el Hospital Central Universitario Antonio María Pineda de
Barquisimeto.
16
Objetivos
General
Determinar la efectividad de la fistulotomía programada o procedimiento de
SETON para la resolución de las fístulas anorrectales en pacientes intervenidos
en el Hospital Central Universitario Antonio María Pineda de Barquisimeto.
Julio 2004 – Diciembre 2006.
Específicos
1. Determinar los tipos de fístulas anorectales.
2. Comprobar tolerancia al procedimiento quirúrgico con procedimiento de
SETON.
3. Establecer tiempo de curación post quirúrgico con procedimiento de
SETON.
4. Determinar las complicaciones post quirúrgicas del procedimiento de
SETON.
5. Determinar porcentaje de éxito del procedimiento de SETON.
6. Determinar el porcentaje de fístula recidivada posterior al procedimiento
de SETON
7. Establecer presencia o no de patología orificial asociada.
Justificación del Problema
En vista de la alta incidencia de las fístulas anorectales aproximadamente de un
19,19% y su alta recidiva; la incomodidad y discomfort que produce en el paciente,
su relación como causa de ausentismo laboral y gastos en insumos médicos, tanto
para los pacientes como para las instituciones publicas de salud en general es
necesario hacer una evaluación del tratamiento quirúrgico (SETON) en el manejo de
17
las fístulas anales para así de esta manera poder aportar datos más precisos de los que
se conocen, aportar estadísticas más actuales en vista de la poca información que
existe en la literatura mundial acerca de esta método de tratamiento en los últimos
tiempos. Establecer un juicio más preciso en la utilización de esta técnica,
reconociendo las ventajas y desventajas del procedimiento permitiéndonos de está
manera poder tener la indicación más exacta al efectuar está técnica queriendo decir
en que tipo de fístulas la vamos a realizar y en que otras la podríamos utilizar también
como tratamiento o tener en cuenta como alternativa terapéutica de segunda opción.
También es necesario poder llegar a un consenso entre los cirujanos que día a día
manejan a este tipo de pacientes ya que así de está forma tendríamos pautas de
manejo mucho más sólidas y a la vez contar con estudios serios que la respalden y no
solo formarnos con la experiencia personal de cada uno de los cirujanos o con
estudios de poca confiabilidad científica.
Es de hacer notar que está técnica se ha descrito como una de las más inocuas en
cuanto a la indemnidad del esfínter externo del ano. Como todo procedimiento
quirúrgico tiene sus defensores y detractores en cuanto a que si previene o no la
incontinencia anal por esta razón tan importante es pertinente profundizar el estudio
de este método y sobre todo la evaluación del paciente en el post operatorio para así
precisar la función del esfínter después de la intervención. Todo esto nos lleva
siempre a una misión especial que siempre tenemos que tener en el ejercicio diario de
la medicina es ofrecer al paciente alternativas terapéuticas eficaces, seguras e inocuas
en el manejo de estas enfermedades en este caso se las fístulas perianales.
18
CAPÍTULO II
MARCO TEÓRICO
Antecedentes de la Investigación
La efectividad del procedimiento de SETON en el manejo de las fístulas
anorrectales no se ha estudiado a fondo, probablemente debido a que hay pocos
reportes con suficiente nivel de evidencia, además de no contar con estudios
nuevos sobre esta enfermedad manifiestos en la literatura mundial.
Hanley et al (1976) y Culp (1982), describieron el uso de esta técnica en el
manejo de las fístulas transesfintéricas donde la idea principal es producir un
corte programado del esfínter anal estimulando una reacción fibrosa donde los
haces musculares se encontrarían fijados a este tejido no pudiendo retraerse por
ello.
Parks (1976), trataron a 80 pacientes con la técnica de sedal de los cuales
en 23 pacientes existía un trayecto fistuloso transesfinteriano alto, y 57
pacientes presentaban fístula anorrectal supraesfinteriana baja completa. Solo se
registró una recidiva, aunque en 5 casos las heridas quirúrgicas todavía no
estaban cicatrizadas en el momento de publicar este trabajo, representando un
éxito muy notable; por desgracia no se describen resultados funcionales con
claridad.
Marks y Ritchie (1977), realizaron un estudio comparativo entre la técnica
del sedal y la tradicional (fistulotomía) encontrando que no hallaron diferencias
significativas en el tiempo de estadía post operatoria y su resultado funcional a
largo plazo, no pudiendo evaluar de manera más correcta los pacientes con
fístulas transesfintéricas por no tener suficiente muestra.
Goligher (1985), realizó un corto ensayo con la utilización de este
procedimiento donde tuvo dudas en los supuestos beneficios de este
19
instrumento solo aceptando su utilidad para aquellos pacientes con fístulas de
trayecto transesfintéricos, pero la muestra estaba conformada solo por 10
pacientes.
Buls et al (1977) tuvieron éxito considerable con el procedimiento de
SETON operando a 43 paciente con fístulas de trayecto trans y
supraesfinteriana con resultados excelentes en cuanto a la continencia y sin
recidiva.
Goldberg (1996), reporta en su edición los efectos benéficos del
procedimiento de SETON para el manejo de fístulas transesfintéricas con
preservación del esfínter anal.
Cintron (1999) utilizó un pegamento biológico fabricado con fibrinógeno
humano y múltiples componentes que consiste en su inyección después del
curetaje del trayecto no debiendo efectuarse este en presencia de abscesos con
tasa de éxito de 61 hasta 80%.
Por lo anteriormente expuesto podemos observar que los análisis que se
han reportado en cuanto a los beneficios de esta técnica quirúrgica datan de
largo tiempo y no se cuenta con estudios más recientes acerca del tema.
Además se observa que estos trabajos tenían la particularidad de no contar con
una muestra suficiente para que tengan un verdadero valor científico.
Es notable que en la mayoría de ellos se evidencia como un resultado muy
favorable la preservación de la función del esfínter anal como la disminución de
las recidivas.
Por esta razón es benéfico realizar una evaluación de la efectividad de está
técnica así poder aportar nuevos datos, más recientes y ofrecer un estudio de
alto valor científico y con un buen nivel de evidencia; es de hacer notar que
seria la primera vez que se realiza un estudio como este en esta universidad
dando la importancia a este proyecto como así la apertura hacia nuevas
investigaciones en el tema.
20
Bases Teóricas
El anorrecto es la porción terminal del tubo gastrointestinal. Se encuentra
embebido en la pelvis ósea y esta rodeado por órganos urogenitales lo mismo
que por elementos musculares y ligamentosos y tejido conjuntivo. Es la unidad
funcional que conserva la continencia fecal al funcionar como reservorio
equipado con un equipo de contención, y como mecanismo de expulsión
controlada del excremento. El recto es el último segmento se inicia en la unión
rectosigmoide, y prosigue a través del piso pélvico hasta el conducto anal. Las
definiciones del sitio en que termina el colon sigmoide y se inicia el recto son:
(a) distancia de 15 cm por arriba del borde anal, (b) posición de la reflexión
peritoneal, (c) nivel del promontorio del sacro. Diversos autores sostienen que
el punto más sobresaliente de mayor utilidad tanto funcional como quirúrgico
es la confluencia de las cintillas cólicas a nivel de la unión rectosigmoidea. En
vista de esto y como no es posible ver esta unión al examen endoscópico se
define como recto los últimos 12 cm por arriba del borde anal para brindar
uniformidad en las pruebas clínicas y quirúrgicas.
El conducto anal también presenta variación el conducto anal quirúrgico
tiene una longitud aproximada de 4 cm y se extiende desde el borde anal hasta
el anillo anorrectal que se define como el nivel proximal del complejo del
elevador del ano y el esfínter anal externo. El músculo liso al aproximarse el
conducto anal adquiere una variación del músculo liso a uno de aspecto
corrugado.
En su mucosa encontramos las columnas de Morgagni representan pliegues
longitudinales que se alternan en sacos. Las bases de las columnas constituyen
las válvulas anales, que forman una línea limítrofe ondulada denominada
LINEA DENTADA. Se encuentra a unos 2 cm del borde anal. La línea dentada
marca la fusión embriológica del endodermo (intestino) y ectodermo (piel).
Esta transición es importante para comprender las diferencias del de los
revestimientos, inervación, riego sanguíneo arterial y venoso, y drenaje
21
linfático del conducto anal. La parte más baja del de las columnas anales
represente el complejo criptoglandular que son de 4 a 8 glándulas anales que
vacían su contenido en el conducto anal por medio de sus propios conductos en
cada cripta. El anodermo recubre el 1 a 1,5 cm finales de la porción distal del
conducto anal por debajo de la línea dentada y consiste en epitelio escamoso
modificado. La posición normal del ano es en la línea media, a unas seis
décimas partes de la distancia entre el cóccix y la vagina en la mujer o el
principio del rafe escrotal en el varón. El revestimiento del anorrecto está
constituido por tres tipos de epitelio diferentes. Caracterizándose por transición
gradual de mucosa intestinal colónica con sus criptas cilíndricas no ramificadas,
y el epitelio de tipo escamoso cutáneo. La zona anal de transición por arriba de
la línea dentada está constituida por epitelios cilíndricos, cuboideo transicional
y escamosa. El anodermo está localizado entre la línea dentada y el borde anal y
se caracteriza por epitelio escamoso que carece de tejidos cutáneos anexos por
fuera del borde anal la piel está distribuida en pliegues radiales alrededor del
ano volviéndose más grueso y pigmentado siendo está región descrita como el
borde anal.
No se conoce bien la función teleológica de los complejos
criptoglandulares (cripta, conducto, y glándula anal); las glándulas están
localizadas de manera características en el espacio interesfinteriano a través del
esfínter anal interno. Como los conductos siguen una trayectoria de una vía para
la contaminación para los tejidos perirrectales sus bases anotomicas constituyen
la base de las infecciones criptoglandular.
Los elemento musculares se pueden clasificar en tres categorías: (a)
músculos que revisten las paredes laterales de la pelvis; (b) músculos del piso
pélvico; (c) músculos del complejo esfinteriano anal. Músculos obturador
interno y piramidal de la pelvis forman el limite externo de está. Ninguno tiene
relación importante con las enfermedades anorrectales salvo excepciones.
El piso pélvico es una terminación músculotendinosa en forma de embudo
de la salida pélvica. Se encuentra inervado por las ramas ventrales de los
22
nervios raquídeos S3 y S4; el piso pélvico brinda apoyo a los órganos
intrabdominales pero permite el paso de las vísceras anorrectales y urogenitales
a través de los hiatos. El músculo elevador del ano es simétrico extendiéndose
en sentido anteroposterior desde el pubis hasta la espina isquiática. Las
unidades separadas del complejo elevador del ano se identifican como músculo
isquicoccigeo, pubococcigeo, ileococcigeo y puborrectal.
El músculo puborrectal constituye la porción más medial del complejo
elevador del ano encontrándose en relación con el componente profundo del
músculo esfínter externo del ano; se encuentra inervado por el nervio rectal
inferior rama del nervio pudendo. En efecto este músculo ofrece funciones del
mecanismo esfinteriano y como elevador del piso pélvico teniendo como efecto
resultante angulación entre el conducto anal y el recto. Entre las ramas del
músculo pubococcigeo se encuentra un hiato por donde transcurren a través del
diafragma pélvico el recto, la vagina, la uretra y la vena dorsal del pene. La
relajación de este es durante la defecación aumentando el ángulo anorrectal y
endereza el recto. La contracción del complejo elevador del ano en reposo eleva
el piso pélvico y da por resultado ensanchamiento del hiato elevador.
El mecanismo esfinteriano está constituido por el músculo esfínter interno
y externo del ano. Aunque forman una unidad tienen diferencias tanto de
estructuras como de función el esfínter anal interno es una condensación
muscular lisa especializada, continuación de los músculos circulares del recto.
S e encuentra inervado por fibras simpáticas y parasimpáticas se encuentra en
contracción continua y corresponde el 50 al 85% del tono en reposo; en
contraste el esfínter externo del ano es músculo estriado esquelético inervado
por la rama rectal inferior del nervio pudendo, forma un cilindro muscular que
rodea el conducto anal con inclusión del esfínter interno en toda su longitud. La
interfase distal entre los esfínteres forma el surco interesfinteriano. El criterio
anatómico divide al esfínter externo en tres porciones subcutáneo, superficial y
profundo. Se encuentra estrechamente ligado con el músculo puborrectal y se
insertan por delante del cuerpo perineal. En contraste con otros músculos este
23
conserva tono eléctrico imperceptible por medio de un arco reflejo situado a
nivel de la cola de caballo y genera el tono en reposo en un 25 a 30 %.
Los planos aponeuróticos son elementos anatómicos de referencia
importante por que definen la trayectoria de la resección quirúrgica
representando además vías de diseminación de enfermedades y también para las
resecciones neoplásicas. La pelvis está revestida por la aponeurosis endopélvica
que tiene dos componente uno visceral y otro parietal; la primera reviste el
recto y la segunda recubre el sacro la violación de está capa expone los vasos
sacros que pueden ser fuente de sangrado importante en los procedimientos
quirúrgicos. También tenemos la aponeurosis de Waldeyer que es la fusión de
las dos capas a nivel del cóccix. La porción lateral del recto está limitado por
los nervios hipogástricos y pélvicos además de los vasos sanguíneos
hipogástricos; por delante se encuentra la aponeurosis de Denonvilliers entre
vejiga y recto.
Por debajo de la reflexión peritoneal la pared anterior del recto esta
separada de la vejiga, próstata, y las vesículas seminales o la vagina por
paquetes vasculo nerviosos que se originan en el piso pélvico y la circulación
hipogástrica.
El músculo elevador del ano divide la pelvis en supraelevador situado
entre peritoneo y diafragma pélvico y los infraelevadores extrapélvicosambos
compartimentos se encuentran casi totalmente separados entre si. El espacio
supraelevador se comunica con el espacio isquioanal por medio de la
aponeurosis del músculo obturador interno. Por abajo del elevador del ano se
encuentran los espacios isquioanal, perianal, interesfinteriano, submucosos y
posanales superficial y profundo. La fosa isquioanal parece tener forma de
pirámide que además de contener gras contiene elementos como el nervio
pudendo y los vasos pudendos internos que entran por el conducto de Alcock;
por detrás del conducto anal se encuentran los espacios posanales superficial y
profundo de Courtney ambos se comunican con la fosa isquioanal. El espacio
interesfinteriano se encuentra entre los músculos esfínter externo e interno. Se
24
comunica con el espacio perianal y se extiende en sentido lateral hasta la grasa
subcutánea de las regiones glúteas. Dentro de este espacio se encuentran los
plexos hemorroidales interno y externo que se comunican a nivel de la línea
dentada. El espacio submucoso entre el esfínter interno y el revestimiento
mucoso rectal se inicia a nivel de al línea dentada y prosigue hasta la capa
submucosa del recto.
En cuanto a la inervación el colon y el recto están inervados por los
sistemas simpáticos y parasimpáticos en tanto el esfínter anal externo y el
conducto anal por nervios somáticos. La inervación vegetativa pelvirrectal
comprende 2 grandes grupos los complejos hipogástricos y pélvicos. Las fibras
posganglionares de los ganglios simpáticos toracolumbares se conocen como
nervio mesentérico inferior este dividiéndose en dos ramas hipogástricas a
nivel de la bifurcación de la aorta. Los nervios hipogástricos siguen una
trayectoria por detrás del recto hacia las paredes pélvicas en cada región
hipogástrica sitio en que se entrelazan los plexos pélvicos prosigue hasta la
próstata, las vesículas seminales y la uretra .Las fibras preganglionares surgen
en la parte central del sacro a nivel de S2, S3, S4. Al salir de los agujeros sacros
forman el plexo pélvico de nervios que se conoce como nervios erectores. Los
nervios pélvicos se unen con los hipogástricos y forman los plexos pélvicos El
nervio pudendo se origina en los segmentos S2 a S4 se vuelve extrapélvico al
pasar por el conducto de Alcock que en su interior origina al nervio rectal
inferior que luego se llama perineal y posteriormente en nervio dorsal del pene
o del clítoris. La inervación motora de los músculos del piso pélvico proviene
de las raíces sacras S2 a S4 Y a nivel inferior la rama perineal del nervio
pudendo; el músculo puborrectal lo inerva los nervios rectales inferiores
también al esfínter externo como una rama perineal.
La inervación sensitiva tiene una línea limítrofe entre la línea dentada y un
tramo aproximado de 0,5 a 1,5 cm de está la porción proximal es solo sensible a
la distensión. Se considera que la sensibilidad anal desempeña una función en
el mecanismo de continencia y que incluye diversas sensaciones como (frío,
25
calor, pinchazo, etc) estas se transmiten por la rama rectal inferior del nervio
pudendo.
El riego arterial proviene de dos vasos: las arterias rectales superior y
media la primera rama terminal de la arteria mesentérica inferior formando una
red anastomótica en la submucosa rectal con la hemorroidal media. Estas a su
vez son ramas de la arteria hipogástrica o de la vesical inferior. El drenaje
venoso sigue la anatomía arterial las venas hemorroidales inferior y media
drenan su contenido en la vena cava inferior por medio de las venas pudendas
internas e hipogástricas, la hemorroidal superior vacía su contenido a la
circulación portal por vía de la vena mesentérica inferior.
El drenaje linfático se realiza de la siguiente manera teniendo como línea
de interfase la línea dentada que nos va a indicar la separación entre el conducto
anal y el recto. Por arriba de esta línea la linfa drena en los ganglios
mesentéricos inferiores y los iliacos internos y por debajo la linfa va hacia los
ganglios inguinales superficiales. La linfa que proviene de los dos tercios
superiores del recto se vacía exclusivamente en los ganglios linfáticos
paraaórticos y mesentéricos inferiores en tanto la que proviene del tercio
inferior del recto lo hace en dos direcciones una sigue las arterias hemorroidales
superiores e inferiores y la otra sigue los vasos hemorroidales medios en
sentido lateral hasta los ganglios linfáticos iliacos internos.
Las fístulas y los abscesos del ano son distintas manifestaciones de un
mismo problema. La fístula consiste en una comunicación anómala entre el
canal anal y la piel perineal, mientras el absceso supone la colección purulenta
en esa zona.
Pese a que su existencia se conoce desde la antigüedad se conocen pocos
datos sobre su prevalencia correspondiendo a un 10 a 30% de las intervenciones
coloproctológicas afectando en general a adultos entre 20 y 60 años
mayormente siendo más frecuentes en el sexo masculino.
Se dice que en su formación se encuentran causas tanto especificas como
no especificas entre las cuales tenemos que la teoría criptoglandular es la más
26
aceptada en las no especificas y consiste en la infección de las glándulas anales,
cuyo cuerpo glandular se halla en el espacio interesfintérico a nivel de la línea
pectínea, y desde allí el proceso infeccioso puede extenderse caprichosamente a
través de los diferentes espacios anorrectales.
En cuanto a la etiología especifica de esta enfermedad tenemos:
Enfermedad de Crohn, Colitis ulcerativa, TBC, Actinomicosís, Cuerpo extraño,
Carcinoma, Linfogranuloma venéreo, Inflamación pélvica, Traumatismos,
Empalamiento, Enemas, Cirugía prostática, Episiotomía, Hemorroidectomias,
Radiación, Leucemia – Linfoma.
La vía más común de diseminación es a través del plano interesfinterico
hasta el margen anal. Pudiendo la infección sobrepasar el obstáculo que supone
los músculos esfintéricos penetrando de esa manera a la fosa isquiorrectal, o
dirigirse hacia arriba, ya sea permaneciendo en la pared rectal, o extendiéndose
más allá del recto; además se puede diseminar hacia abajo y en forma circular
alrededor del ano. También tenemos la propagación posterior del canal anal
hacia las dos fosas isquiorrectales conociéndose este como absceso en
herradura, como a los tejidos pararrectales por arriba de los músculos
elevadores.
Las fístulas anorrectales presentan diversas tipos de clasificación en el
presente estudio nos vamos a regir por la clasificación de Parks la cual se
expresa de la siguiente manera:
1. Interesfintéricas:
a) De trayecto bajo sencillo,
b) De trayecto ciego, alto
c) De trayecto alto, con abertura rectal
d) De abertura rectal sin abertura perineal
e) Extensión extrarrectal
f) Secundaria a enfermedad pélvica.
2. Transesfintéricas:
a) Sin complicación
27
b) De trayecto ciego, alto
3. Supraesfintérica:
a) Sin complicación
b) De trayecto ciego, alto
4. Extresfintérica:
a) Secundaria a fístula anal
b) Secundaria a traumatismo
c) Secundaria a enfermedad anorrectal
d) Secundaria a inflamación pélvica.
También es importante resaltar otra forma de clasificación de las fístulas
donde las mismas se dividen en simples y complejas donde nos dará una
orientación más elemental de los métodos diagnósticos y terapéuticos que
debemos utilizar según caso individual de cada paciente. Lledo et al ( 2000).
Estas fístulas tienen sus criterios para que una de ellas sea compleja debe
tener: la no palpación del trayecto bajo la piel perianal, presencia de absceso
supraelevador palpable al tacto rectal, trayecto paralelo al recto al introducir el
estilete, factores de riesgo de incontinencia anal, incontinencia fecal asociada,
fístulas recidivada y sospecha de enfermedad de Crohn. Las otras que no
cumplan con estas condiciones se denominaran simples.
El proceso fistuloso se puede presentar de manera aguda o crónica,
pudiendo presentar dolor agudo que se agrava a la defecación, toser o
estornudar y sobre todo al estar sentado; la historia también puede presentar
episodios de diarrea anterior además de fiebre y malestar. En casos de dolor
más severo el paciente puede llegar hasta la impactación fecal debido a su
exacerbación del dolor al evacuar.
Cuando se manifiesta de manera crónica el paciente acude con episodio
anterior de absceso o de haber recibido tratamiento quirúrgico se presenta como
un drenaje constante de secreción a través de los agujeros provocando prurito
intenso y maceración de la piel, podemos encontrar dolor a la defecación y
28
también sangrado debido al tejido de granulación en la región de abertura
interna.
El diagnóstico se realiza tanto clínico como paraclínico a través de estudios
de extensión aquí es importante resaltar la utilización de una regla para tener
una ubicación sobre el trayecto y el origen de las fístulas. La regla de
SALMON – GOODSALL que se explica de la siguiente manera: “Se traza una
línea entre ambas tuberosidades isquiaticas por el centro del canal anal; si la
apertura externa es posterior a esta línea, la apertura primaria se encontraran
cerca de la línea media posterior. Si la apertura externa secundaria es anterior a
la línea imaginaria y a no mas de 2,5 cm por fuera del margen anal, la apertura
primaria se encuentra en dirección radial o está terminando en la línea dentada”.
En otras palabras si la fístula abre posterior al plano coronal probablemente
tiene su origen en la línea media dorsal, pero si es anterior tal vez se extiende
directamente hacia la cripta más cercana.
El examen físico consta de la inspección donde apreciamos la evidencia de
orificios, secreciones, características de la piel entre otras; la palpación para ver
si evidenciamos cordón fibroso característico de estas lesiones. El tacto rectal
para evidenciar los trayectos dentro del canal, secreciones etc. También
contamos con otros estudios como la anoscopia, rectosigmoidoscopia rígida,
fistulografía, ecografía endoanal, colon por enema y RMN. C ada uno de ellos
deberá ser utilizado de manera precisa cuando el tipo de fístula amerite la
utilización de dichos métodos diagnósticos.
Se presenta en diferentes patologías entre las cuales tenemos las siguientes:
Bartolinitis, quiste sebáceo, hidradenitis supurativa, TBC, osteomielitis de la
pelvis ósea, fisura, carcinoma, quiste pilonidal, quiste retrorrectal, foliculitis,
prurito anal.
La cirugía es el procedimiento terapéutico de elección en el manejo de las
fístulas anorrectales, como se describe el tratamiento comprende definición
exacta de la anatomía anormal del trayecto fistuloso además de su relación con
las estructuras anatómicas vecinas.
29
La curación se puede proporcionar en casi todos los casos y se han cuatro
tipos de intervenciones principales según el caso y son: ¨a) Fistulotomía b)
Fistulotomía más injerto cutáneo c) Fistulectomía más sutura primaria d)
Fistulotomía programada o procedimiento de SETON e) Empleo de goma
biológica. La técnica quirúrgica a utilizar dependerá del tipo de fístula y su
clasificación anatómica correcta.
En este estudio se utilizara la técnica del SETON para el tratamiento
definitivo de las fístulas anorrectales: transesfinterianas, supraesfinterianas,
extraesfinterianas, y recidivadas. La técnica quirúrgica se describe así: (a)
Asepsia y antisepsia, (b) Anestesia conductiva, (c) Posición de litotomía dorsal,
(d) Colocación de campos estériles, (e) Colocación de especulo anal, (f)
Canulación de orificio externo fistuloso con estilete, (g) Visualización de
orificio interno por medio de instilación de peróxido de hidrógeno, (h) Apertura
de techo del conducto con electrobísturi hasta proximidad del esfínter externo,
(i) Sección de fibras de esfínter interno y de mucosa hasta visualizar orificio
interno, (j) Sección del esfínter externo en el tercio inferior, (k) Paso de la seda
0 doble y anudamiento de la misma, (l) Comprobación de hemostasia, (ll)
Antisepsia final.
Este método será empleado para todos los pacientes que cumplan con los
criterios requeridos para aplicar el tratamiento.
Bases Legales
La ley del ejercicio de la medicina contempla en su capítulo en cuanto a las
investigaciones científicas lo siguiente:
Artículo 103: La investigación clínica debe basarse sobre normas
elementales, principios éticos y científicos.
Artículo 104: La investigación clínica solo es permisible cuando es
realizada por un personal calificado para su realización.
30
Artículo 105: La investigación clínica debe guardar relación proporcional
en cuanto al objetivo y el riesgo a que la persona es sometida.
Artículo 108: La persona debe estar informada en cuanto la finalidad del
experimento y riesgo además de dar su consentimiento. En caso de incapacidad
física el consentimiento debe ser firmado por su representante legal.
Hipótesis
General
La fistulotomía programada o procedimiento de seton es efectivo en
el manejo de las fístulas anorectales.
31
Sistema de Variables
VARIABLE DIMENSIONES INDICADORES Irrigación de la fístula con peróxido de hidrógeno.
Técnica � Orificio interno. � Orificio externo � Trayecto � Ubicación
Anatómica Clasificación de las fístulas
Patología asociada, fístula recidivada o no
� Simple � complejas
Ubicación Anatómica Localización según el sistema esfinteriano. (PARKS)
Subcutáneo – Mucosa, Interesfinteriana, Transesfinetriana, Supreesfinteriana, Extraesfinteriana, Herradura, Recidivadas.
Técnica Quirúrgica SETON SETON Tiempo quirúrgico Tiempo desde que inicio
hasta que termino la intervención
< 30 min 31-60 min 61-90 min 91-120 min > 121 min
Complicaciones post-operatorias
Complicación que se presenta posterior a la intervención. Se considera post-operatorio inmediato las 72 horas post-intervención y post.operatorio mediato de 3 a 7 días pos-intervención
Dolor Hemorragia Incontinencia Absceso Recidiva Otros
Control post-operatorio
Consultas efectuadas luego de la intervención
Número de consultas en 3 meses
Fístulas recidivadas Recidiva post operatoria ( reaparición)
Número de consultas de pacientes con recidiva. Post-tratamiento quirúrgico técnica de Seton
Tiempo de curación post operatorio.
Consultas de control post operatorio
8 semanas a 12 semanas
32
VARIABLE DIMENSIONES INDICADORES Presencia o no de patología orificial asociada.
Consulta pre – operatoria Evaluación clínica.
� Fisura anal � Hemorroides � Absceso anorrectal � Enf de Crohn � Enf. Pilonidal � Prolapso rectal � ETS � TBC � Cuerpo extraño � Carcinoma � Actinomicosis � Otras.
23
CAPÍTULO III
MARCO METODOLÓGICO
Tipo de Estudio
Se realizó un estudio tipo ensayo clínico, con el fin de evaluar la efectividad, del
procedimiento de seton en el manejo de las fístulas anorrectales. Prospectivo por
que será evaluado en el tiempo además de controlado, no ciego.
Población
La población objeto de estudio estuvo conformada por los pacientes con
diagnóstico de fístulas anorrectales que acudieron a la consulta de coloproctología,
cirugía general, gastroenterología y a la emergencia del Hospital Central
Universitario “Antonio María Pineda” de Barquisimeto.
Muestra
La muestra fue tipo no probabilística a conveniencia y estuvo formada por todos
los pacientes que cumplieron con los siguientes criterios:
Criterios de Inclusión
1. Pacientes con diagnóstico de fístula anorrectal simple o complejas.
2. Edad mayor de 13 años y de ambos sexos
3. Pacientes con antecedentes de absceso perianal o recidiva de la fístula
perianal posterior a intervención.
24
Criterios de Exclusión
1. Paciente con cuadro clínico de absceso anorrectal agudo
2. Fístula subcutánea que no comprometa más del 15% del esfínter anal.
Procedimiento
Se solicitó permiso correspondiente para realizar el trabajo de investigación a la
comisión de estudios de postgrado del Decanato de Medicina de la U.C.L.A.,
Departamento de Cirugía General del Central Universitario Antonio María Pineda.
Se seleccionaron los pacientes que acuden a la consulta de coloproctologia,
cirugía general, gastroenterología y emergencia general con impresión diagnóstica de
Fístula Anorrectal a los cuales se le solicitó el perfil pre operatorio completo de
acuerdo a la edad, posteriormente fueron citados para valoración pre anestésica y
luego se fijo la fecha de la intervención quirúrgica.
El día de la intervención quirúrgica al paciente se le aplicó anestesia peridural y
se procedió con la técnica en estudio que consiste en:
(a) Antisepsia y asepsia, (b) Anestesia conductiva, (c) Posición de litotomía
dorsal, (d) Colocación de campos estériles, (e) Aplicación de especulo anal e
identificación del orificio externo de la fístula, (f) Canulación del orificio externo
hasta 1 cm de profundidad con un estilete, (e) Introducción de sonda de gavaje Nª 5
hasta 1cm de profundidad, (g) Irrigación a través del gavaje con 20 cc de peróxido de
hidrógeno, (h) Visualización de la salida de peróxido de hidrógeno por el orificio
interno, (i) Aplicación de técnica de SETON, (j) Canulación de orificio fistuloso a
través del orificio externo, (k) Descubrimiento del trayecto fistuloso con electrobisturí
de la porción más externa hasta llegar al esfínter muscular externo, (l) Continuación
se extirpan tiras de mucosa y esfínter interno hasta la altura del orificio fistular
interno, (ll) Se secciona fibras del tercio interno del esfínter externo pasando seda – 1
doble del orificio fistular interno a través de las fibras remanentes del esfínter por
25
debajo del nivel del trayecto, (m) Se anuda la seda de manera firme pero sin fuerte
presión, (n) Comprobación de hemostasia, (ñ) Antisepsia final.
Posterior al acto quirúrgico el paciente fue trasladado a la sala de recuperación
post anestésica por el tiempo que fuese necesario para luego ser egresado con
controles post operatorio que se realizaron de la siguiente manera: control por
consulta de coloproctologia cada 7 días por 3 meses, luego posterior del retiro del
seton se controlo al mes; donde evaluamos si ocurrió algún proceso infeccioso
añadido, la presencia o no del seton, tolerancia al mismo y la presencia del dolor entre
otras como la continencia del esfínter.
Se completó un formato donde se describió la identificación de paciente, edad,
sexo, ubicación anatómica de la fístula, tipo de fístula, tiempo quirúrgico y de
hospitalización si lo requiere el paciente, descripción del acto quirúrgico (SETON) y
complicaciones post operatorias.
Técnica e Instrumento de Recolección de Datos
Todos los pacientes al momento de su ingreso fueron interrogados y examinados
con el fin de llenar la hoja de recolección de datos la cual consta de las siguientes
partes:
1. Parte A: Está es concerniente a la identificación del paciente como nombre,
edad, sexo, dirección, teléfono, celular, e – mail, fecha de ingreso.
2. Parte B: En está se especifica lo que comprende a la historia clínica como:
motivo de consulta, enfermedad actual, antecedentes de importancia, patología
anorrectal asociada, impresión diagnóstica.
3. Parte C: Todo transoperatorio tipo, de fístula, clasificación tiempo de
intervención, hallazgos, diagnóstico post operatorio, complicaciones inmediatas.
4. Parte D: Consultas control post operatorio, complicaciones (abscesos, dolor,
hemorragia, incontinencia, recidiva)
26
Técnica de Procesamiento y Análisis de los Datos
Las variables fueron llevadas a gráficos o tablas, según las características
presentes. El análisis fue de tipo descriptivo, caracterizando las variables bajo la
forma de Promedios (± Desviación Estándar) y Porcentajes, según fuera el caso.
Cuando fuera adecuado se incluyó el intervalo 95% de confianza. Hernández y
otros (1998) señala que el intervalo de confianza “se trata de una probabilidad
definida de que un parámetro se va a ubicar en un determinado intervalo”. Señala
asimismo que es común utilizar un nivel de confianza de 0,95 que implica que
tenemos un 95% a favor de que el valor real en la población del parámetro se localice
en el intervalo estimado.
Para el análisis de los datos, se utilizaron los programas Microsoft® Excel 2003
y Graph Pad Prism Versión 3.1
27
CAPÍTULO IV
RESULTADOS
1
9
2022
53
0
5
10
15
20
25
< 20 años 20 - 29 años 30 - 39 años40 - 49 años 50 - 59 años > 60 años
Fuente: Datos propios
Gráfico 1. Distribución de los Pacientes en Estudio con Fístula Perianal según
Grupo Etario. Hospital Central Universitario “Antonio María Pineda”
Julio 2004- Diciembre 2006
La edad promedio de los pacientes fue 39,65 ± 11,32 años.
28
73,33%
26,67%
Masculino Femenino
Fuente: Datos propios
Gráfico 2. Distribución de los Pacientes en Estudio con Fístula Perianal según el
Sexo. Hospital Central Universitario “Antonio María Pineda” Julio
2004- Diciembre 2006
La muestra estuvo conformada por 60 pacientes, 44 de sexo masculino (73,33%)
y 16 de sexo femenino (26,67 %).
29
17
22
17
31
0
5
10
15
20
25
Compleja Recidivada Interesfintérica TransesfintéricaSupraesfintérica Herradura Compleja
Fuente: Datos propios
Gráfico 3. Distribución de los Pacientes en Estudio según Tipo de Fístula. Hospital
Central Universitario “Antonio María Pineda” Julio 2004- Diciembre
2006
30
Cuadro 1
Distribución de los Pacientes en Estudio según Tipo de Fístula. Hospital Central
Universitario “Antonio María Pineda” Julio 2004- Diciembre 2006
Tipo de Fístula N % IC 95%
Compleja Recidivada 17 28,33% 16,9 % - 39,7 %
Interesfintérica 22 36,67% 24,4 % - 48,8 %
Transesfintérica 17 28,33% 16,9 % - 39,7 %
Supraesfintérica 3 5,00% 0 % - 10,5 %
Herradura Compleja 1 1,67% 0 % - 4,90 %
Fuente: Datos propios IC 95%: Intervalo 95% de Confianza
Destaca el tipo de fístula interesfintérica con el 36,67 %. El tiempo de curación
promedio fue de 7, 73 ± 2,54 semanas.
31
31
74
22
0
4
8
12
16
20
24
28
32
Dolor Incontinecia a Gases Abscesos Ninguna
Fuente: Datos propios
Gráfico 4. Distribución de los Pacientes en Estudio con Fístula Perianal según
complicaciones Postoperatoria. Hospital Central Universitario “Antonio
María Pineda” Julio 2004- Diciembre 2006
32
Cuadro 2
Distribución de los Pacientes en Estudio según Complicaciones Postoperatoria.
Hospital Central Universitario “Antonio María Pineda” Julio 2004- Diciembre 2006
Complicación N % IC 95%
Dolor 31 51,67% 39,0 % - 64,3 %
Incontinencia a Gases 7 11,67% 3,54 % - 19,7 %
Abscesos 4 6,67% 0,35 % - 12,9 %
Ninguna 22 36,67% 24,4 % - 48,8 % Fuente: Datos propios IC 95%: Intervalo 95% de Confianza
Nótese que gran parte de los pacientes presentaron complicaciones (63,33 %)
entre los cuales se destaca el dolor en 31 pacientes (51,67 %). Es importante
mencionar que en 22 pacientes (36,67%) no se presentaron complicaciones. De
acuerdo al Intervalo 95 % de Confianza se puede inferir que aproximadamente entre
39 % y 64 % de los pacientes con este tipo de intervención presentarán dolor en el
postoperatorio.
33
60; 100%
0; 0%
Si No
Fuente: Datos propios
Gráfico 5. Distribución de los Pacientes en Estudio según Éxito del Procedimiento
Hospital Central Universitario “Antonio María Pineda” Julio 2004-
Diciembre 2006
34
0; 0%
60; 100%
Si No
Fuente: Datos propios
Gráfico 6. Distribución de los Pacientes en Estudio según Recidiva. Hospital Central
Universitario “Antonio María Pineda” Julio 2004- Diciembre 2006
35
Cuadro 3
Distribución de los Pacientes en Estudio según Éxito o Recidiva Hospital Central
Universitario “Antonio María Pineda” Julio 2004- Diciembre 2006.
SI NO
Característica N % N %
Éxito 60 100 % 0 0 %
Recidiva 0 0 % 60 100 %
Fuente: Datos propios IC 95%: Intervalo 95% de Confianza
Como puede observarse todas las intervenciones fueron exitosas, y ninguna
presentó recidiva.
36
9
24
10
31 1 1
8
3
0
5
10
15
20
25
Fisura Anal ProctitisHemorroides Externa Hemorroides InternaFisura Anal + Proctitis Fisura Anal + PlicomaFisura Anal + Hemorroides Externa Hemorroides Externa + ProctitisNinguna
Fuente: Datos Propios
Gráfico 8. Distribución de los Pacientes en Estudio con fístula perianal según
patología asociada. Hospital Central Universitario “ Antonio Maria
Pineda”. Julio 2004 – Diciembre 2006.
37
Cuadro 5
Distribución de los Pacientes en Estudio con fístulas perianal según Patología asociada. Hospital Central Universitario “ Antonio Maria Pineda”. Julio 2004-
Diciembre 2006.
Patología Asociada N % IC 95%
Fisura Anal 9 15,00% 5,96 % - 24,0 %
Proctitis 24 40,00% 27,6 % - 52,3 %
Hemorroides Externa 10 16,67% 7,23 % - 26,0 %
Hemorroides Interna 3 5,00% 0 % - 10,5 %
Fisura Anal + Proctitis 1 1,67% 0 % - 4,90 %
Fisura Anal + Plicoma 1 1,67% 0 % - 4,90 %
Fisura Anal + Hemorroides Externa
1 1,67% 0 % - 4,90 %
Hemorroides Externa + Proctitis
8 13,33% 4,73 % - 21,9 %
Ninguna 3 5,00% 0 % - 10,5 %
Fuente: Datos propios IC 95%: Intervalo 95% de Confianza
Se observa que la mayoría de los pacientes (57; 95,00 %) presentan otras
patologías asociadas. Entre las cuales destaca Proctitis presente en 24 pacientes que
representan el 40 % de la muestra. Hemorroides Externas presentes en 10 pacientes
38
(16,67 %) constituyen la segunda patología asociada con mayor frecuencia dentro del
estudio.
En relación con la duración de la intervención, tenemos que el tiempo promedio
fue 34,42 ± 6,89 minutos.
2624
9
1
0
4
8
12
16
20
24
28
1 Intervención 2 Revisiones 3 Revisiones 4 Revisiones
Fuente: Datos propios
Gráfico 9. Distribución de los Pacientes en Estudio con Fístula Perianal según
Número de Intervenciones. Hospital Central Universitario “Antonio
María Pineda” Julio 2004- Diciembre 2006.
39
En cuanto al número de intervenciones - revisiones se tiene un promedio de 1,75
± 0,77.
Cuadro 6
Distribución de los Pacientes en Estudio con Fístula Perianal según Número de
Intervenciones. Hospital Central Universitario “Antonio María Pineda” Julio 2004-
Diciembre 2006
Cantidad de Intervenciones
N % IC 95%
1 Intervención 26 43,33% 30,7 % - 55,8 %
2 Revisiones 24 40,00% 27,6 % - 52,3 %
3 Revisiones 9 15,00% 5,96 % - 24,0 %
4 Revisiones 1 1,67% 0 % - 4,90 %
Fuente: Datos propios IC 95%: Intervalo 95% de Confianza
40
13
4
13
23
7
0
5
10
15
20
25
4 controles 5 controles 6 controles 8 controles 10 controles
Fuente: Datos propios
Gráfico 10. Distribución de los Pacientes en Estudio con Fístula Perianal según
Número de Controles. Hospital Central Universitario “Antonio María
Pineda” Julio 2004- Diciembre 2006
En promedio los pacientes asistieron a 6,73 ± 1,96 controles.
41
Cuadro 7
Distribución de los Pacientes en Estudio según Número de Controles. Hospital
Central Universitario “Antonio María Pineda” Julio 2004- Diciembre 2006
Número de Controles N % IC 95%
4 controles 13 21,67% 11,2 % - 32,0 %
5 controles 4 6,67% 0,35 % - 12,9 %
6 controles 13 21,67% 11,2 % - 32,0 %
8 controles 23 38,33% 26,0 % - 50,6 %
10 controles 7 11,67% 3,54 % - 19,7 %
Fuente: Datos propios IC 95%: Intervalo 95% de Confianza
Por último, cabe señalar que 8 pacientes, que representan el 13,33 % de la
muestra, presentaron Diabetes Mellitas.
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CAPÍTULO V
DISCUSIÓN
Se evaluó una muestra de 60 pacientes los cuales acudieron a la Consulta
Externa de Cirugía General del Hospital Central Universitario “Antonio María
Pineda” donde su motivo principal de consulta fue descarga de material purulento o
antecedente de absceso o cirugía previa en región perianal. Estos pacientes fueron
atendidos en el área de Cirugía Ambulatoria, donde se les realizó la Historia Clínica
y perfil pre operatorio, programándose la intervención quirúrgica. A todos los
pacientes se les realizó Fistulotomía Programada o Técnica de Seton.
Las edades de los pacientes que conformaban la muestra estaban comprendidas
entre los 20 y 60 años con un predominio en el grupo etáreo de 30 a 40 y un
promedio de 39 años, coincidiendo estos resultados con los referidos por Sardiñas
(2002) y Zagralvik (2004).
Analizando la distribución por sexo encontramos un predominio en el sexo
masculino de un 73,3% y un 26,6% del sexo femenino, con una relación 3:1,
resultados similares a los obtenidos por Sardiñas (2002), Beart et al (2002), Lledo et
al (2000).
En cuanto a los hallazgos obtenidos según el tipo de fistula observamos que las
fistulas interesfintéricas corresponde un 36,6%, siendo la más frecuente, le sigue las
transesfintéricas con 28,3%, compleja recidivada 28,3%, supraesfinteriana 5% y en
herradura 1,6%. Estos valores se asemejan a los obtenidos por Sabiston (2001), Lledo
et al (2000), Ortiz (1998), García- Aguilar (1996) solo difiere con la muestra obtenida
por Torres (2005) donde las fistulas transesfintéricas ocuparon el primer lugar con un
86%.
El tiempo promedio de curación de estos pacientes fue de 7,7 +/- 2,5 semanas
cuando eran dados de alta. También conseguimos que Torres (2005) reportó un
tiempo promedio de curación de 12 semanas. Goldberg (1996) sugiere que el
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momento idóneo para egresar un paciente es a partir de al 5ta semana. Como vemos
en estas series el tiempo de curación varía sustancialmente, probablemente por
diversos factores como complejidad de la fístula, aplicación adecuada de la técnica y
la pericia del cirujano.
Las complicaciones en este tipo de cirugía se pueden dividir en tempranas y
tardías; en nuestro estudio la complicación temprana mas frecuente fue el dolor con
un 51,6% seguida del absceso con 4%. A su vez la complicación tardía que
predominó fue la incontinencia a gases con 11,6%. Cabe destacar que el 36,6% de
los pacientes no manifestó ningún tipo de complicación. Otros autores como Ortíz
(1998) y Aitola et al (1999) mencionan entre sus complicaciones tempranas la
retención aguda de orina y hemorragia, lo cual difiere totalmente con nuestros
resultados.
Comparando las complicaciones tardías de nuestra investigación con un estudio
realizado por García (1996) donde señala que la incontinencia de gases se presento
en un 50%, similar al obtenido por LLedo (2000), y en nuestro estudio solo el 11,6%.
La incontinencia del bolo fecal para los mismos autores fue de un 25%, y en nuestro
trabajo esta última complicación no se presentó.
El éxito del tratamiento quirúrgico aplicando la Técnica de Seton fue de un
100%, resultado muy similar a la de James et al (1996) donde obtuvo una curación
de 96% utilizando esta técnica.
La gran mayoría de los pacientes que tenían fístulas perianales presentaban
patología orficial asociada siendo la más común la proctitis 53,3%, seguido de
hemorroides 35% y fisura anal 20%. Generoso (2004) encontró en su investigación
que la ulcera anal (34%) y las hemorroides (11,6%) eran las patologías asociadas mas
frecuentes. Es necesario destacar que en nuestra muestra un buen número de
pacientes cursaba con 2 ó más patologías anorectales no teniendo esto repercusión en
el momento de la aplicación de la técnica quirúrgica.
Se realizó distribución de pacientes según el número de exploraciones hechas en
pabellón, cabe destacar en nuestra serie: 1 intervención 43,3%, 2 revisiones 40%, 3
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revisiones 15%, 4 revisiones 1,67%. Estos procedimientos se realizaron en un lapso
de 8 semanas después de la primera operación.
En todos los pacientes que ameritaron revisión, se le practico en área de
quirófano bajo sedación y/o anestesia peridural, recambio del seton y curetaje del
trayecto fistuloso.
En relación a los controles post operatorios observamos que la mayoría de los
pacientes asistieron a 8 controles representando un 38,3%, seguido de un grupo con 4
y otro con 6 controles representando un 21,6%. Comparando con el estudio realizado
por Generoso (2004) donde la mayor cantidad de controles fue de 5 representando un
58% de su muestra.
El tiempo promedio de seguimiento de estos pacientes fue de 18 meses,
consideramos que es conveniente mantener un control de éstos durante un tiempo no
menor de 40 meses. Marzo (2006) encontró en su estudio que después de este periodo
de tiempo se puede hablar de curación sin recidiva ya que estas aparecen en su
mayoría en el primer año del tratamiento.
Es importante recalcar que 8 pacientes padecían de Diabetes Mellitus tipo II
representando un 13,3% de la muestra, los cuales para el momento de la cirugía se
encontraban metabolitamente compensados, esta variable no tuvo repercusión en el
éxito de su tratamiento quirúrgico.
Por lo anteriormente descrito podemos afirmar que el manejo de las fístulas
perianales según la Técnica de Seton es eficaz y segura, demostrando un elevado
porcentaje de curación y bajo riesgo de incontinencia y recidiva.
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CAPÍTULO VI
CONCLUSIONES
1. Se obtuvo una muestra de 60 pacientes de los cuales la mayoría se encontraba
dentro del grupo etàreo de la tercera y cuarta década de la vida, con predominio del
sexo masculino representando el 73,3% de los pacientes tratados, manteniendo la
relación 4:1 comparada con la literatura mundial.
2. Se determinó en este estudio que la fistulotomia retardada o técnica de Seton
es una técnica eficaz y segura para el tratamiento de las fistulas interesfintéricas,
transesfintéricas y supraesfintéricas con elevada tasa de éxito y bajo porcentaje de
recidiva.
3. La técnica de Seton debe ser considerada como de elección en las fistulas
complejas, principalmente en aquellas recidivadas posterior a tratamiento quirúrgico,
permitiendo de esta forma la conservación del aparato esfinteriano y la disminución
del índice de incontinencia.
4. La tasa de complicaciones primarias que obtuvimos varió en relación con los
estudios consultados. Las nuestras fueron principalmente dolor y abscesos donde
otros autores describen retención aguda de orina y hemorragia. Es importante recalcar
que hubo pacientes que no presentaron ningún tipo de complicación, lo que pone en
evidencia que este es un procedimiento seguro y tolerable para el paciente. Las
complicaciones mencionadas mejoraron con la indicación de AINES , antibióticos
orales y drenaje.
5. Se observó una tasa de incontinencia a los gases menor a la reportada en la
literatura mundial consultada, de sólo un 11,6% en relación a estudios que arrojan
hasta un 50% de los casos.
6. La tasa obtenida de incontinencia del bolo fecal no pudo ser comparada con la
de otras series, ya que hasta ahora no hemos encontrado reporte de la misma, aunque
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es importante recordar que nuestro grupo etáreo fue principalmente joven y ésto pudo
influir en el resultado exitoso.
7. Se encontró una alta incidencia de pacientes diabéticos en nuestra serie
pudiendo ser un factor condicionante para la mayor complejidad de las fistulas y
recomendamos esta técnica como de elección para el manejo de estos pacientes.
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CAPÍTULO VII
RECOMENDACIONES
1. Según el resultado de nuestro trabajo recomendamos aplicar a todo paciente
que presente fístula perianal, ya sea interesfinterica, transesfinterica, supraesfinterica y
recidivada, la técnica de Seton, ya que ha demostrado ser seguro y eficaz.
2. Sugerimos formalizar la consulta especializada de Coloproctología en nuestra
Institución y dotarla del personal y de los insumos necesarios para ofrecer un servicio
de alta calidad a la colectividad consultante.
3. Adiestrar a los Residentes del Post grado de Cirugía en el diagnostico y
tratamiento de la patología orificial ya que es uno de los principales motivos de
consulta de nuestros pacientes.
4. Mantener un estricto seguimiento de los pacientes a través de la Consulta
Externa para constatar los resultados en el tiempo y a la vez ser fuente para otras
investigaciones.
5. Poner en práctica la utilización de otros métodos diagnósticos como la RMN y
la Ecografía Endoanal ya que han demostrado un alto nivel de sensibilidad y nos
aporta una ubicación y diagnostico mas preciso previo a la cirugía.
6. Encontramos importante el control post operatorio semanal ya que esto
permite la evaluación continua del paciente y vigilar que la zona operatoria se
mantenga en buenas condiciones higiénicas, factor fundamental para la curación.
7. Consideramos fundamental la educación del paciente y sus familiares
indicándoles las recomendaciones pertinentes en el momento de su manejo en el
hogar.
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REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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49
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51
ANEXOS
52
ANEXO A
CURRICULUM VITAE DEL AUTOR
DATOS PERSONALES
Nombres y apellidos: José Alberto Noguera Gamez
Cédula de Identidad: No. 11.111.605
Teléfonos: 0414-7075159, 0276-3567476
Email: [email protected]
DATOS ACADÉMICOS
- Médico Cirujano. Universidad de Los Andes. 1999.
- Postgrado de Cirugía General. Universidad Centroccidental “Lisandro
Alvarado”. 2003-2007
CARGO ACTUAL
- Residente de Postgrado en Cirugía General. Hospital Central Universitario
“Antonio María Pineda”.
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ANEXO B
UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL “LISANDRO ALVARADO”
DECANATO DE MEDICINA
POSTGRADO DE CIRUGÍA GENERAL
FICHA DE RECOLECCIÓN DE DATOS
A.- Identificación del paciente: 1.- Edad: 2.- Sexo 3.- Dirección: 4. - Telf: 5.- Cel: 6.- E – mail: 7.- Fecha: B.- Datos Clínicos: 1.- Motivo de consulta: 2.- Enfermedad Actual: 3.- Antecedentes Personales y Familiares de importancia: 4.- Patología Anorrectal asociada: si: no: cual: 5.- Impresión Diagnóstica: 6.- Clasificación: Simple: Compleja: 7.- Subcutáneas: Interesfinterica: Transesfintéricas: Supraesfintéricas: Extraesfinterica: Recidivada:
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C.- Transoperatorio: 1.- Tiempo de intervención: < 30 min: 31 – 60min: 61 – 90min: 90 – 120 min: >120min: 2.- Hallazgos: 3.- Diagnóstico post operatorio: 4.- Complicaciones: dolor: absceso: hemorragia: incontinencia: recidiva: otros: D.- CONSULTAS DE CONTROL:
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ANEXO C
CONSENTIMIENTO INFORMADO
UNIVERSIDAD CENTRO OCCIDENTAL “LISANDRO ALVARADO” DECANATO DE MEDICINA “DR. PABLO ACOSTA ORTIZ”
HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO “DR. ANTONIO MARÍA PINEDA”
DEPARTAMENTO DE CIRUGÍA GENERAL
EFECTIVIDAD DE LA FISTULOTOMIA PROGRAMADA O PROCEDIMIENTO DE SETON PARA LA RESOLUCIÓN DE
LAS FÍSTULAS ANORECTALES. HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO “ANTONIO MARIA PINEDA”.
BARQUISIMETO.
Ficha N° Historia Clínica N° Apellidos y Nombres: C.I : Edad:_______ Años Sexo: ______ Fecha de Ingreso: ______._____.______ Diagnóstico de Ingreso:_______________________________________________________
__________________________________________________________________________
He sido recluido en el Hospital Universitario “Dr. Antonio María Pineda” (de Barquisimeto)
en la fecha y con el diagnóstico arriba indicados, y habiendo recibido información
concerniente a mi enfermedad y que debido a ésta requiero tratamiento quirúrgico
(procedimiento de SETON); por consiguiente, YO; por medio del presente formulario
AUTORIZO al DR. JOSE NOGUERA, a realizar este procedimiento quirúrgico para el
tratamiento de mi enfermedad.
Además, he sido informado que este tratamiento quirúrgico, forma parte de un proyecto de investigación.
_______________________ El Paciente
Barquisimeto;____._____.____
