TEMA 1. CARACTERSTICAS DE LA INTERVENCIN

PSICOLGICA EN NIOS Y ADOLESCENTES.

1. INTRODUCCIN

En las ltimas dcadas se ha producido un mayor nmero de estudios controlados

en nios, con mayor rigor metodolgico e identificacin de tratamientos

empricamente validos.

Entre el 12% y el 20% de los nios y adolescentes sufren disfunciones o problemas

psicolgicos.

Es necesario diferenciar y caracterizar los tratamientos infantiles diferencindolos

de los tratamientos con adultos.

2. ASPECTOS DIFERENCIALES DE LA INTERVENCIN TERAPUTICA EN LA

INFANCIA Y ADOLESCENCIA

2.1 Destinatarios de la intervencin teraputica:

- Diferencias en comportamiento, recursos cognitivos, percepcin de la realidad,

intereses, etc. entre adultos, nios y adolescentes.

- Diferencias individuales en cuanto a gnero, edad, trastorno y curso del mismo,

adems de diferencias culturales.

Qu factores influyen en la intervencin? Deben tomarse siempre en cuanta:

a) Desarrollo evolutivo: nios en proceso continuo de cambio (fsico,

cognitivo, conductual, emocional), que derivan en la distincin entre

conductas atpicas o normales. Tambin tener en cuenta las

diferencias interindividuales.

b) Especificidad situacional de las conductas en la etapa

infantil/adolescente: la influencia de los adultos en su

comportamiento y los factores contextuales, familiares, sociales y

escolares adversos vana influir en la naturaleza y severidad de los

problemas.

c) Papel del menor como pacientes de tratamiento psicolgico:

tienen escasa autonoma para demandar por ellos mismo la

atencin psicolgica; suelen pedirla padres, profesores, tutores,

mdicos, pediatras Provoca una falta de motivacin y carencia en

la percepcin del problema.

2.2 Condiciones y desarrollo de la intervencin teraputica:

2.2.1 Relacin teraputica

Ser un buen predictor de los resultados teraputicos.

2.2.2 Naturaleza de la intervencin

a) Necesaria implicacin de terceras personas en el tratamiento:

Nos aportaran informacin relevante sobre el problema, tendrn participacin en las

sesiones con el nio o el adolescente y asistirn a sesiones de entrenamiento para aprender

a manejar el comportamiento del menor en situaciones difciles.

b) Diversidad de escenarios y ambientes en los que se administra el tratamiento

Consultas privadas, centros de salud, hogar, contexto escolar, unidades o centros de

atencin especializada.

c) Papel activo y diversificado del terapeuta

Cada fase de la terapia requiere actuaciones diferenciadas por parte del terapeuta. Hay una

doble direccin: el nio/adolescente y los adultos responsables del aprendizaje, formacin y

desarrollo del menor.

d) Valoracin del efecto teraputico

Debemos valorar los efectos del tratamiento atendiendo al funcionamiento del nio, al

funcionamiento familiar y el alcance social. Examinar el impacto del tratamiento en otros

ambientes, sobre todo en el hogar y ene l colegio.

3 CARACTERSTICAS DE LA INTERVENCIN TERAPUTICA EN LA INFANCIA

3.1 Demanda teraputica: Cliente VS Paciente

El cliente que es un adulto es quien solicita ayuda psicolgica para otro nio o

adolescente, paciente.

El plan de intervencin en la mayora de los casos se trata de responder a las

necesidades del propio nio y las deficiencias o desajustes de los adultos que conviven

con el nio

A partir de los 8 aos, las actuaciones con los padres cobran menos importancia.

Debemos dotar al menor de habilidades de: afrontamiento, solucin de problemas

Debemos legitimizar el motivo de la demanda

Debemos determinar las conductas problema acorde con los factores evolutivos,

sociales y familiares y las implicaciones con el problema a largo plazo.

3.2 Influencias evolutivas:

Terapeuta: Se necesita integrar conocimientos de la psicologa

con los hallazgos del contexto clnico.

Diferenciar entre desarrollo normal y psicopatologa.

Tener en cuenta los factores individuales: Capacidad cognitiva,

parmetros familiares y sociales, fuentes primarias de

reforzamiento propias de cada momento evolutivo (padres,

profesores, iguales).

4 EL PROCESO DE INTERVENCIN TERAPUTICO EN LA INFANCIA Y

ADOLESCENCIA

I) El problema que plantea el adulto constituye tambin un problema para el nio? Es

relevante para el ajuste social y acadmico del nio?

II) Factores mdicos pueden estar en el origen del problema y es necesario remitir el

problema a otro especialista?

III) Puede especificarse y describirse el problema infantil?

IV) Si se considera necesario el tratamiento, existe apoyo familiar, escolar y social idneo

para ponerlo en prctica?

V) Cules son las posibilidades de asegurar el mantenimiento y generalizacin de la mejora

lograda?

Gua de actuacin en intervencin infantil y adolescente:

1. Identificacin de los comportamientos objeto de intervencin, el problema

2. Observacin y registro de la conducta problema

3. Formulacin diagnstica

4. Objetivos teraputicos

5. Plan de intervencin

6. Evaluacin de resultados

7. Generalizacin y mantenimiento

5 DIFICULTADES EN INTERVENCIN PSICOLGICA EN NIOS Y ADOLESCENTES

5.1 Al inicio del tratamiento

Dudas sobre las existencia del problema infantil

Incertidumbre sobre la utilidad y eficacia de la intervencin psicolgica

Discrepancias con el terapeuta sobre el objetivo de intervencin

Impaciencia que muestran los adultos sobre el proceso de evaluacin

Escasa disponibilidad de tiempo para acudir a las sesiones y para poner en prctica

las tareas para casa

En relacin al nio o adolescente: no acude voluntaria menta y rechaza

abiertamente seguir las indicaciones del terapeuta.

5.2 Durante la intervencin

Dudas sobre la continuidad del tratamiento

Impaciencia por no apreciar mejora significativa en el comportamiento del nio en

el tiempo que esperaban

Quejas de los adultos por las dificultades que encuentran a la hora de poner en

marcha las indicaciones del terapeuta

Finalizacin o interrupcin del tratamiento en contra de la opinin del terapeuta

5.3 En el seguimiento

Los adultos no consideran til volver a evaluar el comportamiento del nio

6 EFICACIA DE LA INTERVENCIONES TERAPUTICAS EN LA INFANCIA

LA APA RECOMIENDA TRATAMIENTOS CON EVIDENCIA EMPRICA PARA LOS SIGUIENTE

SPROBLEMAS PSICOLGICOS EN NIOS Y ADOLESCENTES:

Ansiedad general. Rechazo al colegio

TOC

TEPT

Fobia social

Fobia especfica

Depresin

TDAH

Problemas de Conducta Disruptiva: comportamientos desafiantes y oposicionistas

Abuso de sustancias

AN y BN

Trastorno Bipolar

Autismo

7 LA EVALUACIN DE LOS TRASTORNOS INFANTILES

7.1 Particularidades del proceso de evaluacin del nio

a) COGNICIN

2-7 aos: Estado preoperacional. Puede pensar simblicamente pero sabe

un solo aspecto del problema, contenido especfico y concreto.

7-11 aos: Operaciones concretas. Razonamiento lgico, es capaz de

ponerse en el lugar del otro. Por debajo de los 12 aos hacen preguntas muy

concretas, referidas a un solo concepto y muy bien situadas en el contexto

b) LENGUAJE

4 aos y medio: el nio ya ha desarrollado el lenguaje expresivo y

comprensivo y puede comunicarse adecuadamente.

El clnico debe adaptar su lenguaje:

- Cundo, Cmo, Cul y Por qu ms difciles

- Qu, Quin y Dnde ms fciles

- No muletillas, ni preguntas retricas

- Frases de construccin sencilla y slo sobre un concepto

c) MEMORIA Y ATENCIN

10 aos: capacidad para recordar comparable a la del adulto.

Debemos proporcionarle; una buena explicacin inicial del proceso a seguir,

motivarle y hacer un razonamiento continuado.

d) CONCEPTOS TEMPORALES

3,5 -5 aos: dificultad para entender el tiempo.

6-8 aos: meses del ao, das de la semana y el reloj.

8-9 aos: orden y duracin entre dos acontecimientos.

9-11 aos: fechas, aos y se estima la edad de los adultos.

A partir de 12 aos: se puede informar con ms precisin sobre la duracin

de un sntoma con respecto a otros.

14 aos: se entiende el concepto de futuro.

e) CONCEPTO DE S MISMO

4-6 aos: sus caractersticas fsicas y de las actividades que realiza.

7-11 aos: caractersticas psicolgicas propias. Diferencia lo fsico de lo

psicolgico.

12-16 aos: descripciones ms abstractas como creencias, valores, etc.

A partir de los 8 aos: podemos preguntarle sobre la percepcin que tiene

de s mismo y sobre diferentes experiencias y situaciones.

f) COGNICIN SOCIAL

Hasta los 8 aos: descripciones de los dems globales y autorreferenciales.

7-8 aos: es capaz de reflexionar sobre lo que otros piensan de uno mismo

8-11 aos: trmino abstractos

Adolescencia: integran los diferentes rasgos de una persona, incluso siendo

contradictorios.

g) COMPRENSIN DE EMOCIONES

3-5 aos: identifican tristeza, enfado y felicidad.

8 aos: expresan verbalmente enfado y miedo.

11 aos: puede identificar/expresar emociones opuestas en un mismo

momento.

h) SINCERIDAD

3-4 aos: diferenciar verdad-mentira. Puede mentir para evitar el castigo.

5 aos: reconocen que no esta bien mentir.

Podemos indicar al inicio de la sesin, que es mejor no hablar a mentir sobre

un tema.

7. LA EVOLUCIN DE LOS TRASTORNOS INFANTILES

i) EL NIO NO ES QUIEN PIDE EL TRATAMIENTO

Debemos preparar al nio antes y debe poder comprender lo que est pasando.

Ley de autonoma del paciente 41/2002

j) NEGOCIAR CONFIDENCIALIDAD

Debemos darle a conocer al nio las normas de comunicacin

Las normas solo se rompern en caso de que alguien est en peligro, abuso.

8 FASES DEL PROCESO DE EVALUACIN DIAGNSTICA

8.1 reas a evaluar en la entrevista (I)

PADRES:

Motivo de consulta

Mtodo de trabajo

Detalles del problema actual

Historia del desarrollo del nio

Historia mdica

Escuela

Desarrollo emocional

Relaciones con iguales

Relaciones familiares

Intereses y habilidades especiales

Circunstancias especiales o traumticas

8.2 rea

s a evaluar

en la

entrevista

(II)

NIO/ADOLE

SCENTE:

Prepa

racin del

nio para la entrevista

Discusin del problema actual

Intereses y habilidades especiales

Experiencias traumticas: observaciones

Necesidad de otras exploraciones mdicas o psicolgicas

TEMA 2. INTERVENCIN PSICOLGICA EN

TRASTORNOS EMOCIONALES EN NIOS Y

ADOLESCENTES.

DEPRESIN:

Importancia del problema. Algunos datos:

- El suicidio fue la 3 causa de muerte en adolescentes de entre 15 y 19 aos en 2012

en Espaa.

- En Espaa cada ao se suicidan unos 50 nios y adolescentes.

- Las tasas de suicidio han bajado desde los aos 90.

- El 72% de los nios y adolescentes deprimidos tienen ideas suicidas.

- La depresin es el principal factor de riesgo del suicidio infantil o adolescente.

*CASO CARMEN: descripcin moodle

1. DESCRIPCIN DE LA DEPRESIN

a) DEPRESIN COMO SNTOMA: Presente en la mayora de psicopatologas y

enfermedades mdicas, igual a tristeza o estado de nimo deprimido. No es lo

mismo que un estado bajo de nimo.

Ms intensa y larga

Causa malestar y deterioro del funcionamiento normal de forma

significativa

No se consuela fcilmente

b) DEPRESIN COMO SNDROME: conjunto de sntomas relacionados:

Tristeza

Prdida de inters o capacidad para placer

Sentimientos de inutilidad o culpa

Insomnio

Ideacin suicida

Prdida de apetito

Enlentecimiento psicomotor

Fatiga o prdida de energa

Disminucin de la capacidad para pensar o concentrarte

c) DEPRESIN COMO TRASTORNO: Sndrome depresivo bajo parmetros de:

Duracin: la mayor parte del da, casi cada da, durante dos semanas

mnimo.

Gravedad: al menos 5 sntomas que provocan malestar clnicamente

significativo.

Curso o historia natural: cuando hay algn cambio respecto a su actividad

previa

Disfuncionalidad: deterioro social, deterioro escolar, laboral u otras reas

importantes.

Descartadas algunas causas posibles: enfermedades mdicas, ingesta de

medicamentos o drogas, duelo, esquizofrenia)

Existe la depresin infantil?

S pero se encuentra enmascarada (hiperactividad, fobia escolar, enuresis), es distinta a la

adulta (agresividad, dolor de cabeza, dolor de barriga) y similar a ella (peso, rendimiento

escolar).

Trastornos depresivos (DSM-IV; APA 1994)

Trastorno depresivo mayor Trastorno distmico Trastorno depresivo no especificado

Trastorno adaptativo con

estado de nimo deprimido

Organizacin diagnstica de la depresin:

Diagnstico de depresin en nios y adolescentes:

o Irritabilidad y enfado ms que tristeza.

o Poco apetito y problemas para dormir (los ms frecuentes).

o Agitacin ms que enlentecimiento.

o Los sntomas y expresin varan con la edad: infancia (sntomas psicofisiolgicos y

motores) y adolescencia (sntomas cognitivos).

o Valorar la concordancia entre diversas fuentes.

Menores de 6 aos:

Irritabilidad y tristeza

Menos juego con los amigos

Problemas para las comidas, prdida de apetito, ganancia de peso, etc.

Pesadillas, temores nocturnos, resistencia al irse a la cama, etc.

Menos actividad fsica

Preocupacin por el castigo, por el fracaso, etc.

Autoagresin

De 6 a 12 aos:

Tristeza

Aburrimiento

Hipomotilidad, agitacin

Baja autoestima, autodesprecio, autocrtica, sentimientos de culpa

Problemas atencionales

Ideas, planes e intentos de suicidio

De 13 a 18 aos:

Tristeza, variabilidad, irritabilidad, mal humor

Pasotismo

Prdida de apetito, ganancia lenta de peso, prdida de peso, comer en exceso,

obesidad, etc.

Insomnio, hipersomnia

Cansancio, fatiga, falta de energa

Preocupacin imagen corporal, baja autoestima, autodesprecio, etc.

Menos pensamiento abstracto, indecisin

Ideas, planes e intentos de suicidio y suicidios violentos

* Caso Carmen, objetivos:

I. Aceptacin de la enfermedad.

II. Mejorar la relacin con su hermana pequea.

III. Ser ms sociable.

IV. Mejorar el estado de nimo.

V. Controlar emociones (rabia, ira).

2. MODELOS EXPLICATIVOS DE LA DEPRESIN EN NIOS Y ADOLESCENTES

No existen modelos explicativos especficos actualmente.

Pueden deberse a desequilibrios en los niveles neurotransmisores: serotonina, norepinefrina

y dopamina. Puede ocurrir en respuesta a factores ambientales. En padres con depresin,

los hijos tienen una probabilidad tres veces mayor en nio.

Transmisin familiar de la depresin relacionada con factores ambientales

factores de vulnerabilidad

- Actitudes disfuncionales (creencias irracionales) sobre uno mismo, el mundo y el

futuro.

- Estilo atribucional negativo todo me sale mal

- Dficits en HHSS y en HH de solucin de problemas.

- Dficits en las conductas de auto control: conductas de autoobservacin,

autoevaluacin y autorreforzamiento.

Nios entre 0 y 6 aos: Familia (apego)

Depresin de los padres.

Malas relaciones matrimoniales

Malas relaciones entre padres e hijos

Actitudes coercitivas par parte de los padres

Malas relaciones entre hermanos

Normas inadecuadas de crianza

Ruptura familiar

Nios entre 7 y 12 aos: Extrafamiliares

Rendimiento escolar

Interaccin con los compaeros

Competencia en deportes y juegos.

3. EVALUACIN DE LA DEPRESIN EN NIOS Y ADOLESCENTES

Entrevistas:

- Estructuradas

- Entrevistas diagnsticas estructuradas especficas para nios/adolescentes. (K-SADS-

PL) y (DICA).

- Algunas entrevistas para adulto tambin pueden utilizarse para adolescentes:

Entrevista Clnica estructurada para los trastornos del Eje I del DSM-IV, mdulo de

trastornos del estado de nimo.

Cuestionarios y Escalas:

CDI: Childrens Depression Inventory de Kovacs. De 7 a 15 aos, consta de 27 tems y

es el ms utilizado.

CDS: Childrens Depression Scale. De 8 a 16 aos, consta de 66 tems.

ESMD: Escala de Evaluacin de la depresin para Maestros. Otras fuentes distintas a

la del propio nio, va de lo 8 a los 15 aos.

* Evaluacin y resultados caso Carmen:

STAIC (ansiedad) - Ansiedad Estado: 37, Pc 80 - Ansiedad Rasgo: 53, Pc 99

Rosenberg (autoestima) - Baja autoestima (10-20) = 14

CDI (depresin) - Depresin mayor= 37 - Autoestima negativa= 17, PC 99 - Disforia= 20, PC 97

Registro para

padres:

Evaluacin de la depresin infantil y adolescente: AF

1. Predisponentes

- Vulnerabilidad gentica

- Aprendizajes previos

2. Precipitantes

3. Mantenedores:

- R. Cognitiva

- R. Fisiolgica

- R. Emocional

- R. Motora (nio/adolescente)

- R. Motora (padres)

4. TRATAMIENTO DE LA DEPRESIN INFANTIL Y ADOLESCENTE.

INTERVENCIN FARMACOLGICA: Uso de los ISRS en nios y adolescentes

- No en menores de 18 aos: Citalopram, Fluvoxamina, Paroxetina, Escitalopram y

Sertralina.

- A partir de los 8 aos y adolescentes: Fluoxetina, para episodios depresivos de

moderados a graves, si no hay respuesta psicolgica despus de 4 a 6 sesiones.

INTERVENCIN PSICOLGICA:

Programa de accin, Stark y cols, 1994.

Objetivos:

1. Adquirir habilidades de afrontamiento para controlar y reducir los sntomas

depresivos ms importantes (tristeza, irritabilidad y ansiedad).

2. Habilidades de afrontamiento ante emociones negativas.

Modificar el estado de nimo deprimido a travs de la planificacin de

actividades placenteras.

Reducir los niveles excesivos de ansiedad.

Reducir los niveles excesivos de ira e irritabilidad.

3. Aprender habilidades de solucin de problemas para afrontar las dificultades

cotidianas relacionadas con su depresin.

Habilidades sociales

Habilidades para obtener reforzadores. Autorreforzadores, reforzadores

inmediatos.

Habilidades de solucin

4. Aprender una forma ms adaptativa de procesar la informacin sobre el mismo y

sobre su entorno.

Cambiar pensamientos automticos negativos.

Cambiar esquemas cognitivos disfuncionales. Modelado cognitivo.

Verbalizacin del terapeuta de pensamientos mas adaptativos y que los

verbalice con sus propias palabras.

Tratamiento con los padres:

- Mtodos positivos para disciplinar y manejar la conducta de sus hijos

- Habilidades personales para el control de sus propias emociones de ira y hostilidad.

- Procedimientos para aumentar la autoestima de los nios.

- Habilidades para escuchar empticamente a sus hijos.

- Habilidades para planificar actividades recreativas para la familia que estn

pensados para el nio.

Tratamientos con la familia:

- Comunicarse de forma ms afectiva.

- Solucionar problemas familiares ms o menos cotidianos.

- Afrontar el hecho de que el padre haya perdido su trabajo.

- Solucionar conflictos entre los miembros de la familia.

- Comunicar mensajes y sentimientos positivos.

- Cambiar las interacciones que confirman los esquemas cognitivos desadaptativos de

los nios.

Caso Carmen: Tratamiento

Instrumentos utilizados en la intervencin con Carmen

- Autorregistro de actividades placenteras.

- Autorregistro para la identificacin de pensamientos.

- Autorregistro de HHSS.

- Autorregistro de SSPP: definicin del problema, tormenta de ideas, toma de

decisiones y puesta en marcha del plan.

* Logros teraputicos caso Carmen

I. Lnea base:

o Desconfianza en el ser humano.

o Bajo estado de nimo.

o Ataques de ira y de rabia.

o Pensamientos de todo o nada.

o Rivalidad con su hermana.

o Miedo hacia la enfermedad.

II. Objetivos de la terapia de Carmen:

o Ser ms sociable.

o Llevarme mejor con mi hermana.

o Entender cmo me siento.

o Saber afrontar los problemas.

III. Objetivos de la terapia como padres:

o Establecer rutina de estudio diaria.

o Preocuparse por su imagen.

o Realizar tareas domsticas.

o Socializarse

IV. Logros:

o Entrenamiento en habilidades sociales.

o Planificar actividades conjuntas.

o Listado de cosas positivas.

o Identificar pensamientos distorsionados y combatirlos.

o Rutina diaria de al menos 30 min de estudio.

o Establecer turnos de tareas domsticas y cumplirlos.

o Actividades gratificantes junto con su hermana.

o Diario de herramientas.

ANSIEDAD:

1. CONCEPTUALIZACIN DE LOS TRASTORNOS DE ANSIEDAD EN NIOS Y

ADOLESCENTES

Qu es la ansiedad?

- Nios ms pequeos:

Inquietud matriz

Problemas del sueo

Prdida de apetito

Llanto sin motivo aparente

- A medida que se desarrolla en lenguaje:

Expresin verbal de la angustia, miedos y temores.

- Etapa escolar

Dificultades de atencin y concentracin

Problemas de memoria

Lentitud de pensamiento

- Adolescencia

Utilizan trminos como: miedo, nerviosismo, tensin, rabia, etc.

Conductas disruptivas o antisociales

2. DESCRIPCIN CLNICA DE LOS TRASTORNOS DE ANSIEDAD

1. Trastorno de ansiedad por separacin TAS

Entorno al 4% de los nios y adolescentes lo sufren, posee mayor incidencia en el

sexo femenino. La edad aproximada es de 9 aos.

Diagnstico:

Ansiedad elevada ante la separacin de las figuras de apego o ante su

anticipacin.

Ansiedad acompaada de otros sntomas (negativa a ir al colegio,

preocupacin persistente) que deben persistir al menos durante 4

semanas.

Trastorno incapacitante para el nio, repercute de forma negativa sobre su

actividad y desarrollo.

2. Fobias especficas

Aparecen aproximadamente en un 2,5% de los nios y adolescentes, tambin es

ms frecuentes en nias.

Diagnostico:

Miedo intenso y persistente a objetos o situaciones concretas, que interfiere

en sus actividades cotidianas. El nio o adolescente las evita.

Sntomas al menos durante 6 meses.

3. Trastorno de ansiedad generalizada TAG

Prevalencia del 3%, la edad aproximada es a los 13 aos y posee una incidencia

similar en ambos sexos.

Diagnostico:

Preocupacin excesiva no vinculada a situaciones, eventos u objetos

especficos.

Ansiedad al menos durante 6 meses referida a diversas situaciones o

momentos.

La preocupacin suele hacer referencia a: desempeo o competencia en la

escuela, aprobacin social

Suelen ser perfeccionistas, inseguros de s mismos, insatisfechos al no lograr

los resultados esperados.

Sntomas: impaciencia, fatiga, dificultad de concentracin, alteracin del

sueo, irritabilidad, etc.

4. Trastorno de pnico

Tiene baja prevalencia a edades tempranas, en adolescentes prevalece en un 1%.

Ms frecuente en nias.

Diagnostico:

Presencia recurrente de ataques de pnico que duran minutos u horas.

Sntomas aversivos tanto cognitivos como somticos que alcanzan su mayor

intensidad en los 10 primeros minutos.

En nios: palpitaciones, temblores, dificultad para respirar y mareo.

Existe en ataque de pnico con agorafobia, en las que temen estar en

situaciones difciles de escapar o pedir ayuda en caso de presencia de algn

sntoma.

5. Trastorno obsesivo - compulsivo TOC

Poco frecuentes en nios, pero si severidad es igual o mayor que en adultos. Posee

mayor incidencia en nios que en nias.

Diagnostico:

Presencia de obsesiones y/o compulsiones recurrentes e intrusivas que

interfieren de forma significativa en el funcionamiento de la persona

Patrones principales de sntomas: obsesiones de contaminacin, duda

patolgica, pensamientos obsesivos, necesidad de simetra o precisin.

6. Trastorno de estrs postraumtico TEPT

Producido como consecuencia de la exposicin del nio a un acontecimiento

estresante y extremadamente traumtico, cuando lo observa o cuando tiene

conocimiento sobre ello.

Sntomas durante ms de un mes, repercutiendo negativamente en la vida

del nio.

Creencias.

Conductas de reexperimentacin del trauma.

Sntomas fsicos como dolores de estmago y de cabeza.

7. Fobia social

Afecta a ambos sexos, la edad de inicio se da entre los 14 y los 16 aos. Hay una

prevalencia de 1,5% en la poblacin general.

Diagnostico:

Temor exagerado y persistente a ciertas situaciones sociales en las que la

persona se ve expuesta a gente desconocida

En nios y adolescentes, preocupacin excesiva por lo que piensan los

dems, miedo a cometer errores.

Duracin de los sntomas al menos 6 meses.

Manifestacin: lloros, berrinches o retirada de situaciones sociales.

8. EVALUACIN DE LOS TRASTORNOS DE ANSIEDAD EN NIOS Y

ADOLESCENTES.

Entrevistas

- DICA-R (Welner te al., 1987)

Entrevista diagnstica para nios y adolescentes revisada.

Adaptacin espaola: Ezpeleta et al. (1995)

- ADIS-C (Silverman y Nelles, 1988)

Entrevista diagnstica de trastornos de ansiedad para nios y adolescentes.

Mejores niveles de fiabilidad y validez.

Aplicacin de 1h y 30 min.

Versin espaola: Mars y Sandn (1993)

Cuestionarios y escalas

- TAS

Cuestionario de ansiedad de separacin de inicio temprano (CASI-T,

Gonzlez y Mndez, 2008). Nios de 3 a 6 aos, padres.

CASI-N (Mndez, Espada, Orgils e Hidalgo, 2008). Nios de 8 a 12 aos.

- TAG

Inventario de ansiedad Estado Rasgo (STAIC; Spielberg. 1973).

Penn State Worry Questionaire PSWQ (1990) (Preocupaciones tpicas de la

ansiedad generalizada).

- T. Pnico

Cuestionario de ataques de pnico en nios y adolescentes (CAPN; Sandn,

1997).

Childhood Anxiety Sensivity Index for Children (CASI, Silverman et al., 1991).

- TOC

Escala de obsesiones y compulsiones para nios de Yale Brown (CY-BOCS;

Scahill, Riddle y Mc Swiggin-Hardin, 1997).

Autorregistro

9. Tratamiento de los trastornos de ansiedad en nios y adolescentes.

Tcnicas.

Exposicin

Exponer al nio o adolescentes a estmulos o situaciones que le originan ansiedad,

miedo y/o pnico. Existen dos modos de exposicin: IN VIVO o EN IMAGINACIN.

Exposicin por medio de la imaginacin no es recomendable en menores de 11

aos.

Desensibilizacin sistemtica en vivo (fobias)

El objetivo es reducir las respuestas de ansiedad y eliminar las conductas de

evitacin. La DS consiste en inducir en el nio un estado incompatible con la

ansiedad, es decir, relajacin mientras se le expone al estmulo ansioso. El

procedimiento es: Primero se entrena al nio en relajacin. En segundo lugar se crea

una jerarqua de tems dependiendo del grado de ansiedad que experimente. Y en

tercer lugar se asocia el estado de relajacin con los estmulos estresores.

- La tcnica de escenificaciones emotivas: consiste en algo parecido, pero en lugar de

ensear al nio una tcnica de relajacin se lleva a cabo un juego de rol o

representacin de papeles. La relacin con el estmulo fbico se facilita mediante

instrucciones, modelado y autoinstrucciones, y se consolida mediante reforzamiento

social (elogios...) y reforzamiento material (economa de fichas).

Exposicin con prevencin de respuesta

Exposicin a los estmulos que le provocan compulsiones o rituales, pero sin permitir

que los realice, con el objetivo de conseguir habituacin a los niveles de ansiedad.

TOC.

Relajacin

Relajacin progresiva de Jacobson; (tensin-distensin). No es adecuada

para menores de 8 aos, para estos casos existe una versin adaptada.

Masaje infantil relajante.

Juegos de relajacin: marioneta, robot mueco de trapo.

Tcnicas de relajacin basadas en la imaginacin: limn, chicle, elefante

pisa, arenas movedizas, etc.

Entrenamientos en respiracin profunda: vela, globo, pelota de ping-pong.

Modelado

Aprendizaje mediante observacin/imitacin de un modelo.

Modelado simblico: un video.

Modelado en vivo: el nio observa como el modelo se aproxima al estmulo

temido.

Modelado participante: el modelo interacta con el nio y le gua en su

aproximacin a los estmulos ansiosos.

Reestructuracin cognitiva

La forma en la que la persona interpreta la situacin influye en su estado emocional

y en su conducta. El objetivo es: Modificar los pensamientos negativos automticos

sustituyndolos por pensamientos ms racionales.

a) Identificacin de pensamientos

b) Errores de pensamiento (leer el pensamiento, adivinar el futuro, etc.)

c) Buscar evidencias de esos pensamientos. Que los compruebe.

d) Una forma ms equilibrada de pensar sera

Entrenamiento en autoinstrucciones

Utiliza la tcnica cognitiva; cambiar las autoverbalizaciones sustituyndolas por otras

ms tiles para afrontar la ansiedad.

Fase educativa

Identificacin

Lista de posibles autoverbalizaciones para emplear en las situaciones de

afrontamiento de ansiedad (preparacin, confrontacin, afrontamiento en

momentos crticos, resolucin y autorrefuerzo).

Aplicacin: ensayos en la imaginacin.

Protocolos teraputicos para los trastornos de ansiedad infantil.

Programa de tratamiento COPING CAT El gato que se las arregla, Kendall (1990)

- De 7 a 13 aos, con duracin de 16 sesiones a una hora cada sesin.

Programa FIENDS (Shortt, Barrett y Fox, 2001)

- Basado en la familia, para nios y adolescentes de 6 a 12 aos y de 12 a 16 aos.

Programa FORTIUS (Mndez, Llavona, Espada y Orgils; 2012)

- Trata de desarrollar la fortaleza psicolgica y prevenir las dificultades emocionales.

Para edades entre 8 y 12 aos.

* Leer diapositivas CAS y STAIC (cuestionarios) de la plataforma.

TEMA 3. INTERVENCIN PSICOLGICA EN PROBLEMAS

DE COMPORTAMIENTO EN NIOS Y ADOLESCENTES.

1. LA FAMILIA COMO AGENTE DE DESARROLLO PSICOSOCIAL

La educacin es la clave en el comportamiento infantil. La familia es el grupo de referencia

encargada de transmitir al menor los valores y normas sociales, a travs de las actitudes y

comportamientos de los padres.

- Un ambiente familiar caracterizado por una baja cohesin, un alto nivel de conflicto

y una baja satisfaccin marital est relacionado con una mayor probabilidad de

aparicin de trastornos de conducta en la infancia.

- Estas dificultades se incrementan cuando el ambiente familiar es catico y los

padres no promueven las habilidades de autorregulacin y autocontrol en sus hijos.

Segn DSM-IV-TR:

Trastornos de comportamiento

perturbador

Trastorno negativista desafiante

Trastorno disocial

Trastono de comportamiento perturbador no

especificado

2. CRITERIOS DIAGNSTICOS DEL TRASTORNO NEGATIVISTA DESAFIANTE

(DSM-V)

Patrn de enfado/irritabilidad, discusiones/actitud desafiante o vengativa que dura por

lo menos 6 meses, se exhibe durante la interaccin, por los menos con un individuo que

no sea un hermano.

Se manifiesta al menos con cuatro sntomas de cualquiera de las categoras siguientes:

Enfado/Irritabilidad

A menudo pierda la calma, est susceptible o se molesta con facilidad y se

siente enfadado o resentido.

Trastornos destructivos, del control

de los impulso y de la conducta

Trastorno negativistas desafiante

Trastorno explosivo

intermitente

Entre 6 y 18 aos, a un comportamiento

agresivo que forme parte de un trastono de

adaptacin NO se le debe asignar este

diagnstico.

Trastorno de la conducta

- Piromana - Cleptomana - Trastorno destructivo, del

control de los impulsos y de la conducta, especificado.

- Trastorno de personalidad antisocial.

-

Discusiones/actitud desafiante

Discute a menudo con la autoridad o con los adultos. Desafa activamente o

rechaza satisfacer la peticin por parte de figuras de autoridad o normas.

Molesta a los dems deliberadamente.

Culpa a los dems por sus errores o su mal comportamiento.

Vengativo

Ha sido rencoroso o vengativo por lo menos dos veces en los ltimos seis

meses.

- En nios de menos de 5 aos el comportamiento debe aparecer casi todos los das

durante un periodo de seis meses por lo menos, a menos que se observe otra cosa

(criterio A8).

- En nios de 5 o ms aos el comportamiento debe aparecer por lo menos una vez

por semana durante al menos seis meses, a menos que se observe otra cosa (criterio

A8).

Debemos especificar la gravedad actual:

- Leve: los sntomas se limitan a un entorno (casa, escuela, etc.)

- Moderado: algunos sntomas aparecen en dos entornos por lo menos

- Grave: algunos sntomas aparecen en tres o ms entornos.

3. TRASTORNO EXPLOSIVO INTERMITENTE DSM-V

A) Arrebatos recurrentes en el comportamiento que reflejan una falta de control de

los impulsos de agresividad.

Se manifiesta por UNA de las siguientes formas:

1. Agresividad verbal o agresin fsica (no provoca daos), en promedio de dos

veces por semana, durante un periodo de tres meses.

2. Tres arrebatos en el comportamiento que provoquen daos o destruccin de la

propiedad o agresin fsica, que provocan lesiones sucediendo en los ltimos

doce meses.

B) Agresividad desproporcionada

C) No premeditados (impulsivos o provocados por la ira), ni persiguen ningn objetivo

tangible)

D) Los arrebatos agresivos recurrentes provocan un marcado malestar en el

individuo, alteran su rendimiento o sus relaciones interpersonales.

E) Al menos 6 aos o un grado de desarrollo equiparable.

F) Los arrebatos agresivos recurrentes no se explican mejor por otro trastorno

mental, afeccin mdica o efectos fisiolgicos de alguna sustancia

4. TRASTORNO DE CONDUCTA DSM-V

A. Patrn repetitivo y persistente de comportamiento en el que no se respetan los derechos bsicos de otros, las normas o reglas sociales propias de la edad, en los

ltimos doce meses.

Al menos tres de los siguientes criterios, existiendo por lo menos uno en los ltimos seis

meses:

Agresin a personas y animales

- A menudo acosa, amenaza o intimida a otros

- A menudo inicia peleas

- Ha usado un arma que puede provocar serios daos a terceros

- Ha ejercido la crueldad fsica en personas y animales

- Ha violado sexualmente a alguien

Destruccin de la propiedad

- Ha prendido fuego deliberadamente con la intencin de provocar daos

graves.

- Ha destruido deliberadamente la propiedad de alguien.

Engao o robo

- A menudo miente para obtener favores u objetos para evitar obligaciones

Incumplimiento grave de las normas

- A menudo sale por la noche a pesar de la prohibicin de sus padres, empezando

antes de los 13 aos.

- Ha pasado una noche fuera de casa sin permiso de los padres

- Fatal a menudo a la escuela, empezando antes de los 13 aos.

B. Malestar clnicamente significativo en las reas social, acadmica

Especificar:

- Tipo de inicio infantil -> muestras al menos un sntoma caracterstico del trastornos

de conducta antes de cumplir 10 aos.

- Tipo de inicio adolescente -> no muestran ningn sntoma caracterstico del

trastorno antes de cumplir los 10 aos.

- Tipo de inicio no especificado -> se cumplen los criterios del trastorno pero no existe

suficiente informacin para determinar si el primer sntoma fue antes o despus de

los 10 aos.

* Caso Daniel, OBJETIVOS:

- Reducir y controlar la agresividad e impulsividad

- Aumentar la confianza y seguridad en s mismo

- Evaluar un posible acoso o problemas con compaeros en el colegio

- Mejorar la atencin y concentracin a la hora de hacer los deberes

- Establecer una rutina.

5. EVALUACIN DE LOS PROBLEMAS DE COMPORTAMIENTO EN NIOS Y

ADOLESCENTES

Descripciones objetivas de los problemas y sntomas actuales

Historia del problema: comienzo, periodos de mejora, remisin, recadas,

cronificacin, etc.

Salud general del nio (mdicos y psicolgicos)

Historial psicolgico de padres y familia.

Informacin acerca del desarrollo del nio: psicomotor, intelectual, social,

emocional, etc.

Rendimiento acadmico.

Pautad de interaccin en la escuela y amigos.

*Caso Daniel, Evaluacin

- CDI (estado de nimo)

- STAIC/STAI (ansiedad)

- D2 (tencin)

- WISC

- CAS (ansiedad infantil)

6. CUESTIONARIOS Y ESCALAS

- Cuestionario de conducta infantil

- Escalas Conners para padres y profesores

- Sistema Multidimensional para la Evaluacin de conducta

7. OBSERVACIN DIRECTA

Sesiones de observacin interaccin

Padres- hijo

BARKLEY

1- Habla con tu hijo de un tema el que quieras, consigue hablar con el, intenta que tu

hijo mantenga la atencin en una conversacin contigo sobre un tema durante 10

minutos.

2- Juega con tu hijo a un juega que elijis

3- Consigue que tu hijo recoja todo lo sacado y coloque las cosas, intenta que lo haga el

solo, sin excusas.

4- Haz que tu hijo realice alguna tarea escolar.

5- Consigue que te deje tranquilo/a mientras tu haces algo.

8. TRATAMIENTO

Mtodos para disminuir la conducta:

o Extincin o retirada de la atencin

o Prestar atencin a las conductas positivas incompatibles con la conducta problema

o Retirada de recompensas

o Coste de respuesta

o Tiempo fuera

Mtodos para incrementar la conducta

o Reforzamiento

o Economa de fichas

o Contrato de contingencias

o Moldeamiento

o Modelado

* Caso Daniel: resumen del tratamiento.

Intervencin psicolgica en TDAH.

1. CONCEPTO TDAH

No slo conjunto de sntomas .Problema global en la vida del nio, repercute en el rendimiento

acadmico y en sus relaciones sociales y familiares.

2. EVOLUCIN DEL TRASTORNO

El TDAH aparece en los primeros aos de la infancia y puede cambiar en el transcurso

evolutivo:

3. EVALUACIN

En la evaluacin del TDAH utilizamos escalas, entrevistas y procedimientos de observacin,

como el visto anteriormente: Sesiones de observacin interaccin, Padres Hijo (BARKLEY).

No se da un diagnstico antes de los 7 aos. Utilizamos el EDAH; Escala de Dficit de

Atencin e Hiperactividad. (5-12 aos).

4. TRATAMIENTO

PSICOLGICO:

o Nio + Padres + Profesores

FARMACOLGICO:

o PSICOESTIMULANTES: Metilfenidato (Accin corta: Ej. Rubifn / Accin larga: Ej.

Concerta) y Atomoxetina (Stratera)

o NO indicado para menores de 6 aos

NEUROFEEDBACK

Neurofeedback es un sistema de retroalimentacin de la actividad cerebral, que convierte

patrones elctricos del cerebro en imgenes y sonidos que luego se presentan en forma de

juegos de vdeo. (Sterman)

Modifica el patrn de las ondas cerebrales por condicionamiento operante. La persona

recibe seales (auditivas/visuales) a cerca de su actividad neuronal as, conoce cuando su

cerebro est actuando eficazmente.

Si el cerebro funciona eficazmente R+ CONDUCTA AUMENTA

Ed=seal

Conducta=estado mental

R+=Feedback visual o auditivo

El objetivo es ensear a la persona a regular su actividad cerebral fuera del contexto de

neurofeedback y lo generalice a sus actividades de la vida diaria.

APLICACIONES

TDAH

Ansiedad

Depresin

Trastorno de estrs postraumtico

Adicciones

TOC

Trastornos de personalidad

Dolores de cabeza (migraas)

Deportistas, artistas ejecutivos (altas capacidades)

INSTRUMENTOS

Equipo NF

Electrodos

Cinta mtrica

Alcohol

Pasta conductora

Gel limpiador

TIPOS DE MONTAJE

Monopolar o referencial:

Tres electrodos mnimo

Solo uno activo en la cabeza. Activo: cuero cabelludo/actividad cerebral

Referente: en las orejas, no hay actividad.

Bipolar o secuencial:

Activo y referente estn en el cuero cabelludo.

COLOCACIN DE LOS ELECTRODOS

PROPIEDADES DE LAS ONDAS

Frecuencia= numero de ondas por segundo (ciclos por segundo) Hz

Potencia= altura de la onda=amplitud Mv (microovoltios)

CARACTERISTICAS DE LAS ONDAS Y TIPOS

Ondas de alta frecuencia o rpidas > 13 HZ (el cerebro esta realizando una tarea):

Beta, Gamma.

Ondas de baja frecuencia o lentas < 12 HZ (el cerebro se mueve lentamente se

prepara para hacer algo: Delta, Theta, Alpha.

1. TETHA (4-9 HZ): TDAH ALTA

Relacin con creatividad

Espontaneidad

Inatencin

Distraccin (soar despierto)

Ms en nios que en adultos.

2. TETHA (4-9 HZ): TDAH ALTA

Relacin con creatividad

Espont

aneida

d

Inatenc

in

Distrac

cin

(soar

despier

to)

Ms en nios que en adultos.

3. ALPHA (8-12 HZ)

Relacionada con atencin

Tranquilidad

Meditacin

Sentimiento de paz y calma

Ojos cerrados

4. SMR: Ritmo sensoriomotor o Lowbeta (12-15 HZ)

Predomina en C3, C4 O Cz

Aumenta cuando estamos en calma

Disminuye con el movimiento

Alerta mental

5. BETA (13-21 HZ): TDAH BAJA

Pensar, focalizar

Atencin sostenida

Puede aumentar durante la somnolencia por los sueos

En TOC, trastorno de sueo, trastorno de ansiedad excesiva

Ms alta en adultos que en nios

6. HIGBETA O BETA 2 (20-30 HZ)

Preocupacin

Ansiedad

Rumiacin

7. GAMMA (38-42 HZ)

Actividad en resolucin de problemas

Carente en personas con trastornos de aprendizaje o dficit mental

8. RATIO THETA/BETA (TBR)

Decrece con la edad

Mayor ratio en Cz y FCz

Menor ratio en lbulos temporales

Chicos sanos < chicos TDAH

NEUROFEEDBACK Y TDAH

Objetivos especficos:

Adaptar la actividad electroencefalogrfica segn criterios de normalidad

Disminucin de las onda Theta y Highbeta (menor distraccin y ansiedad)

Aumento de Beta (mayor focalizacin en las tareas que realice)

Mejora de la sintomatologa TDAH segn criterios DSM-IV

Patrn comn de ondas en TDAH:

Morfolgicamente cerebro + pequeo

Theta, highbeta (aumentadas)

Beta y Aplha (baja) (Chabot y Serfantrin, 1996, Demos 2005)

Coinciden sobre todo (Theta-beta) (Montero y Lora, 2008)

Ratio Theta/Beta aumentado

Evaluacin diagnostica: una herramienta ms de evaluacin, no como nica herramienta.

Criterios diagnsticos en montaje monopolar:

Nios entre 7-11 aos (Cz):

TBR>2,5= SI TDAH

TBR2,1=TDAH

TBR

SMR/HIHGBETA: PROTOCOLO HIPERACTIVO-IMPULSIVO

TDAH subtipo: hiperactivo/impulsivo

SMR (aumenta)/ HIGBETA (disminuye)

Recomendable cuando no responden bien a medicacin

THETA-BETA: PROTOCOLO INATENTO

Nios TDAH subtipo=Inatento

Beta (aumenta)/theta (disminuye)

TBR=Theta (disminuye)

Lugar: Cz-C3

Beneficios del Neurofeedback:

1. Mejoras atencionales

2. Control conductual

3. Aumento en puntuaciones de test de inteligencia

4. Aumento en el rendimiento escolar

5. Aumento en la motivacin

Eficacia estudios de caso:

Revisiones de Lubar (2003) y Monastra (2003), existen numerosos estudios de caso que

muestran beneficios clnicos en pacientes con TDAH.

Estudio de caso nio 11 aos de (Lubar y Shouse) , demostraron que los efectos del

entrenamiento en NF; descenso de:

Conductas evitacin tarea

Conductas oposicionistas

Aumento de cooperacin

Finalizacin trabajos aula

Thompson y Thompson (1998) estudiaron 11 pacientes diagnosticados de TDAH ( con y sin

hiperactividad) y Kaiser y Othmer (2000), entrenamiento EEG biofeedback en 1089 pacientes

(186 diagnosticados con TDAH). Beneficios clnicos: la mejora en los resultados en pruebas

de atencin y control de impulsos (Kaiser y Othmer, 2000; Thompson y Thompson, 1998)

Tansey (1993) los resultados de un seguimiento de 10 aos, indicaron que un nio (tratado

inicialmente en cuarto curso con EEG biofeedback) fue capaz de mantener un control

sostenido sobre los sntomas de hiperactividad durante su adolescencia y edad adulta

temprana.

Lubar (2003) estudio con 52 pacientes que haban completado un entrenamiento en EEG

biofeedback centrado en su TDAH. Realiz entrevistas telefnicas a los padres y a ellos para

evaluar el grado de mejora de 16 sntomas especficos (como inquietud, agitacin,

hiperactividad, falta de atencin, no realizacin de tareas, estallidos de ira, baja tolerancia a

la frustracin o relaciones con los otros) desde que terminaron su tratamiento.

Resultados: mejora principalmente observada en el control sostenido de los sntomas de la

hiperac5vidad, en la labilidad emocional, la tasa de tareas completadas y mejores

calificaciones escolares.

Cada uno de los estudios reportados hasta la fecha indica mejoras en la atencin y control

de la conducta en pacientes diagnosticados de TDAH (Inatencin, Hiperactividad-

impulsividad, o de tipo combinado) despus de ser tratados con EEG biofeedback.

Crticas de los estudios de caso:

Deterioro de los efectos clnicos y recada en los pacientes cuyo entrenamiento fue

discontinuo antes de la finalizacin del mismo.

La informacin derivada de este tipo de estudios es considerada insuficiente para

demostrar la eficacia de cualquier tratamiento.

No permiten examinar los factores no especficos que pueden influir en la eficacia

de un tratamiento en particular en entornos aplicados.

No control del grado en el que los efectos beneficiosos se deben a factores ajenos al

tratamiento especfico (caractersticas del terapeuta, del paciente, del tratamiento,

otras experiencias teraputicas).

Estudios grupo controlados:

Rossiter y Lavaque (1995). Estudio compar los efectos del EEG biofeedback y la medicacin

estimulante (metilfenidato o dextroanfetamina). En 46 pacientes con edad entre 8-21 aos.

Los resultados de este estudio indicaron una mejora significativa en el TOVA (Test of

Variables of AsenFon) y en varias subescalas del Behavior Assesment System for Children

(hiperactividad, problemas de atencin, y externalizacin de comportamientos). No

diferencias entre la eficacia de EEG biofeedback y Medicacin.

Estudio de Linden y otros (1996), Resultados: aumento significativo al medir la inteligencia

(Kaufman Brief Intelligence Scale: Kaufman and Kaufman, 1990) y una reduccin en los

sntomas de falta de atencin en la IOWA-Conners Behavior Scale en el grupo de los nios

que recibieron EEG biofeedback.

TEMA 4: TRASTORNOS DE ELIMINACIN: ENURESIS

La conducta de deshecho del organismo es en parte aprendida y en parte instintiva.

1. TRASTORNOS DE ELIMINACIN

Trastornos que implican la eliminacin inadecuada de orina o heces

Inicio habitual durante la infancia o adolescencia

El aprendizaje del control de esfnteres se inicia a los 2-3 aos, por lo que hay una

edad mnima para su diagnstico que se refiere a edad de desarrollo y no slo

cronolgica

Son trastornos socialmente estigmatizantes y suelen causar mucha ansiedad y

estrs, tanto en los nios y adolescentes que lo sufren como en sus familias

Los nios sufren lo pasan mal y existen trastornos psicolgicos que pueden derivar de una

enuresis o al contrario; los nios pueden padecer trastornos y sufrir enuresis a causa de esos

trastornos.

2. TIPOS DE TRASTORNO DE ELIMINACIN (DSM-IV Y DSM-V)

ENURESIS

- Slo nocturna

- Slo diurna

- Nocturna y diurna

EPOPRESIS

- Con estreimiento e incontinencia por rebosamiento

- Sin estreimiento ni incontinencia por rebosamiento

La enuresis puede ser orgnica o funcional.

o Orgnica

- Anomala de tipo urolgico o neurolgico

- Examen mdico

o Funcional

3. CRITERIOS ENURESIS DSM-V

Emisin repetida de orina en la cama o en vestimenta (involuntaria o intencionada).

Frecuencia de 2 episodios semanales durante por lo menos 3 meses consecutivos o

por la presencia de malestar clnicamente significativo o deterioro social, acadmica

o de otras reas importantes de funcionamiento.

Edad cronolgica de por lo menos 5 aos (o nivel de desarrollo equivalente).

El comportamiento no se debe exclusivamente al efecto fisiolgico directo de una

sustancia (diurtico) ni a una enfermedad mdica (diabetes, espina bfida, trastorno

convulsivo).

Un 5% hasta los 10 aos y solo un 2% a partir de esa edad hasta los 15-16 aos. Esto quiere

decir que es un trastorno que evoluciona con el tiempo, va disminuyendo con la edad.

Primaria: es ms frecuente que la secundaria. Si el nio no ha podido controlar nunca

una miccin.

Secundaria: se relaciona con un trastorno psicolgico, es decir que a causa de una

patologa se ha producido esa enuresis. Si ha habido una etapa de control del esfnter y

vuelve a aparecer la emisin inadecuada de orina.

Tipos de enuresis:

MODELO EXPLICATIVO DE ENURESIS

ETIOLOGA

4. EVALUACIN DE LA ENURESIS

A. Entrevistas: reas a evaluar.

B. Registros:

Frecuencia

Noches mojadas

N de micciones por noche: manchas distintas, ms grandes o ms

pequeas

Manchas

Inspecciones por los padres cada 2 horas.

Capacidad funcional de la vejiga

Frecuencia de miccin diurna (casa-colegio).

Test de Carga de agua: no es lo ms importante pero sirve para

descartar entre una enuresis orgnica y una funcional y para que el

terapeuta observe lo que el nio hace. Se le pide que beba cierta

cantidad de agua como mximo 2 vasos y que retenga, cuando no

puede ms va al bao y micciona y va a querer ir una segunda.

Tenerlo en cuenta.

Respuesta de despertar por la noche

N de veces que se despierta durante dos semanas, hora y motivo.

5. Tratamiento

Farmacolgico

Imipramina:

o Antidepresivo

o Efectos secundarios

Desmopresina:

o Los riones absorben ms agua, la orina estar ms concentrada y el nio no se hace

pis. (Reabsorcin de agua)

o Anlogo de la hormona antidiurtica (vasopresina)

o Enuresis monosintomtica nocturna causada por poliuria nocturna.

o Cesar una semana cada 3 meses. Lo que ocurre es que durante el tratamiento el

nio mejora pero cuando pasa vuelve a haber noches mojadas. Ms recomendada

Psicolgico

Mtodo de alarma o pip-stop

Morwer y Morwer, 1938

Asocia el sonido al despertarse y eso hace que cuando recibe el estmulo incondicionado, la

respuesta permanezca. CC

Por refuerzo aversivo, el nio lo que hace es evitar la alarma. CO

1. Interrumpir la miccin a los pocos segundos relajacin del esfnter externo

coincidiendo con el momento de mayor distensin vesical.

2. Termina la evacuacin en el bao

3. Repitiendo esta secuencia se lograr asociacin entre distensin vesical y el acto de

despertarse e inhibir la miccin.

Procedimiento bsico:

- Explicacin detallada a padres y nio

- Fomentar implicacin activa

- Demostracin prctica

- Entrenar especficamente tareas a realizar cuando suena la alarma

- Instrucciones para solucionar problemas ms frecuentes

- Cada maana registro y refuerzo de los padres

- 7 noches seguidas sin episodio enurtico

- Sobreaprendizaje (beber lquido extra 2 horas antes de irse a la cama, durante 14

noches secas con este criterio

- Seguimiento (1,3 y 6 meses)

Mtodo de retencin (Kimmel y kimmel, 1970)

Permite incrementar la capacidad de la vejiga, orinan ms veces, menos cantidad y ms

urgencia. El nio aprende a retener voluntariamente la orina y posponer la miccin

durante periodos de tiempo cada vez ms largos.

Pautas bsicas:

1. De da y supervisin de padres

2. Beber 1 o 2 vasos de lquido. Cuando sienta necesidad de orinar -> avisar a padres,

que le pedirn que aguante unos minutos ms.

3. Tiempo inicial de retencin: 4/5 min llegando a incrementarlo hasta 45 min.

4. Reforzar verbalmente siempre ANTES DE ORINAR. Se le permite evacuar. Reforzar

ms cuanto ms tiempo.

5. Registrar el tiempo que ha llegado a aguantar en cada ocasin.

6. Ejercicios de contraccin voluntaria del esfnter -> cortar miccin varias veces.

Entrenamiento en cama seca (Arzin, Seed y Fox 1974)

Programa multicomponente -> Se incluyen aspectos motivacionales y sociales.

Incluye las siguientes estrategias:

- Alarma urinaria: con el objetivo de asociar el inicio de la miccin con las

consecuencias aversivas.

- Entrenamiento en despertar: cada hora la primera noche para que acuda al bao

aunque tenga pocas ganas de orinar, aprendiendo a despertarse con niveles bajos

de tensin vesical.

- Ingestin de lquidos: durante la tarde-noche para incrementar la necesidad de

orinar durante la noche.

- Entrenamiento en retencin: durante la primera noche cada vez que se despierta el

nio, debemos reforzarlo.

- Reforzamiento positivo

- Consecuencias aversivas: reprimenda verbal + entrenamiento en limpieza + prctica

positiva.

ENCOPRESIS

1. Criterios diagnsticos (DSM-IV)

Evocacin repetida de heces en lugares inadecuados, sea involuntario o intencional.

Una vez al mes durante 3 meses.

Edad cronolgica de 4 aos o desarrollo equivalente

No se debe a efectos fisiolgicos de sustancias o condicin mdica.

2. Tipos de Encopresis

Encopresis retentiva: estreimiento crnico, retencin fecal, episodios de ensuciamiento,

deposiciones poco frecuentes, etc.

Encopresis No retentiva: No existe estreimiento. La consecuencia: reaccin fisiolgica ante

estrs ambiental.

Primaria: nunca hay control intestinal, existe una falta de entrenamiento. Posee mejor

pronstico que la secundaria.

Secundaria: iniciacin a edad temprana, sucesos estresantes, estreimiento prolongado.

3. Factores etiolgicos

Primaria: aprendizaje inadecuado, no ha adquirido habilidades para discriminar reflejos defecatorios. No se han reforzado los hbitos de aseo que garantizan el mantenimiento de

la defecacin.

Secundaria: basada en principios de aprendizaje por evitacin (ante ansiedad el nio contrae los msculos plvicos impidiendo el funcionamiento intestinal). Tambin por

acontecimientos estresantes.

4. Evaluacin de la Encopresis

Historia de la Encopresis

Hbitos higinicos

Problemas

Impacto familiar, personal, escolar

Tratamientos anteriores

5. Tratamiento de la Encopresis

1) Tcnicas de reforzamiento positivo: incrementando -> sentarse en le bao en momentos

preferidos, defecar en el retrete, permanecer limpio.

2) Tcnicas de reforzamiento negativo: evitar supositorios o laxantes. No tener que hacer

entrenamiento en limpieza.

3) Castigo: entrenamiento en limpieza, expresin verbal de disgusto, retirada de privilegios.

4) Control de estmulos: instaurar hbitos reguladores de defecacin.