MANEJO DE LA VA AREA DIFCIL

PAOLA ARANDA VALDERRAMARESIDENTE DE ANESTESIOLOGA Y REANIMACIONMANEJO DE LA VA AREA DIFCIL

La presentacin de una va area difcil (V.A.D) es rara pero es la principal causa de muerte y lesin cerebrel en Anestesia.

EL numero de eventos es mayor al publicado

Ventilacin difcil 0.08%- 5%

Intubacin difcil 0.04%

INTRODUCCIN VIA AEREA DIFICILHagberg , BENUMOF'S AIRWAY MANAGEMENT, 2nd ed. 2008 Mosby, Inc2La ventilacin fallida como causa de paro cardiaco intraoperatorio en el 44%. Keenan y Boyan.34% de las demandas por responsabilidad fueron por complicaciones respiratorias. Caplan et al. eran prevenibles

INTRODUCCIN VIA AEREA DIFICILHagberg , BENUMOF'S AIRWAY MANAGEMENT, 2nd ed. 2008 Mosby, Inc31. Dispositivos faciales: mascara facial

2. Dispositivos supra glticos: mascara larngea, combitubo

3.Tubos endotraqueal: paso de un tubo a cualquier punto por debajo de las cuerdas vocales. PERMEABILIDAD DE LA VA ARA VIA AEREA DIFICILBrain A, CORE TOPICS IN AIRWAY MANAGEMENT, Brain A., Cambridge University Press 2005

Existe 3 vas para mantener la va area permeable y el intercambio gaseoso. 4DEFINICINSituacin clnica en la cul un anestesilogo convencionalmente entrenado experimenta dificultan en la ventilacin con mascara facial y/ dificultad con la intubacin traqueal. VIA AEREA DIFICILBrain A, CORE TOPICS IN AIRWAY MANAGEMENT, Brain A., Cambridge University Press 2005 5VENTILACIN DIFCIL CON MASCARA FACIALEl anestesilogo no es capaz de proporcionar una adecuada ventilacin: Sello de la mascara inadecuado Excesiva perdida de gasExcesiva resistencia al ingreso o salida del gas VIA AEREA DIFICILINCAPACIDAD DE REALIZAR UN ADECUALLO SELLO DE LA MASCARA FACIAL: no permite realizar una adecuada presin en el cirucito respiratorioVA AREA NO PERMEABLE: a pesar de una adecuada ventilacin con presin no hay expansin pulmonar.Hagberg , BENUMOF'S AIRWAY MANAGEMENT, 2nd ed. 2008 Mosby, Inc 1. Con una o ms . Existen dos principales razones para una ventilacin inadecuada: incapacidad para establecer una adecuado sello entre la mascara y la cara y una inadecuada permeabilidad de la va area a nivel de la orofaringe, nasofaringe, hipofaringe, laringe o traquea. Estos se manifiestan, respectivamente, ya sea como un escape de gran tamao que impide la generacin de la presin adecuada en el circuito de respiracin o la incapacidad para mover el aire a los pulmones a pesar de una adecuada presin de arrastre

6VENTILACIN DIFCIL CON MASCARA FACIALSignos de ventilacin inadecuadaMovimiento del trax inadecuado ausenteSonidos respiratorios inadecuados o ausentesAla auscultacin signos de obstruccin severaCianosisDilatacin gstricaC02 exhalado insuficiente o ausentesSp02 inadecuado Espirometra del flujo de gas exhalado inadecuado o ausenteCambios hemodinmicas asociados a hipoxemia o hipercapnia VIA AEREA DIFICILAmerican Society of Anesthesiologists, PRACTICE GUIDELINES FOR MANAGEMENT OF THE DIFFICULT AIRWAY. Anesthesiology 2003; 98:126977

Otro autor defini dificultad de ventilacin con mascara a la incapacidad de obtener excursin del trax suficiente para mantener una onda de capnografa aceptable a pesar de un posicin de la cabeza y el cuello adecuado y de parlisis muscular y el uso de cnula oral y optima aplicacin de mascara por personal de anestesia.7

EL 15 % de las Intubaciones Difciles son Ventilaciones Difciles con MascaraHagberg , BENUMOF'S AIRWAY MANAGEMENT, 2nd ed. 2008 Mosby, Inc

Many abnormalities cannot be diagnosed by classical airway examination techniques. The presence of any one factor is suggestive of difficult mask ventilation, and as factors increase in number, the likelihood of difficulty increases. A greater than normal mandibulohyoid distance has been associated with obstructive sleep apnea, the pathophysiology of which may be related to difficult mask ventilation.8VENTILACIN DIFCIL CON MASCARA FACIAL VIA AEREA DIFICIL

Hagberg , BENUMOF'S AIRWAY MANAGEMENT, 2nd ed. 2008 Mosby, IncDentro de los mtodos para mejorar la permeabilidad esta la triple maniobra 1. inclinar la cabeza, 2 protruir la mandibula 3. abrir la boca, adems de la insercin de una canula oral o nasal. Si existe sellado inadecuado se debe elegir el tamo apropiado y si es el caso usar las dos manos y otra persona.

When two persons combine to effect jaw thrust and mask seal, they must interact in an additive-synergistic way. Ideally, the primary anesthesiologist stands at the patient's head and initiates jaw thrust with the left hand at the angle of the left mandible and left-sided mask seal, while the right hand compresses the reservoir bag. The standard position for the primary anesthesiologist appears in Figure 7-2 . The secondary (helping) person stands at the patient's side, at the level of the patient's shoulder, facing the primary anesthesiologist. The right hand of the secondary anesthesiologist should cover the left hand of the primary anesthesiologist and contribute to left-sided jaw thrust and mask seal, and the left hand of the secondary person should initiate right-sided jaw thrust and mask seal. In this way, all four hands are doing something important without interfering with one another, and there is almost no redundant effort. With this positioning, the secondary person can continuously watch the monitors, provide external laryngeal manipulation to the patient, and hand equipment to the primary anesthesiologist.9VENTILACIN DIFCIL CON MASCARA FACIAL VIA AEREA DIFICIL

Hagberg , BENUMOF'S AIRWAY MANAGEMENT, 2nd ed. 2008 Mosby, IncIn terms of degree of difficulty, face mask ventilation can range from zero to infinite ( Fig. 7-1, top ). Zero difficulty means that no external effort or internal upper airway device is required to maintain airway patency; that is, mask ventilation is extremely easy and occurs through the natural airway. Among the specific, reproducible, and progressive degrees of mask ventilation difficulty are (1) application of one-person jaw thrust and mask seal, (2) insertion of an oropharyngeal or nasopharyngeal airway, (3) one-person jaw thrust and insertion of one or both airways, and (4) two-person jaw thrust and mask seal and insertion of both airways. Whenever an airway is used, it is likely that jaw thrust will also be used, and therefore these indices of difficulty are shown in Figure 7-1 as occurring together. An infinite degree of mask ventilation difficulty means that, despite maximal two-person external effort and full use of oropharyngeal and nasopharyngeal airways, adequate airway patency cannot be maintained; that is, mask ventilation is impossible. Of course, in any given patient the degree of difficulty with mask ventilation may change with time.

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Brain A, CORE TOPICS IN AIRWAY MANAGEMENT, Brain A., Cambridge University Press 2005LARINGOSCOPIA DIFICILDespus de mltiples intentos en una laringoscopia convencional no es posible visualizar alguna parte de las cuerdas vocales VIA AEREA DIFICIL Posicin adecuada de la cabeza y del cuello olfateo. Adecuada traccin del laringoscopio hacia adelante Empleo de hojas y laringoscopios diferente Manipulacin externa de la laringe. Maniobra de BURP Bueno relajacin muscular . the application of external laryngeal pressure may reduce the incidence of grade III view from 9% to 5.4 to 1.3%12LARINGOSCOPIA DIFICIL VIA AEREA DIFICIL

GRADO ICLASIFICACIN DE CORMACK-LEHANE

GRADO III

GRADO II

GRADO IVMany scoring systems have been proposed, but the only one that has stood the test of time is Cormack and Lehanes descriptionof direct laryngoscopy. Muchos autores describen la grado III y IV como laringo dificil otros solor la grado IV. in any given patient, the degree of endotracheal intubation difficulty can be independent of the degree of mask ventilation difficulty and can progressively increase and approach the impossible extreme.13LARINGOSCOPIA DIFICIL VIA AEREA DIFICIL

MANIOBRA DE BURPReduce la incidencia de visin G III de 9% a 5 1.4%Hagberg , BENUMOF'S AIRWAY MANAGEMENT, 2nd ed. 2008 Mosby, Incan use the other hand to simultaneously pull the cheek down and outwards (to provide additional space) and press against the maxilla (to stabilize the head and neck from rotation).

In doubtful cases, the anesthesiologist, while performing laryngoscopy with the left hand, should quickly apply external pressure over the hyoid-thyroid-cricoid cartilages with the right hand. The pressure point that affords the best laryngeal view can be determined in just several seconds. Having found the position that gives the best view, the laryngoscopist should ask the assistant to press carefully on exactly the same spot14Intubacin FallidaColocacin fallida del tubo endotraqueal despus de mltiples intentos de intubacin. VIA AEREA DIFICILIntubacin traqueal difcilIntubacin endotraqueal que requiere de mltiples intentos en presencia o ausencia de patologa traqueal1 de cada 2230 intentos de intubacinHagberg , BENUMOF'S AIRWAY MANAGEMENT, 2nd ed. 2008 Mosby, Inc 15

Brain A, CORE TOPICS IN AIRWAY MANAGEMENT, Brain A., Cambridge University Press 2005 VIA AEREA DIFICILLaringoscopia difcil = Intubacin difcil?1. Uso de introductor: estilete maleable o bougie de goma.2. Presin externa de la laringe.3. Cambio de hoja del laringoscopio (en epiglotis muy larga usar hoja recta o curva sobre la epiglotis y levantarla hacia adelante).4. Condiciones patolgicas: laringoscopia fcil pero con intubacion difcil

Brain A, CORE TOPICS IN AIRWAY MANAGEMENT, Brain A., Cambridge University Press 2005Aunque uno esperara que una laringoscopia difcil fuera sinonimo de intubacin dificil, existen cuatro escenarios que puedran explicar porque esta aseveracin no siempre se presenta en explicar que en ocasiones 17 VIA AEREA DIFICILIntubacin difcil con Laringoscopio fibrooptico1.Sangrado y fluidos que dificultan la visin2. Desplazamiento lateral de la epiglotis. (AR)Edema que obstruye la luz de la va areaAcromegalia

Brain A, CORE TOPICS IN AIRWAY MANAGEMENT, Brain A., Cambridge University Press 2005

Aunque uno esperara que una laringoscopia difcil fuera sinonimo de intubacin dificil, existen cuatro escenarios que puedran explicar porque esta aseveracin no siempre se presenta en explicar que en ocasiones 18 VIA AEREA DIFICILINCIDENCIA

Hagberg , BENUMOF'S AIRWAY MANAGEMENT, 2nd ed. 2008 Mosby, Incthe high and low ends of this range are associated with obstetric and other surgical patients, respectively.19 VIA AEREA DIFICILCOMPLICACIONES Trauma dentalTrauma facialLesin de la va area superior: hemorragia, laceraciones, edema, infeccinTrauma ocularReflejo Laringo-vagal: Espasmo de la va area Apnea.BrdicardiaArritmia Hipotensin Reflejo Laringo-espinal:Tos nausea vmito.

Subluxacin fractura de la columna cervicalAltaracin del intercambio gaseoso: (hipoxia e Hipercapnia) Dao cerebral Paro cardio-respiratorio MuerteIncidencia de trauma en va area superiorVA fcil: 5%VA difcil anticipada: 17%VA difcil imprevista: 39 al 63%

Hagberg , BENUMOF'S AIRWAY MANAGEMENT, 2nd ed. 2008 Mosby, Inc20Realizar una adecuada Historia clnica , enfocada en el reconocimiento de una va area difcil.

Describir en los records de Anestesia la presencia de va area difcil y evaluar los record anestsicos previos.

Se han desarrollado sistemas de clasificacin que incorporan caractersticas especificas de la VA con el propsito de predecir una V.A.D. Con moderada sensibilidad y especificidad EVALUACIN DE LA VA AREA VIA AEREA DIFICILAmerican Society of Anesthesiologists, PRACTICE GUIDELINES FOR MANAGEMENT OF THE DIFFICULT AIRWAY. Anesthesiology 2003; 98:126977

EL poder establecer una posible intubacin o ventilacin dificil permite la seleccin of airway devices, techniques, and procedures all pivot on airway evaluation. Absent reliable data, practitioners fall back upon experience or, worse, luck.[6] Experience is not a bad teacher, but it is second best to knowledge based on firm scientific principles.

Un adecuado registro en la Historia Clnico y en los Record de Anestesia puede alertar sobre la probabilidad de encontrar una va area dificil.En cuanto al examen fsico caractersticas especificas en el examen de la va areas han sido incorporadas dentro de un sistema de clasificacin que con el propsito de predecir la probabilidad de una dificultad con la va area. Sin embargo estos carecen de sens yespe. El efecto especifico que tiene un adecuado examen fsico de la VA sobre los resultados no ha sido claramente definida en la literatura. De esta manera es insuficiente la evidencia publicada para evaluar el valor predictivo de caracteristicas +unicas vs caracteriticas. Sin embago se recomienda que la prediccin se basa en multiples caracteristicas.

Historia de intubaciones previas Examen fsico Preparacin bsica para una va area difcil Estrategias para la intubacin de la va area difcil Estrategia para la extubacin de la va area difcil Seguimiento postextubaci

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VIA AEREA DIFICILEVALUACIN DE LA VA AREA

Brain A, CORE TOPICS IN AIRWAY MANAGEMENT, Brain A., Cambridge University Press 2005Mallampati y Samsoon motivado que una gran lengua puede ser identificado en la inspeccin visual de la boca abierta. Ambos sistemas de clasificacin de relacionar el tamao de la lengua a las estructuras de la orofaringe identificados. Una lengua tamao normal permite la visualizacin de determinadas estructuras de la orofaringe. A medida que aumenta el tamao de la lengua, algunas estructuras se oculta a la vista. En consecuencia, tanto los investigadores proponen que los sistemas motivado hacia atrs a partir de esta premisa.22Valoracin recomendada por la A.S.A. Hallazgos "poco tranquilizadores" de la exploracin fsicaIncisivos superiores largosProminencia de los incisivos superiores respecto a los inferiores durante la oclusin dentariaEl paciente no puede colocar los incisivos inferiores por delante de los superiores durante la protrusin voluntaria de la mandbulaDistancia entre los incisivos superiores e inferiores menor de 3 cmvula no visible cuando el paciente saca la lengua en posicin sentada (clase Mallampati superior a II)Paladar muy arqueado o muy estrechoEspacio mandibular rgido, indurado, ocupado por masas o no elsticoDistancia tiromentoniana menor de tres dedosCuello cortoCuello anchoEl paciente no puede tocar el trax con el mentn o no puede extender el cuelloEl predictor ms confiable de una Va Area Difcil es una Historia de Va Area DifcilThe contrapositive is not necessarily true. A history of problem-free airway management is suggestive of future ease but not a guarantee. Many factors that contribute to difficulty are progressive. Examples of such problems include rheumatoid arthritis and obesity. An airway history should be elicited from all patients. Review of prior anesthesia records is frequently helpful. They may describe previously encountered problems, failed therapies, and successful solutions23RIGIDEZ/DEFORMIDADESArtritisSindrome de Kippel-feilSindrome de Pierre RobinDeformidades Tracher-CollisEspondilitis anquilosanteFiajcin carneo-facial externosTtanoRabia Diabetes mellitusQuemadurasEVALUACIN DE LA VA AREA VIA AEREA DIFICIL

Brain A, CORE TOPICS IN AIRWAY MANAGEMENT, Brain A., Cambridge University Press 2005EDEMA Y OBSTRUCCIN DE LA EN VA AREAEpiglotitisAngina de LudwigTumoresTrauma de la va areaAcromegliaAnafilaxia.

EVALUACIN DE LA VA AREA VIA AEREA DIFICILBrain A, CORE TOPICS IN AIRWAY MANAGEMENT, Brain A., Cambridge University Press 2005

Los tumores de tiroides y mediastinales pueden presentar problemas para la induccin y la recuperacin 25CUERPOS EXTRAOSInhlalacin accidentel de objetos o dientes.El retiro de dentadura postizos puede dificultar la ventilacin y la intubacinMuchos autores recomienda no retirarlaLos dientes aislados pueden desplazar el tubo durante la intubacin.

EVALUACIN DE LA VA AREA VIA AEREA DIFICILBrain A, CORE TOPICS IN AIRWAY MANAGEMENT, Brain A., Cambridge University Press 2005

Los cuerpos extraos adempas de presentarse en nios tambien se puede presentar en alcoholicos, 26Todos los esfuerzos en la preparacin para el manejo de la V.A.D mejoran el xito y disminuyen los RiesgosPreoxigenacin: 3 o ms minutos de ventilacin a volumen corriente 4 Respiraciones mximas en 30 segundos (forma rapida)PREPARACIN BSICA VIA AEREA DIFICILAmerican Society of Anesthesiologists, PRACTICE GUIDELINES FOR MANAGEMENT OF THE DIFFICULT AIRWAY. Anesthesiology 2003; 98:126977

Preoxigenacin: es efectivo en retardar la desaturacin arterial durante un apnea subscuente, la literatura avala unamayor eficacia con la preoxienacin tradicional 27 VIA AEREA DIFICIL

Los artculos que figuran en este cuadro representan sugerencias. El contenido de launidad de almacenamiento porttil debe ser personalizado para satisfacer las necesidades especficas,preferencias y habilidades del profesional y centro de salud.Assorted: surtido, variadoWhich drugs should be regarded as essential will alsoprovoke debate. For instance, many practitionersfeel that succinylcholine should be drawn up beforethe administration of any anaesthetic. Othersregard this as wasteful.28 VIA AEREA DIFICILPREPARACIN BSICALA MASCARA LARINGEA PUEDE ESTABLECER UNA VA AREA SATISFACTORIA EN EL 99.8% DE LOS PACIENTES Puede introducirse con distancias inter-incisivos de 2- 2,5cm

Brain A, CORE TOPICS IN AIRWAY MANAGEMENT, Brain A., Cambridge University Press 2005Los artculos que figuran en este cuadro representan sugerencias. El contenido de launidad de almacenamiento porttil debe ser personalizado para satisfacer las necesidades especficas,preferencias y habilidades del profesional y centro de salud.Assorted: surtido, variadoWhich drugs should be regarded as essential will alsoprovoke debate. For instance, many practitionersfeel that succinylcholine should be drawn up beforethe administration of any anaesthetic. Othersregard this as wasteful.291. Informar al paciente ( persona responsable) de los riesgos especiales y los procedimientoe pertinentes para el manejo en caso de V.A.D.2. Contar con el apoyo de otro profesional para que asiste an el manejo.3. Preoxigenar con mascara facial antes de inicial el manejo.4. Buscar activamente oportunidades para dar suplemento de 02 durante el proceso de manejo de VAD: mascara facial, canula nasal, mascara laringea, ventilacin en jet durane el intento de intubacin. . Y despus de la extubacin.Preparacin bsica para manejo de V.A.D VIA AEREA DIFICILAmerican Society of Anesthesiologists, PRACTICE GUIDELINES FOR MANAGEMENT OF THE DIFFICULT AIRWAY. Anesthesiology 2003; 98:126977

5. Contar con estrategias previamente desarrolladas para el abordaje de una va area difcil- Ciruga de urgencia- Condicin del paciente- Habilidades y preferencias del anestesiologoPreparacin bsica para manejo de V.A.D VIA AEREA DIFICILAmerican Society of Anesthesiologists, PRACTICE GUIDELINES FOR MANAGEMENT OF THE DIFFICULT AIRWAY. Anesthesiology 2003; 98:126977

Preparacin bsica para manejo de V.A.D VIA AEREA DIFICIL

La incapacidad para lograr esta posicin es un predictor de intubacin difcil

Artritis de columna cervicalEspondilitis anquilosante cervicalFractura cervical inestableHernia discal cervicalSubluxacin atlandotaxialFusin cervical.Obesidad morbida

Hagberg , BENUMOF'S AIRWAY MANAGEMENT, 2nd ed. 2008 Mosby, IncThe airway contains three visual axes. They are the long axes of the mouth, oropharynx, and larynx. In the neutral position, these axes form acute and obtuse angles with one another ( Fig. 8-1 ). Light cannot bend around these angles under normal circumstances. In order to bring all three axes into better alignment, McGill suggested the sniffing the morning air position.[61] The true sniffing position has two componentscervical flexion and atlanto-occipital extension. Cervical flexion approximates the pharyngeal and laryngeal axes. Atlanto-occipital extension brings the oral axis into better alignment with the other two. Normal atlanto-occipital extension measures 35 degrees.[64] With optimal alignment of the airway's visual axes, it becomes possible to look through the airway into the laryngeal opening. A reduced atlanto-occipital gap or prominent C1 spinous processes impair laryn-goscopy, [15] [98] if vigorous attempts at extension are performed, because the trachea bows and the larynx is forced anteriorly.La capacidad de alcanzar la posicin de inhalacin es fcil de probar. Uno simplemente tiene el paciente flexione las vrtebras cervicales inferiores y se extienden en la articulacin atlanto-occipital. Dolor, hormigueo, adormecimiento, o incapacidad para alcanzar estas maniobras predice intubacin difcil. [101] Los beneficios de la posicin de olfateo han dogma por ms de 70 aos, pero Adnet y sus colegas [1] y Chou y Wu [27] han cuestionado su utilidad.32Objetivos: Mantener la oxigenacin Prevenir el trauma en la va area.Limitacin de las guas de ASA: los flujogramas permiten una amplia eleccin de tcnicas en cada etapa que son menos tiles para el manejo de la va area de emergencia. Manejo de V.A.D No Anticipada VIA AEREA DIFICIL

En estas guas se excluyen paciente pediatrico, obstetrico y paciente con obstruccin de va area superior por tener cada una sus guas.33

Intubacin difcil imprevista durante una Induccin Anestsica de RutinaIntubacin difcil imprevista durante una Induccin de Secuencia RpidaIntubacin fallida en paciente anestesiado y relajado. No se puede Ventilar/IntubarEste es el esquema bsico que proponen en paciente con va aerea dificil no anticipada. EL flujo grama esta dado por 4 pasos A. primer intneto de intubacin, B cuando falla A se recomienta ML, el tercero cuando han fallado los dos pasos, el paciente debe ser despierto y se debe aplazar la ciruga y el ltimo D: cuando el paciente no se puede ventila no entubar. Este esquema bsico es adaptado a 3 escenarios que se pueden presentar en la practica de un anestesiologo, como podemos observar no consideran la intubacin despierto, por que es no anticipada. 34Plan A. Intubacin inicial Adecuada posicin del pacienteManiobras para meorar la visin (BURP)Empleo de varios hojas de laringoscopiaEn Cormack 3-4 uso de introductor.Bougie ms efectivos que los estiletesIntubacin difcil imprevista durante la induccin anestsica VIA AEREA DIFICIL

Henderson J., DIFFICULT AIRWAY SOCIETY GUIDELINES FOR MANAGEMENT OF THE UNANTICIPATED DIFFICULT INTUBATION, Anaesthesia, 2004, 59, pages 675-694

A: EL primer intnteo debe siempre realizarce en condiciones optimas despus de asegurar una adecuada relajacin muscular, una posicin apropiada normalmente posicin de olfateo con flexin del cuello y extensin de la cabeza). Si se requiere realizarla con la mano derecha. Si a pesar de esas medidas continua con un cormk de 3 o 4 se requiere de otras alternativas como : cambio de hoja de laringo, uso de introductor. La eleccin de la tecnica depende de la experiencia. Se requiere la oxigenacin en cada intento. Ellos recomiendan realizar intento a ciegas con los bougie, la tecnica est descrita con hoja machintos, se pasa el bougie a ciegas, se siente un clicj que es cuando le bujia pasa a travez de la traquea golpeando los anillos. Si eso sucede intuabar, si no introducir 45 cm si hay resistencia esta en traquea, si no iniciar nuevamente. Si esta pasar el tubo mantniendo el laringoscopio y giranto el tubo 90 hacia la izquierda. Multiples y prolognados intentos de laringoscopia estan asociados con morbilidad y mortalidad. Para evitar esto y el trauma solo se recomienda 4 intnentos sin embargo un ultimo intento es permitido solo si realizado por anestesiologo de mayor experiencia. NO olvidar la oxigenacion en cada intento. 35Plan A. Intubacin inicial La eleccin de la tcnica depende de la experiencia del anestesilogo.Estilete luminosoFibrobroncoscopio flexibleFibrolaringoscoio rigidoNo realizar mas de 4 intentosIntubacin difcil imprevista durante la induccin anestsica VIA AEREA DIFICILHenderson J., DIFFICULT AIRWAY SOCIETY GUIDELINES FOR MANAGEMENT OF THE UNANTICIPATED DIFFICULT INTUBATION, Anaesthesia, 2004, 59, pages 675-694

A: EL primer intnteo debe siempre realizarce en condiciones optimas despus de asegurar una adecuada relajacin muscular, una posicin apropiada normalmente posicin de olfateo con flexin del cuello y extensin de la cabeza). Si se requiere realizarla con la mano derecha. Si a pesar de esas medidas continua con un cormk de 3 o 4 se requiere de otras alternativas como : cambio de hoja de laringo, uso de introductor. La eleccin de la tecnica depende de la experiencia. Se requiere la oxigenacin en cada intento. Ellos recomiendan realizar intento a ciegas con los bougie, la tecnica est descrita con hoja machintos, se pasa el bougie a ciegas, se siente un clicj que es cuando le bujia pasa a travez de la traquea golpeando los anillos. Si eso sucede intuabar, si no introducir 45 cm si hay resistencia esta en traquea, si no iniciar nuevamente. Si esta pasar el tubo mantniendo el laringoscopio y giranto el tubo 90 hacia la izquierda. Multiples y prolognados intentos de laringoscopia estan asociados con morbilidad y mortalidad. Para evitar esto y el trauma solo se recomienda 4 intnentos sin embargo un ultimo intento es permitido solo si realizado por anestesiologo de mayor experiencia. NO olvidar la oxigenacion en cada intento. 36Plan B: Intubacin SecundariaMantener ventilacin continua y oxigenacin durante y entre cada intento de intubacinDispositivo de va area superior.Mascara larngea clsicaMascara laringea para Intubacin (ILMA-Fastrach)

Intubacin difcil imprevista durante la induccin anestsica VIA AEREA DIFICILLimitacin es para la intubacin a travs de la ML clsicaRequiere siempre de fibrolaringoscopio flexibleTubo conector es estrecho. Permite tubo traqueal 6mm para ML 3 4 y tubo de 7 mm ML 5 El tubo traqueal puede quedar alojado entre las cuerdas vocales Las barras de apertura en la mascara puede obstruir el paso del tuboMayor riesgo de desalojar el tubo al retirar la mascara.

Mascar larngea para intubacin FastrcahPermite intubacin endotraqueal a ciegasLa tcnica de insercin es diferente a la ML. Se requiere mayor entrenamiento (20 inserciones).El xito aumenta con la intubacin travs de un fibrolaringoscopio flexible.

Se requiere un abordaje diferente cuando la laringoscopia directa falla. Emplear un dispositivo de va area superior que permita permeabilida de la va area mientras se facilita la intubacin. La mas recomendable es la fastrach que fue diseana especificamente para facilitar la intubacin endotraqueal mientras se mantenia la ventilacin. Ha demostrado alta tasa de xito en paciente con intubacin dificil, en un estudio con xito del 100%, 70% en el primer inento. Una vez pasado el tubo con el FBC se verifica la posicin y se fija el tubo se retira la mascara laringea. A travez del FBC se puede ventilar al paciente. Aunque algunos han descrito la intubacin a ciegas a travez de una ML clasica, por reporte de bajoexito no se recomienda la intubacion a ciegas a travez de una MLCEn las cuerdas vocales: inefectivo y traumatico, para evitar esto se recomienda tubo flexometalicos o micro laringeoLas cuerdas vocales deben estar abiertas y no reactivas antes de intentar pasar el tuboSi despues de intentar la intubacin traqueal a travez de estos dispositivos en 2 oportunidades no fue posible debe aplazar ls ciruga despertar al paciente y pasar al suguiente paso. 37Plan C: Si falla el intento de intubacin secundaria. Aplazar la ciruga y despertar al paciente si el plan anterior ha fallado.Si no se logra una adecuada ventilacin y oxigenacin con los dispositivos de va area superior , ventilar con mascara facial con /sin cnula oral o nasalRevertir el efecto de los relajantes no despolarizarte Retirar los dispositivos cuando el paciente este completamente despierto y con una adecuada ventilacin espontanea.

Intubacin difcil imprevista durante la induccin anestsica VIA AEREA DIFICILHenderson J., DIFFICULT AIRWAY SOCIETY GUIDELINES FOR MANAGEMENT OF THE UNANTICIPATED DIFFICULT INTUBATION, Anaesthesia, 2004, 59, pages 675-694

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39Induccin de secuencia rpida con succinilcolina por riesgo de regurgitacin y broncoaspiracinPLAN A: Plan de intubacin inicialTener presente las anteriores consideracionesPreoxigenacin aplicando presin cricoidea Paciente consciente con una fuerza 10NPaciente inconsciente con una fuerza de 30NSi obstruye la va area o impide la larigoscopia reducir la fuerza

PLAN B: se omite por el riesgo de aspiracin que incrementa con cada intento de intubacin y por la corta duracin de la succinilcolina.

Intubacin difcil no prevista en una induccin de secuencia rpida VIA AEREA DIFICILHenderson J., DIFFICULT AIRWAY SOCIETY GUIDELINES FOR MANAGEMENT OF THE UNANTICIPATED DIFFICULT INTUBATION, Anaesthesia, 2004, 59, pages 675-694

EL cambio en este manejo implica disminuir el riesgo de broncoaspiracion y realizar adicionalmente los descrito en el escenario anterior. Adems de la maniobra de sellick hay que tener en cuenta el resto de consideraciones, como elevar la cabecere, succin lista40PLAN C: Si la intubacin fes fallida despus de 3 intentos lograr mantener una oxigenacin mientras despierta el paciente.Asegurar una adecuada ventilacin con mascara facial, con una o dos personas con/sin canula orofaringe o nasalSi la oxigenacin no es satisfactoria intentar con ML de no se posible Si la ciruga es vital, evaluar riesgo-beneficio, continuar con la anestesia y preferir la ML ProSeal.

VIA AEREA DIFICILIntubacin difcil no prevista en una induccin de secuencia rpidaHenderson J., DIFFICULT AIRWAY SOCIETY GUIDELINES FOR MANAGEMENT OF THE UNANTICIPATED DIFFICULT INTUBATION, Anaesthesia, 2004, 59, pages 675-694

Para isertar la ML la presion cricotiroidea la impide por lo que debe ser reducida. La proseal tiene a ventaja que produce un mejor sello y protege contra la aspiraci+on y la desvengtaja es que puede haber un poco ms de dificultar en la colocacin. 41

Antes de emplear una tcnica de rescate es importante que se haya realizado el esfuerzo mximo con tcnicas no invasivas.Combitubo

EL riesgo de una tcnica invasiva debe ser constantemente sopesado contra el riesgo de hipoxia cerebral o muerte

EL desarrollo rpido de hipoxemia severa asociado a bradicardia es indicacin de tcnica invasiva

Una vez tomada la decisin es vital usar tcnica efectiva.

Intubacin fallida en paciente anestesiado y relajado. No se puede Ventilar/Intubar VIA AEREA DIFICILHenderson J., DIFFICULT AIRWAY SOCIETY GUIDELINES FOR MANAGEMENT OF THE UNANTICIPATED DIFFICULT INTUBATION, Anaesthesia, 2004, 59, pages 675-694

Estes escenario puede dearrollarse rapidamente pero frecuentemente ocurre despues de repetidos intentos no exitosos de intubar. Es posible que la mayoria de pacientes que sufren dap hipoxico hay pasado por ese estado no poder ventilar, no poder intubar. Otros dispositivos supragloticos particularmente el combitubo ha sido usado en esta situacin de no poder ventilar, no poder intubar, sin embargo la colocacin no es siempre pocible an utilizando el laringoscopio. Pero una vez colocado permite ventilacin a presiones mas altas que la ML, protege contra la regurgitacin. Aunque ha habido fracasos el combitubo se ha utilizado con xito en intubacin dificil incluyendo fracasos con ML. La descisin de usar el combitbo depender de la disponibilidad, experiencia y de la situacin clnica. 43CRICOTIROIDOTOMIARpida y sensilla pero Ventilaciones inefectivasTRAQUEOSTOMIAIncluye numerosos pasos y puede tardar ms tiempo

Intubacin fallida en paciente anestesiado y relajado. No se puede Ventilar/Intubar VIA AEREA DIFICILHenderson J., DIFFICULT AIRWAY SOCIETY GUIDELINES FOR MANAGEMENT OF THE UNANTICIPATED DIFFICULT INTUBATION, Anaesthesia, 2004, 59, pages 675-694

LA traqueostomia de emergencia en la mayora toma ms de 3 min y puede tener complicaciones serias. 44

MANEJO DE VA AREA DIFICL EVITAR:Lesin cerebralParo CardiopulmonarTraqueostoma innecesariaTrauma de la va areaDao de dientesMuerte

VIA AEREA DIFICIL

Con el fin de reducir la probablidad de los resultados adversos de la intubacin dificil, la ASA desde 1992 propone una gua para el manejo de la Va area difcil. Estas gas estn diseadas para los anestesiologos y personal que manejo va area y pueden ser aplicadas a todos los pacines de todas las edades. 46

The uncooperative or pediatric patient may restrict the options for difficult airway management, particularly options that involve awake intubation. Airway management in the uncooperative or pediatric patient may require an approach (e.g., intubation attempts after induction of general anesthesia) that might not be regarded as a primaryapproach in a cooperative patient.En caso de fallo en la intubacin de un paciente despierto, propone tres actuaciones: cancelar la intubacin, considerar otras opciones (anestesia mediante mascarilla o bajo anestesia local o regional o intubacin tras induccin anestsica) o practicar un acceso quirrgico a la va area. Sin embargo el asa es muy clara en que la AL y AR no es una alternativa diecta al problema y que no se debe realizar como forma de obviar la necesidad de una estrategia de solucin, debe garantizarse un abordaje de la VA.48

Intento de intubacin tras la induccin de la anestesiaCuando falla la intubacin las acciones propuestas son la vuelta a la ventilacin espontnea, despertar al paciente y pedir ayuda. Se pasa a continuacin a uno de los dos algoritmos siguientes.49

Va area regladaSe aplica en el caso de que se haya inducido la anestesia y no se pueda intubar al paciente pero se le pueda ventilar correctamente con mascarilla. La accin recomendada es seguir con los intentos de intubacin mediante un mtodo alternativo hasta conseguirlo o hasta que la ventilacin mediante mascarilla llegue a ser inadecuada. Como mtodos alternativos se consideran entre otros, el uso de otras palas de laringoscopio, la intubacin con el paciente despierto, la intubacin a ciegas oral o nasal, la intubacin mediante fibrobroncoscopio, estilete, cambiador de tubo o varilla luminosa y la intubacin retrgrada. En caso de fallo, las posibilidades son despertar al paciente, seguir la anestesia mediante mascarilla o establecer una va area quirrgica. Si la ventilacin mediante mascarilla se vuelve inadecuada, se pasa al cuarto algoritmo.50

Va area de emergencia Se aplica en aquellos pacientes anestesiados a los que no se ha conseguido intubar ni ventilar adecuadamente con mascarilla. Se recomienda considerar el uso de la mascarilla larngea (nuevo). Si la ventilacin con ella es adecuada, se pasa al algoritmo anterior. Si no es adecuada o no se consigue colocar la mascarilla larngea, se pasa a la va area de emergencia. Si sta ltima falla, se pasa a la va quirrgica; si se consigue se pasa al primer algoritmo. Entre las opciones de va area no quirrgicas de emergencia se consideran la ventilacin por jet transtraqueal o mediante broncoscopio rgido y el combitubo esfago-traqueal. Entre las quirrgicas se consideran la traqueostoma quirrgica o percutnea y la cricotiroidotoma.51

Como consecuencia de estos algoritmos, resulta evidente la conveniencia de tener perfectamente preparado y estandarizado el equipo necesario y de tener la capacitacin y la prctica adecuadas para un mtodo de intubacin alternativo.Estos algoritmos fueron diseados especficamente para la intubacin del paciente anestesiado o que va a ser anestesiado y sometido a una intervencin quirrgica y tiene algunas limitaciones evidentes para aplicarlos al paciente crtico. Estas limitaciones estn derivadas de que el paciente crtico se encuentra frecuentemente en una situacin que hace imposible volver atrs en el procedimiento iniciado, adems de que probablemente va a necesitar una prtesis respiratoria durante un tiempo prolongado.

52Evaluar los riesgos de la extubacin despierto vs extubacin de recuperar conciencia.Extubacin despierto reduce las complicaciones

Evaluar los factores clnicos que pueden dificultar la ventilacin despus de que ha sido extubado.

Formulacin de un plan de maneja de va area si no es capaz de ventilar adecuadamente despus de la extubacin

Evaluar la utilidad de un dispositivo a corto plazo que pueda servir como qua para una re intubacin urgente. ESTRATEGIAS PARA LA EXTUBACIN EN V.A.D. VIA AEREA DIFICILAmerican Society of Anesthesiologists, PRACTICE GUIDELINES FOR MANAGEMENT OF THE DIFFICULT AIRWAY. Anesthesiology 2003; 98:126977

The anesthesiologist should have a preformulated strategy for extubation of the difficult airway. This strategy will depend, in part, on the surgery, the condition of the patient, and the skills and preferences of the anesthesiologist.El dispositivo puede ser rgido parafacilitar la intubacin y / o huecos para facilitar laventilacin.EscucharLeer fonticamente

53Describir en el record de anestesia las dificultades encontradas en la va area. Ventilacin (mascara facial, ML) o intubacin

Evaluar complicaciones como: edemas, sangrados, perforacin esofgica o traqueal, neumotrax, aspiracin.

Informar al paciente (persona responsable) sobre las dificultades encontradas.

Advertir sobre sntomas y signos que puede presentar en relacin asociados al manejo (dolor y edema en cara y cuello, laceraciones, dolor en trax, enfisema subcutneo, disfagia)

Dejar una constancia en la H.C y promover dispositivo de identificacin (brazalete o tarjeta )SEGUIMIENTO VIA AEREA DIFICILAmerican Society of Anesthesiologists, PRACTICE GUIDELINES FOR MANAGEMENT OF THE DIFFICULT AIRWAY. Anesthesiology 2003; 98:126977

Tambiens se debe describir los dispositivos empleados el tiempo empleado en cada uno, la tecnica.La informacin permitira un mejor manejo en el futuro.Constansia en las bases de datos generales. 54GRACIAS !!!

Brain A, CORE TOPICS IN AIRWAY MANAGEMENT, Brain A., Cambridge University Press 2005Henderson J., DIFFICULT AIRWAY SOCIETY GUIDELINES FOR MANAGEMENT OF THE UNANTICIPATED DIFFICULT INTUBATION, Anaesthesia, 2004, 59, pages 675-694

American Society of Anesthesiologists, PRACTICE GUIDELINES FOR MANAGEMENT OF THE DIFFICULT AIRWAY. Anesthesiology 2003; 98:126977

Hagberg , BENUMOF'S AIRWAY MANAGEMENT, 2nd ed. 2008 Mosby, Inc