PACIENTE AGITADODr. Manuel Alberto Valencia Cuéllar

Residente 1° año

La violencia de los pacientes psiquiátricos se ha convertido en una preocupación pública debido a la publicidad que envuelve a los asesinatos cometidos por estos pacientes.

Los psiquiatras deberían ser capaces de evaluar y tratar a los pacientes violentos. Varios estudios indican que aproximadamente el 10 % de los enfermos que llegan a hospitales psiquiátricos han mostrado conductas violentas hacia otros individuos, justo antes de ser admitidos en ellos (Davis, 1991; Tardiff, 1983). (Talbott).

Introducción

Rabkin (1979) revisó varios estudios, y llegó a la conclusión de que las tasas de arrestos y condenas por crímenes violentos entre pacientes psiquiátricos eran más elevadas que en la población en general.

El diagnóstico per se no debe ser utilizado como un indicador de violencia potencial. Hay, sin embargo, ciertas categorías que están sobrerrepresentadas en grupos de pacientes que son violentos.

CAUSAS DE VIOLENCIA

Esquizofrenia Paranoide Trastornos psicóticos Trastornos no psicóticos (según

contexto) Trastornos de la personalidad (limite-

antisocial) Deterioro cognitivo (delirium,

demencia, etc.)

CAUSAS DE VIOLENCIA

El alcohol es bien conocido por su asociación con la violencia a través de la disminución de la inhibición relacionada con la conducta violenta antisocial y de la disminución de la capacidad de alerta perceptual y cognitiva, con el resultante deterioro de la capacidad de juicio.

Alcohol y drogas

Sufrir malos tratos durante la infancia está relacionado con el hecho de ser un adulto que propine malos tratos.

En realidad, incluso el hecho de ser testigo de la violencia en el seno de una familia, como los malos tratos a una esposa, está relacionado con el aumento de problemas de violencia entre los niños (Jaffe y col., 1986).

Abandono en la infancia.

Factores Evolutivos

La masificación se ha relacionado con la violencia a través del aumento del contacto y la disminución del espacio vital, mientras que el aumento del número de personas, sin que se produzca aglomeración, puede proporcionar un mayor control social y un descenso de la violencia (Anderson, 1982; Sampson, 1983).

Entorno Fisico

La violencia es el resultado de una interacción de las características del individuo con los factores ambientales.

Los factores biológicos o innatos como la disfunción neurofisiológica, las hormonas, la herencia y las anomalías de los neurotransmisores no actúan de forma específica como causantes de la violencia. Más que como un mecanismo específico, inclinan la balanza deteriorando la capacidad del individuo para conseguir sus objetivos mediante medios no violentos o aumentando su impulsividad, irritabilidad, irracionalidad o desorganización de la conducta.

Causas de Violencia

Tratamiento AgudoIntervención VerbalAislamientoInmovilización

Las formas de intervención verbal o incluso la prevención deberían ser consideradas seriamente.

Lo más importante es que el personal se muestre protector y no autoritario aunque actúe, al mismo tiempo, parte del cuerpo de guardia, dejando constancia de las normas sociales y de los límites.

El personal debe dirigirse a los pacientes de una forma calmada, sin provocaciones y escucharlos cuando hablan.

Intervención Verbal

Indicaciones para aislamiento e inmovilización 1 . Para prevenir un daño inminente hacia los demás

ya sea un miembro del personal u a otros pacientes; si otros métodos son ineficaces o inapropiados.

2 . Para prevenir un daño inminente al propio paciente si otros métodos de control no son eficaces o apropiados.

3 . Para prevenir una seria interrupción en el programa de tratamiento, o un daño significativo al ambiente.

4 . Como parte de un programa de tratamiento conductual en curso.

5 . Para disminuir la estimulación que recibe el paciente (para el aislamiento).

6 . A petición del paciente (para el aislamiento).

La decisión sobre si usar aislamiento, inmovilización o medicación involuntaria, es una decisión que el clínico debería tomar en base a las necesidades individuales y estado del

La inmovilización probablemente sea preferible si el paciente está delirando y se desconoce la etiología del delirium. En este caso sería preferible mantener al paciente sin tratamiento farmacológico, sobre todo neurolépticos, hasta que se determine la causa subyacente y el aislamiento no sería apropiado dado que la privación sensorial puede empeorar el delirium del paciente. paciente.

Aislamiento e inmovilización.

Una vez se ha tomado la decisión de aislar o reducir al paciente, debe elegirse un miembro del personal médico como director del procedimiento.

Éste no tiene porqué ser la persona más experta entre el personal, pero sí debe ser la más apropiada para ese paciente.

Aislamiento.

Aislamiento e inmovilización Un intercambio verbal posterior a este

momento, suele acarrear discusión, violencia por parte del paciente, y una situación generalmente caótica, aumentando la posibilidad de que alguien resulte herido. Si el paciente no responde inmediatamente, cada miembro del personal asirá una de sus extremidades según un plan acordado de antemano.

El médico debe ver al paciente durante el primer episodio de aislamiento y reclusión, preferiblemente durante la primera hora, y siempre antes de que transcurran tres horas. Ello es esencial dado que el estado médico y psiquiátrico del paciente debe ser evaluado por un médico. Asimismo deberá aprobarse la adecuación del procedimiento y cualquier control específico del paciente. El paciente debe ser observado por el personal de enfermería al menos cada 15 minutos, y su estado y conducta deben ser registrados después de cada observación.

Ts. Mentales Orgánicos.

Trastornos Psicóticos.

Ts. No orgánicos no psicóticos.

Diagnosticos Diferenciales

Existen ciertos trastornos orgánicos que se hallan asociados a la conducta violenta, como el abuso de sustancias, los trastornos del sistema nervioso central (SNC) y los trastornos sistémicos y epilépticos (Eichelman, 1992; Elliot, 1992; Reid y Balis, 1987).

Además de los trastornos sensoriales comunes, debería detectarse disartria, nistagmus, marcha insegura, midriasis, taquicardia y temblores ya que todos estos síntomas pueden indicar que nos hallamos ante un trastorno por abuso de sustancias.

Ts. Orgánicos.

El paciente esquizofrénico paranoide presenta varios problemas. En primer lugar, las ideas delirantes paranoides pueden ser muy sutiles y el enfermo puede intentar encubrirlas. Por tanto, el evaluador debe estar atento ante cualquier indicio sutil y seguirlo con el fin de evaluar la violencia hacia otros.

Presentan sintomatología más desorganizada y la violencia puede ser el resultado de delirios o síntomas alucinatorios, especialmente alucinaciones auditivas con fonemas imperativos.

Ts. Psicóticos.

Entre los pacientes no orgánicos y no psicóticos se hallan los individuos con trastornos de personalidad asociados a violencia.

Ts. Explosivo intermitente. Ts. Limite de la personalidad.

Ts. No orgánicos no psicóticos.

Medicación

El tipo de fármaco más comúnmente utilizado son los neurolépticos. Son los más frecuentes en casos de pacientes esquizofrénicos o maníacos, pero en situaciones de urgencia pueden también utilizarse con precaución en pacientes con deterioro cognitivo, trastornos mentales orgánicos, trastornos de personalidad o retraso mental.

Neurolepticos.

En los trastornos con deterioro cognitivo, los efectos sedantes o anticolinérgicos de los neurolépticos pueden agravar el delirio o los estados confusionales por toxicidad metabólica.

La intoxicación por alcohol u otras drogas sedantes supone una contraindicación para el uso de neurolépticos, especialmente los tranquilizantes rápidos, hasta que se pueda estar seguro de que el nivel de conciencia del paciente no está empeorando. La sobredosis de drogas anticolinérgicas puede desencadenar un delirium, el cual se puede ver agravado por los neurolépticos.

Consideraciones especiales

Los neurolépticos potentes, normalmente el haloperidol, pueden administrarse en dosis bajas, 5 mg por vía intramuscular cada cuatro u ocho horas, con un máximo de 15 a 30 mg por día. Por otro lado, el haloperidol puede administrarse a dosis elevadas de 10 mg por vía intramuscular cada 30 minutos con una dosis máxima total cada 24 horas de 45 a 100 mg por día. (TALBOTT)

Sedación

Si se utilizan neurolépticos de baja potencia, como la clorpromazina, se recomienda una dosis de prueba por vía intramuscular de 10 a 25 mg para descartar sensibilidad excesiva a la hipotensión ortostática. Si ésta no presenta problemas en el plazo de una hora, se administrará clorpromazina por vía intramuscular en dosis de 25 mg cada cuatro horas en un tratamiento a dosis bajas, o a dosis de 75 mg por vía intramuscular cada cuatro horas si se elige un tratamiento a dosis altas hasta a un máximo de 400 mg en 24 horas.

Sedación.

El lorazepam es útil porque produce una sedación más larga que el diazepam (el primero se queda en el aparato circulatorio en vez de ser absorbido por los tejidos).

La vida media del lorazepam es de 12 horas, mucho más corta que la del diazepam, por lo que la acumulación no es tan problemática como con el diazepam. El lorazepam administrado por inyección intramuscular alcanza rápidamente el aparato circulatorio y produce sedación en una hora. La administración oral de lorazepam produce unos efectos más graduales, la sedación ocurre entre 1 y 4 horas después de la administración. La dosis es de 2 a 4 mg por vía oral o intramuscular.

Sedación

Si continúa la agitación o la agresividad, puede repetirse una dosis subsiguiente de 2 a 4 mg suministrada dependiendo de la vía de administración (por ejemplo, después de 1 hora aproximadamente si se ha administrado por vía intramuscular o después de 4 a 6 horas si se ha administrado por vía oral).

A menudo esto es suficiente para el control de la violencia en situaciones de emergencia. Después de que ésta se haya controlado, pueden darse niveles bajos de mantenimiento de lorazepam, con o sin neurolépticos, hasta un máximo de 10 mg por día repartidos en tres dosis. (TALBOTT)

Sedación

Las benzodiacepinas (p. ej. Lorazepam, 1-2,5 mg por vía oral o intravenosa) tranquilizaran a un paciente levemente inquieto.

Si la inquietud y la alteración del pensamiento son graves, está indicada la sedación rápida con antipsicóticos (p. ej. Haloperidol, 5-15 mg, o droperidol, 2-10 mg por vía oral, intramuscular o intravenosa). El inicio de acción de estos fármacos suele estar sobre los 5 minutos, y son bien tolerados.

Es mejor minimizar la dosis de un antipsicótico combinándolo con benzodiacepinas (p. ej. Lorazepam) (LOPEZ-IBOR).

Sedación (otros esquemas)

El mejor esquema farmacológico consiste en administrar a intervalos de una hora de 5 a 10 mg de haloperidol por vía intravenosa o intramuscular, hasta llegar a la dosis total de 30 mg. Esta cantidad suele ser suficiente para la mayoría de los pacientes agitados. Se exceptúan sujetos con peso corporal por encima de los 85 kg o que han recibido por largos periodos medicación neuroléptica incisiva, en los que pueden aplicarse dosis un poco mayores.

Sedación

En los pacientes agitados como consecuencia del uso de de sustancias que alteran el funcionamiento psíquico (alcohol, marihuana, alucinógenos, cocaína, anfetaminas, etc.) una sola dosis de 5 mg suele ser suficiente para hacer desaparecer la agitación. La agitación esquizofrénica responde a dosis similares a las necesarias para las crisis maniaca, pero suelen persistir los trastornos del pensamiento, en especial los referidos a la estructura y el contenido.

(Gomez-Restrepo)

Sedación

La primera consideración es el peligro para el terapeuta. Cualquier amenaza, incluso las realizadas en tono de broma, debe tomarse en serio y ser evaluada.

El terapeuta debiera poner en conocimiento del paciente que esas amenazas son atemorizantes y, deben canalizar el problema entre ambos si se quiere continuar con el tratamiento.

Consideraciones Especiales

Deber de proteger a las posibles víctimas Otro tema fuente de preocupación es el peligro de

los demás y la responsabilidad del clínico de proteger a las posibles víctimas de los pacientes violentos. Mills y col. (1987) han revisado las decisiones de los tribunales y la legislación en la década posterior a la decisión Tarasoff en California. Un aspecto central es el equilibrio entre la confidencialidad y el privilegio de la información comunicada al médico y el deber de éste de proteger a la comunidad. Ambos están ampliamente arraigados en la práctica médica. Mills y col. señalan que el deber de proteger no incluye necesariamente el alertar a la víctima o a la policía sino el cambiar el tratamiento incluyendo la responsabilidad civil.

Gelder MG, López-Ibor Jr. JJ, Andreasen N. Tratado de psiquiatría, tomo II; 1ª ed. Barcelona, Ars Medica, 2003.

TALBOTT, J.A., HALES, R. y YUDOFSKY, S.C. (Eds.)(1989). Tratado de Psiquiatría. Barcelona: Ancora. (Original: 1988).

Gómez Restrepo, Psiquiatría Clínica, Editorial Médica Panamericana, S. A. (3ª Edición), 2009.

Bibliografia