MANEJO DEL PACIENTE AGITADO

MANEJO DEL PACIENTE AGITADO

ANGEL ALBERTO RUIZ CHOWANGEL ALBERTO RUIZ CHOW

AGITACION

• Estado de exaltación mental y a menudo de la actividad motriz.

• Puede anteceder a la violencia.

VIOLENCIA

• Agresión física inflingida por una persona a otra.

• Cuando esta dirigida hacia una mismo es una conducta suicida y auto mutilación.

Causas de agitación

• Agitación orgánica Delirium debido a enfermedad  médica: Trastornos neurológicos: traumatismos craneoencefálicos,

enfermedad cerebrovascular y encefalopatía hipertensiva. Neoplasias primarias y secundarias. Meningitis, encefalitis, abscesos cerebrales, neurosífilis y SIDA. Epilepsia.

Trastornos sistémicos: Endocrinológicos, metabólicos, cardiovasculares,

Deficiencias vitamínicas, intoxicaciones, enfermedades infecciosas, enfermedades oncológicas, enfermedades autoinmunes, fármacos.

Demencia y sus diferentes tipos.

• Agitación psiquiátrica – Esquizofrenia.– Trastornos delirantes y otros trastornos

psicóticos.– Fase Maníaca de un trastorno bipolar.– Trastornos no psicóticos:

• Trastornos de ansiedad y por estrés postraumático• Trastornos de la personalidad.• Trastornos adaptativos.• Trastornos disociativos.

– Otros trastornos.

• Agitación mixta – Trastornos relacionados con el consumo de

alcohol, alucinógenos, anfetaminas (o sustancias de acción similar), cannabis, cafeína, cocaína, fenciclidina (o sustancias de acción similar), inhalantes, nicotina, opiáceos, sedantes, hipnóticos o ansiolíticos, otras.

– Otros trastornos

Planificación de los cuidados

Para la atención correcta a un paciente agitado, tenemos que tener en cuenta una serie de factores que exponemos a continuación:

• Con respecto al equipo sanitario:

• Los sentimientos personales:

Es importante conocer los propios sentimientos sobre la violencia en general y sobre el paciente violento en particular.

Formación: Debemos conocer las características y actuaciones específicas con pacientes agitados.

• Debe haber coherencia e intercambio de información entre todos los miembros del personal.

• Se deberá informar al paciente de todos los pasos que se dan en el proceso de control de la agitación

Con respecto al paciente:• Existencia de patología psiquiátrica• Existencia de patología somática• Situaciones vitales

Con respecto al ambiente terapéutico• Establecimiento de límites y normas de

convivencia• Existencia de protocolos estandarizados,

realizados por equipos multidisciplinarios que garanticen la unificación de criterios de manejo.

Características clínicas y diagnostico

• ¿Es el paciente paranoico o con alteración de la percepción de la realidad alterado?

• ¿Ha habido violencia últimamente?• ¿Es el paciente impulsivo y tiene el juicio

alterado?• ¿Hay una causa medica tratable?• ¿Padece el paciente un trastorno de la

personalidad que lo hace proclive a la impulsividad?

• ¿O a la ansiedad excesiva en respuesta al estrés?

Orientación para la entrevista

• Hay que procurar calmar al paciente si es posible.

• Establecer un dialogo con el.• Es importante no expresar cólera ni hostilidad.• No enfrentarse al enfermo.• Hacerle saber que se escucharan sus quejas y

preocupaciones.• Que el medico no lo engañara con respecto del

tratamiento.

• Tranquilizarlo mencionándole que la entrevista es confidencial.

• Que se encuentra en un lugar seguro que las personas que ahí se encuentran están para ayudarle.

• Permanecer sereno y ser lo mas sincero posible.

• Si el dialogo no es eficaz, aislar al paciente y evitar sobre estimulación de otros pacientes.

• Si el paciente esta apunto de perder el control, avisarle que el personal alrededor lo mantendrá sin titubear.

• En caso de tener inmediatamente la información de intoxicación por PCP, aislar al paciente inmediatamente.

Evolución y manejo

• Los miembros del personal deben protegerse.

• La sujeción mecánica ha de usarse en caso de ser inefectivos los fármacos.

• Prestar atención ante cualquier indicio de violencia inminente.

• Mantener una actitud conciente entre el equipo del plan terapéutico.

Farmacoterapia

• Cuando las medidas conductuales no han sido suficientes para controlar el trastorno del paciente, utilizaremos medidas de contención farmacológica.

• En la mayoría de los casos de agitación tanto de origen orgánico como psiquiátrico la utilizaremos; es más, la necesidad de contención mecánica va a conllevar generalmente necesidad de sedación farmacológica

El fármaco ideal: • Rápida sedación, disponible por cualquier vía de

administración, requiere menor número de dosis administradas,  y mínimos efectos secundarios.

• Actualmente sigue siendo tema de debate qué fármacos usar o combinación, o qué vía  o dosis es la más efectiva.

• Esto se refleja en la variabilidad de las recomendaciones, entre autores y guías, entre continentes y países o entre recomendaciones y práctica clínica.

• Una de las razones para ello es la poca consistencia de los estudios, por escasos y por sus limitaciones metodológicas incluida la dificultad para extrapolar resultados cuando la mayoría están realizados en medio hospitalario.

• Y otra la dificultad de implementar cambios en la práctica médica desde las guías.

• La vía de administración más recomendable es la oral.

• En la práctica tanto la vía oral como la intravenosa son difíciles de aplicar por las características de estos pacientes.

• La vía intravenosa presenta más riesgos cardiorrespiratorios.

• La vía intramuscular aunque es menos rápida y fiable que las anteriores, es la más segura.

Farmacoterapia

• En general uso de sedantes hipnóticos y antipsicoticos.

• Las benzodiacepinas son las indicadas en delirium por supresión de alcohol.

• Elección del Fármaco.Si el paciente esta usando un fármaco especifico elegir dicho

fármaco.Si hay historia de buena respuesta en la historia a un fármaco

especifico, usar dicho medicamento.En caso de no saber usar cualquier benzodiacepina y/o

antipsicotico con algunas salvedades.

• Los neurolépticos y las benzodiacepinas junto con la experiencia de los profesionales son los medios más efectivos para el manejo de pacientes con violencia inminente.

• El haloperidol es el fármaco que ha demostrado mayor efectividad.

• En dosis de entre 2,5- 5 mg. vía oral o intramuscular, pudiendo repetirse a intervalos de 30-60 minutos si fuera necesario.

• Dosis máxima 100 mg. al día.

• Diacepam puede se administrado simultáneamente con Haloperidol si es preciso.

• Dosis de 10-20 mg. vía oral o intravenosa lenta. Lorazepam 2-4 mg. im o iv es otra alternativa.

• Las Benzodiacepinas pueden ser usadas solas.

• Ambas benzodiazepinas tienen el potencial de causar depresión respiratoria y sería cuestionable utilizar este grupo de fármacos fuera de aquellos servicios que controlen y resuelvan las consecuencias de la dificultad respiratoria con absoluta seguridad.

Alternativas

Neurolépticos atípicos:

Zuclopentixol acufase. Las dosis habituales utilizadas son 50 a 150 mg (1-3 ml) por vía intramuscular.

Recomendando 100 mg., como dosis única.

Podría estar indicado ante el riesgo de agresividad persistente, consigue mantener niveles plasmáticos de 2 a 3 días. Efectos secundarios destacables extrapiramidales.

Olanzapina.Olanzapina. La dosis inicial recomendada para la inyección es de

10 mg, administrada en una sola inyección intramuscular.

Se puede administrar una dosis inferior (5 mg o 7,5 mg) a la recomendada, según el estado clínico del individuo.

Se puede administrar una segunda inyección de 5-10 mg, dos horas después de la primera, según el estado clínico del individuo.

La dosis máxima diaria de Olanzapina (incluyendo Olanzapina oral) es de 20 mg, en no más de tres inyecciones en cada período de 24 horas.

Risperidona.Risperidona. • Disponibilidad limitada de presentaciones.

• Sólo existen para cuadros agudos en presentación oral (comprimidos,o solución).

• Dosis inicial recomendada 2 mg.

• Dosis máxima al día 9 mg.

• Las dosis por encima de 10 mg/día no han demostrado ser más eficaces que las dosis más bajas y aumentan el riesgo de síntomas extrapiramidales.

Ziprasidona.• 40 mg. dos veces al día.

• Dosis máxima al día 160 mg. (vía oral).  

• La dosis recomendada para la vía intramuscular es de 10 mg, administrada a demanda hasta una dosis máxima de 40 mg al día.

• Se pueden administrar dosis de 10 mg cada 2 horas. Algunos pacientes pueden requerir una dosis inicial de 20 mg a la cual le puede seguir una nueva dosis de 10 mg transcurridas 4 horas.

• Después pueden administrarse dosis de 10 mg cada 2 horas hasta una dosis máxima diaria de 40 mg.

• No se ha estudiado la administración intramuscular de Ziprasidona durante más de 3 días consecutivos.

• El objetivo de las restricciones es facilitar cuidados óptimos  al paciente.

• El uso de restricciones no debe ser una alternativa ante recursos humanos o ambientales  inadecuados.

• Las restricciones sólo deben usarse cuando otras alternativas han demostrado su ineficacia para obtener el resultado deseado.

Restricción físicaRestricción física

• La decisión de usar o no las restricciones debe tomarse tras una valoración del paciente por el equipo multidisciplinario.

• Las unidades de cuidados intensivos deben desarrollar y llevar a cabo  protocolos / guías que ayuden a las enfermeras y  otros profesionales en este proceso.

Las medidas de restricción deben decidirse mediante herramientas de valoración apropiadas, monitorizando su uso y posibles hallazgos.

• En la documentación o registro del paciente deberán reflejarse de forma clara y concisa las decisiones, planes y el tratamiento adoptado.

• El paciente y su familia deberán ser consultados e informados de la razón  por la cual se han adoptado medidas de restricción.

• En los programas de formación, entrenamiento  y competencia del personal deberá incluirse la educación sobre medidas de restricción físicas, químicas y psicológicas.

- Aviso inmediato al médico.

- Aislamiento y sujeción mecánica en caso necesario.

- Con autorización médica escrita (en algunos casos ésta será posterior a la actuación), de lo que se preocupará la Enfermera/A.T.S. principalmente.

- En el momento de la reducción del paciente procurar no dañarlo y en ningún caso se le golpeará deliberadamente.

- No pedir colaboración a otros pacientes para sujetarlo.

- Cuando se decida sujetar a un paciente la acción deberá ser rápida y cooperarán todos los miembros del equipo que sea posible (Esto incluye al médico, si está presente).

- Decir al paciente lo que se va a hacer de forma clara y simple, si es posible, antes de actuar.

Si es en presencia de otros pacientes se hablará con ellos después de resolver la situación, para tranquilizarlos.

- Evaluación periódica, liberación cuando responda al tratamiento.

- Esto, lo reflejará el médico en las hojas de órdenes médicas.

- Controles periódicos de constantes vitales por parte de Enfermería.

- Informe y registro de los procedimientos empleados, en el libro de incidencias y en el caso de las Enfermeras/A.T.S. en su cuaderno de relevo (hojas que se adjuntarán después a la Historia Clínica del paciente)

- En caso de ingreso, el médico deberá informar claramente al paciente sobre los motivos del mismo, antes de subir a la planta.

- El paciente no debe subir engañado.

- Se reflejará en las hojas de órdenes médicas el tratamiento que ha de seguir, así como qué régimen de internamiento tiene que llevar.

- Es un derecho del paciente y de la familia el ser debidamente informados

Indicaciones concretas de la contención.

1. Para prevenir lesiones al propio paciente (autolesiones, caídas accidentales, etc.)

2. Para prevenir lesiones a otras personas (enfermos o personal sanitario)

3. Para evitar disrupciones graves del programa terapéutico del propio paciente u otros enfermos (arranque de vías, sondas, otros sistemas de soporte vital, etc.)

4. Para evitar daños físicos significativos en el servicio(destrucción de mobiliario, equipos diagnósticos y/o terapéuticos, etc)

5. Para reducir estímulos sensoriales (aislamiento)

6. Si lo solicita voluntariamente el paciente y existe justificación clínica y/o terapéutica según el criterio del personal sanitario que lo atiende.

7. Como parte de un programa de modificación de conducta previamente explicitado.

ASPECTOS LEGALES

• Recomendable NOM-25

• Constitución Política.

• Derechos generales de los pacientes con enfermedades mentales.