Oxigenación, Intubación y Traqueotomía

Génesis Bosch

Causas de la obstrucción de las vías aéreas

Una de las causas principales es la perdida de la conciencia, la perdida del tono muscular causa desplazamiento posterior de la lengua, estrechamiento de las paredes de la faringe, caída del velo del paladar y relajación de la glotis. Los esfuerzos inspiratorios al presionar el área glótica empeoran la obstrucción.

El nivel de compromiso esta relacionado con el grado de conciencia y puede comprobarse con la presencia de reflejo faríngeo y laríngeo.

¿ Como Conocer el Problema?

• Comprobar el nivel de conciencia y la respuesta frente a los estímulos orofaríngeos

La evaluación de las vías aéreas, en el paciente q respira se basa en los signos relacionados por el flujo turbulento del gas y por la sobrecarga que ocasiona la obstrucción en la vía mecánica.

En el paciente que no respira, existe la obstrucción de vías aéreas que puede ser por alteración de la conciencia; tras resolver este problema e iniciar la ventilación mediante cualquier dispositivo, la resistencia del gas, la falta de expansión del tórax, y el escape aéreo son signos de obstrucción de la vía aérea.

La Cianosis por la hipoxia y la apnea, son signos para diagnosticar la obstrucción.

Los signos objetivos mas valorables para la identificación de la obstrucción son:

Observar si el paciente esta agitado (hipoxia) u obnubilado (Hipercapnia).

Escuchar los ruidos respiratorios (respiración ruidosa, signo de obstrucción)

Determinar si la tráquea esta en la línea media Comprobar la postura que busca el enfermo ( la

negatividad del paciente a colocarse en decúbito supino, indica la dificultad para mantener su vía aérea permeable o mejorar sus secreciones)

Manejo de la obstrucción

La elección de la técnica para permeabilizar las vías aéreas va a depender del estado de consciencia del paciente y de la causa de obstrucción.

Para los pacientes que presentan perdida de la conciencia se pueden utilizar:

- Técnicas manuales- Canaulas Orofaríngeas- Mascarillas laríngeas- intubación Orotraqueal ( si es necesario)

Para los pacientes con compromiso obstructivo las técnicas manuales no son tan satisfactorias por lo q se tiene q recurrir:

- Intubación- Técnicas quirúrgicas ( si la intubación es impracticable)

Técnicas Manuales Las técnicas manuales para el manejo de la obstrucción en pacientes traumáticos tiene la limitación de minimizar los movimientos de la columna, en casos de sospecha de lesión de la misma.

Las maniobras manuales de permeabilización de las vías aéreas únicamente actúa sobre el compromiso generado por el desplazamiento posterior de la lengua en el paciente inconsciente.

1. Apertura de la boca2. Subluxación anterior de la mandíbula 3. Hiperextensión de la cabeza

Eliminación de Cuerpos extraños

• Abrir la boca y mirar: todos los elementos que se encuentren en la boca, solidos o líquidos deben ser extraídos.

• Limpiar orofaringe: contenidos líquidos, vomito, sangre, secreciones, deberán ser aspirados.

Técnicas Instrumentales

Cánulas Orofaríngeas: Su función consiste en mantener desplazada la lengua de la pared posterior de la faringe y por tanto esta indicada en los pacientes con alteración de la conciencia. La colocación de cánula orofaríngea,No supone movilización cervical, por lo que se puede indicar cuando se sospeche lesión de la misma

La elección del tamaño adecuado de la cánula es importante, ya que su concavidad tiene que ser suficiente como para mantener la base de la lengua apoyando sus aletas en los incisivos.

El numero adecuado se elige haciendo coincidir la aleta con los incisivos, o buscar aquella cánula cuya punta alcance el conducto auditivo externo.

Intubación Orotraqueal

Es el paso de un tubo cuyo extremo distal sobrepase las cuerdas vocales, y e proximal se localice por fuera de la comisura bucal.Constituye la técnica primordial para la permeabilización de las vías aéreas.

Esta indicada en casos de: Imposibilidad de conseguir una adecuada ventilación -

oxigenación en presencia de un trauma torácico. Una puntuación en la escala de coma de Glasgow -8 Traumatismos faciales o cervicales (penetrantes o no) que

comprometan el paso de aire Pacientes ancianos poli traumatizados Shock severo

Ventajas: Aísla la vía aérea de la digestiva Permite aspiración selectiva del árbol traqueo – bronquial Permite el aislamiento de los bronquios principales. Aspiración de secreciones

Complicaciones: Estimula el reflejo nauseoso ( riesgo de broncoaspiración) Estimula el reflejo simpático (arritmias e hipertensión) Desencadena hipertensión endocrina Provocación de lesione locales ( sangrado, falsas vías, rotura de cuerdas vocales)

Durante el manejo de un paciente traumático la técnica de intubación pude ser necesaria, no por obstrucción de las vías aéreas si no por necesidad de apoyo ventilatorio en caso de insuficiencia respiratoria.

En Resumen: La realización de la técnica pasa por dos fases

• Se visualiza el orificio glótico con el laringoscopio, con el desplazaremos la lengua hacia arriba y hacia delante hasta lograr visualizar el orificio glótico.

• Se realiza la introducción del tubo Orotraqueal a través del orificio glótico.

Durante todo el procedimiento existe el riesgo de regurgitación y por lo tanto de bronco aspiración. Para reducir este riesgo se aplica presión en el cartílago cricoides, impidiendo que el contenido liquido del esófago alcance la faringe Maniobra de Sellick

Técnica de intubación con inducción rápida

La laringoscopia directa seguida de la intubación, causa mas descargas simpáticas ( taquicardia, arritmias, hipertensión y elevación de la presión intracraneal) por lo q hay q administrar fármacos para contrarrestar estos efectos.

VENTAJAS: Rapidez en la intubación facilita la realización de la técnica bajo índice de complicaciones facilita el control de los pacientes agitados

La técnica pretende, paralizar y sedar al paciente para realizar la técnica, disminuir los estímulos reflexógenos y limitar la elevación de la presión

intracraneal.

Mascarillas laríngeas

Se posicionan en la hipofaringe, aíslan el orificio glótico apoyando su reborde neumático alrededor del mismo y permite la ventilación pulmonar.

Ventajas:

Fácil aprendizaje Fácil colocación Se puede utilizar si se sospecha de lesión en columna Puede controlar hemorragias Orofaríngeas Permite ventilación a presión positiva

Desventajas:

No logra un perfecto aislamiento de la vía aérea y la digestiva (regurgitaciones)

No permite aspiraciones traqueales

Combitube

Es un tubo q tiene en su interior una doble luz, entre ellas existen dos balones, un balón de neumotaponamiento de bajo volumen (10ml) y otro proximal a la terminación de la segunda luz de alto volumen (100ml)

Su funcionamiento es sencillo:

• Se introduce el tubo tras su lubricación a ciegas por la cavidad oral, su extremo distal puede tomar dos caminos: El esófago o La Tráquea, la introducción se detiene cuando las marcas existentes alcanzan la comisura bucal.

• Se inflan los dos balones• Se comprueba la ventilación pulmonar tras ventilar

alternativamente por las dos luces.

Ventajas:

Aísla el aparato digestivo del respiratorio Ventilación selectiva del árbol bronquial Se realiza sin laringoscopia directa lo q facilita al personal de

menos experiencia

Técnicas Quirúrgicas Estas se aplican cuando las técnicas instrumentales han fracasado por malformaciones anatómicas o por complicaciones como sangrado o q desestructuren la zona.

Hay tres procedimientos:

• Cricotiroidotomia con aguja• Cricotiroidotomia • Traqueotomía

La Cricotiroidotomia esta indicada en pacientes con traumatismos faciales severos o tres intentos fallidos de intubación en pacientes paralizados

• Cricotiroidotomia con aguja:

Es la existencia de un acceso a la luz traqueal, relativamente sencillo a través de la membrana cricotiroidea, permite que con una simple punción se comunique el árbol traqueobronquial con el exterior.

La técnica de punción se realiza con un catéter G-14 (Utilizados en infusiones de liquido de alto flujo), dejando el catéter plástico en la luz traqueal.

La oxigenación se puede realizar con:

• con una bolsa para ventilar con reservorio de oxigeno (para alcanzar la máxima concentración de este gas inspirado)

• conectando directamente a una fuente de oxigeno que suministre 10 litros por minuto

• O realizando insuflaciones intermitentes en un ciclo de 30 por minuto.

• Cricotiroidotomia:

Es la apertura quirúrgica de la membrana cricotiroidea y la introducción de un tubo endotraqueal de pequeño diámetro ( #6 o #7) o de una cánula de traqueotomía del mismo diámetro.

El tubo que se introduce es conveniente que cuente con balón de neumotaponamiento para poder controlar el posible sangrado. Esta técnica requiere de conocimiento y habilidad quirúrgica.

• Traqueotomía: Es una técnica que requiere mayor habilidad quirúrgica, consume tiempo, produce mayor sangrado y no se utiliza como primera alternativa para tratar al paciente con compromisos de vías a aéreas,

solo se utiliza si es una lesión laríngea extensa.

Con cualquier técnica de ventilación se logra mantener una correcta Oxigenación y una

ventilación temporal hasta permeabilizar de una forma mas estable la vía área.