Cricotirotomía y traqueotomía

ESCUELA DE MEDICINA

Cricotirotomía y TraqueotomíaEstudiante:Rolando E. Obando Ortiz

Facilitador:Dr. Lionel QuielOtorrinolaringología

14 de agosto de 2015

Consiste en:• La realización de un orificio en la vía aérea a nivel de la membrana cricotiroidea.

Con el fin de:•Lograr una manera de acceder a la vía aérea y lograr la ventilación del paciente.

Es un: •Procedimiento de emergencia. Se indica cuando: •No es posible una intubación de emergencia ni una traqueotomía ordenada.

Concepto

Cricotirotomía

REV. MED. CLIN. CONDES - 2011; 22(3) 270-279

Existen dos técnicas para su realización:1.Quirúrgica2.Por Punción

Técnica de Seldinger (CRIC-P) Punción directa (con aguja)

Contraindicaciones, son relativas Incluyen:•Menores de 10 años

– En ellos se realiza ventilación a alto flujo por punción cricotiroidea.

•Tumores cervicales •Anatomía cervical distorsionada•Coagulopatías.

Concepto

Cricotirotomía

REV. MED. CLIN. CONDES - 2011; 22(3) 270-279

Cricotirotomía quirúrgica

• La CRIC quirúrgica (CRIC-Q), se realiza:1. Identificando la membrana cricotiroidea e inmovilizando la

faringe.2. Una vez hecho esto, se realiza primero, una incisión vertical

en la piel; luego se hace otra incisión a través de la membrana cricotiroidea.

3. En este punto, se inserta superiormente un gancho traqueal, que se utiliza para levantar el cartílago tiroideo.

4. La incisión se dilata utilizando un fórceps, y se inserta un pequeño tubo endotraqueal o una traqueostomía, en la vía aérea distal, y se fija en su sitio.


Anesthesiology Clin 33 (2015) 357–367

Cricotirotomía quirúrgicaRapid four-step cricothyrotomy: Step 1

• Existe una técnica modificada de 4 pasos, que involucra:1. Realizar una incisión en piel y membrana

cricotiroidea, en un solo movimiento horizontal, 2. seguido de la inserción inferior del gancho traqueal,

estabilizando la tráquea. 3. En este punto, se coloca el tubo endotraqueal o la

traqueostomía, y 4. Se fija en su sitio.



Cricotirotomía por punción

Cricotirotomía percutáneaLa CRIC percutánea (CRIC-P), emplea la técnica de Seldinger modificada, para canalizar la tráquea. 1.Después de realizar una pequeña incisión en la piel, se inserta una aguja introductora en la vía aérea, con verificación de su entrada a la tráquea por aspiración de aire libre; 2.Entonces se inserta un alambre a través de la aguja. 3.Después, se remueve la aguja, y se amplia el sitio de inserción, realizando una incisión con el bisturí.4.En este punto, se inserta el tubo CRIC-P con dilatador, sobre el alambre, removiendo subsecuentemente el dilatador y el alambre. 5.Por último, se fija el tubo en su sitio.




Cricotirotomía con AgujaEn la CRIC-A, se utiliza una cánula sobre una aguja adherida a una jeringa de succión.

•La aguja se utiliza para puncionar la piel, tejido conectivo y membrana cricotiroidea.•Una vez se aspira el aire, lo que indica que hay entrada a la tráquea, se pasa la cánula hacia adelante y hacia dentro de la tráquea.•Se remueve la aguja. •Y la cánula se fija en su sitio.


Cricotirotomía: Complicaciones


Tabla 1Cricotirotomía: contraindicaciones y complicacionesContraindicaciones Relativas Complicaciones

Transección traqueal Sangrado

Rotura laringotraquealRetracción de la tráquea distal, hacia el mediastinoLaringe fracturadaPacientes pediátricos

Laceración de:Cartílago tiroidesCartílago cricoidesAnillos traqueales

Diátesis hemorrágica Lesión en tráquea posterior

Operador inexperto Trayecto falso

Infección del sitio de inserción InfecciónRuptura del manguito del tubo de traqueotomía

Contraindicaciones absolutas Descanalización

Ninguna Estenosis subglótica

Cambios en la voz

• Traqueotomía:– Es la abertura temporal de la tráquea.– Su mantenimiento requiere la

colocación de una cánula. – Intervención se destina a crear un

cortocircuito en las Vías Resp. Superiores.

• Traqueostomía: – La abertura de la tráquea es definitiva.

Concepto

Traqueotomía

EMC - Cirugía otorrinolaringológica y cervicofacial Volumen 13, nº 1, abril 2012

Concepto

TraqueotomíaSe distinguen dos técnicas generales de traqueotomía:

Traqueotomía quirúrgica

Traqueotomía percutánea (por dilatación)1

Técnica de CiagliaTécnica de Griggs

“El elegir entre una traqueotomía abierta o percutánea, depende de la disponibilidad de cada procedimiento y de la experiencia institucional.” 2

1. Christian Byhahn, Tracheotomy, En: Encyclopedia of Intensive Care Medicine (1st edition), editado por: Jean-Louis Vincent,Jeese B. Hall; Springer-Verlag Berlin Heidelberg, Berlín-Alemania, 2012. Páginas: 2264-2272.

2. HYZY, Robert C. Overview of tracheostomy. [Monografía en Internet]. Waltham (MA): UpToDate; 2015 [acceso 13 de agosto de 2015].


La TQ abierta es un procedimiento tradicional.

Históricamente utilizado en el tratamiento de la obstrucción de la vía aérea superior, la TQ se ha comenzado a utilizar en :

Tx de pacientes que no pueden dejar de depender de la ventilación mecánica.Pacientes que se consideran pobres candidatos para TDP. Después de la resección de un cáncer de cabeza y cuello.


Traqueotomía percutáneaDesde la década de 1990, los intensivistas han desarrollado las técnicas de traqueotomía percutánea.

Muy pocos equipos de ORL las aplican.

Actualmente, son técnicas bien codificadas, baratas y rápidas.

La TDP puede ser beneficiosa, en los pacientes que se consideran de alto riesgo.

Los pacientes con obesidad mórbida, coagulopatías, y aquellos a los que se les repite el procedimiento, deben ser considerados como candidatos para TDP, en manos experimentadas.

Anesthesiology Clin 33 (2015) 357–367EMC - Cirugía otorrinolaringológica y cervicofacial Volumen 13, nº 1, abril 2012

Tabla 2Traqueotomía: contraindicaciones y complicacionesContraindicaciones relativas ComplicacionesCoagulopatía/trombocitopenia incorregible SangradoVía aérea difícil NeumotóraxObesidad mórbida (solo para TDP) NeumomediastinoElevada presión positiva al final de la espiración Lesión esofágica

Población pediátrica Lesión de nervio laríngeo

Esternotomía reciente Lesión en tráquea posterior

Historia de cirugía de cuello (solo para TDP) Trayecto falsoVía aérea de emergencia (solo para TDP) Infección

Ruptura del manguito del tubo de traqueostomía

Contraindicaciones absolutas Descanalización

Infección del sitio de inserción Estenosis subglóticaOperador inexperto Cambios en la vozLactantes (solo para TDP) Fístula traqueovascular con la arteria innominada

Fístula traqueo-esofágica

Estenosis traqueal

Tejido de granulación


Traqueotomía percutánea-Técnica de Griggs

Traqueotomía percutánea-Técnica de Ciaglia

Traqueotomía quirúrgica versus CricotirotomíaExisten pocos datos que comparen estas técnicas, muy probablemente debido a la naturaleza emergente de la colocación de una CRIC. Se halló, en 2 series de casos retrospectivas, que la severidad y el tiempo de aparición de complicaciones, fue similar al comparar ambas técnicas, siendo la traqueotomía, de lejos, la técnica más frecuentemente realizada.

Traqueotomía quirúrgica versus Traqueotomía Percutánea por Dilatación[Respecto a la TPD, tenemos que] desde su introducción, se han publicado muchos estudios, incluyendo meta-análisis; que demuestran la equivalencia e incluso una potencial superioridad de la TPD respecto a la TQ, en pacientes aptos [para cirugía].

Los 2 metaanálisis más recientes y estadísticamente potentes, incluyeron más de 1000 pacientes; y ambos mostraron que la [realización de una] TPD, se asocia con una reducción significativa en: el riesgo de infección de heridas, y en la duración del procedimiento [quirúrgico]. Además, no se observó diferencia en el riesgo de sangrado o en la mortalidad, al comparar ambos métodos. Uno de los 2 meta-análisis encontró que la [realización de una] TPD, está asociada a un aumento en el riesgo de descanalización y obstrucción. Sin embargo, los autores indicaron que no se reportó o registró, la severidad de las complicaciones.

Se ha demostrado que el costo es uno de los factores diferenciadores más fuertes, entre la TPD y la traqueotomía quirúrgica. En una evaluación unicéntrica de costo-efectividad, que utilizó la generación de cargos como un sustituto para el costo, Freeman y sus colegas, demostraron una disminución significativa de los costos con [la realización de una] TPD. En un meta-análisis de gran tamaño, Higgins y Punthakee, también encontraron que la TPD, se asocia con una disminución de los costos. Muchos autores han sugerido que una porción sustancial de los ahorros en los costos, que se asocian con la TPD, son resultado de la evitación del uso del salón de operaciones, y sus costos asociados.



La colocación de una CRIC, una TPD, y una TQ, son todos métodos importantes para asegurar una vía aérea artificial, en pacientes con insuficiencia respiratoria aguda o crónica.

La utilización de una CRIC o una TQ es efectiva en la obstrucción aguda de la vía aérea superior, ya que permite establecer una vía aérea, en casos en los que no es posible intubar para brindar oxigenación.

La TPD y la TQ son procedimientos seguros y costo-efectivos, realizados en pacientes que requieren ventilación mecánica prolongada, típicamente en un entorno de cuidados intensivos.

Aunque la TQ ha sido realizada por un mayor periodo de tiempo, un conjunto creciente de publicaciones han demostrado que la TPD no solo es equivalente a los pronósticos clínicos, sino que de hecho, también puede ser un método superior, tanto en lo que respecta al pronóstico clínico, como [en lo relativo a] la costo-efectividad, cuando se aplica en la población de pacientes correcta.

RESUMEN: Cricotirotomía y Traqueotomía

Cricotirotomía y traqueotomía

Health & Medicine

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