ORTOPEDIA

INFANTIL

CIRUGIA I

WILINGTON INGA

UPAO-PIURA

DEFINICIONES

Pie Valgo - Las puntas de los pies se alejan de la línea media del cuerpo y se apoya el borde interno del pie.

Pie Varo - Las puntas de los pies se unen a la línea media del cuerpo y se apoya el borde externo del pie.

Pie Equino - Apoyo de las puntas de los pies (metatarso) y el talón se levanta.

Pie Talo o Calcáneo - Se apoya el talón o parte posterior del pie y la parte delantera del pie se levanta.

PIE EQUINOVARO (PIE ZAMBO)

• Se emplea para describir una deformidad que consiste en una mala alineación del complejo calcáneo- astrágaloescafoideo.• Consiste en la aducción y supinación del pie anterior, con el pie

posterior en equino y varo. • Se asocia con músculos (intrínsecos, tendón de Aquiles, tibial

posterior, flexor largo del primer dedo, flexor largo de los dedos), cápsulas articulares, ligamentos y fascia acortados/contraídos, que es el factor que ocasiona las deformidades. • El pie zambo puede ser postural, congénito o asociado a

diversas alteraciones subyacentes (neuromusculares o sindrómicas).

Proyección anteroposterior:

• Posición en varo del retropié y aducción del antepié.

• Se produce una deformidad del cuello del astrágalo (desviación medial y plantar) con rotación medial del calcáneo y desplazamiento medial del escafoides y del cuboides.

• El pie zambo postural se trata de un pie normal que se ha mantenido en mala posición intraútero y es flexible en la exploración al nacimiento.• El pie zambo congénito abarca un espectro de

gravedad, mientras que el pie zambo asociado a una enfermedad neuromuscular o a un síndrome es típicamente más rígido y más difícil de tratar.

EPIDEMIOLOGÍA

• El riesgo es de aproximadamente 1 de cada 4 si el padre y un hermano lo padecen. Es más frecuente en varones (2:1) y es bilateral en el 50% de los casos.

EXPLORACIÓN FÍSICA• Se debe realizar una exploración física completa

para descartar la coexistencia de enfermedades musculoesqueléticas o neuromusculares. • Se debe explorar la columna en busca de signos de

disrafismo oculto.• El grado de flexibilidad varía y todos los pacientes

muestran una atrofia de la pantorrilla. En cierto número de pacientes se observa una torsión tibial interna y dismetría (acortamiento del miembro ipsilateral).

EXPLORACIÓN RADIOLÓGICA• En éstas debe incluirse la proyección lateral en dorsiflexión

en la que es normal ver un ángulo astrágalo-calcáneo de más de 35°. En el pie zambo se aprecia un ángulo menor con una cabeza del astrágalo plana.

• En la proyección anteroposterior es normal un ángulo astrágalo-calcáneo (Kite) comprendido entre 20 y 40° (en el pie zambo es de menos de 20°).

• El ángulo astrágalo-primer metatarsiano suele oscilar entre 0 y 20°. En el pie zambo se encuentra un ángulo negativo.

• En ambas proyecciones se aprecia un «paralelismo» del astrágalo y del calcáneo.

PIE NORMAL

Destaca el «paralelismo» del astrágalo y del calcáneo, con un ángulo astrágalo-calcáneo (A) de menos de 20° y un ángulo astrágalo-primer metatarsiano (B) en ellado del equinovaro.

TRATAMIENTO

MÉTODO DE PONSETI

INDICACIONES

• El tratamiento no quirúrgico está indicado en todos los pacientes con pie zambo idiopático.• De forma óptima el tratamiento se debe iniciar

poco después del nacimiento; sin embargo, se ha demostrado que la técnica de Ponseti es eficaz en lactantes mayores y niños. • El objetivo del tratamiento es la consecución de un

pie plantígrado y funcional que sea flexible, que no duela y que no necesite un calzado modificado.

PROCEDIMIENTO

• Las manipulaciones siempre deben ser suaves y en ningún caso han de producir dolor.• Se está aproximadamente 1 min manipulando el

pie.• Habitualmente son necesarias 5 o 6

manipulaciones y yesos cruropédicos. Se realizan a intervalos de 5 a 7 días.• Se supina el antepié alineándolo con el retropié, y

se procede a flexión dorsal del primer dedo.

Yeso N° 1• Se coloca el antepié en supinación alineado con el

retropié, y se realiza flexión dorsal del primer dedo.• Se aplica un almohadillado hasta cubrir distalmente

los dedos de los pies (A). Se aplica un yeso de 5 cm (B). El yeso se debe cortar distalmente para que se puedan ver los cinco dedos (C).• Esto corregirá la deformidad en cavo.

PASO 1

A

BC

• Primero se coloca una bota de yeso, se deja que se seque y después se extiende hasta el muslo para crear un yeso cruropédico. • La colocación correcta del pie se mantiene mientras

se permite que se endurezca la bota de yeso.• Cuando se ha endurecido la bota de yeso, se

extiende el yeso hasta la parte proximal del muslo.

PASO 2

• Cuando se ha corregido la deformidad en cavo, los siguientes yesos se colocan para realizar abducción gradual del pie alrededor de la cabeza del astrágalo.• El pie se manipula antes de la colocación del segundo

yeso.• Lateralmente se coloca sobre la cabeza del astrágalo

un pulgar que actuará como punto de apoyo.• Se transmite una fuerza de abducción suave bajo la

cabeza del primer metatarsiano.

Yeso N° 2• Se procede a abducción del pie.• Se aplica una fuerza de abducción suave mientras

se deja que se endurezca la segunda bota de yeso. • El pulgar permanece sobre la cabeza del astrágalo.

• Después de la aplicación de estos yesos se consigue una abducción total de 70°.

• El pie permanece en equino.• El talón se corregirá a valgo sin ninguna manipulación

directa, después de la abducción del antepié.

Yeso N° 3 y 4• Se manipula el pie antes de la colocación del yeso.• Se coloca el pulgar sobre el astrágalo y la otra mano

sujeta el primer metatarsiano.• Se mantiene la posición correcta del mientras se

deja que se endurezca la bota de yeso

PASO 3

• Antes del yeso final se deben haber corregido todos los elementos de la deformidad en pie zambo excepto el equino. • El último yeso tiene como finalidad corregir la

deformidad en equino.• Se evalúa el pie para determinar la flexión dorsal

pasiva. Si se consigue una flexión dorsal de menos de 15-20°, es necesaria una tenotomía del tendón calcáneo (o tendón de Aquiles)

TENOTOMÍA PERCUTÁNEA

DEL TENDÓN DE AQUILES

• Este procedimiento se puede realizar con anestesia local en la consulta o con sedación en el quirófano o en la sala de sedación, dependiendo de la preferencia del médico y de la política del centro.• Se recomienda una hoja de bisturí pequeña. Las

opciones incluyen un bisturí de cataratas, un bisturí Beaver de punta redonda o un bisturí estándar del n.° 11. • El equipo adicional necesario incluye solución de

povidona yodada para la preparación, lidocaína al 1%, una jeringuilla de tuberculina con una aguja de calibre 25 y gasas de 2 × 2

• Se prepara la parte posterior del tobillo con povidona.• Se infiltran aproximadamente 0,5 ml de lidocaína al 1% en el

tejidosubcutáneo que recubre al tendón.• La tenotomía se realiza aproximadamente 1 cm por encima

de la inserción del tendón de Aquiles.• La hoja del bisturí se inserta desde el lado medial del tendón

de Aquiles y se coloca en posición anterior (profunda) al tendón.• Después se secciona el tendón moviendo la hoja en dirección

posterior y lateral, lejos del paquete neurovascular y a través del tendón hacia la piel. De esta forma se secciona completamenteel tendón.

Yeso N° 5• El último yeso se coloca con el pie en 15-20° de

flexión dorsal.• Este yeso se debe mantener 3 semanas.

PASO 4

• Tras la retirada del último yeso se coloca al paciente en una ortesis para la abducción del pie.

• Se atan los cordones de los zapatos y se unen a una barra ajustada para mantenerlos separados en una distancia 2,5 cm mayor que la anchura de los hombros.

• Los zapatos se someten a flexión dorsal de 10° y rotación externa de 60-70°.

• Si la deformidad es unilateral, el pie normal contralateral se coloca en rotación externa de aproximadamente 45°.

• La ortesis se lleva durante 23 h al día los primeros 3 meses.• Posteriormente se lleva por la noche durante varios años.• En un niño al que se trata poco después del nacimiento la deformidad se

corrige y el niño lleva la ortesis solo mientras duerme hasta aproximadamente los 5 meses de edad.

TRATAMIENTO POSTOPERATORIO Y RESULTADOS

• El método de Ponseti corrige la deformidad en pie zambo en más del 90% de los casos, según los resultados de todas las series estudiadas.

• Del 80 al 90% de los pacientes necesitarán una tenotomía percutáneadel tendón de Aquiles.

• La recurrencia de la deformidad se asocia claramente a intolerancia a la ortesis en abducción del pie.

• En caso de recurrencia, la manipulación y los yesos adicionales puedenser curativos. No se ha definido el límite superior de edad para la repetición de la aplicación del yeso.

• En pacientes con tratamiento adecuado que toleran la ortesis, es necesaria una intervención quirúrgica para corregir la deformidad en tan solo el 1-4% de los casos.

GENU VALGO

• Alteración de los ejes de las extremidades inferiores en el plano coronal, particularmente aquella en la que el extremo distal se aleja de la línea media. • Esta condición es fisiológica y no determina

patología a futuro siempre que se cumplan las siguientes características: Edad adecuada, simétrico, asintomático y sin dismetría.

EXPLORACIÓN FISICA

• Estando el paciente en bipedestación y con ligero contacto entre las rodillas, si los maléolos internos (tobillos) se encuentran separados una distancia superior a los 6 cm se empieza a considerar como patológica y se hará necesario un control periódico de la deformidad.• Se puede considerar patológico a partir de 5 años

edad, cuando exista una separación ínter maleolar (medición realizada entre los tobillos) superior a los 8 cm o una angulación fémoro-tibial superior a los 15º

POSTURAS VICIOSAS

Dormir en decúbito prono con las caderas en abducción, flexión de rodillas y apoyo del reborde interno de los pies sobre la superficie de la cama.

Sentado, principal vicio postural que acentúa el genu valgo bilateral: rodillas en flexión hacia delante, piernas hacia atrás y apoyo interno de ambos pies sobre la superficie del suelo.

TRATAMIENTO

• Según la distancia intermaleolar medida (entre los tobillos), se puede iniciar el mismo desde los 3 años de edad. • El calzado corrector se hace necesario para intentar

la corrección ortopédica de la deformidad.• Si a los 12 -13 años el tratamiento fracasa, se hará

necesario el tratamiento quirúrgico con la epifisiodesis de la zona interna de los cóndilos femorales, haciendo principal referencia a la mujer, ya que las líneas epifisarias de los cartílagos de crecimiento se cierran antes que las del varón

Mujer 14 AÑOS DISTANCIA INTERMALEOLAR 14-15 CM

Epifisiodesis temporal, con las placas “eight plate” (placas en 8), diseñadas para correcciones angulares de los miembros inferiores

Evolución excelente a los 10 meses de la intervención, preparada para la extracción de material de osteosíntesis (placas en 8)

PIE PLANO

• Es una variante fisiológica común y normal en neonatos y niños pequeños que se produce por la caída de los arcos plantares que conlleva el hundimiento de la cúpula plantar.• El retropié está en valgo y existe un colapso del

mediopié a nivel de las articulaciones escafocuneana o astragaloescafoidea.• El antepié esta abducido en relación al retropié, la

cabeza del astrágalo protruye en el borde medial y plantar del mediopié/retropié.

Cara plantar, pie derecho, que muestra la superficie en contacto con el suelo en bipedestación

ARCO PLANTAR MEDIAL

• Formado por el extremo posterior del calcáneo y las cabezas de los metatarsianos.

• Músculos que lo sostienen: flexor profundo del dedo gordo y tibial posterior.

• La clave de bóveda de este arco interno es el escafoides.

• La altura de este arco en relación con el suelo y el borde inferior del escafoides es más o menos de 15 a 18 mm.

ARCO PLANTAR LATERAL

• Formado por el calcáneo, cuboides, 5º metatarsiano, 5º dedo. • Es más rígido a causa del ligamento calcáneo- cuboideo. • La altura de este arco externo a nivel del borde inferior del cuboides varía entre 3 y 5 mm.

GENERALIDADES

• Generalmente es asintomático.• Se asocia a laxitud ligamentaria generalizada y debido a

que ésta tiende a disminuir con la edad, se resuelve en forma espontánea en la mayoría de los casos.• Se suele corregir cuando se desarrolla el arco longitudinal

definitivo entre los 5 y los 10 años de edad. • El pie plano flexible está presente en el 10-15% de los

adultos, es generalmente asintomático y no produce limitación funcional alguna. • Aproximadamente un 25% de los pies planos flexibles se

asocian a contractura del tendón de Aquiles.

CLASIFICACIÓN

Pie plano se divide en 3 grupos:

• Pie plano flexible

• Pie plano flexible con tendón de Aquiles corto

• Pie plano rígido

• Generalmente asintomático, el arco se abate al apoyar.• El arco aparece al tener el pie en el aire, pararse de puntas o dorsiflexionar el 1º dedo.• Movilidad subastragalina y del tobillo completas e indoloras.• Al pararse de puntas el talón se va en varo.

• Limitación de la dorsiflexion del tobillo (< 15 grados)• Sensación de cansancio con actividad física. Dolor en pantorrilla o tobillo• Calcáneo horizontal o en discreto equino.

Generalmente doloroso, el cual comúnmente produce limitación funcional.

EXPLORACIÓN FISICA

Pie plano flexible con apoyo. Abatimiento del arco longitudinal y valgo del retropié.

Pie plano flexible. Sin apoyo, donde «el arco aparece».

• El arco se hace evidente, al pararse de puntas, tener el pie en el aire o al dorsiflexionar el primer artejo del pie.• La movilidad subastragalina debe ser completa e

indolora.• Deben existir al menos 15-20 grados de dorsiflexión del

tobillo.• El arco se abate o se «aplana» al apoyar el peso

corporal.Si alguno de estos parámetros está alterado, probablemente nos encontramos ante un pie plano patológico, que requiere manejo específico.

EXPLORACIÓN RADIOLÓGICA• Si el paciente tiene clínicamente un pie plano

flexible, no se requiere de valoración radiológica.• Sólo en caso de dolor o duda diagnóstica, se deben

obtener radiografías AP (dorso plantar) y lateral de ambos pies con apoyo.

Alteración del eje largo del astrágalo y del primer metatarsiano con un colapso bien a nivel de la articulación astragaloescafoidea o escafocuneana que produce un aplanamiento del arco longitudinal medial.

TRATAMIENTO

• Se reserva para el pequeño grupo de pacientes sintomáticos.• Los pacientes con dolor en el retropié o los que

presentan un desgaste excesivo del calzado se pueden beneficiar del uso de plantillas de soporte de arco interno.

• Los «zapatos ortopédicos» y ortosis no aceleran el desarrollo del arco. Son inefectivos, innecesarios, incómodos y costosos. Además producen una sensación de «enfermedad o deformidad» que limita la actividad física de los niños y puede afectar su autoestima.

• Para los pacientes con tendón de Aquiles corto se recomienda un periodo de fisioterapia y ejercicios de estiramiento, en caso de no responder se puede requerir elongación del tendón de Aquiles.

• La cirugía más comúnmente recomendada en la literatura consiste en una osteotomía de elongación del cuello del calcáneo, utilizando un injerto óseo de la cresta iliaca del paciente, plicatura de las estructuras mediales del pie y elongación del tendón de Aquiles (Técnica de Evans modificada por Mosca).

• Otra opción es la osteotomía de deslizamiento medial del calcáneo, descrita por Koutsogiannis. • Se han utilizado también Grapas o Espaciadores

Subastragalinos de forma temporal para «elevar» el arco longitudinal del pie y aliviar los síntomas

Vista lateral de un pie plano flexible, con tendón de Aquiles corto y dolor persistente. Preoperatorio.

Dos meses post artrorisis con grapa subastragalina y elongación del tendón de Aquiles, mostrando una gran mejoría en el ángulo astrágalo-primer metatarsiano (Ángulo de Meary).

Vista lateral de un pie plano flexible unilateral (con dolor persistente) manejado con un implante subastragalino.

TIBIA VARA

• Enfermedad de Blount, es un trastorno del crecimiento de parte medial de la epífisis proximal de la tibia que produce una angulación en varo y una rotación interna de la tibia.

• La incidencia es mayor en niñas de raza negra obesas con familiares afectados que comenzaron a caminar de forma precoz.

• Se ha clasificado en tres tipos dependiendo de la edad de aparición: infantil (1 a 3 años), juvenil (4-10 años) y adolescente (11 años o más).

EXPLORACIÓN FISICA

• Forma Infantil: Mayor frecuencia en niñas de raza negra, la afectación bilateral en el 80% de los casos, la presencia de un pico metafisario medial prominente, torsión tibial interna y dismetría.• Forma juvenil y adolescente:(aparición tardía) incluyen

predominancia por varones de raza negra, una altura norma o mayor de lo normal, afectación bilateral aproximadamente en un 50%, deformidad en varo lentamente progresiva; la principal molestia es el dolor en vez de la deformidad, no existe un pico metafisario medial palpable, torsión tibial interna mínima, discreta laxitud del ligamento colateral medial y dismetría leve

EXPLORACIÓN RADIOLÓGICA• Se debe realizar una radiografía anteroposterior en

bipedestación de ambas piernas con las rótulas hacia delante y un radiografía lateral.• Son preferibles las radiografías en carga porque

muestran el mayor grado de deformidad clínica.• Se puede medir el ángulo metafisodiafisario que

resulta útil para distinguir entre el genu varo fisiológico y la tibia vara precoz.

CLASIFICACIÓN RADIOLÓGICA• Langeskiöld la ha clasificado en seis grados

atendiendo a su aspecto radiológico.• La clasificación se realiza en base a los hallazgos de: fragmentación de la epífisispresencia de un pico medial en la epífisishundimiento del platillo tibial internola presencia de una barra ósea.

TRATAMIENTO

• En los niños menores de 3 años y en estadio Langeskiöld menor de 3, el uso de ortesis es efectivo y puede evitar la progresión en un 50% de los niños.• Se recomienda probar el tratamiento ortopédico

durante un año como máximo. Si no se obtiene una corrección completa tras un año o si se observa progresión en este período, podría estar indicada la osteotomía.• Las otras indicaciones del tratamiento quirúrgico son

la edad mayor de 4 años, el estadio de Langeskiöld >3 y las deformidades graves.

• El procedimiento de elección es la osteotomía proximal de tibia valguizante con osteotomía diafisaria de peroné. • En la tibia vara tardía también es necesaria la

corrección para restablecer el eje mecánico dela rodilla.

Fijadores circulares de alambre pequeños

Fijadores unilaterales con medios clavos

BIBLIOGRAFIA

GRACIASLos médicos no somos dioses, sólo somos herramientas de Dios.