Orquiectomia Por Torsion Testicular

7/25/2019 Orquiectomia Por Torsion Testicular

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CASO CLINICO

Rev Mex Urol 2010;70(1):36-4036

1 Jefe del Departamento de Ciruga, Hospital Peditrico Moctezuma,Secretara de Salud del Distrito Federal. 2 Residente de Ciruga. 3Cirujano Adscrito. Profesor ayudante de Ciruga Peditrica. 4 Jefe dela Unidad de Terapia Intensiva, Hospital Peditrico Moctezuma. Se-cretara de Salud del Distrito Federal.

Orquiectoma portorsintesticular agudaBaeza-Herrera C,1Martnez-Rivera ML,2Corts-Garca R,2Garca-Cabello LM,3Lpez-Castellanos J.4

Correspondencia:Dr. Carlos Baeza Herrera. Departamento de Ciru-ga, Hospital Peditrico Moctezuma. Oriente 158, No. 189, Col. Moc-tezuma, 2a Seccin, Deleg. Venustiano Carranza, C.P. 15500. Mxi-co, D. F. Correo electrnico:[email protected]

ABSTRACT

Introduction:Testicular torsion is a potentially disastrouscondition if it is not corrected within a reasonably short

period of time. The strategy that prevents gonadal loss isimmediate exploration of the affected inguinal canal.

Materials and methods: A retrospective study of caserecords from the years 2004-2008 of children with testiculartorsion is presented.

Results:From a total of 46 cases, 27 cases were childrenbetween 8 and 12 years of age. Only 4 children had a

progression of 12 hours or less and there was intravaginaltorsion in 43 cases. The left side was affected in 32patients and out of the total of 46 patients, 43 patientsrequired orchiectomy. Chi-square test indicated there wasno association between scrotal coloration and testiculardamage.

Conclusions:Early diagnosis is the most important factorwith respect to whether or not the gonad will need to be

removed.

Key words: testicle, testicular torsion, acute scrotalsyndrome, orchiectomy.

RESUMEN

Introduccin:la torsin testicular es una complicacinpotencialmente desastrosa si no se corrige dentro de untiempo breve y la estrategia que evita la prdida de lagnada es la exploracin quirrgica inmediata del canalinguinal afectado.

Material y mtodos:estudio retrospectivo de los expe-dientes de los nios que sufrieron torsin testicular en elperiodo comprendido entre los aos 2004 y 2008.

Resultados:de un total de 46 casos, predomin entre

los 8 y 12 aos de edad con 27 casos; slo cuatro niostuvieron 12 horas o menos de evolucin y en 43 la tor-sin fue intravaginal. El lado izquierdo fue el ms afecta-do con 32 casos y del total, 43 requirieron orquiectoma.LaX2 sugiere que no existe asociacin entre el color delescroto y el dao del testculo subyacente.

Conclusiones:Se insiste en que el diagnstico tempra-no es el factor que ms incide en la necesidad de extir-par la gnada.

Palabras clave:testculo, torsin testicular, sndromeescrotal agudo, orquiectoma, Mxico.
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Baeza-Herrera C, et al.Orquiectoma por torsin testicular aguda

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INTRODUCCIN

La afeccin que determina que el escroto cambie en suaspecto, se acompae de dolor y que en la mayor partede las ocasiones requiera para su curacin una interven-cin quirrgica se describe de manera genrica comosndrome escrotal agudo. Incluye tambin complicacio-nes como la infeccin de tejidos blandos y de estructurasparatesticulares como consecuencia de la persistenciadel conducto peritoneovaginal asociada con peritonitis.1La causa puede ser la torsin de alguno de los apndicesque penden de testculo y epiddimo, la hernia inguinalestrangulada

2y con menor frecuencia la orquitis, el trau-

matismo escroto-testicular, el edema escrotal idiopti-co, la erisipela y el piocele, hidrocele, epididimitis y eltumor testicular.3

A excepcin de la torsin, ninguna de las enferme-dades mencionadas ocasiona isquemia y prdida de

la gnada por necrosis como consecuencia de la inte-rrupcin de la circulacin arterial y en ninguna la identifi-cacin de las complicaciones y la exploracin quirrgicadel conducto inguinal afectado son tan urgentes.

En reportes previos se insiste en que uno de lospuntos pendientes por resolver es agilizar el reconoci-miento de la complicacin e idear la manera de jus-tificar la intervencin quirrgica oportuna y con ellodisminuir el nmero de testculos perdidos por necro-sis irreversible, que sobre todo obedecen a la tardanzaen identificar la complicacin.

Para lograr esa meta, al exponer la experiencia delos autores, se pretende crear la necesidad del diagns-

tico oportuno mediante la proposicin de un modeloterico de toma rpida de decisiones fundamentado enlos hallazgos clnicos susceptibles de ser captados du-rante el examen fsico y conocer, mediante un anlisisestadstico adecuado, si existen variables que influyensobre la instalacin de la necrosis testicular y la necesi-dad de efectuar orquiectoma.

MATERIAL Y MTODOS

Se analizaron los expedientes clnicos etiquetados comosndrome escrotal agudo en el periodo comprendido en-tre los aos 2004 y 2008, de los cuales slo se incluyeronaqullos cuyo diagnstico fue torsin testicular. Para elcumplimiento de los objetivos, se estim convenienteanalizar las variables siguientes: edad, tiempo de evo-lucin, ausencia o presencia del reflejo cremasteriano,lado afectado, gravedad de la isquemia, nmero de gi-ros, sentido de los giros y procedimiento efectuado. Parasu estudio, se emplearon rangos, promedios y porcenta-

jes, y en relacin con el anlisis estadstico inferencial seutiliz el programa SPSS-15.0 y se aplic laX2, la corre-lacin de Pearson y la t de Student.

RESULTADOS

En ese lapso fue posible encontrar 56 casos con ladenominacin torsin testicular, pero de los mismosslo fueron tiles 46 ya que los expedientes restan-tes estaban incompletos. Las edades fluctuaron entre6 meses y 15 aos, con una media de 9.8 aos, y sedistribuyeron por grupos de edad como se describe acontinuacin: menores de 1 ao, tres pacientes (6.5%);entre 2 y 7 aos, ocho (17.4%); entre 8 y 12 aos, 27nios (58.7%), y entre 13 y 15 aos, solamente ochoenfermos (17.4%). La criptorquidia, traumatismo tes-ticular, orquiepididimitis y hernia inguinal fueron lostrastornos asociados o que aparecieron como condi-cionante o antecedente (8.6%). Respecto a las mani-festaciones clnicas, todos tuvieron dolor y aumento devolumen del testculo afectado; flogosis y edema slose presentaron en ocho (17.3%). Hubo vmito en tres(6.5%) y fiebre en dos (4.3%). El reflejo cremasteriano es-

tuvo ausente en todos los casos. El lado izquierdo seafect en 32 casos (69.5%) y el giro sucedi en sentidohorario en 34 (73.9%). El nmero de giros fue de unoen 32 nios (69.5%), dos en 10 (21.7%) y tres o ms enel resto (8.8%), con una media de dos vueltas y media.En 43 (93.4%) casos la torsin fue intravaginal (Ima-gen1). En 100% de los casos hubo isquemia grave, perofue reversible en tres; en los restantes 43 hubo necrosis(Imagen 2), por lo que se requiri efectuar una orquie-pididimectoma (93.4%). En todos se efectu orquido-pexia contralateral.

En relacin con los resultados de las pruebas es-tadsticas, se observ que al comparar si el cambio decoloracin del escroto tena que ver con el aspecto qui-

rrgico del testculo (dao testicular), utilizando laX2

, seencontr unap< 0.001, que significa que los cambios enla coloracin del escroto no traducan dao testicular(Tabla 1).

De la misma manera, al aplicar la t de Student enlas variables edad-tiempo transcurrido entre el tiem-po de inicio de la enfermedad y la instalacin de lasmedidas teraputicas definitivas, se observ que los ma-

yores de 10 aos tuvieron ms tiempo de evolucin conuna p


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bajo explicaciones demasiado rudimentarias, poco eslo que al respecto se ha investigado. La descripcin deese fenmeno se limita a mencionar que el bloqueomecnico de la circulacin arterial conduce, segn elnmero de giros y el lapso transcurrido, a la isquemiairreversible.4Sin embargo, la nueva conceptualizacinde esta afeccin, sin ser contradictoria, se fundamenta

en observaciones realizadas en tiempos recientes, comola de efectuar la medicin, a pacientes que sufrieron lacomplicacin, de la presin intratesticular durantela intervencin quirrgica. Como se encontraron tensio-nes elevadas, los autores elaboraron una tesis diferentea la conocida. En ella, demostraron que la hipertensinintratesticular determina que haya aumento del flujo ve-noso, lo que predispone a la obstruccin de la circula-cin arterial y a la instalacin del fenmeno de lesinpor isquemia-reperfusin.5De acuerdo con esta afirma-cin, durante el fenmeno, en el interior de las clulasendoteliales del testculo se precipita la sealizacinmediante la cual se desencadena la cascada intracelularque resulta en aumento de la produccin de radicales

oxigenados nocivos y eventualmente en la apoptosis delas clulas germinales.6

Hunter la describi de manera original en 1776, aun-que el crdito de haberla dado a conocer le correspondea Delasiauve, un psiquiatra francs, quien en 1840 pu-blic la monografa. A casi 180 aos de esa publicacin,la torsin testicular contina siendo un cuadro de difcildiagnstico y al que en esa medida se tarda en reco-nocer, lo que se traduce en un elevado porcentaje deprdidas del testculo afectado.1,7,8

Esta complicacin aparece en todas las razas, a to-das las edades y su frecuencia no est supeditada a nin-gn clima en particular.9Se observa un caso por cada4 mil individuos de 25 aos o menores,5equivale a unatercera parte del total de nios que sufren sndrome es-crotal agudo10y, segn otros autores, aparece en unode cada 160 varones de menos de 25 aos de edad.7Esms comn en edades peditricas, pero tambin puedeaparecer en etapas ulteriores de la vida.

Desde el punto de vista anatmico, la torsin puedeser total o segmentaria11y desde el punto de vista cl-nico puede dividirse en aguda o intermitente e intrava-ginal y extravaginal. De estas dos ltimas variedades, la

Imagen 1.La imagen muestra un momento transoperatorio en el quepredomina el infarto hemorrgico del testculo como consecuencia delbloqueo de la circulacin arterial.

Imagen 2. Transoperatorio en el que se aprecia necrosis epiddimo-testicular que requiri epididimoorquiectoma.

Imagen 3. El diagrama muestra en A, el aspecto normal; B, cuandola tnica vaginal se inserta demasiado alto sobre el cordn; C, se seala lamalformacin en badajo de campana, y D, el testculo sufriendo la com-plicacin.

Cambio decoloracin

Aspectodel testculo

X2 20.445 40.091

Grado de libertad 1 1

Signologa asintomtica p


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primera predomina en nios mayores y la segunda escasi exclusiva del recin nacido.12Como es obvio, la for-ma unilateral y aguda son las ms comunes, pero suelehaber casos espordicos de torsin bilateral sincrnica

o asincrnica y la variedad que se tuerce y se destuercede manera espontnea es la que conduce al denomina-do sndrome de torsin y detorsin testicular.4,13,14

La sintomatologa es variable, pero casi siempreexiste dolor. Respecto al diagnstico, algunos de lostestculos que sufren la complicacin poseen una mal-formacin denominada en badajo de campana, queconsiste en que la tnica vaginal se adhiere al cordnen un tramo muy elevado, por lo que la gnada puedequedar suspendida en disposicin horizontal al estarpendiente del epiddimo a travs de un mesorquio muylargo,2,13,15,16lo que determina que la base de sustenta-cin sea pequea y ms susceptible de sufrir torsin,segn se muestra en el diagrama (Imagen 3)

Los nios que la padecen refieren tener dolor depresentacin sbita, seguido de nusea, vmito y fie-bre poco elevada, y en el examen fsico se encuentraposicin en plano superior y localizacin transversadel testculo afectado, con rotacin y ubicacin anteriordel epiddimo, lo que aunado a la prdida ipsolateral delreflejo cremasteriano representa para algunos autoresla seguridad casi absoluta de que el caso se trata de unatorsin testicular aguda (Imagen 4).4,17A diferencia dela anterior, en la intermitente, el dolor suele ser gradual

y con frecuencia se acompaa de fiebre, leucocitosis ypiuria y es tal su movilidad que se refiere la historia deun mdico, quien sufrindola, cada vez que senta do-lor, giraba tres veces y media de izquierda a derecha su

testculo, con lo que desapareca la molestia.13

En relacin con el mismo tpico, no se entiende por

lo contradictorio lo que refieren Ciftci y colaboradores,18quienes de manera literal advierten en sus comen-tarios que el dolor severo, de principio repentino yausencia de ataques previos son caractersticos de latorsin testicular y la presencia de nusea y vmitodebe sugerir al cirujano la torsin testicular, pero laausencia de esos sntomas no excluye la intervencinquirrgica, si est clnicamente indicada. Pero, como sifuera poco, se afirma que el signo de Prehn y la ausen-cia del reflejo cremasteriano, los que pueden contribuirpara diferenciar la epididimitis de la torsin, son muyinespecficos y no deben ponderarse en demasa.7,18

Lo trascendental es que al ser el diagnstico clnicomuy difcil, el ultrasonido Doppler ha llegado a ser deinvaluable utilidad, ya que cuando el flujo intratesticularse visualiza sin dificultad en el testculo normal, peroest ausente o muy disminuido en el lado afectado seasegura el diagnstico.20Existen otros medios como lagammagrafa y la resonancia magntica nuclear din-mica por sustraccin magnificada con contraste,21quesegn la literatura son de extraordinaria utilidad, pero

Imagen 4.Es evidente que el aspecto del testculo muestra apariencia,color y textura que traducen irrecuperabilidad del rgano. En este caso,se efectu una pequea incisin en la albugnea y al no observar hemor-ragia fue menester la extirpacin del testculo.

conllevan la desventaja de su poca disponibilidad y quelos costos de ejecucin son elevados.

En relacin con a la correccin del problema, estacomplicacin es una emergencia quirrgica por el altoriesgo de necrosis gonadal (Imagen 4) conforme eltiempo de evolucin se prolonga.

Publicaciones nacionales recientes refieren22reque-rimiento de orquiectoma en 87.1% de los casos, lo queaunado al 93.4% de esta casustica traduce la necesidadde la exploracin quirrgica inmediata del canal ingui-nal. Como alternativa se ha propuesto la destorsin ex-terna con o sin ultrasonido,23 la que suele ser efectivaen los adultos debido a que el rgano es considerable-

mente ms grande.La intervencin quirrgica consiste en la visin

directa del testculo afectado, girarlo hasta su estadonormal y mantenerlo en reposo. Una vez que transcu-rra el tiempo suficiente, se debe efectuar una pequeaincisin sobre la tnica albugnea y si existe hemorra-gia, aunque sea venosa, debe conservarse la gnada,pero si no escurre sangre se debe extirpar. El testculocontralateral debe fijarse al escroto bajo el riesgo pocasveces observado de torsin bilateral asincrnica.

No obstante que algunos autores han encontradoviabilidad testicular aun 48 horas despus de la tor-sin,20las series de los autores reciente y pasada esta-blecen un alarmante porcentaje de necrosis.22

Finalmente, la impresin a pesar del resultado es-tadstico es que el factor que ms influye para que seproduzca gangrena gonadal es la tardanza en identifi-car el problema y la intervencin quirrgica a destiem-po.10Por ello los autores consideran que todo pacienteescolar o mayor portador de dolor testicular cuya g-nada albergue las caractersticas mencionadas lneasatrs debe explorarse en forma quirrgica bajo la tuteladel diagrama de flujo anexo (Imagen 5),24a menos que


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Imagen 5.Diagnstico y tratamiento de torsin testicular.

Dolor testicular unilateral

Flogosis No flogosis

Testculo transverso,

epiddimo anterior

Fiebre

Disuriia

ULTRASONIDO

Imagen espiral de cordn Edema e Hidrocele

Observacin

Destorcin Mejora

ALTA

Exploracin quirrgica

Reflejo cremasteriano (-) Reflejo cremasteriano (+)

haya evidencia incontrovertible de que el cuadro no co-rresponde a una torsin. Una premisa digna de asumir

y que sustentara la medida propuesta es que unidadescomo la autora de este trabajo, que son de segundo ni-vel de atencin, pero que son quienes reciben este tipode pacientes, aunque parezca paradjico carecen delultrasonido Doppler; por el contrario, las institucionesde tercer nivel, que son las que poseen ese recurso, casinunca operan a este tipo de enfermos.

Desde hace muchos aos se supone que despus deuna torsin se genera un fenmeno de autosensibiliza-cin que puede influir en la capacidad de fertilizacin,teora que en la actualidad no ha sido fehacientementecomprobada, as como tampoco descartada.25

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