Desfibrilación Externa V-1

Desfibrilación externa

C A P I T U L O V

DESFIBRILACION

Desfibrilación temprana y desfibrilación automática

Los adultos que fueron salvados del paro cardíaco extra-

hospitalario, en general, presentaron una fibrilación ven-

tricular (FV) o taquicardia ventricular sin pulso.

La Fibrilación ventricular y la Taquicardia ventricular sin

pulso son:

- Ritmos cardíacos desordenados, inefectivos y/o muy rápi-

dos que...

- Generan inconciencia, falta de respiración y falta de

actividad mecánica - ausencia de pulso- y ...

- Muerte segura sin defibrilación.

Dado que el PCR súbito puede afectar a cualquiera, en

cualquier momento y en cualquier lugar, hay que estar

preparados. La preparación o la prevención es "ver antes

de que acontezca".(Ver Figura 1)

La desfribrilación eléctrica es la terapia más importante en

estos pacientes.

La desfibrilación despolariza temporariamente a un cora-

zón que está latiendo de manera irregular, con lo cual se

intenta que desde ésta nueva situación un foco automáti-

co comience a marcar un nuevo ritmo.

Las mejores oportunidades y los mejores resultados se

observan cuando el intervalo entre la FV y la desfribrilación

es corto.

Para lograr más posibilidad de desfibrilación temprana, el

ILCOR apoya el concepto de que en muchos de los esce-

narios no hay médicos por lo que debiera permitirse que

cualquier individuo entrenado pueda usar un desfibrila-

dor automático externo (DAE).

El tiempo como factor determinante:

Se insiste permanentemente que por cada minuto de per

dida de reanimación disminuye en un 10 % la sobrevida y

que luego de los 3 minutos la desfibrilación comienza a

decaer su efectividad.

Es prácticamente imposible que se pueda llegar al lugar

del suceso con el tratamiento adecuado en menos de siete

a diez minutos. Recordemos que entre el tercer y cuarto

minuto las neuronas, células que no se regeneran, empie-

zan a morir y ya no hay vuelta atrás. (Ver Figura 2)

En la FV si somos capaces de llegar a tiempo con el

tratamiento adecuado (desfibrilación), se puede brindar

una oportunidad. Oportunidad que habitualmente es

Figura 1

Dr. Carlos Dozo / Sr. Sergio Tiglio

Desfibrilación ExternaV-2

muy difícil brindarla de otra manera.

Si repetimos que la causa principal de muerte cardíaca es

por MS, y que la misma es causada por una Fibrilación

Ventricular cuyo tratamiento especifico es la desfibrilación,

es que estamos en el camino correcto.

Así mismo si el entorno en el cual esto ocurre es en el

ámbito extra hospitalario, debemos concluir:

1- Llegar rápido

2- SVB

3- Desfibrilación precoz

Debemos recordar que gracias al desarrollo de los cardio-

desfibriladores implantables (CDI) la seguridad en la detec-

ción de la arritmia y la liberación del shok eléctrico apro-

piado han permitido salvar muchas vidas al punto que hoy

se habla de prevención primaria para la MS, con dichos

dispositivos.

Lo paradójico es que se confíe tanto en un equipo implan-

tado y se dude tanto de la eficacia del entrenamiento de

la comunidad.

Si lo llevamos al plano económico uno se preguntaría

¿ que área de cobertura potencial tiene un DEA y que área

tiene un CDI. Si bien uno maneja el concepto de preven-

ción primaria y secundaria, nos debemos preguntar como

y quien rescata al primer evento?

Debemos tener en cuenta que la mayoría de las salas de

primeros auxilios u hospitales de menor complejidad

tienen personal para recibir y resolver las emergencias

generales (traumatológicas, ginecobstétricas, quirúrgi-

cas, cardíacas), la posibilidad de asistir en forma continua

a un evento es directamente proporcional al número de

población que se atiende, por tal motivo el mantener pre-

sente por ejemplo el diagnóstico diferencial de las arrit-

mias cardíacas para un generalista o dermatólogo todos

savemos que se hace difícil y si a eso le agregamos el con-

cepto de TIEMPO que ya mencionamos, habremos encon-

trado otro campo para los DEAs.

El manejo seguro de los DEAs en la arritmia rápida nos

hace soñar que mañana tengan la posibilidad de tratar

arritmia lenta, marcapaseo transtorácico.

Creemos que el manejo del SVB y el funcionamiento de los

DEAs para los primeros respondedores, es realmente el

gran adelanto en pro de aumentar la sobrevida de los

pacientes. (Ver Figura 3)

Cabe mencionar los estudios como el "Programa Casino"

(Nevada-EEUU) o el programa público de la policía de

Miami, como ejemplo de la utilidad de los DAEs.

Importancia de la desfibrilación temprana

Los pacientes adultos con FV pueden sobrevivir sin

alteraciones neurológicas si la desfibrilación se desarrolla

dentro de los 3 a 5 minutos como máximo luego del paro.

El RCP básico solo, no convierte la FV en ritmo normal.

Las guías 2000m del ILCOR recomiendan que:

- Se incorpore la "D" (desfibrilación) en el SVB.

- La Desfibrilación precoz en la FV en los primeros 3

minutos en el Intra Hospitalario es Clase I (onda

Monofásica dampeada 200-200/300-360 J).

- La Desfibrilación automática con onda bifásica bifási-

ca (<200 J) dentro de los 5 minutos en el Pre Hospitala-

rio es Clase IIa.

- La onda bifásica truncada en FV de corta duración

emplea menor carga que la monofásica (115-130 a 150 J)

Recuerde que:

- El ritmo inicial más frecuente en el paro cardíaco es la FV.

- El único tratamiento efectivo en la FV es la desfibrilación

Figura 2

Figura 3 - Triada de contacto con la vida

Desfibrilación Externa V-3

eléctrica.

- La probabilidad de una desfibrilación exitosa disminuye

rápidamente en el tiempo.

- La FV se convierte en asistolia en pocos minutos.

Repaso de los desfibriladores

Un desfibrilador es un elemento que administra una

descarga eléctrica controlada a los pacientes para terminar

con una arritmia cardiaca. La desfibrilación es una manio-

bra de soporte vital básico.

La técnica de administración de la descarga eléctrica usual-

mente es referida como desfibrilación y es usada para ter-

minar una FV, o bien como, cardioversión cuando es

administrada para otras arritmias - típicamente fibrilación

auricular, flutter auricular, TV, etc.

Energía, Corriente y Voltaje

En una descarga desfibrilatoria pasa un gran flujo de elec-

trones a través del corazón por un corto periodo de tiem-

po. El flujo de electrones es llamado corriente, el cual se

mide en amperes. La presión de empuje del flujo de elec-

trones es denominada potencial eléctrico, y el potencial es

medido en voltios. Siempre existe una resistencia al flujo

de los electrones, el cual es denominado impedancia, y se

mide en ohms. En resumen, es el flujo de electrones con

cierta presión durante cierto período de tiempo (usual

mente milisegundos) a través de una sustancia que genera

resistencia.

Impedancia transtorácica

La desfibrilación es realizada por el pasaje de una suficien-

te cantidad de corriente eléctrica (amperes) a través del

corazón por breves periodos de tiempo. El flujo de corrien-

te es determinado por la energía elegida (joules) y la impe-

dancia transtorácica (ohms), o resistencia al flujo de la co-

rriente. Varios factores determinan la impedancia trans-

torácica. Esto incluye energía seleccionada, tamaño de los

electrodos, sustancia de contacto electrodo-piel, número

de intervalo de tiempo de las descargas previas, fase de

ventilación, distancia entre los electrodos (tamaño del

tórax), y la presión de contacto electrodo-tórax, entre

otros.

Tamaño de los electrodos

Para adultos el rango del tamaño de los electrodos es de

8.5 a 12 cms de diámetro. Los niños y lactantes requieren

electrodos más pequeños. Sin embargo la elevada impe-

dancia en los niños se encuentra cuando se utiliza paletas

demasiado pequeñas. Así las paletas grandes de los adul-

tos pueden ser utilizadas en situación de emergencia en el

tórax del niño.

Posición de los electrodos

La colocación de los electrodos para la desfibrilación y la

cardioversión es importante. Los electrodos deben ser

colocados en una posición que maximice el flujo de co-

rriente por el miocardio. La colocación recomendada es

anterior: ápex esternal. El electrodo esternal debe ser colo-

cado a la derecha debajo de la clavícula y el electrodo de

la punta a la izquierda de la línea del pezón con el centro

de la paleta en la línea axilar media. una alternativa acep-

table es colocar una paleta sobre el precordio anterior

izquierdo y otra posterior, detrás del corazón, en localiza-

ción infraescapular izquierda.

Las paletas autoadhesivas para el monitor/desfibrilador

son tan efectivas como las paletas metálicas, probable-

mente más seguras y más convenientes y pueden ser usa-

das en cualquiera de las localizaciones comentadas, sien-

do la convencional la primera. Debemos tener en cuenta

que las paletas autoadhesivas son descartables.

Requerimientos de energía para la desfibrilación.

Requerimientos en adultos

La recomendación para el primer nivel de energía es de

200J. El nivel apropiado de energía para la segunda

descarga puede ser de 200 a 300 J. Si las primeras dos

descargas fallan en la desfibrilación, una tercer descarga

de 360 J debe ser administrada. Si la FV es inicialmente

terminada por la descarga pero recurre durante la secuen-

cia del paro, las descargas deben ser reiniciadas al nivel de

energía previo con el que se desfibriló. Las descargas de

energía deben ser aumentadas sólo si la descarga falla en

terminar la FV.

El SBV debe ser realizado hasta el arribo del desfibrilador.

Por lo tanto, uno de los determinantes más importantes

de la sobrevida en el paciente extra hospitalario es la rá-

pida desfibrilación y su éxito está adversamente afectada

por el retardo, las descargas deben efectuarse tan pronto

como el desfibrilador arriba. Si las tres descargas rápidas

fallan en la desfibrilación, debe continuarse con RCP,

Desfibrilación ExternaV-4

acompañado de una vía EV, la administración de epine-

frina, la ventilación establecida o continuada y las descar-

gas repetidas. Interponer RCP entre las descargas primera

segunda y tercera provee menos beneficio que las descar-

gas rápidas.

Asistolia

No hay evidencia que la desfibrilación de la asistolia sea

beneficiosa. La asistolia no debe ser rutinariamente des-

fibrilada, la idea de "Ud no puede empeorar la asistolia",

es errónea. Las descargas empíricas de la asistolia pueden

inhibir la recuperación de los marcapasos en el corazón y

eliminar totalmente la posibilidad de recuperación.

Desfibriladores externos automáticos

Tipos de desfibriladores externos automáticos (DEAs)

Los desfibriladores externos automáticos son equipos

capaces de:

1- Determinar la presencia de FV.

2- Chequea el contacto de los electrodos.

3- Analiza el ritmo cardiaco.

4- Si determina la presencia de FV carga la energía requeri-

da.

5- Descarga la energía o da la indicación de descargar.

6- NO DESCARGA SI NO ESTÁ INDICADO.

Tipos de desfibriladores externos automáticos

(DEAs)

El término genérico desfibriladores externos automáticos

se refiere a los desfibriladores externos que incorporan un

sistema de análisis del ritmo. Algunos aparatos son con

siderados "automáticos" mientras que otros son semiau-

tomáticos. Todos los DEAs son conectados al paciente por

dos parches adhesivos y cables conectores. Estos parches

adhesivos tienen dos funciones -registrar el ritmo y liberar

una descarga eléctrica. (Ver Figura 4)

Un desfibrilador totalmente automático requiere sólo que

el operador coloque los parches y prenda el aparato. Si la

FV está presente el aparato carga sus capacitores y efectúa

el disparo.

Los desfibriladores semiautomáticos requieren pasos

operacionales adicionales, incluyendo la necesidad de pul-

sar el botón de descarga para efectuar el choque, sólo

cuando el aparato identifica la FV y "avisa" al operador

que lo presione.

Los desfibriladores totalmente automáticos fueron desa-

rrollados para el uso por operadores con entrenamiento

limitado.

Análisis automático de los ritmos cardíacos

A diferencia de otros aparatos y elementos en la medicina

de emergencia, los DEAs han sido extensamente proba-

dos, in vitro contra registros de ritmos cardíacos y clíni-

camente en numerosos estudios de campo. Los errores

notados con los DEAs en los trabajos de campo tienen que

ver con errores aislados de omisión donde los aparatos fa-

llaron en reconocer ciertas variedades de FV o TV, o donde

los operadores fallaron en seguir los procedimientos ope-

rativos recomendados, como el evitar tocar al paciente.

Los DEAs evaluados son altamente sofisticados, basados

en microprocesadores que analizan múltiples hallazgos de

la señal ECG de superficie, incluyendo frecuencia, ampli-

tud, y alguna integración de frecuencia y amplitud como

la morfología de la onda. Una variedad de filtros analizan

las señales semejantes a los QRS, transmisión de radio o

interferencia de 60 ciclos, como la pérdida de electrodos y

el pobre contacto de los electrodos. Algunas transmisiones

intermitentes de radio pueden producir artefactos en el

ECG si el transmisor (receptor) es usado dentro de los dos

metros del paciente durante el análisis del ritmo. Algunos

aparatos están programados para detectar movimientos

espontáneos del paciente u otros movimientos.

Los DEAs toman múltiples "miradas" del ritmo del

paciente, cada mirada toma varios segundos. Si varios de

estos análisis confirman la presencia de un ritmo por el

cual la descarga está indicada y las otras revisiones son

consistentes con un estado de no perfusión cardíaca, el

Figura 4 - Desfibrilador semiautomático

Desfibrilación Externa V-5

desfibrilador totalmente automático carga y dá una des-

carga al paciente. Los aparatos semiautomáticos le indican

al operador que se aconseja la desfibrilación. Esto lo hace

antes de cargar los capacitores, los cuales no son cargados

hasta que no haya sido identificada una FV. Una vez que

los capacitores han sido cargados, se aconseja la descarga.

El operador puede así liberar de contacto de las personas

al paciente, apretar el botón de descarga, y la descarga es

realizada.

Taquicardia ventricular

Aunque no están diseñados para descargar disparos sin-

cronizados muchos DEAs pueden tratar TV que por mor-

fología o frecuencia ingresa en el rango que el equipo lo

detecte como FV. Como es lógico de pensar en estas situa-

ciones, el equipo nos indicará dar una descarga.

La TV sin pulso degenera en poco tiempo en FV.

Todos los rescatadores que operan DEAs están entrenados

para actuar con estos aparatos sólo en el paciente incon-

sciente, sin pulso y sin respiración. De esta manera el ope-

rador hace una Interrupción del RCP.

El personal de emergencia debe asegurar que nadie toque

al paciente mientras el DEA analiza el ritmo, carga el

capacitor o libera la descarga. La compresión torácica y la

ventilación deben cesar mientras el aparato esté en

operación; esto permite un adecuado análisis del ritmo

cardiaco y previene descargas accidentales a los rescata-

dores. Los movimientos inducidos por el RCP pueden

causar que el DEA interrumpa su análisis. El tiempo entre

la activación del sistema de análisis del ritmo, el cual se

hace cuando se detiene la RCP, y la descarga es aproxi-

madamente de 10 a 15 segundos.

Este tiempo sin RCP que ocurre cuando el DEA está sien-

do usado es una excepción a las guías de la AHA, la cual

recomienda no detener la RCP mas allá de los 5 segundos.

Con el uso de las DEAs, los efectos negativos de la deten-

ción temporaria de la RCP están sobrepasados por los

efectos positivos de efectuar una desfibrilación precoz.

Para los pacientes en FV refractaria luego de la primera

descarga la RCP debe ser interrumpida por periodos ma-

yores de tiempo para poder efectuar las tres descargas

secuenciales. Consecuentemente, las guías de RCP y

emergencias cardiacas (EC) recomiendan un periodo máxi-

mo de tiempo de 90 segundos para el diagnóstico de FV

y la descarga de tres disparos.

Ventajas y desventajas de los DEAs

La mayor diferencia entre el desfibrilador automático y el

tradicional es que la persona debe interpretar el ritmo car-

díaco cuando usa el desfibrilador tradicional, mientras

que el automático interpreta el ritmo cuando esta siendo

usado.

Los DEAs, debido al desarrollo tecnológico son de menor

peso, fácil transporte y poseen la gran ventaja que se

cuidan solos. Poseen mecanismos de alarma visual y sono-

ro para alertar si están en condiciones de operar o no.

Velocidad de operación

En pruebas clínicas el personal de emergencia utilizando

un DEA efectúo la primera descarga en un promedio de

un minuto antes que el personal que usó desfibriladores

convencionales.

Detección de ritmo

Estudios de campo han comparado la capacidad de detec-

ción de los DEAs con los del personal de emergencia.

Aunque los DEAs no han acertado en el 100% de los

casos en la detección del ritmo, ellos lo hicieron tan bien

como los Técnicos en Emergencia Médica con el uso de

desfibriladores convencionales. Los errores del uso de los

DEAs se han limitado a la identificación de FV muy fina o

muy gruesa. Los DEAs han respondido apropiadamente a

todos los ritmos de paro cardiaco donde las descargas no

están indicadas.

Desfibrilación remota con paletas adhesivas

Otras ventajas del sistema con DEAs es el uso de paletas

adhesivas conectadas al paciente mediante cables. Esto

permite una desfibrilación remota con "manos libres", lo

cual es un método mas seguro desde la perspectiva del

operador, particularmente en espacios limitados como

vehículos de transporte terrestre y aéreo. Las paletas adhe-

sivas pueden estar colocadas de manera óptima durante

largo tiempo mientras duren las maniobras reanimatorias.

Las paletas adhesivas tienen menor impedancia compara-

tivamente, por su gran área de superficie.

Monitoreo del ritmo

En situaciones clínicas que requieren monitoreo frecuente

Desfibrilación ExternaV-6

del ritmo, la pantalla de cristal líquido de algunos DEAs no

es comparable con el brillo de los rayos catódicos en la

pantalla de los desfibriladores convencionales.

Uso de desfibriladores externos automáticos

durante la reanimación. Pasos operacionales

Los DEAs pueden ser operados con cuatro pasos simples

(dependiendo de la cantidad de botones):

1. Encendido del aparato

2. Conectado de las terminales

3. Iniciación del análisis de ritmo

4. Descarga, si está indicado y es seguro.

Los distintos modelos de DEAs tienen una variedad de

controles y pueden diferir en las características como un

registrador gráfico en papel, métodos de display para el

ritmo, niveles de energía y mensajes al operador.

Procedimientos estándar de operación

Son relativamente simples ya que hay pocas opciones te-

rapéuticas. Sólo pueden implementarse la desfibrilación

automática y el RCP básico.

Muchos grupos de respuesta, incluyendo los intra hospita-

larios, en clínicas médicas, o fuera del hospital, tienen por

lo menos dos personas, un miembro del grupo opera el

DEA y el otro efectúa SBV. Ninguna otra actividad, inclu-

yendo sistemas de oxigenación, equipos de aspiración,

vías intravenosas, o equipos mecánicos de RCP deben pre-

ceder al análisis del ritmo y la desfibrilación.

Estas intervenciones pueden proceder de manera simul-

tánea. El rescatador debe colocar el DEA cerca a la oreja

izquierda con el paciente en posición de decúbito supino.

Esta posición brinda mejor acceso a los controles del des-

fibrilador y una colocación más fácil de las paletas adhesi-

vas permitiendo el otro compartimiento para el rescata-

dor que efectúa RCP. Sin embargo esta posición puede no

ser posible en todas las situaciones clínicas.

Algunos sistemas de SEM han adoptado diferentes roles al

operador así como distintas posiciones con el mismo resul-

tado.

Dependiendo del fabricante, los DEAs son encendidos pre-

sionando el botón de poder o llevando la pantalla del des-

fibrilador a la posición "up". Esto activa el grabador de

ECG y de voz y permite registrar los sonidos tanto del

medio ambiente como del operador mientras se registra el

ritmo cardiaco. Muchos DEAs pueden ser operados como

un desfibrilador convencional; sin embargo puede requerir

pasos especiales.

Las paletas adhesivas deben colocarse en el tórax del

paciente y luego se conecta el cable al desfibrilador. Las

paletas son colocadas en la posición de desfibrilación

habitual (arriba - el borde esternal derecho y abajo en las

costillas inferiores sobre la punta del corazón). Cuando las

paletas están fijas debe detenerse RCP o cualquier otro

movimiento en el paciente y se aprieta el control para

comenzar el análisis. Todos los movimientos que puedan

afectar el análisis del equipo deben ser evitados, y los radio

transmisores y receptores no deben estar en operación. La

evaluación de los ritmos toma de 5 a 15 segundos, depen-

diendo de la marca del DEA. Si una FV está presente, el

aparato anuncia que una descarga está indicada por un

mensaje impreso, una alarma visual o una voz sintetizada.

Desfibrilación automática segura

El rescatador debe siempre tener el recaudo de "liberar al

paciente" efectuando un conteo hasta tres, antes de apre-

tar el botón de control. En muchos aparatos, presionando

el botón "analizar" este inicia la carga de los capacitores

si un ritmo tratable es detectado. El aparato muestra que

la carga ha comenzado con un tono, un mensaje sinteti-

zado, o una luz indicadora. La descarga usualmente pro-

duce la misma contracción muscular que la observada

durante la desfibrilación convencional. Luego que la pri-

mera descarga ha sido liberada, no debe reiniciarse RCP.

El control de análisis es apretado inmediatamente para ini-

ciar otro ciclo de análisis. Si la FV persiste, el aparato lo

indica y la secuencia de carga y disparo es repetida para las

descargas segunda y tercera. Lo ideal es el análisis rápido

de cualquier ritmo persistente y tratable por descargas

eléctricas.

Tiempo de carga desde que se aconseja administrar el

choque: <10".

Duración de ciclos entre choques: < a 20 segundos.

Hay estudios que se basaron en la operación del equipo

sin entrenamiento previo. Estos se fueron manejando de

acuerdo a las indicaciones del equipo.

De 7920 intentos (decisiones) hubieron 47 "errores" 18

veces se apretó el botón equivocado, sin que se produjera

descarga.

28 veces se apretó antes de tiempo el botón de descarga,

Desfibrilación Externa V-7

debiendo repetirlo para obtener la descarga.

Una persona trató de encender el equipo con el botón

equivocado.

Los errores más frecuentes no tuvieron consecuencias

graves.

Importancia del tipo de descarga

La importancia de la cantidad de energía que se entrega

sobre el miocardio es de vital importancia, puesto que los

DT lo hacen con márgenes de 10 a 360 jules (onda sinu-

soidal monofásica amortiguada ) y los DEAs en 150 Jules.

Debido al desarrollo de la biotecnología éstos últimos uti-

lizan un tipo de onda bifásica exponencial truncada.

(Ver Figuras 5 y 6).

La onda bifásica produce menor disfunción ventricular

secundaria a los choque recibidos (carga acumulativa).

Los DEAs realizan una lectura de la resistencia al paso de

la energía y adaptan su forma de entregarla . De ésta ma-

nera siempre entregan energía de 120-150 Joules.

El ser efectivos con menos energía conlleva menos daño

miocárdico y disminución del riesgo arritmogénico post-

paro.Para disminuir la misma y poder entregar una carga

efectiva los DT la única opción que tienen es aumentar la

energía de salida.

Pasos operacionales

Equipo. El operador debe conocer el equipo que tiene a su

cargo.

l- Llega el rescate

Si Ud. se encuentra en una situación caracterizada por:

INCONSCIENCIA, NO RESPIRA, NO MOVIMIENTOS - NO

PULSO-.

Figura 6 - Formas de ondas desfibrilatorias

Figura 5 - Ondas monofásicas (entregada en una direc-ción) y bifásicas (entregada en dos direcciones).

Desfibrilación ExternaV-8

Las Guías ILCOR 2000: ante la dificultad de evaluar el

pulso puede cambiarse esta maniobra por el diagnóstico

mediante signos indirectos: No respira - No se mueve.

Recuerde que la desfibrilación es prioritaria, sobre todo si

el paciente no se encuentra englobado en KIDS (niños,

trauma, drogas, asfixia por inmersión) en los cuales sería

prioritario el comienzo del ABC. De manera que se debe

encender rápidamente el DEAs, se aplican los electrodos y

se continúa con el algoritmo mientras que el otro rescata-

dor pide ayuda. El liderazgo es un rol importantísimo. Se

lo asume o se transfiere para que no queden dudas.

Si se encuentra un solo rescatador, pide ayuda y pide que

le alcancen un DEAs, de ser posible a dos personas distin-

tas. Mientras traen el DEA, comienza las maniobras de

R.C.P.b. (ABC primario) y cuando arriba el DEAs interrum-

pe las maniobras, enciende el aparato y comparte el lide-

razgo con la voz del equipo ejecutando las órdenes en

el tiempo impuesto por él.

Recuerde que todos los eslabones de la cadena de sobre

vida deben de tener la misma fortaleza.

2- Protocolo de SVB si está indicado.

Luego de comprobar el PCR no debe retrasarse la colo-

cación del DEAs. Si no se dispone de dicho equipamiento,

se deberá seguir con el ABC primario hasta que llegue el

equipo de Avanzada.

3- Conexión del DEAs.

Con el paciente en decúbito dorsal se coloca el DEAs al

costado izquierdo del paciente a la altura de la cabeza, se

descubre el tórax, se enciende el equipo. Puede necesi-

tarse una tijera para las ropas y eventualmente rasurar el

pecho del paciente donde se colocarán los electrodos.

Se colocan primero los electrodos en el pecho desnudo del

paciente y luego el conector de los electrodos en el equipo,

Figura 8 - Disfunción miocárdica post-choque

Figura 7 - Onda bifásica

Desfibrilación Externa V-9

en la ranura correspondiente señalizada con una luz titi-

lante.

La posición de los electrodos es indistinta, pero uno se

coloca a la derecha del mango esternal, infraclavicular y el

otro en el borde inferior izquierdo de las costillas, sub-

mamilar.

4- Choque si está indicado y si es seguro.

Si el choque está indicado, el DEAs indica que está car-

gando la energía en forma verbal y sonora. Cuando llega

a la carga programada indica con la voz y una luz titilante

dónde se debe apretar para efectuar la descarga.

Antes de efectuar la descarga se debe verificar que nadie

esté en contacto con la víctima y de ser seguro se procede

a efectuar la descarga.

Desfibrilación ExternaV-10

Hasta que la voz del equipo no autorice a tocar a la víc-

tima, no se lo debe hacer porque es el momento en que

el DEA se encuentra leyendo el ritmo post descarga.

5- Luego de los tres primeros choques.

- Si la descarga no revirtió en ritmo no desfibrilable se

debe realizar R.C.P.b por un minuto que coincide con la

voz del equipo que luego de dicho tiempo indica no tocar

al paciente para analizar el ritmo.

Dicho algoritmo lo hace por tres veces, de igual modo las

pausas pueden ser programables. Es de hacer notar que

luego de tres ciclos completos con RCP intercalado, el

tiempo transcurrido hace muy dificultosa la sobrevida.

El DEAs se encuentra preparado para que si en algún

momento aparece un ritmo no desfibrilable, le indica al

operador verificar el pulso y si está indicado comenzar

RCP. Si la víctima sale con pulso se verifica la ventilación, si

no es necesario apoyarla, se expecta y sin apartarse de la

víctima, se espera el equipo de avanzada.

La desfibrilacion y sus diferentes escenarios

1. Concepto de desfibrilación temprana

La mayoría de los adultos que pueden ser salvados de un

paro cardíaco son individuos en fibrilación ventricular o

taquicardia ventricular sin pulso. La desfibrilación eléctrica

proporciona la terapia aislada mas importante para el

tratamiento de estos pacientes. La ciencia de la resucita-

ción, por lo tanto, pone gran énfasis sobre la desfibrilación

temprana. La mayor probabilidad de sobrevida resulta

cuando el intervalo entre el inicio de la FV y la desfibri-

lación es lo mas corto posible. Para alcanzar la desfibrila-

ción lo mas temprana posible, ILCOR apoya el concepto

que, en muchos ambientes (settings), debe autorizarse y

estimularse la desfibrilación por individuos no médicos.

ILCOR recomienda que el personal de resucitación sea au-

torizado, entrenado, equipado e instruido a operar un des-

fibrilador si sus profesionales requieren que respondan en

ayuda de personas en paro cardíaco. Esta recomendación

incluye todo el personal de primera respuesta a emergen-

cias, en el ambiente extra e intahospitalario, ya sean médi-

cos, enfermeras o personal no médico de las ambulancias.

La disponibilidad ampliamente distribuida de desfibrila-

dores automáticos externos otorga la capacidad tecnoló-

gica para la desfibrilación temprana tanto por tripulacio-

nes de ambulancias como legos (lay responders).

2. Desfibrilación temprana por personal de ambulan-

cias.

ILCOR urge a la profesión médica a incrementar la

preparación del público y de aquellos responsables de los

servicios de emergencias médicas ,de la importancia de la

desfibrilación temprana por personal de ambulancia. Toda

ambulancia que responde a emergencias médicas debería

llevar un desfibrilador y personal entrenado en su uso. En

algunas ubicaciones los profesionales medicos tendran

que animar a las autoridades médicas y regulatorias a ini-

Desfibrilación Externa V-11

ciar cambios en la legislación. Los líderes de los sistemas

de emergencias médicas pueden tener la necesidad de

superar obstáculos que incluyen: legislación que deshabili-

ta, prioridades económicas, estructura inadecuada de sis-

temas de emergencias médicas, falta de preparación,

motivación y tradición inadecuada.

ILCOR recomienda que los programas de desfibrilación

temprana por personal de ambulancias no médicos ope-

ren con un sistema de control que:

- Establezcan políticas y guías escritas basadas en,o simila-

res a aquellas desarrolladas por organizaciones dedicadas

a la resucitación.

- Establecer un programa de entrenamiento y manteni-

miento de la calidad que asegure un alto nivel de supervi-

sión.

- Situar el programa bajo la dirección y responsabilidad de

un médico.

- Requiera que todos los desfibriladores tengan sistema de

registro interno que permita la documentación y revisión

de todos los usos clínicos del DEA.

3. Desfibrilación por el primer respondedor en el

hospital

El concepto de desfibrilación temprana no solo se aplica al

ambiente extrahospitalario, sino tambien a los esfuerzos

de resucitación intra-hospitalarios.

ILCOR apoya fuertemente el desarrollo de programas de

desfibrilación temprana por respondedores no médicos

intra-hospitalarios. lLCOR recomienda que estos progra-

mas cumplan con las siguientes normas:

- Entrenar regularmente en Soporte Vital Básico al perso-

nal del hospital, que pueda necesitar responder a una

emergencia cardiopulmonar súbita.

- Establecer y favorecer el entrenamiento en DEA como

destreza básica para los provean atención médica y que

trabajen en escenarios donde no hay disponibilidad inme-

diata de profesionales en Soporte Vital Avanzado.

- Extienda el entrenamiento y la autorización para usar

desfibriladores convencionales o DEAs a todos el personal

no-médico apropiado, incluyendo enfermeras, terapeutas

respiratorios y asistentes de los médicos.

- Reduzca el tiempo colapso-desfibrilación por medio de

desfibriladores convencionales o DEAs disponibles en

areas estratégicas en todo el establecimiento.

- Documente detalladamente todos los esfuerzos de resu-

citación registrando intervenciones terapéuticas específi-

cas, variables de eventos y de resultados.

La linea de guía de Utstein intrahospitalario provee un for-

mato de reporte standard para la resucitación cardiopul-

monar intrahospitalaria.

- Junte y revise las variables de paciente, variables de even-

to y variables de resultado que estan contenidas en el set

de elementos de datos uniformes en las lineas de guía de

Utstein intrahospitalario.

- Establezca un comite interdisciplinario, con experiencia

en resucitación cardiopulmonar, para evaluar la calidad y

eficacia de los esfuerzos de resucitación del establecimien-

to.

4. Desfibrilación temprana por primer respondedor

en la comunidad

Un primer respondedor está definido como un individuo

entrenado actuando en forma independiente dentro de

un sistema médico controlado. En la comunidad estos

pueden incluir policías, oficiales de seguridad, guardavi

das, auxiliares de cabina de linea aérea, personal de esta-

ción de ferrocarriles, voluntarios de primeros auxilios y

aquellos asignados para proveer primeros auxilios en su

propio sitio de trabajo o en la comunidad, y están entre

nados en como usar un DEA.

ILCOR aconseja que los médicos debieran estar involucra

dos con cualquier programa de desfibrilación por prime-

ros respondedores en la comunidad y hace las siguientes

recomendaciones:

- Establecer la aceptación, apoyo y coordinación por el

médico responsable de la comunidad y las autoridades de

los servicios de emergencias médicas.

- Considerar, en algunas situaciones específicas, combinar

los programas de entrenamiento para desfibrilación por

testigos (by stander) con entrenamiento en soporte vital

básico con monitoreo cuidadoso de los resultados.

- Hacer revisión de todos los usos clínicos de los DEAs por

medio de un coordinador de programa medicamente cali-

ficado o por un representante designado.

- Planificar una evaluación crítica del programa a dos nive-

les: usos clínicos individuales y efectos generales en el sis-

tema de emergencias médicas.

- Asegurar la disponibilidad de apoyo para todo primer

respondedor despues del uso clínico de un DEA, especial-

mente cuando la víctima no sobrevivió.

- Use solo DEAs; los desfibriladores manuales no deben ser

usados por legos (lay persons).

Desfibrilación ExternaV-12

5. DEAs en niños

Basado en los datos actuales los DEAs pueden ser consi-

derados Clase IIb para identificación de ritmo en niños

mayores de 8 años, aunque no es comun para menores de

8 años.

Las dosis entregadas por los DEAs superan las recomen-

dadas para niños < de 8 años (2-4 joules/kg.)

La desfibrilación externa automática es Clase Indetermi-

nada para niños de mas de 8 años y no recomendada a

menores de 8 años, por lo menos hasta que se utilicen

electrodos adecuados y limitadores de energía.

6. Desfibrilación temprana,cadena de sobrevida

y planes de acción

Creemos que cualquier persona puede ser potencialmente

un rescatador, por la sencilla razón de lo inesperado de la

Muerte Súbita. Si tan sólo pensamos el tiempo que

pasamos en potenciales riesgos y continuas situaciones de

estrés es condición indispensable que la comunidad toda

sepa R.C.P.b. y manejo de los DEAs. Los potenciales pri-

meros respondedores son los bomberos, policías, personal

de seguridad bancaria, personal municipal, personal de

transporte terrestre, aéreo y marítimo, personal de turis-

mo, etc. Para estos primeros respondedores se deben di-

señar planes a medida de cada institución para que sea

muy simple llevarlos a la práctica y poder realizar simula-

cros de reentrenamiento, todo bajo la supervisión médica.

Legislación DAEs.6 de diciembre 1996-abril 97 Estado de FLORIDA (EE.UU.)

La legislatura intenta que los DEAs puedan ser usados por

cualquier persona, con el propósito de salvar la vida de

otra persona en paro cardíaco.

Para asegurar la seguridad y salud pública:

1. Toda persona que tiene acceso a o usa un DEA debe

obtener el entrenamiento adecuado que incluya un curso

de RCP o de un curso de primeros auxilios que incluya

entrenamiento en RCP y capacidad demostrada en el uso

de DEAs.

2. Cualquier persona o entidad que esté en posesión de

un DEA deberá registrar la existencia y localización con el

director médico del servicio de emergencias médicas.

3. Se requerirá a cualquier persona que use un DEA, que

active el sistema de emergencias médicas tan pronto como

sea posible.

Acto de buen samaritano: inmunidad de culpabilidad civil.

Cualquier persona, incluyendo aquellos licenciados para la

práctica de medicina, que gratuitamente y con buena fe

de cuidados o tratamientos de emergencia por el uso o

Desfibrilación Externa V-13

provisión de un DEA, sin la objeción de la o las víctimas

lesionadas, no deberá ser encontrado culpable de ningun

daño civil como resultado de tal cuidado o tratamiento o

como resultado de cualquier acto o falla en actuar en pro-

veer o conseguir posterior tratamiento médico donde la

persona actúe como lo hubiera hecho una persona ordina-

ria razonablemente prudente en circunstancias similares.

YA QUE LA LEGISLATURA ENCUENTRA QUE LA CANTI-

DAD DE MUERTES DEBIDA A PARO CARDIACO SÚBITO ES

MUY ALTO, y ya que, la clave para prevenir este alto

numero de muertes es expander la disponibilidad de

tratamiento con desfibriladores, en el momento adecua-

do, y ya que los últimos avances tecnológicos de los DEAs

han resultado en la disponibilidad de equipos que han

demostrado ser excepcionalmente seguros y efectivos en

el tratamiento del paro cardíaco súbito, y ya que, estos

equipos practicamente no requieren mantención, son

seguros y fáciles de usar con un entrenamiento mínimo,

pequeños, livianos, durables y poco costosos, y ...

Ya que la amplia distribución de la disponibilidad de estos

nuevos equipos harán del paro cardíaco súbito una enfer-

medad tratable, previniendo cientos de muertes innece-

sarias, y ...

NOTA: El Programa Provincial de Enseñanza en RCP de la

Provincia de Buenos Aires, recomienda el uso de los DEAs

en salas de primeros auxilios o guardias de hospitales (en

especial en las que los médicos no son cardiólogos o espe

cialistas en terapia intensiva), dejando para una segunda

etapa los DEAs de acceso público. Para que el plan de

acceso público sea factible deben disminuir mucho los cos-

tos de campo y mantenimiento de los equipos. De ésta

manera la ecuación costo-beneficio, sería positiva.

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