Obstruccion Urinaria 2012
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Dr. Francisco Ayes Valladares
2012
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INTRODUCCIÓN
La obstrucción puede localizarse a todo lolargo del sistema urinario desde el prepucio y meatouretral hasta las cavidades intra-renales
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ClasificaciónCausa
Congénitas
Adquiridas
Duración AgudasCrónicas
OrigenIntrínsecaExtrínseca
GradoParcial
Completa
Intermitente
LocalizaciónSuperiorMedioInferior
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Uropatía obstructiva funcional Todos aquellos casos en que se necesita una presión
intra piélica mayor de lo normal para hacer descenderel bolo líquido de orina hasta la vejiga, es decir, seríansistemas excretores no capacitados para evacuar
volúmenes súbitamente elevados de diuresis
Un factor añadido (como una infección urinaria)actuaría como elemento desestabilizador con clarainfluencia sobre el progresivo déficit funcional renal
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FISIOPATOLOGÍA DE LA
OBSTRUCCIÓN URINARIA
•Presión inicial pélvica: 0,5 cm H2O
• Al alcanzar una presión de 5-10 cm H2O
se forma un “bolo” que el peristaltismo
ureteral hará descender a un ritmo de 2-6ondas por minuto.
•Durante este descenso se produce
un efecto multiplicador de presiones hasta laeyaculación en vejiga donde le pueden esperarpresiones de 40 -50 cm H2O.
•Este efecto multiplicador es directamenteproporcional a la longitud del uréter einversamente a su diámetro (la dilatación hace
Ineficaz la peristalsis)
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FISIOPATOLOGÍA DE LA
OBSTRUCCIÓN URINARIA La obstrucción va a suponer una alteración en
la morfo dinamia de la vía excretora que verádificultado el transporte de orina hacia la vejiga y
como consecuencia inmediata un incremento de
presiones intra luminales que se trasmitirán al
túbulo renal, con influencia adicional sobre el
flujo plasmático y a la postre, sobre el filtrado
glomerular
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FISIOPATOLOGÍA DE LA
OBSTRUCCIÓN URINARIA La persistencia de la obstrucción producirá
alteraciones en la anatomía ureteral y el parénquimarenal que llevarán a la atrofia
Si la obstrucción se resuelve se desencadenará unapoliuria des obstructiva con implicaciones bioquímicas
y hemodinámicas que pueden llegar a ser serias
La persistencia del déficit funcional de uno de losriñones dará también lugar a la llamada hipertrofiarenal compensadora del riñón sano contra lateral
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FISIOPATOLOGÍA DE LA
OBSTRUCCIÓN URINARIA
Un uréter obstruido (1) en elcurso de un cólico renal empieza
por dilatarse y esa presión estrasmitida a la pelvis renal queactuando como cámara permitirámayores dilataciones con menorincremento de presión intrapiélica que en los cálices (2) en
los que rápidamente sealcanzarán niveles de presiónentre 50 y 70 mm Hg capaces dedesarrollar la clínica aguda amenor volumen de orina
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FISIOPATOLOGÍA DE LA
OBSTRUCCIÓN URINARIA En raras ocasiones
hay ruptura espontánea
de la vía excretora a niveldel fórnix caliceal conextravasación de orina y salida al espacio perirenal
Esto se constata conestudios con medio decontraste
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FISIOPATOLOGÍA DE LA
OBSTRUCCIÓN URINARIA Cuando la presión intra piélica supera la del
túbulo proximal aumenta la presión es este y disminuye el filtrado glomerular
En general es difícil que se llegue al cese
absoluto del filtrado glomerular pese a la persistenciade la obstrucción pero si hay daño funcional extensodependiendo de la duración de la misma
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alteraciones anatómicas que
siguen a la obstrucción A NIVEL URETERAL:
dilatación y alargamientodel uréter sin que puedaestablecerse una relacióndirecta de su intensidad enrelación con la duración
del obstáculo
Histológicamente, a la hipertrofia muscular inicial sucederá un mayor o menor
grado de fibrosis lo que, a su vez, condicionará la alteración de su dinámica
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alteraciones anatómicas que
siguen a la obstrucciónOBSTRUCCIÓN AGUDA
A NIVEL DEL PARÉNQUIMA
Hay un aumento de sutamaño, consistencia y tensión, aplanamiento de las
papilas, dilatación tubular einfiltrado linfocitariointersticial
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alteraciones anatómicas que
siguen a la obstrucción En obstrucciones crónicas
avanzadas aparece el aspectomultilobulado renal derivadode las grandes dilatacionesinteriores, la fibrosisintersticial, atrofia tubulardepósito de la proteína deTamm-Horsfall*, afectaciónde la cápsula de Bowman, etc.
llevan a la atrofiaparenquimatosa que reducidaa una mera cápsula permitesu trans iluminación en laspiezas extirpadas
*La glicoproteína de Tamm-Horsfall (THP) o uromodulin, es la proteína más abundante de la vía urinaria, se excreta en una cantidad de 50-100 miligramos por día.La proteína de THP es sintetizada en el riñón por una glucosilfosfatidilinositol (GPI), anclada a glicoproteínas de membrana, en el segmento proximal del asa de
Henle, la glicoproteína es liberada por una proteasa específica.
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Etiología
ANOMALÍAS CONGÉNITAS OBSTRUCTIVAS:
1. Estrechez urétero-pélvica
2. Duplicación ureteral3. Megauréter4. Uréterocele5. Válvulas uretrales posteriores6. Atresia uretral
7. Estenosis de meato uretral8. Estrechez uretral distal
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Estrechez pielo ureteral
Megauréter
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Ureterocele
Duplicación ureteral
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Estenosis de uretra distal
Estenosis meatal
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Etiología CAUSAS ADQUIRIDAS:
1. Estenosis uretral2. Hiperplasia prostática benigna
3. Compresión por útero grávido
4. Cáncer de próstata
5. Cáncer de vejiga urinaria
6. Fibrosis retro peritoneal
7. Litiasis
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Estenosis uretral(infección, lesión iatrogénica, trauma)
Hiperplasia prostática benigna
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Tumor vesical
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Hidrouréteronefrosis por compresión gravídica
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Litiasis
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Diagnóstico En la actualidad es indispensable en el estudio
diagnóstico la valoración de la función renal global y por separado y la valoración anatómica y funcionalpielo ureteral con y sin estímulo diurético
Estas mismas técnicas nos deberán servir en elseguimiento para la certificación de resultadosterapéuticos
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Diagnóstico Rayos X simple de abdomen Urograma excretor Nefrotomografía [lineal]
Urograma retrógrado y anterógrado percutáneo US (Convencional [intrauterino] , Doppler, Duplex Doppler)
TC IRM Estudios con radioisótopos (obstrucciones crónicas)
Endoscopia
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DiagnósticoEstudios urodinámicos
Estos estudios tienen como finalidad determinar la presiónintraluminal, el flujo o ambos y su importancia se refleja enla posibilidad de orientar el grado de reversibilidad de ladilatación y de recuperación de la función renal
Son estudios invasivos que pueden realizarse de formaretrógrada o anterógrada.
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Complicaciones Infección
Insuficiencia renal
Pionefrosis*
Cálculos renales o vesicales* Destrucción del parénquima renal por el proceso infeccioso. Generalmente secundaria a obstrucción + infección
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Tratamiento El cuadro de obstrucción urinaria aguda no suele
plantear problemas diagnósticos
Disponemos de exploraciones suficientes para undiagnóstico rápido (básicamente urograma excretor y
US) y un tratamiento precoz que en ocasiones, seráestrictamente para liberar la obstrucción a la esperadel tratamiento definitivo
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Tratamiento En el tratamiento etiológico van a tener cada vez más
protagonismo las técnicas de acceso mínimo, LEC,técnicas endoscópicas y percutáneas
En casos seleccionados entran en juego las alternativas
quirúrgicas cada vez menos traumáticas y con índicesde estancia hospitalaria cada vez menores
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Tratamiento
La obstrucción intrauterina plantea graves problemasdebido a la alta morbi-mortalidad de losprocedimientos empleados que van desde la punciónaspirativa, al drenaje interno a cavidad amniótica o,
incluso la intervención por láparo histerotomía