OBSTRUCCIN INTESTINALCristina Herriz Corredor Lourdes Herrera Pacheco Nadia Jamal-eddine Miriam Lpez Parra Victoria Marcos Gonzlez Mara Jos Muoz Algar

DEFINICIN: Detencin completa y persistente del trnsito de las heces y los gases en un segmento del intestino.

Es una de las urgencias ms frecuentes y ms graves de la patologa abdominal. Son fundamentales el diagnstico y tratamiento precoz.

Epidemiologa Las causas ms frecuentes son: -Bridas y adherencias postoperatorias(6070%) Intestino delgado -Hernias (15-20%) -Tumores (10-15%) I. grueso El nivel ms frecuente de asentamiento de obstruccin intestinal es el INTESTINO DELGADO.

Causas ms frecuentes segn grupo de edad NiosRecin nacido Malformaciones congnitas leo meconial Megacolon congnito Invaginacin intestinal

Lactante Infancia

Adultos:Edad media: Bridas y adherencias postoperatorias (60-70%) Hernia estrangulada

Ancianos: Cncer de colon Fecaloma

CLASIFICACINPresentacin Aguda Subaguda Crnica Intermitente Normalidad clnica Intestino grueso Incompleta(suboclusin)

Localizacin Intensidad Intestino delgado: - proximal (yeyuno) - distal (ilen) Completa

Patogenia Mecnica:- simple - estrangulacin - asa cerrada

Funcional:- paraltica - pseudo-obs

Clasificacin segn la patogenia Obstruccin mecnica (leo mecnico)Oclusin de la luz intestinal por un obstculo orgnico, anatmico o estructural que impide la progresin del contenido intestinal.

Obstruccin paraltica (leo paraltico)Alteracin de la funcin motora digestiva sin que exista un obstculo.Obstruccin mecnica

Obstruccin mixtaObstruccin paraltica

Causas ms frecuentes de cada tipoleo mecnico:Adherencias Hernias Neoplasias Abscesos Vlvulos EII

leo paraltico (adinmico)Postoperatorio Pancreatitis/clico nefrtico Peritonitis Metablico (hipoK+) Sepsis

DATOS CLNICOS TILES PARA CONOCER LA CAUSA DE LA OBSTRUCCIN INTESTINALAntecedentes personales Sugiere

Ciruga abdominal previa Hernia inguinal o crural Cambios en el hbito intestinal Clicos biliares Encamamiento prolongado Cardiopata previa

Sd. adherencialEstrangulacin herniaria Cncer de colon leo biliar Fecaloma Isquemia mesentrica

FISIOPATOLOGA1. FASE LESIONAL O INICIAL 2. FASE REACCIONAL O DE ESTADO 3. FASE TERMINAL

1. FASE LESIONAL O INICIAL DISTENSIN ABDOMINAL

Alteraciones en motilidad intestinal Acumulacin de gas Acumulacin de lquidos Acumulacin de la flora intestinal

PROLIFERACIN BACTERIANA

Alteraciones en motilidad intestinal: OBSTRUCCIN cambio mioelctricoHiperperistalsis (intest. lucha: dolor abd clico + oleada peristltica) Contracciones desorganizadas e ineficaces Acmulo de contenido intestinal DISTENSIN ASAS (Potenciado por relajacin receptiva: reflejos inhibitorios del sist. Neuroentrico parietal)

Acumulacin de gas:- Aire deglutido (aporte ms importante: 70-80%). - Fermentacin bacteriana (CH4). - Neutralizacin del HCO3 de las secreciones biliar y pancretica (CO2). - Nitrgeno (mal absorbido por mucosa).

Acumulacin de lquidos (Phidrosttica>20 cmH2O)- Deglucin - Jugos digestivos menor superficie de absorcin. - Hipersecrecin reflejaen respuesta a la distensin.

Secuestro de lquidos (H2O y electrolitos)

Acumulacin de la flora intestinal Estancamiento contenido intestinal Sobrecrecimiento bacteriano progresivo (ppalmente. GRAM- y ANAEROBIOS). Prdida lquidos, absorcin Mucosa produce: mediadores inflamatorios, citoquinas, VIP y PGs.

2. FASE REACCIONAL O DE ESTADOA) Secuestro progresivo de lquidos:P intraluminal + prdida progresiva de lquidos ASAS EDEMATIZADAS y lquido entre asas.PRDIDA DE LQUIDOS (mayor si + distal), incluidos vmitos por rebosamiento y aspiracin NG teraputicaCOMPENSADA POR: - Respuesta adrenrgica ( RVP).

DESHIDRATACIN + HIPOVOLEMIA + TRASTORNOS HIDROELECTROLTICOS (Cl, Na, K) + DESEQUILIBRIO CIDO- BASE (Acidosis, y sobretodo Alcalosis metablica)

- Activacin del SRAA ( Na+, K+ y H+).- Secrecin de ADH.

B) Alteraciones de la vascularizacin de las asas distendidas Hiperpresin intraluminal Agresin Bacteriana Inflamacin (EDEMA asas)Acmulo de radicales libres, activ. Cel. Inflamatorias (citoquinas, quimioquinas, NO, enz. Proteolticas):LOCAL y SISTMICO

Fracaso MICROCIRCULACIN Dificultad irrigacin y drenaje venoso ISQUEMIA parcial (progresiva)total GANGRENA PERFORACIN PERITONITIS Y/O SEPSIS GRAVE

SRIS

C) Traslocacin bacteriana: Alteracin de la flora (Bacterias patgenas y endotoxinas) ROTURA BARRERA intestinal (Paso directo de patgenos a circulacin sistmica e indirecto por sistema linftico o transperitoneal) SEPSIS GRAVECLNICA TPICA: Incremento de signos cardinales Hipovolemia compensada (hipoTA ortosttica, fro, sudor, deshidratacin)

Sepsis ( fiebre, taquicardia, leucocitosis)Abdomen agudo peritontico (dolor abd intenso + contractura pared abd + vmitos reflejos)

PROLIFERACIN BACTERIANAISQUEMIA TISULAR (fracaso de funcin barrera y del peristaltismo N) Liberacin de ENDOTOXINAS al peritoneo

TRANSLOCACIN BACTERIANA Sepsis sistmicaBacterias en cavidad peritoneal (CONTENIDO FECALOIDEO) Aumento de endotoxina circulante

Bacterias en hgado

Bacterias en vena porta

Cambios tisulares tardos por isquemia

Generacin de radicales libres

3. FASE TERMINALShock Sptico

Shock Hipovolmico (secuestro de lquido)Sndrome del compartimento abdominal ( LETALIDAD):Hiperpresin intraabdominal >15-20 mmHg Distensin masiva de asas intestinales GRAVE COLAPSO Dificulta retorno venoso VCI CARDIOVASCULAR ( dbito cardiaco), Comprime RIN: I. Renal RESPIRATORIO (hipoxia), Comprime DIAFRAGMA I. Renal(oligoanuria), HTIC y coma. Comprime CORAZN

SRIS FMIO y muerte

DISTENSIN INTESTINAL

(AUTOPERPETUADA)Prdida de agua y elctrolitos Edema y estasis venosa

Absorcin secrecin

Deshidratacin K, Cl, Alcalosis Metablica

Vmito reflejo

Hemorragia Presin intraabdominal

Isquemia

Traslocacin Hipoventilacin Bacteriana(atelectasias)

Perforacin

Peritonitis 2aria

Oliguria, GC, PVC, Taquicardia, Hipotensin

SHOCK HIPOVOLMICO

FMIOMuerte

SHOCK SPTICO

OTROS DESRDENES BIOQUMICOS:- Hiperglucemia (reaccin adrenrgica). - Hiperamilasemia (necrosis intestinal). - Leucocitosis (si desviacin izquierda estrangulacin y peritonitis). - Hiperazoemia (por el catabolismo proteico exagerado debido al ayuno) - LDH plasmtica (gangrena intestinal). - Hemoconcentracin

CLNICA Dolor abdominal Nuseas y vmitos Distensin abdominal Ausencia de emisin de heces y gases

CLNICA (II) Dolor abdominal 1 manifestacin. Localizacin: Periumbilical y ms intenso: intestino delgado. Hipogastrio y ms leve: intestino grueso.

leo mecnico intermitente: dolor tipo clico de intensidad variable y progresiva leo mecnico complicado: dolor intenso desde el principio, continuo con exacerbaciones leo adinmico: dolor poco intenso, continuo, sordo, difuso. Cuando hay shock hipovolmico o sptico el dolor disminuye o desaparece

CLNICA (III) Nuseas y vmitos De origen reflejo ---- por regurgitacin desde las asas Ms tempranos cuanto ms alta sea la obstruccin Ms tempranos si causa mecnica leo simple: vmito de gran volumen (alimenticiobilioso-fecaloideo). Cada 15 leo complicado: vmitos muy frecuentes de poco volumen leo adinmico: vmitos tardos, intermitentes, fecaloideos

El paciente puede aparecer deshidratado, con sed intensa y oliguria.

CLNICA (IV) Distensin abdominal leo mecnico: discreta y localizada leo adinmico: difusa

Ausencia de heces y gases Si obstruccin completa

Heces diarreicas Obstruccin incompleta y pseudoobstruccin Sangre: estrangulacin o isquemia en las asas. Intususcepcin.

RESUMENLEO MECNICO SIMPLE DOLOR ABDOMINAL Clico/ intermitente. Intensidad progresiva Gran volumen. Biliogstricos al inicio, despus fecaloideos LEO MECNICO COMPLICADO Continuo con exacerbaciones. Intenso desde el inicio Poco volumen. Muy tempranos, tipo reflejo. Frecuentes. LEO ADINMICO Continuo, sordo, difuso. Poco intenso Tardos, intermitentes. Tipo rebosamiento. Fecaloideos

VMITOS

DISTENSIN ABDDOMINAL

Localizada

Localizada

Difusa

AUSENCIA DE HECES Y GASES

S, a veces emisiones diarreicas

S, a veces emisiones diarreicas

Si

EXPLORACIN CLNICA EXAMEN GENERAL: Si deshidratacin: Signo del pliegue positivo Mucosas secas Ojos hundidos Taquicardia, oliguria Puede haber fiebre

Si obstruccin simple (dolor tipo clico) Paciente inquieto con movimiento constante

Si irritacin peritoneal: Paciente inmvil Posicin de defensa

Si obstruccin crnica: Puede haber caquexia y signos de enfermedad sistmica

TEMPERATURA Suele ser normal Si fiebre en paciente con oclusin simple pensar en: Compromiso vascular secundario Perforacin intestinal

Si fiebre desde el principio pensar en: Obstruccin de causa inflamatoria Estrangulacin

Puede haber hipotermia

PULSO Suele ser normal

Aparece taquicardia si: Deshidratacin importante, shock sptico o hipovolmico, infeccin mural, peritonitis, estrangulacin

EXPLORACIN DEL ABDOMEN INSPECCIN y PALPACIN: Distensin abdominal Cicatrices sd adherencial? Inspeccin de orificios y/o regiones herniarias Deteccin de movimientos peristlticos Diferenciacin entre defensa muscular voluntaria y contractura refleja Sg. Blumberg + irritacin peritoneal Palpacin de masas Dolorosas o no Cncer, plastrn inflamatorio, invaginacin intestinal (morcilla)

PERCUSIN: Matidez en tablero de damas (alternancia de zonas de matidez y de meteorismo) Signo de von Wahl: Timpanismo en regin central oclusiones de ID Timpanismo en flancos oclusin de IG

Timpanismo difuso o algo ms acentuado en flancos en leo paraltico Si hay irritacin peritoneal la percusin es dolorosa

AUSCULTACIN: INICIO: Ruidos intestinales aumentados con timbre metlico Ruidos respiratorios y cardiacos transmitidos Derrame peritoneal (Signo de Claybrook) EVOLUCIN: Silencio abdominal leo paraltico y estrangulacin

TACTO RECTALOBLIGATORIO!!! Se puede palpar: Cabeza de una invaginacin Fecalomas Tumores de implantacin baja (sangre oculta en heces? malignidad) Masa inflamatoria pelviana dolorosa o coleccin lquida en Douglas Douglas ocupado por asas distendidas y dolorosas Ampolla rectal vaca y dilatada (Signo de Hochenegg)

DATOS ANALTICOS Poco tiles para el diagnstico, pero imprescindibles para el tratamiento adecuado del paciente

A veces son tiles para el diagnstico diferencial entre oclusin simple y estrangulada

LEUCOCITOSIS Hb, Htco, PROTENAS PLASMTICAS ELECTROLITOS GASOMETRA ARTERIAL ORINA OTROS

ESTRANGULACIN INTESTINAL Hiperamilasemia de origen mal conocido Dco diferencial con pancreatitis aguda: Ca bajo Isoamilasa P, tripsina y elastasa alteradas en pancreatitis

INFARTO INTESTINAL Aumento de LDH y CPK plasmticas Aumento de dialdehido-malnico plasmtico

PRUEBAS COMPLEMENTARIASDE DIAGNSTICO POR IMAGEN

IRADIOGRAFA SIMPLE Bipedestacin y decbito supino. -Imgenes gaseosas por encima del obstculo al principio. -Imgenes hidroareas tras 3-6-horas de evolucin. I-Intestino delgado distendido: localizacin central vlvulas conniventes II-Colon distendido: zonas lat y parte sup del abdomen haustros

Intestino delgado Signos Rx: Distencin gaseosa hasta el punto de obstruccinFormacin de niveles hidroareos. Aumento de peristaltismo en las asas preobstructivas. Reduccin o ausencia de gas en el colon. Lquido en la cavidad peritoneal. Disposicin en escalerade las asas dilatadas. Imgenes en collar de cuentas.

En ausencia de diagnstico seguro de obstruccin mecnica del intestino delgado,se puede dar bario (diluido o gastrografin) por boca y seguirlo hasta el punto de obstruccin: Bario en el colon en 12cm , riesgo perforacin Tto: 1. Descompresin con enemas y tto de apoyo 2. Colonoscopia descompresiva 3. Reseccin 4. Neostigmina

III. LEO ADINMICO 1. 2. 3. 4. 5. leo postoperatorio (+frecuente) TTO CONSERVADOR Reposicin hidroelectroltica (potasio) Antibioterapia Soporte nutricional Frmacos procinticos : no evidencia Colonoscopia descompresora: - Indicaciones: severo, persistente y no existen signos de irritacin peritoneal - Evita aparicin de gangrena del ciego Tto etiolgico

6.

INDICACIONES Qx EN SOI1. Ciruga de urgencia inmediata - Hernias estranguladas e incarceradas - Peritonitis / neumoperitoneo - Estrangulacin intestinal y sospecha - Vlvulos no sigmoideos - Vlvulos sigmoideos con toxicidad y peritonitis - Obstruccin completa 2. Ciruga de urgencia diferida -Obstruccin progresiva - Obstruccin sin respuesta al tto conservador en 24-48h -Obstruccin posoperatoria temprana con complicaciones

ABORDAJES Qx EN SOI1. Laparotoma - Exploracin abdominal completa - Lavado peritoneal - Vaciado de asas por enterotoma - Liberacin adherencias, bridas , hernias - Extirpacin causas obstructivas - Derivacin del trnsito

2. Laparoscopia - Seleccin cuidadosa de pacientes!!! - Menos adherencias - xito en: -obstruccin en intestino delgado -procesos adherenciales localizados -patologa anexial

RESUMEN TTOSOI

Obstruccin mecnica

Obstruccin adinmica CA Colon

I.D.

I.G. Diverticulitis

VlvulosIntususcepcin

Obstruccin Recidivante

Obstruccin postoperatoria

Sd. Ogilvie

OBSTRUCCIN MECNICA1. I.D. Reseccin + Anastomosis 1

-Colon (D) y transverso : Reseccin + Anastomosis 1

2. I.G.

-Colon (I), sigma y recto 1. Prtesis autoexpansible (temporal) 2. I. Hartmann (*) 3. Reseccin 1 + Anastomosis 1 (previo lavado intraoperatorio) 4. Colectoma Subtotal con ileosigmoidostoma o ileorrectostoma (*)