CONCEPTOS BÁSICOS DE LANUTRICIÓN ENTERAL Y PARENTERAL.

Luciano MascheriNP 105940

IntroducciónLa necesidad de establecer un soporte nutricional artificial (SNA), en el paciente hospitalizado no es un procedimiento de urgencia. El tipo y características del soporte nutricional dependen: del grado de malnutrición previa la gravedad de la enfermedad aguda el tiempo estimado en

recuperar la ingesta oral.

Introducción

Son candidatos a recibir SNA: pacientes normonutridos

que no van a ingerir alimentos en 7 o más días;

pacientes con pérdida de un 10% de peso corporal en tres meses, de causa desconocida;

pacientes con enfermedad aguda que impide la ingesta adecuada.

¿Qué ruta de nutrición debe utilizarse?La American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (ASPEN) publicó una guía del que se deduce que el cociente riesgo/beneficio está a favor de la nutrición enteral (NE) cuando el tracto gastrointestinal está anatómica y funcionalmente intacto y se administra con la técnica adecuada. La nutrición parenteral (NP) debe reservarse como una segunda opción.

Nutrición enteral

La NE, consiste en la administración por boca o por sonda de nutrientes para conseguir una nutrición adecuada. La NE es barata y sencilla, con complicaciones menos graves de la NP y preserva la integridad de el mucosa intestinal y el efecto barrera de su propio sistema inmunológico.

Vías de administración y tipos de sondasSi el paciente se encuentra estable y conserva el reflejo deglutorio, se utilizará la vía oral, y en caso contrario la alimentación será por sonda. El primer aspecto a tener en cuenta es el riesgo de aspiración de contenido gástrico que puede causar: alteración del nivel de conciencia, disfunción deglutoria neurológica, gastroparesia, obstrucción al vaciado gástrico reflujo gastroesofágico intenso.

Vías de administración y tipos de sondasLos sondajes sin técnica quirúrgica incluyen: la sonda nasogástrica (SNG); la nasoduodenal (SND); la nasoyeyunal (SNY). La más utilizada es la SNG, que se introduce por vía nasal hasta el estómago permite administrar cualquier tipo de dieta. La SND y SNY, que se introducen hasta duodeno y yeyuno están indicadas en pacientes con vaciamiento gástrico retardado y/o alto riesgo de aspiración.

Los sondajes con técnica quirúrgica

Incluyen: la faringostomía, la esofagostomía, la gastrostomía, la yeyunostomía la duodenostomía.

Los sondajes con técnica quirúrgica La gastrostomía está indicada en: pacientes con obstrucción esofágica, problemas neurológicos crónicos con

dificultad para deglutir, traumatismo orofaríngeo, ciertos estados de alteración mental , cáncer.

Los sondajes con técnica quirúrgica La técnica de elección es la gastrostomía percutánea endoscópica (PEG), que consiste en marcar por transiluminación con el endoscopio el punto donde se debe puncionar el estómago con aguja fina.

Métodos de administraciónAntes de comenzar la alimentación deben realizarse unas valoraciones previas como: comprobar la colocación de la sonda, cuantificar el residuo gástrico, calcular las necesidades calorica diarias, estimar el gasto energético basal

mediante fórmulas como la de Harris-Benedict.

La NE se puede administrar de forma intermitente o continua. La administración intermitente sólo se debe utilizar en pacientes con tracto digestivo sano y tiempo de vaciado gástrico normal. La administración continua se realiza a lo largo de 18-24 horas sin interrupción. Está indicada cuando existe alteración en los procesos de digestión o absorción.

Complicaciones

Gastrointestinales por: Elevado residuo gástrico se define

como la presencia de un volumen superior a 200 ml de contenido gástrico.

Diarrea. En general se defiene como la emisión de 2.000 ml/d de heces y /o 5 deposiciones líquidas al día como consecuencia del desequilibrio entre los mecanismos de secreción y reabsorción hídrica en el tubo digestivo.

Complicaciones: InfecciosasLa broncoaspiración representa la complicación más peligrosa de la NE, con una elevada mortalidad (40%-100%).

MecánicasLa más frecuente es la obstrucción de la sonda, se previene realizando lavados de la propia sonda con agua.

MetabólicasCorresponden predominantemente a desequilibrios hidroelectrolíticos. Son frecuentes la hipocaliemia, hiponatremia e hipofosfatemia.

Clasificación de las dietas enterales

Según composición global se diferencian 5 grupos de fórmulas enterales. Las estándar, o completas, en las que los

nutrientes se encuentran en su forma macromolecular intacta.

Las monoméricas o pre-digeridas, en las que proteínas e hidratos de carbono están parcialmente hidrolizados.

Clasificación de las dietas enterales

Las especiales, que poseen alguna carcterística distintiva para adaptarse a las necesidades nutricionales especiales del paciente dependiendo de su patología.

Los suplementos y módulos nutricionales en los que falta algún nutriente por lo que no deben utilizarse como dieta completa.

Clasificación de las dietas enteralesLos preparados especiales más utilizados son: Con fibra. Hay dos tipos de fibra la

insoluble y la soluble.1. El efecto beneficioso de la fibra

insoluble es su capacidad de atrapar agua.

2. La fibra soluble es fermentada por las bacterias del colon transformándose en ácidos grasos de cadena corta.

Clasificación de las dietas enterales Hepatopatía crónica Las proteínas se

aportan como mezcla de aminoácidos de cadena ramificada y escasos aminoacidos aromáticos.

Nefropatía crónica Clásicamente aportan limitada cantidad de proteínas en forma de aminoácidos esenciales.

Enfermedad pulmonar obstructiva crónica Fórmulas ricas en grasas y pobres en carbohidratos para reducir la producción de CO2.

Nutrición parenteral

Definimos la NP como la administración de nutrientes por vía venosa. Su finalidad es mantener un adecuado estado nutritivo que permita el reposo digestivo.

Tipos de nutricion parenteral Nutrición parenteral total (NPT), en que

se administran todos los principios inmediatos por vía central;

Nutrición parenteral periférica (NPP), que suele ser incompleta, faltando alguno de los principios inmediatos;

Nutrición parenteral hipocalórica (NPH), que cubre las necesidades proteicas pero con un bajo aporte energético, no debiendo mantenerse más de 5 a 7 días;

Nutrición parenteral suplementaria (NPS), cuando complementa la vía oral o enteral.

Vías de administración y controles básicos

La vía de acceso venoso puede ser: La vía periférica impide el aporte

adecuado de proteínas y calorías. Podría ser de utilidad en pacientes con buen estado nutricional, y durante un tiempo no superior a 5 días.

La vía venosa central que requiere la colocación de un catéter en una vena de grueso calibre que son las venas cavas.

Vías de administración y controles básicosAntes del inicio de la infusión: debe obtenerse un control radiológico

para observar la correcta posición del catéter,

la infusion debe administrarse a ritmo constante las 24 horas del día,

los controles clínicos y bioquímicos deben valorar si los nutrientes surten el efecto esperado y prevenir las posibles complicaciones.

Indicaciones y contraindicacionesLa nutrición parenteral está indicada en todo paciente que “no pueda, no deba o no quiera” ingerir alimentos por vía digestiva y cuyo tracto gastrointestinal no es utilizable para la administración, digestión o absorción de nutrientes, durante un período superior a 7 días.

Los criterios para el inicio de nutrición por vía parenteral

Pacientes con patología crónica y descompensación aguda.

Pacientes que partiendo de un buen estado nutricional basal se les supone un período de ayuno absoluto igual o superior a 7 días.

Los criterios para el inicio de nutrición por vía parenteral

Pacientes que presentan un estado hipercatabólico secundario a su patología de base.

Pacientes desnutridos que no pueden o no quieren nutrirse por vía digestiva se les administrará nutrición estándar.

ComplicacionesDeben estar bajo la supervisión de personal sanitario y médico para garantizar el menor riesgo de complicacion: la colocación de catéteres, el manejo diario de las soluciones de

nutrientes, el establecimiento de controles

periódicos

Las principales complicaciones : mecánicas, metabólicas y sépticas.

Complicaciones Mecánicas Debidas a la punción: neumotórax,

punción arterial, rotura venosa y/o arterial, embolismo por aire y lesión linfática.

Debidas a la colocación del catéter: malposición intravenosa, trayectorias aberrantes y sección del catéter.

Trombosis venosas

Complicaciones Sépticas

Son las más frecuentes y graves. El origen puede situarse en cualquier punto de la cadena de infusión por: contaminación de la mezcla; sistema de perfusión y conexiones; por la manipulación en condiciones no

estériles; contaminación de la piel.

Complicaciones Metabólicas Intolerancia a la glucosa e

hiperglucemia: frecuente en pacientes con elevado estrés metabólico. Precisa la administración de insulina en perfusión continua.

Hipoglucemia, al retirar la NP de forma brusca.

Enfermedad hepatobiliar.

Complicaciones Metabólicas Por el aporte proteico como azotemia y

acidosis metabólica. Han disminuido de forma considerable desde la introducción de aminoácidos cristalinos en forma levógira.

Hipercolesterolemia por aporte excesivo de fosfolípidos y déficit de ácidos grasos esenciales.

NutrientesDebe aportar al organismo todos los nutrientes necesarios y en la cantidad adecuada. Se clasifican en dos grandes grupos: fuente calórica, compuesta por

carbohidratos y grasas; fuente proteica, que se compone de

minerales, oligoelementos y vitaminas.

Glucosa. Es el que presenta mayores ventajas. Es utilizable como fuente de energía por todos los tejidos.

Nutrientes

Hidratos de carbono. El carbohidrato ideal deberia reuniera las siguientes características: alto valor calórico utilizable, disponibilidad del sustrato y sus

metabolitos por todos los tejidos, alta tasa de utilización metabólica, sin efectos secundarios, compatible con otros

nutrientes.

Nutrientes

Grasas. Su uso está recomendado como nutriente imprescindible. Las más utilizadas son: Emulsiones lipídicas que contienen

triglicéridos de cadena larga (LCT) procedentes del aceite de soja, con fosfolípidos como emulsionante y glicerol para conseguir un pH fisiológico.

Las emulsiones lipídicas con triglicéridos de cadena media son dadores rápidos de energía.

NutrientesAgua y electrólitosSe aportarán en función del balance hídrico. Sodio y potasio se ajustarán diariamente según las pérdidas y los niveles plasmáticos. Calcio y magnesio deben aportarse diariamente.

Vitaminas. Implicadas en la síntesis proteica, así como en el sistema inmune y la cicatrización de las heridas. Para evitar posibles deficiencias, las vitaminas deben administrarse desde el principio.

Nutrientes

Oligoelementos. Zinc, cobre, hierro, manganeso, cromo, selenio, yodo y flúor. Los oligoelementos aceleran la degradación de algunas vitaminas, por ello es práctica habitual en la preparación de las bolsas de nutrición añadir las vitaminas y los oligoelementos en días alternos.