Diapositiva 1

Nutricin Ajustada aCiertas PatologasDr. Alan Espndola CruzMedicina Crtica

Insuficiencia Renal1

IntroduccinLa Insuficiencia Renal Aguda (IRA) provoca mortalidad del 50 90% dependiendo de sus consecuencias y patologa concomitante.

Irwin and Rippe. Intensive Care Medicine, 6th Ed 2008:2236-482

Causas de IRA en UCIHipotensin e hipovolemia por prdida de fluidos.

Aporte inadecuado de lquidos de reemplazo.

Gasto cardiaco bajo.Irwin and Rippe. Intensive Care Medicine, 6th Ed 2008:2236-48

3

Factores PredisponentesIrwin and Rippe. Intensive Care Medicine, 6th Ed 2008:2236-48Choque.

Sepsis.

Exposicin a drogas nefrotxicas.

Transfusiones sanguneas.

4La IR se caracteriza por:

Mala metabolizacin de nutrientes.

Excrecin deficiente de sustancias de deshecho.

Toma inadecuada de nutrientes.

Prdida excesiva de nutrientes.

Desnutricin e HipermetabolismoIrwin and Rippe. Intensive Care Medicine, 6th Ed 2008:2236-4858-37% de los pacientes con IRC en dilisis peritoneal estn gravemente desnutridos.Dieta pobre por gastroparesia urmica.

Dietas restrictivas con mal sabor.

Medicamentos con efectos GIs.

Desnutricin e HipermetabolismoIrwin and Rippe. Intensive Care Medicine, 6th Ed 2008:2236-486La dosis dialtica desempea papel fundamental en el desarrollo de Desnutricin.

Lindsey y cols. (1989) demostr correlacin lineal entre el Kt/V y la tasa proteca catablica.Determinada dosis de dilisis influye en una adecuada toma de nutrientes y previene la aparicin de desnutricin en el paciente dializado crnico.

Desnutricin e HipermetabolismoIrwin and Rippe. Intensive Care Medicine, 6th Ed 2008:2236-487La enfermedad Crtica impone mayor estrs metablico y demanda nutricional en el paciente con IR.

Desnutricin e HipermetabolismoIrwin and Rippe. Intensive Care Medicine, 6th Ed 2008:2236-48

25-60% de los pacientes con TRRC tienen Desnutricin Calrico Protica (DCP).8El mayor gasto energtico evidenciado en pacientes con IR se debe a la respuesta hipermetablica a la infeccin y al dao tisular y no al fallo renal por s mismo.

Desnutricin e HipermetabolismoIrwin and Rippe. Intensive Care Medicine, 6th Ed 2008:2236-48

9La calorimetra indirecta se ha empleado para demostrar que la intensidad de la IR no est relacionada directamente con el gasto energtico.

Desnutricin e HipermetabolismoIrwin and Rippe. Intensive Care Medicine, 6th Ed 2008:2236-48

10NUTRIENTEANOMALA METABLICAGlucsidosMetabolismo disminuido de la insulina y el glucagn.Hiperglucemia por intolerancia.Resistencia perifrica a la insulina.Glucogenlisis y Gluconeognesis aumentadas.LpidosLiplisis aumentada con disminucin de la depuracin de los lpidos sricos.Hipercolesterolemia.Hipertrigliceridemia .Protenas y AminocidosCatabolismo incrementado del msculo esqueltico y de las protenas viscerales .Disminucin de la captacin de aminocidos.Reduccin en la sntesis de aminocidos y protenas mediadas por insulina.Azoemia.Fluidos y Electrolitos.Anuria.Anasarca.Ascitis.Alteraciones en las concentraciones sricas de Na, K y P.Hipocalcemia.Acidosis metablica.

Anomalas MetablicasIrwin and Rippe. Intensive Care Medicine, 6th Ed 2008:2236-48Respuestas metablicas a la IRA.11

Clinical Nutrition 2009;28:401414 Observaciones preliminares.Pacientes con IR Grupo heterogneo.

Los requerimientos varan de acuerdo a la etapa clnica.

12Los resultados en investigaciones recientes en relacin a los sndromes de prdida de masa muscular, desnutricin e inflamacin en individuos con IRC o LRA han dado lugar a la necesidad de terminologa nueva.

Guas ESPENClinical Nutrition 2009;28:401414 13Prdida Proteico-Energtica (PEW).Trmino acuado por la Sociedad Internacional de Nutricin y Metabolismo Renal.

Se refiere a la prdida de protenas corporales y reservas de combustible en la IRC y LRA.

Guas ESPENClinical Nutrition 2009;28:401414 14Prdida Proteico-Energtica - TRIADA

Hipoalbuminuria srica, Transtiretina (Prealbmina) baja o Hipocoles-terolemia.

Disminucin de masa corporal.

Disminucin de masa muscular.

Guas ESPENClinical Nutrition 2009;28:401414 15Los pacientes con IR son un grupo heterogneo que hay que analizar por separado:Pacientes con FRA.Pacientes con IRC.Pacientes en HD, incluyendo terapias de Reemplazo Renal Continuo (TRRC).Pacientes en Dilisis Peritoneal Continua Anbulatoria (DPCA).

Guas ESPENClinical Nutrition 2009;28:401414 16La IRA Induce un cambio global en el medio interno.

Ejerce accin proinflamatoria.Efecto sobre el sistema antioxidante.

Guas ESPENClinical Nutrition 2009;28:401414 Altera:Metabolismo del agua.Metabolismo de electrolitos y AB.17Otros factores que determinan los cambios metablicos:

Enfermedad de base.Comorbilidades.Disfuncin de otros rganos.Modalidad e intensidad de la TRR.

Guas ESPENClinical Nutrition 2009;28:401414 18Anormalidades metablicas asociadas a IRA.Catabolismo Proteico.Alteraciones del metabolismo de AA especficos.Resistencia perifrica a la insulina.Reduccin de la liplisis o deterioro de la depuracin de grasa.Deplecin del sistema antioxidante.Induccin de estado proinflamatorio.Inmunodeficiencia.

Guas ESPENClinical Nutrition 2009;28:401414 19Terapias de reemplazo renal de eleccin.

HVVC.HDFVVC.Dilisis Sostenida de Baja Eficiencia (DSBE).

Guas ESPENClinical Nutrition 2009;28:401414 20TRRC puede causar:

Prdida de agua soluble.Prdida de sustancias de bajo peso molecular incluyendo varios nutrientes.

Guas ESPENClinical Nutrition 2009;28:401414 TRRC puede causar:

Prdida de agua soluble.Prdida de sustancias de bajo peso molecular incluyendo varios nutrientes.

Guas ESPENClinical Nutrition 2009;28:401414 21En la HVVC y la HDFVVC hay prdida de 0.2 gr de AA/lt de UF (> 10-15 gr de AA/da) y 5-10 gr de prots/da.

Depende de la modalidad de la TRR y el tipo de filtro.

Las TRRs pueden provocar hipofosfatemia e hipomagnesemia

Guas ESPENClinical Nutrition 2009;28:401414 22DESNUTRICIN Factor de riesgo mayor de morbilidad y mortalidad.

Guas ESPENClinical Nutrition 2009;28:401414

23Metas de tratamiento de la NP en IRA.

Asegurar el suministro de energa, protenas y micronutrientes, para prevenir la Prdida de Energa Proteica (PEW).Preservacin de la masa corporal magra.Mantenimiento del estado nutricional.Evitar trastornos metablicos adicionales. Mejor cicatrizacin.Ayudar a la funcin inmune.Atenuacin del estado inflamatorio.Mejorar el sistema de depuracin de radicales de oxgeno.Mejora de la funcin endotelial.Disminuir la mortalidad.

Guas ESPENClinical Nutrition 2009;28:401414 24Indicaciones de NP en IRA.

Incapacidad del sistema GI para alimentacin.

Cuando la NE no es suficiente para alcanzar las metas de nutricin.

Guas ESPENClinical Nutrition 2009;28:401414 25Alteraciones en los requerimientos de sustratos.Macronutrientes.Se ven influenciados por:Severidad de la enfermedad de base.Tipo e intensidad de la TRR.Estado nutricional y complicaciones asociadas.

Guas ESPENClinical Nutrition 2009;28:401414 26Macronutrientes.La relacin CNP / N no se ha definido claramente en pacas con IRA.

Complicaciones ms frecuentes.Hipertrigliceridemia.Hiperglucemia.

Guas ESPENClinical Nutrition 2009;28:401414 27

Guas ESPENClinical Nutrition 2009;28:401414 Requerimientos nutricionales en pacientes con IRA Energa (CNP)20 30 kcal/kg/da.CHOs3 5 (mx 7) g/kg/da.Lpidos0.8 1.2 (mx 15) g/kg/da.Protenas (AA esenciales y No esenciales).Terapia conservadora, catabolismo moderado.Terapia extracorporea, catabolismo moderado.TRRC, catabolismo severo0.6 0.8 (max 1.0) g/kg/da.1.0 1.5 g/kg/da.De 1.4 1.8 g/kg/da.Ruta de nutricin.Terapia conservadora, catabolismo.Terapia extracorporea.TRRC, Hipercatabolismo severo.Alimentos, suplementos.NE y/o NP.NE y/o NP.28Monitoreo de los pacientes ante riesgo de intoxicacin por Vit. A.

Vit. C= 30 50 mg/da.

Inadecuado aporte de Vit C = Oxalosis Secundaria.

Deplecin de Selenio y Tiamina.

Guas ESPENClinical Nutrition 2009;28:401414 29Alteraciones en los requerimientos de sustratos.Electrolitos.Puede haber:Hipernatremia.Hipercaliemia.Hiperfosfatemia.Acidosis metablica.

Guas ESPENClinical Nutrition 2009;28:401414 30NP en IRC estadios III V no dializados.

Rara vez se utiliza en pacientes adultos con tratamiento fuera de una UTI.

El sndrome urmico provoca Prdida de Energa Proteica (PEW).

Guas ESPENClinical Nutrition 2009;28:401414 31

Guas ESPENClinical Nutrition 2009;28:401414 Causas de PEW en pacientes con IRC.Reduccin en la ingesta oral.Regin de dieta restrictivo.Toxicidad urmica.Microinflamacin (Sndrome MIA).Acidosis metablica.Factores endocrinos (resistencia a la insulina, hiperparatiroidismo, leptina elevada en plasma).Factores GI (Gastroplejia, deterioro en la absorcin).32

Guas ESPENClinical Nutrition 2009;28:401414 Determinar la alteraciones metablica existentesResistencia a la insulina.Depuracin de lpidos plasmticos anormal.Acidosis metablica.Hipocalcemia e hiperfosfatemia.Hiperparatiroidismo secundario, enfermedad sea urmica.Deterioro en la activacin de Vit. D3.Factores GI (Gastroplejia, deterioro en la absorcin).ESTRATEGIA DE INTERVENCIN EN PACIENTES CON IRC33Acidosis metablica + Uremia Activacin del catabolismo de protenas.

La terapia de alcalinizacin es un estndar en el tratamiento de pacientes con IRC.

Guas ESPENClinical Nutrition 2009;28:401414 34

Guas ESPENClinical Nutrition 2009;28:401414 Requerimientos nutricionales en pacientes con IRC.Aporte de energa = 30 35 kcal/kg/da. Paciente Estable.TFG= 25-70 ml/min0.55-0.60 (2/3 AVB).TFG < 25 ml/min0.55-0.60 (2/3 AVB).Fosfato600 1000 mg/da.Potasio1500 2000 mg/da.Sodio1.8 2.5 g/da.LquidosDifieren en cada individuo.AVB. Alto Valor Biolgico35Adicionar protenas si la proteinuria es superior a 1 g/da.

Guas ESPENClinical Nutrition 2009;28:401414 Kg ideal x 0.6 0.8 x Proteinuria36Metas de tx cuando no se alcanzan los requerimientos con NE + PN.

Prevencin y tratamiento del PEW.Asegurar el aporte adecuado de energa, nutrientes esenciales y oligoelementos.Atenuacin de la enfermedad.

Guas ESPENClinical Nutrition 2009;28:401414 37NP en IRC + HD.

Pacientes en HD malnutridos.

Guas ESPENClinical Nutrition 2009;28:401414 NP Intradialtica IV 3 veces por semana38La PEW es comn en pacientes con HD (20 70%).

El balance nitrogenado en neutro en los das que no se dializa el paciente.

Perdida de aminocidos = 8 12 g por sesin.

Perdida de Glucosa = 25 g por sesin.

Guas ESPENClinical Nutrition 2009;28:401414 39

Guas ESPENRequerimientos nutricionales en pacientes con IRC + HD / DPCA Aporte de energa HD y DPCA 35 kcal/kg/da.Aporte de protenas (g/kg/da). HD 1.2 1.4 (> 50% AVB). DPCA 1.2 1.5 (> 50% AVB).Fsforo10 15 mg/kg/daPotasio2000 2500 mg/da.Sodio1.8 2.5 g/da.Lquidos1000 + Volumen urinario.cido flico1 mg/da.Piridoxina10 20 mg/da.Vitamina C30 60 mg/da.Zinc 15 mg/da.Selenio50 70 mg/da.Clinical Nutrition 2009;28:401414 40

41

42