Nutrición en el paciente critico

En 3-5 días de inanición ya se ven comprometidos el sistema inmune y las reservas de glucógeno muscular en pequeños animales aún sin estar bajo condiciones de stress.

Otras disminuciones notorias

• De las células de alto intercambio: enterocitos, leucocitos, etc.

• Del nivel de fibronectina ( opsonización y función macrofagica ).

• Blastogénesis de linfocitos T.• Neutrofílica• Producción de fibrinógeno,

complemento y globulinas ( revierte en 24 hs de nutrición)

Indicadores de desnutrición

• Perdida de peso > al 10%

• Deslucimiento del pelaje.

• Debilidad muscular.

• Mala cicatrización.

• Hipoalbuminemia, linfopenia y coagulopatías.

Iniciación de la nutrición

• Tan pronto como sea seguro para el paciente

El alimento en el tracto gastrointestinal produce un incremento en el flujo sanguíneo local y los pacientes críticos suelen estar hemodinamicamente inestables.

Por ello la inanición contribuye a la generación de isquemia y perdida de la barrera intestinal.

Agua

* Una correcta fluidoterapia es fundamental antes de programar un plan nutritivo en todo paciente critico que no esta ingiriendo agua en cantidad necesaria.

Aspectos relevantes en fluidoterapia

* Volumen de fluidos

* Contenido de electrolitos del fluido

* Osmolaridad de la solución

* Vena a utilizar para la fluitoterapia

Contenido de electrolitos

• La deshidratación se corrige con soluciones electrolíticas como el Ringer Lactato

• El mantenimiento se realiza inicialmente con Ringer Lactato + Dextrosa al 5% ( 50-50 ) +

20 mEq/l de ClK si el animal no ingiere alimento o no se le esta realizando nutrición asistida.

Osmolaridad

• Si se utilizan soluciones hiperosmolares se deben administrar en venas centrales para evitar flebitis

* Recordar que el agregado de dextrosa o glucosa hipertónica y/o aminoácidos aumentan la osmolaridad de los fluidos

RERRequerimientos energéticos en reposo

Expresado en Kilocalorías / día

CANINOS: 70 . ( peso en Kg )0,750,75

FELINOS : 40 . ( peso en Kg )

RER = 30 x ( peso kg ) + 70

Caninos con peso > 30 kg

IER: illness energy requirement

• Antiguamente se multiplicaba el RER por el “ illness factor “ que es de 1,1 a 2.

* Hoy se sabe que el RER de pacientes críticos solo aumenta modestamente y que un exceso de calorías puede dar:

· Problemas gastrointestinales · Disturbios electrolíticos · Hiperglucemia · Disfunción hepática

Requerimientos proteicos• Los requerimientos proteicos SI suelen estar

incrementados en pacientes críticos.

• La fuente proteica debe ser altamente digestible y contener las cantidades necesarias de todos los aminoácidos esenciales para el paciente.

• En nutrición entérica las proteínas deben ser :

Caninos: No menos de 4 a 6 gr/ 100 Kcal

Felinos: No menos de 6 a 8 gr/ 100 Kcal

Recambio proteico

• En seres humanos en el período perioperatorio mantenidos en ayunas presentaron un incremento en la síntesis proteica del 50% pero un 70% de degradación proteica

Arginina* El gato no la puede sintetizar a partir de

citrulina u ornitina.

* Sin arginina el ciclo de la urea no puede convertir amoniaco en urea.

* Requerimiento minimo 1,4-2,5mg/kcal de energía metabolica.

* Es un precursor del oxido nítrico.

* Esta asociado a una disminución en las infecciones.

Glutamina * Fuente indispensable para la

replicación de células intestinales

* Es considerada una de las mayores fuentes de energía para enterocitos y células del sistema inmune

* La dosis estimada enteral es de 1gr/kg contra 0,3gr/kg parenteral.

* Es un aminoácido condicionalmente esencial.

* Lo encontramos en los lácteos

Carbohidratos

• Las reservas de glicógeno hepático se ven disminuidas 12 – 24 hs de la inanición.

• La sobre suplementación de hidratos de carbono simples ( glucosa ) generan excesiva liberación de insulina que lleva a hipofosfatemia e hipokalemia.

Lípidos

• Por unidad de peso proveen mas del doble de densidad energética que las proteinas e hidratos de carbono

• No deberían superar el 60% del RER

Acidos grasos poliinsaturados

• Se necesita buena relacion omega 3-omega 6 para un buen funcionamiento del sistema inmune ( 5:1 a 10:1 )

• Omega 3 origen en aceites vegetales como girasol o soja

• Omega 6 origen aceite de peces de agua fría.

Antioxidantes• La apoptosis puede ser desencadenada

por stress oxidativo.

• Las patologías que producen isquemia y reperfusión o tromboembolismos serian las mas beneficiadas con el uso de antioxidantes

Síndrome de reanudación de la alimentación

• Durante la inanición se mantiene la concentración extracelular de electrolitos a expensas de la concentración intracelular. Este intercambio se revierte cuando se reestablece la ingesta de glucosa generando principalmente:

* Hipofosfatemia * Hipomagnesemia * Hipokalemia

Síndrome de reanudaciónde la alimentación

• El cálculo diario de nutrientes enteral se inicia cada 4 Hs el primer día y los 3 días siguientes se incrementa el volumen de cada porción disminuyendo la frecuencia

* En veterinaria es poco común quizás por el escaso uso de nutrición parenteral total

Formas de tratar la inanición

Nutrición forzada

* El volumen calculado se da en 4-6 porciones. Inicialmente 5ml/kg por porción hasta llegar a 15 ml/kg por porción. Entibiado previamente. Si no lo tolera intentamos aplicando metoclopramida 20 minutos antes de cada ingesta.

Estimulantes del apetito

* Diazepam: 0,05 - 0,15mg/kg IV

* Ciproheptadina: 0,5 mg/kg cada 12 hs

Antieméticos

* Metoclopramida 0,2-0,5 mg/kg SC 6-8 hs

1-2 mg/kg/dia inf. Continua

• Clorpromacina 0,25 mg/kg IM cada 8 hs

* Ondansentron 0,1-0,2 mg/kg EV LENTO o IM

cada 8 -12hs

Sonda nasogastrica

• Contraindicada en trauma nasal, depresión neurológica o anomalías funcionales o físicas en laringe, faringe o esófago.

• Control radiológico de su ubicación

• Lavados cada 4 Hs.

* Usos: Dietas líquidas Nutrición microentérica

Sonda nasogastrica

Felinos: sondas 3,5-5 Fr

Caninos: sondas 3,5-8 Fr

Nutrición microentérica

• El aporte de glucosa a la mucosa gastrica ayuda a prevenir úlceras gástricas, mientras que su uso parenteral no.

• Usar soluciones de rehidratación oral con contenido de glucosa de 5-25g/L

* Se puede adicionar aminoácidos al 3% y Glutamina

Nutrición microentérica formas de uso

* En pacientes aún con vómitos puede iniciarse por sonda nasogastrica a 0,05-0,2ml/kg/Hs

* Una vez que lo tolera pasamos a 0,1-0,4ml/kg cada 2Hs

* Incrementar luego 0,2ml/kg cada 8-12Hs

Esofagostomía* Fácil de colocar* Evita infecciones en el sitio de entrada.* La punta del tubo debe posicionarse en

la mitad del esófago. * Cicatriza por segunda 2 semanas luego

de extraída. * Se usan de 5-12 Fr* Los felinos en nuestro medio no la

toleran bien

Tubos de ostomía

• Deben permanecer en su sitio un mínimo de 7 – 10 días para establecer una buena adherencia a la pared abdominal

• Deben ser lavados con agua tibia antes y después de cada administración de alimentos

Gastrotomía

• Se utilizan sondas 14-24 Fr

• Las sondas siliconadas pueden dejarse mayor tiempo ( menos irritantes )

• Usar luego de 24 hs de colocada para que este mejor adherida

Gastrotomía

• Iniciamos con un tercio de las calorías calculadas el primer día y en 4 veces, luego se aumenta de a un tercio por día

* Antes de dar la porción debemos aspirar el contenido gástrico, si recuperamos 50% de la ingesta anterior el vaciado gástrico es lento y debemos dar metoclopramida.

* Si no lo tolera se puede dar en forma continua

Cuidados

• No retirar la sonda antes de 5 días de colocadas para que genere una buena adhesión a la pared abdominal

• Lavado luego de cada administración

Yeyunostomia* Indicado en pancreatitis * Utilizar Sondas 5-8 Fr

• No retirar la sonda antes de 5 días de colocada para que se forme una correcta adherencia

* Se debe utilizar alimento para yeyunostomia * Se da por goteo con guía de suero

Nutrición en IRC

Restricción proteica

Creatinina < 2,5mg/dl 3,5 gr/kg/día

Creatinina 2,5-5mg/dl 2,5-3,5 gr/kg/día

Creatinina > 5mg/dl 2-2,5 gr/kg/día

Felinos: 3-3,7 gr/kg/día

Nutrición en hepatopatías

* Depende de la hepatopatía en cuestión aunque el factor denominador común es la incorporación de proteínas de origen vegetal o lácteos para generar menor cantidad de residuos nitrogenados

Nutrición parenteral* Parcial: Agregado de dextrosa o glucosa, Aminoácidos al 3% y vitaminas a la la solución de fluidoterapia IV.* Total: dextrosa al 50%, aminoácidos al al 8,5%, 20% de lipidos, Vitaminas hidro y liposolubles en una solución electrolítica balanceada ( esta última tiene demasiados inconvenientes tales como: necesidad de una vena central, costo, alto índice de infecciones, etc )