NUEVAS TENDENCIAS EN TROMBOLISIS ENDOVENOSA EN EL INFARTO CEREBRAL

AGUDO

Dr. CARLOS ABANTO ARGOMEDO

Presidente del Grupo Stroke del Perú

Jefe del Centro de Investigación en Enfermedad Cerebrovascular

Instituto Nacional de Ciencias Neurológicas

INCN

Abanto, et al, Registro SITS. Perú, 2007, 2012

Abanto, et al, Registro SITS. Perú, 2007, 2012

Tiempo te enfermedad al primer establecimiento

100.0

90.0

80.0

70.0

60.0

50.0

40.0

30.0

20.0

10.0

0.0

Fre

cuen

cia

28

24

20

16

12

8

4

0

Desv. típ. = 23.77

Media = 14.7

N = 60

Abanto. “Razones del retraso...”. Tesis Maestría Neurociencias 2006

• En el infarto cerebral agudo, ocurre oclusión arterial en el 80% de los casos (mediante estudios de arteriografía).

• La recanalización trombolítica puede reducir el grado de injuria antes que el proceso del infarto se haya completado.

rt-PA EN INFARTO CEREBRAL AGUDO (NINDS)

• Parte 1 (n=291). 24 horas (NIHSS). No diferencia con placebo. 36 horas 6.4% hemorragia sintomática en grupo tpa y 0.6% en placebo.

• Parte 2 (n=333). 3 meses (Barthel, Rankin, Glasgow, NIHSS). 30% mayor eficacia que placebo. Mortalidad 17% en grupo tpa y 21% en placebo.

CONCLUSION: Pese a un incremento en la hemorragia intracerebral sintomática, el tratamiento con tpa endovenoso dentro de las 3 horas del inicio del infarto cerebral mejoró el resultado clínico a los 3 meses.

NINDS. N Engl J Med 1995; 333: 1581-7

TROMBOLISIS DE 3 A 4.5 H

• En 2002, The European Medicines Evaluation Agency dio licencia para el uso de rtPA para el tratamiento de pacientes con infarto cerebral dentro de las 3 h del inicio de los síntomas.

• Fue condición de que se realize un registro prospectivo de pacientes tratados con r-tPA dentro de las 3 h del inicio de los síntomas (Safe Implementation of Thrombolysis in Stroke–Monitoring Study, or SITS-MOST) y la realización de un estudio prospectivo, randomizado, controlado con placebo de rtPA administrado de 3 a 4.5 h del inicio de los síntomas ECASS-3.

Gregory J. del Zoppo, et al. Stroke, 2009

Werner Hacke, et al. ECASS 3. NEJM, 2008

Werner Hacke, et al. ECASS 3. NEJM, 2008

Jauch et al. Stroke. AHA/ASA. January 31, 2013

Jauch et al. Stroke. AHA/ASA. January 31, 2013

Jauch et al. Stroke. AHA/ASA. January 31, 2013

Jauch et al. Stroke. AHA/ASA. January 31, 2013

Jauch et al. Stroke. AHA/ASA. January 31, 2013

IMPLEMENTACION DEL TRATAMIENTO TROMBOLITICO

• INTRAHOSPITALARIO:1. Difusión, Código Ictus2. Equipo multidisciplinario, Centro de

Ictus3. Capacitación4. Horario de ictus de retenes5. Seguro Integral de Salud

• EXTRAHOSPITALARIO:1. Prensa2. Bomberos3. Sociedad Peruana de Neurología y

de Emergencias4. Grupo Stroke del Perú5. Campañas de salud6. Otros Hospitales

http://nihss-spanish.trainingcampus.net/uas/modules/trees/windex.aspx

http://trials-rankin.trainingcampus.net/uas/modules/trees/windex.aspx

Tabla 1. Datos demográficos de pacientes trombolizados en el INCNa

Tabla 1. Datos demográficos de pacientes trombolizados en el INCNa

Tabla 1. Datos demográficos de pacientes trombolizados en el INCNa

TROMBOLISIS POTENCIADA CON ULTRASONIDO

CASO 1: Paciente varón de 60 años, t. Enf: 2h, caracterizado por hemiplejía derecha, hipoestesia derecha y disartria severa. NIHSS 12 ptos.

TOMOGRAFIA CEREBRAL S/C INICIAL(Tiempo Puerta-TAC: 20 minutos)

Doppler Transcraneal: Recanalización

SEGUIMIENTO CLINICO CASO 1

120 min

3h 55mi

n

24h 7d 3m

NIHSS 12 8 3 2 1

Barthel

55 - - 100 100

Rankin 4 - - 1 1

TROMBOLISIS POTENCIADA CON ULTRASONIDO

CASO 10: Paciente mujer de 81 años, t. Enf: 1h, caracterizado por hemiparesia derecha, disartria. NIHSS 6 ptos.

Sidney, Australia

Ranked #1 research institution in the world for scientific impactby the SCImago Institutions Rankings (SIR) World Report 2011

Best practice

care during

treatment

and follow-

up periods

Patient with a definite acute ischaemic stroke <4.5 hours, i.v. rtPA indicated and planned, and has a systolic BP ≤185 mmHg

1, 3, 7, 28 and 90 day review and follow-up

Systolic BP ≥150 mmHg; no definite indication or contraindication to rapid intensive BP lowering to 140-150 mmHg systolic target

No definite indication or contraindication to either rtPA dose

Randomisation arm [A]Low- dose rtPA 0.6

mg/kg rtPA

Standard-dose rtPA 0.9 mg/kg rtPA

Intensive BP lowering to systolic 140-150 mmHg

Standard BP control to systolic <180 mmHg

Randomisation arm [B]

ENCHANTED: Protocol schema

GRUPO STROKE DEL PERÚ25 Centros  

•Tumbes (1) EsSalud Hospital•Piura (3) EsSalud Reategui EsSalud Cayetano MINSA Santa Rosa•Lambayeque (1) EsSalud Almanzor•La Libertad (1) Hospital Belén de Trujillo•Cajamarca (1) EsSalud EsSalud•Lima (10) EsSalud Almenara EsSalud Rebagliati EsSalud Sabogal EsSalud Angamos MINSA INCN MINSA Loayza MINSA María Auxiliadora MINSA Santa Rosa FAP Hospital Central Clínica Internacional•Ica (2) MINSA Regional Ica MINSA San José Chincha•Arequipa (2) EsSalud Carlos A. Seguín E. MINSA Hospiral Regional H. Delgado•Cusco (2) MINSA Regional Cusco EsSalud Adolfo Guevara V.•Loreto (1) MINSA Regional Iquitos•Ucayali (1) MINSA Regional Pucallpa

http://www.grupostrokedelperu.com.pe http://www.siecv.net/