CIRUGÍA CAROTIDEA PRECOZ TRAS ICTUS ISQUÉMICO TRATADO CON

TROMBOLISIS ENDOVENOSA

P Lozano, M Blanquer, E González, R Carrillo, R Riera, O Merino, C Jiménez, I Legarda

Mallorca

CIRUGÍA CAROTIDEA PRECOZ INTRODUCCIÓN

• Un 15-20% de los pacientes que han sufrido un ictus isquémico presenta estenosis carotidea.

• Los pacientes con estenosis carotidea sintomáticas deben intervenirse para prevenir ictus recurrentes.

• El riesgo de ictus recurrentes es mayor en los 14 días siguientes al primer episodio.

Rothwell PM y cols. CEA for symptomatic  carotid stenosis in relation to clinical subgroups and timing of surgery. Lancet. 2004;363:915–924

CIRUGÍA CAROTIDEA PRECOZ INTRODUCCIÓN

• La trombólisis endovenosa (TEV) ha demostrado ser efectiva en el tratamiento del ictus isquémico y es actualmente un tratamiento estandarizado.

• Se realiza en los pacientes que han sufrido un ictus isquémico dentro de las primeras 4,5 horas

Wardlaw JM y cols. rt-PA for acute ischemic stroke: a meta-analysis. Lancet 2012;379:2364-72

CIRUGÍA CAROTIDEA PRECOZ INTRODUCCIÓN

Hacke y cols. Trombolysis with alteplase 3 to 4,5 hours after acute ischemic stroke. N Eng J Med 2008;359:1317-29

La principal complicación es la hemorragia intracerebral (HIC)

que se presenta en el 2-8% de los casos

CIRUGÍA CAROTIDEA PRECOZ OBJETIVO

• Evaluar la seguridad de la cirugía carotidea precoz en los pacientes que han sufrido un ictus y han sido tratados mediante TEV

CIRUGÍA CAROTIDEA PRECOZ MÉTODOS

Serie retrospectivaPeríodo: Marzo 2006-Octubre 2013

Total TEV269

Endarterectomías carotideas 21 (7,4%)

Precoces 9Tardías 12

CIRUGÍA CAROTIDEA PRECOZ INTRODUCCIÓN

• Se analizan:– Tasa de repermeabilización ACM– Complicaciones TEV: HIC– NIHSS al ingreso y tras TEV– Tasa de Ictus y muerte tras CEA

CIRUGÍA CAROTIDEA PRECOZ INTRODUCCIÓN;: ESCALA NIHSS

Puntuación Gravedad del ictus

0 No ictus

1-4 Ictus leve

5-15 Ictus moderado

16-20 Ictus grave

21-42 Ictus muy grave

CIRUGÍA CAROTIDEA PRECOZ PACIENTES Y MÉTODOS: PRTOCOLO TEV

CT craneal o CT perfusión

Doppler transcraneal al ingreso y se repite a las 24 h

Ecodoppler carotideo a las 24 h

Angio-CT o angiografía para confirmar ecodoppler

CIRUGÍA CAROTIDEA PRECOZ PACIENTES Y MÉTODOS: PROTOCOLO TEV

CT cranealSe realiza al ingreso y se repite a las 24h tras la TEV

Si hay empeoramiento en las primeras 24h tras la TEV, se repite

CIRUGÍA CAROTIDEA PRECOZ PACIENTES Y MÉTODOS: PROTOCOLO TEV

CIRUGÍA CAROTIDEA PRECOZ INTRODUCCIÓN: PROTOCOLO TEV

CT perfusión– Si no se sabe hora de inicio de ictus– Si paciente llega entre 4,5-6 h del inicio del ictus– Si se observa:

Área de penumbra: se realiza TEVInfarto establecido: no se realiza TEV

CIRUGÍA CAROTIDEA PRECOZ CT PERFUSIÓN

CIRUGÍA CAROTIDEA PRECOZ CT PERFUSIÓN

CIRUGÍA CAROTIDEA PRECOZ MÉTODOS: PROTOCOLO TEV

Trombólisis endovenosa con rt-PA

Dosis: 0,9 mg/kg (máx 90 mg)

Bolo inicial con 10% dosis total

Resto en perfusión IV durante 60 minutos

CIRUGÍA CAROTIDEA PRECOZ INTRODUCCIÓN

• Se indica TEV en pacientes con ictus sin evidencia de infarto isquémico establecido (ni HIC)

• Se indica cirugía carotidea precoz (<14 días) en pacientes con ictus, estenosis carotidea y recuperación clínica significativa tras TEV.

• Si tras la TEV la situación clínica es inestable se difiere la cirugía

CIRUGÍA CAROTIDEA PRECOZ INTRODUCCIÓN

Cirugía precoz Cirugía diferida

Pacientes 9 12Edad (años) 62,9 62,2Sexo (varones) 77,7% 75%

CIRUGÍA CAROTIDEA PRECOZ INTRODUCCIÓN

NIHSS Cirugía precoz Cirugía diferida p

Ingreso 12,1 13,9 0,259

TEV 1,6 6,1 0,014

CIRUGÍA CAROTIDEA PRECOZ INTRODUCCIÓN

Cirugía precoz Cirugía diferida

Demora (días) 9,6 115,5

Tipo cirugía 9 TEA 10 TEA2 CAS

CIRUGÍA CAROTIDEA PRECOZ RESULTADOS

• Anestesia: • Locorregional 8• General 11

• Técnica endarterectomía• Eversión 13• Convencional con parche 6

• Ningún shunt

CIRUGÍA CAROTIDEA PRECOZ RESULTADOS

Cirugía precoz Cirugía diferida

Ictus 0% 0%

Hemorragia cerebral 0% 0%

Muerte 0% 0%

CIRUGÍA CAROTIDEA PRECOZ LIMITACIONES

• Serie retrospectiva• Serie corta• Subgrupo de pacientes seleccionados tras éxito de

la trombolisis

CIRUGÍA CAROTIDEA PRECOZ CONCLUSIONES

• La cirugía carotidea precoz parece ser segura en los pacientes con un ictus, en los que se ha realizado trombólisis endovenosa.

• La combinación de TEV y cirugía carotidea precoz debe ser una estrategia del tratamiento del ictus (en la que debemos estar comprometidos los CV)