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Nuevas guías en asma infantil
Rosa Mª Busquets Monge
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Conjunto de instrucciones, directrices, o recomendaciones, desarrolladas de
forma sistemática con el propósito de ayudar a médicos y pacientes a tomar
decisiones, sobre la modalidad de asistencia sanitaria apropiada para unas
circunstancias clínicas específicas
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Guías en asma
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Consensos asma pediátrico
SEICAP
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“Lo más importante del documento es la conjunción de dos visiones –hasta ahora aparentemente distintas–sobre el asma en el niño. Cada una de las frases de este documento ha sido revisada cuidadosamente y es asumida corporativamente tanto por una Sociedad como por la otra. El objetivo fundamental es, por tanto, ofrecer un criterio claro y uniforme sobre el tratamiento del asma.”
I Consenso SENP-SEICAP An Pediatr (Barc) 2006;64(4):365-78
SEICAP
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Para cada ítem, se obtiene el promedio de puntuaciones del grupo y se construye el intervalo de confianza al 95% (IC95%).
Cuanto menor sea el promedio (más próximo a 1), mayor acuerdo existe en el grupo con la propuesta del ítem.
Cuanto mayor sea el promedio (más próximo a 5), mayor desacuerdo existe en el grupo con la propuesta del ítem.
Cuanto menor sea el intervalo de confianza, mayor unanimidad existe en las opiniones del grupo.
Si el IC95% engloba el valor 3, el grupo no logra un consenso unánime en una u otra dirección (o bien existen opiniones marcadamente diferentes, o bien la mayoría del grupo opina no tener un criterio suficiente sobre el ítem).
1 2 3 4 5Acuerdo Desacuerdo
1.74 3.21 4.60
No consenso
Consenso
INTERPRETACIÓN DE RESULTADOS DELPHI
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DELPHI ASMA PEDIATRICO
RESULTADOS GLOBALES
La encuesta Delphi plantea 52 ítems con las recomendaciones
clínicas principales del “Consenso Asma Pediátrico”:
ACUERDO: en 46 ítems el Panel Clínico logra acuerdo
mayoritario.
NO CONSENSO: en 6 ítems el Panel Clínico no consensúa sus
posiciones (disparidad de criterio y/o falta de opinión).
DESACUERDO: no ocurre en ningún ítem explorado.
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21. El manejo de los fármacos anti-inflamatorios y broncodilatadores para el control de base de la enfermedad asmática difiere sustancialmente entre los niños < y > de 3 años.
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23. No deben prescribirse glucocorticoides inhalados en lactantes con sibilancias post-bronquiolitis o con episodios de sibilancias relacionados únicamente con infecciones virales.
Acuerdo Desacuerdo1 2 3 4 5
2,61
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25. Los antagonistas de los receptores de los leucotrienos pueden prescribirse para reducir el número de exacerbaciones inducidas por virus (tras bronquiolitis).
1 2 3 4 5
2,411 2 3 4 5
Acuerdo Desacuerdo
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35. La inmunoterapia específica está indicada si se cumplen los siguientes criterios: - asma episódica frecuente, o persistente moderada, mediada por IgE, cuando existe sensibilización a un único alergeno, o a un alergeno predominante, o a un grupo de alergenos con reactividad cruzada.- el tratamiento farmacológico (y la evitación del alergeno) no controla los síntomas, o provoca efectos adversos, o no se desea seguir a largo plazo por el paciente (o sus padres, o tutores legales).- el enfermo presenta síntomas tanto nasales como pulmonares
1 2 3 4 5
2,35
Acuerdo Desacuerdo
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36. La edad no limita del uso de inmunoterapia si se cumplen criterios de indicación.
1 2 3 4 5
2,39
Acuerdo Desacuerdo
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38. En la actualidad no existen datos suficientes que avalen la efectividad de la inmunoterapia sublingual como alternativa rutinaria a la subcutánea.
Acuerdo Desacuerdo1 2 3 4 5
2,48
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50. La responsabilidad central en la educación sanitaria del paciente asmático debe asumirla el pediatra y la enfermera pediátrica de atención primaria.
Acuerdo Desacuerdo
1 2 3 4 5
2,43
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What is this thing called love? --or, defining asthma.Gross NJ. Am Rev Respir Dis. 1980;121:203-4.
Insiste en la importancia de reconocer la heterogeneidad del asma
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Evolución histórica de los conceptos
1960’sAsma vs bronquitis obstructiva, catarro
habitual descendente, bronquitis espástica recurrentes
1970’s-1980’sPreocupación infradiagnóstico e
infratratamientoTodo es ASMATodo es ASMA
1990’sEstudios de cohortes (Tucson…)
Fenotipos sibilancias
2000’sBAL, biopsia bronquial, NO…¿Guías basadas en fenotipos?
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Evolución del lactante con sibilancias
80%
60%
35%
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Primer año Segundo año Tercer año
% de niños que dejan de tener sibilancias a los 3 años según tengan sibilancias a los 1,2,3 años
Taussig LM et al JACI 2003; 111:661
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ASMA
SÍNDROME ASMÁTICO
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SEICAP
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Fenotipos de asma en la infanciaSegún su forma de presentación:
Asma episódicaAsma persistenteAsma episódica grave
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Gra
veda
d
Asma episódica Asma persistente Asma episódica grave
Patrones del asma en el niño
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Fenotipos de asma en la infanciaSegún su forma de presentación:
Asma episódicaAsma persistenteAsma episódica grave
Según sus desencadenantes:Asma inducida por virusAsma atópica o no atópica Asma de esfuerzoAsma a múltiples estímulos
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Fenotipos según desencadenantes
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Fenotipos de asma en la infanciaSegún su forma de presentación:
Asma episódicaAsma persistenteAsma episódica grave
Según sus desencadenantes:Asma inducida por virusAsma atópica o no atópica Asma de esfuerzoAsma a múltiples estímulos
Según su evolución (visión epidemiológica):Sibilancias precoces transitorias Sibilancias precoces no-atópicasSibilancias precoces atópicasSibilancias de aparición tardía
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40 –
30 –
20 –
10 –
0 –
Pre
vale
ncia
(%)
Edad (años)0 2 4 6 8 10 12 14 16
_ ___ __ _ _
Total
Transitorios
No-atópicos
Atópicos
Sibilancias recurrentes en el lactante
Stein et al. Thorax 1997;52:946-52
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Patrón temporalEpisódicoPersistente
Fenotipo clínico:Indice predictivo de asma +Índice predictivo de asma -
Fenotipos clínicos de asma en niños
SEICAP
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Predicción del fenotipo asmático
Factores de riesgo mayoresDiagnóstico médico de asma en los padresDiagnóstico médico de dermatitis atópica
Factores de riesgo menoresRinitis alérgicaSibilancias no relacionadas con resfriadosEosinofilia >4%
Sensibilidad 39,3%Especificidad 82,1%Sensibilidad 39,3%Especificidad 82,1%
Castro et al. ARJCCM 2000;162:1403-6
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Índice predictivo de Asma (IPA)
Si un niño < 3 años presenta :Sibilancias frecuentes: > 3 episodios / año+ 1 criterio mayor o 2 criterios menores
IPA positivo77 % de certeza presentará asma atópica en la edad escolar
IPA negativo68 % de certeza de no ser un futuro niño con asma atópica
Castro et al. Arch Bronconeumol 2006;42:453-9
Los niños con IPA positivo tiene 7 veces más riesgo de tener asma en la edad escolar con respecto a los IPA negativo
Los niños con IPA positivo tiene 7 veces más riesgo de tener asma en la edad escolar con respecto a los IPA negativo
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Fenotipos clínicos de asma en niños >2 años de edad¿Está el niño completamente
asintomático entre los episodios?
SI No
Tiene el niño algunasensibilización
clínicamente relevante?
Asma inducidapor virusa
Son los resfriados el factor precipitante más
habitual?
SI
Asma inducidapor ejercicioa
Es el ejercicio el factor precipitante más
habitual ó el único?
No
SI
Asma inducidopor alergeno
SI
Asma de etiología
desconocidaa,b
NO
aLos niños tambien pueden ser atopicosbDiferentes etiologias, incluyendo exposicion a irritantes y alergias todavia no evidentes, pueden estar incluidas aquiAdaptado de Bacharier LB, et al. Allergy. 2008;63(1):5–34.
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Fenotipos clínicos de asma en pre-escolares
Sibilancias episódicas (virales)Episodios aislados de sibilanciasGeneralmente asociados a IRVAAusencia de síntomas entre episodios
Sibilancias a múltiples estímulosVirus, tabaco, alergenos, niebla, ejercicio, risa, llanto…Síntomas entre episodios
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Tratamiento < 3 años
Muchos tendrán sibilancias transitoriasMayoría de los episodios secundarios a infecciones viralesInflamación ¿distinta?Pocos trabajos. Si el tratamiento no es eficaz, suspenderlo.Recomendaciones empíricas
SEICAP
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Fármacos < 3 años
GCIBuena respuesta en niños con factores de riesgo.Dudosa en sibilancias post-bronquiolitis o episodios de sibilancias exclusivamente por virus
ARLT:¿Menos recurrencias post-bronquiolitis?Necesidad de más estudios
β-larga: no recomendados rutinariamente
SEICAP
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Gravedad del asma Control de base de la enfermedad Alivio síntomasElección Alternativa
AA-β2-AC ademanda
Episódica ocasional No precisa No precisa
Episódica frecuente
IPA − Habitualmente no precisaValorar respuesta:−ARLT−GCI dosis bajas
IPA+ GCI dosis bajas ARLT
Persistente moderadaAntes dar este paso es preciso replantearse el diagnóstico y la adecuada administración del
tratamiento
GCI dosis mediasGCI dosis bajas
+ARLT
Valorar respuesta a los 3 meses. Retirar si no hay respuesta y si no existen factores de riesgo
Persistente grave GCI dosis altasSe puede considerar una o varias:
−Añadir ARLT−Añadir AA-β2-AL−Añadir GC oral
SEICAP
Tratamiento < 3 años
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Tratamiento escalonado
Medicaciónde control
Medicación de rescate
Evaluación del cumplimiento y
técnica inhalatoria.
Controlambiental
1 Sin medicación de control
Broncodilatadoracción rápidaa demanda
2 GCI dosis bajaó
ARLT
3 GCI dosis mediasó
GCI dosis baja + ARLT
4 GCI dosis medias + ARLT
5 GCI dosis altas + ARLT
Si no control añadir:AA-β2-AL*
6 GC oral
-Gra
do d
e C
ontr
ol +
0
36*Los AA-β2-AL no están indicados por fichatécnica por debajo de los 4 años de edad
SEICAP
Tratamiento escalonado < 3 años
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β2 agonistas a demanda, primera elección
LTRA como tratamiento de control diario para las sibilanciasvirales
Corticoides nebulizados o inhalados como tratamiento de control diario para asma persistente
La existencia de atopia parece hacer más efectivos los corticoides inhalados, lo que podría hacerlos útiles como tratamiento de base en esos casos
Corticoides orales durante 3-5 días en los episodios de reagudización.
Consenso Practall: Tratamiento en niños de 0-2 años
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Montelukast 4 mg/día es la primera opción terapéutica recomendada
Puede considerarse una prueba terapéutica con GCI si:
Episodios frecuentes, o
Antecedentes de asma en la familia
ERS Task Force: Tratamiento de las sibilanciasepisódicas (virales -> niños < 6 años)
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En niños menores de 1 año, probablemente no deben prescribirse CIEn niños de 1-2 años los CI deben usarse sólo cuando el cuadro es problemático y se comprueba buena respuestaDebe controlarse el crecimientoPuede hacerse una prueba terapéutica con montelukastNo están recomendadas las cromonas, teofilinas o ketotifeno en pre-escolares con sibilanciasNo se recomienda la inmunoterapia
GCI hasta 400 mcg/día BUD o equivalente
Mantener unos meses y suspender para evaluar si es necesario seguir
No aumentar dosis Referir al especialista
Responde No responde
ERS Task Force: Tratamiento de las sibilancias a múltiples estímulos (niños < 6 años)
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Tratamiento según fenotipo. Inicio tratamiento de mantenimiento en niños de 0-4 años
Se recomienda:Niño con ≥ 4 episodios de sibilancias en el último año que duraron más de 2 díasy afectaron al sueño Y que tienen factores de riesgo de desarrollar asmapersistente
Historia de asma en los padresDiagnóstico médico de dermatitis atópicaSensibilización a neumoalergenosO 2 de los siguientes:
Sensibilización a alimentosEosinofilia ≥4 %Sibilancias fuera de los catarrospercent peripheral
Se considerará en:Niños que requieren tratamiento sintomático > 2 días por semana en un periodode más de 4 semanas2º episodios que requiera GC sistémicos en 2 meses
Expert Panel 3, 2007
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GCI en lactantes
Asunción inflamación eosinofílica en todo tipo de asmaMiedo a que la inflamación no tratada conllevara remodelado y a la larga obstrucción crónica al flujo aereoPosibilidad de modificar el curso natural del asmaAversión a “no hacer nada”
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GIC en lactantes
Mayoritariamente fenotipo no-eosinofílicoRemodelado independiente de la inflamaciónLos GC no impiden el desarrollo de obstrucción al flujo aéreo progresivaPosibilidad de que los GC interfieran en el pulmón en desarrollo
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Prescripción fármacos asma en pediatría en España
Villa JR et al. An Pediatr (Barc) 2006; 64(Supl 1): 64
Nºp
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99 260
1980
1620
500
1000
1500
2000
2500
No Si, pero no lasuso
Las sueloUtilizar
Ns/Nc
(79,17%)
Estudio TRAP (Tratamiento y Recursos en el Asma Pediátrica)¿Conoces alguna GUIA o NORMAS para el
Tratamiento Escalonado del Asma?
2347 pediatras participantes
ESPAÑA
Castro-RodriguezJ et al. Allergol Immunopathol (Madr). 2005
Aplicación en resolución casos:
51-53% no cumplen sus indicaciones