Novedades del Programa Infantil Comité de Seguimiento del ... seguimiento rn alto...

Novedades del Programa Infantil Comité de Seguimiento del RN de

alto riesgo

Dras. Ivonne D’Apremont y Enrica Pittaluga

en representación de Comité de Seguimiento RN Alto Riesgo Neonatal

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www.bibliotecaneonatal.com

http://www.bibliotecaneonatal.com/

Relato histórico 21 de Junio:

◦ Invitación a Reunión Minsal para constituir una Comisión Asesora, en materia de Políticas y Programas de Atención Neonatal (Dr. C. Becerra Encargado Nacional Programa de Salud de Infancia)

◦ “Estrategia Nacional de Salud y los Objetivos de Desarrollo del Milenio (reducir la morbimortalidad infantil, se requiere revisar y definir políticas, planes y programas de intervención en el área neonatal, que consideren aspectos normativos ( Guias Nacionales de Neonatología; Atención integral del prematuro en todos los niveles de la red asistencial, Guías GES); Sistemas de información; monitoreo y evaluación de indicadores trazadores de la atención neonatal, protocolos y estándares de atención, entre otros”

01 de Julio: ◦ Comisión reunida en Minsal, nombrándose a E. Pittaluga e

I. D’Apremont para el área de Seguimiento

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Relato histórico (cont 2)

26 de Julio 2013: ◦ Convocatoria a Asesores de Programas de Seguimiento,

realizada en el Colegio de Enfermeras ◦ Temario: ◦ Actualización de los objetivos de un Programa de

Seguimiento Grupo(s) Objetivos Registros

◦ Recomendaciones nacionales (Rama de Neonatología- Sociedad de Pediatría)

◦ Equidad para el área pública y privada ◦ Revisión de las recomendaciones AUGE: DBP – ROP –

Hipoacusia ◦ Grupos de trabajo: área Neuro-rehabilitación, otros


Relato histórico (cont 3)

13 de Noviembre 2013:

◦ Se informa a Dr. Becerra y Colaboradores los avances del grupo de trabajo

Noviembre a Diciembre:

◦ Febril trabajo en los borradores de la Norma técnica del Programa Infantil y Nuevo Programa Nacional de Salud en la Infancia

20 de Diciembre 2013:

◦ Constitución del Comité de Seguimiento del RN de Alto Riesgo en SOCHIPE


Norma Técnica Programa Nacional en la Infancia MINSAL 2014

Disponible en PDF

Documento de 429 páginas

Prematuros en la Atención Primaria de Salud: Páginas 230 a 254


Introducción

La última actualización de la normativa del Programa Nacional de Salud de la Infancia del Ministerio de Salud data del año 1991

Desde entonces han ocurrido avances sustanciales en el conocimiento científico, en el desarrollo económico del país, cambios en el perfil epidemiológico de la población y se están introduciendo cambios sociológicos que justifican una reformulación del programa

Los puntajes de Indice de desarrollo humano ubican a Chile en el lugar 44 de 169 a nivel mundial

A pesar de los logros obtenidos, sigue existiendo gran inequidad. Chile se encuentra en el lugar 141 de 160 países evaluados(160 el menos equitativo)

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Otro Programa de apoyo y Protección a la Infancia

En el año 2008 se implementó a nivel Nacional el Sistema de Protección integral a la Primera Infancia “Chile Crece Contigo” (ley 20.379 desde 2009)

Modelo de gestión integrado que busca, a través del disminuir la desigualdad en el período mas crítico del desarrollo : entre la gestación y los 4 años de vida

www.crececontigo.cl

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INTEGRACIÓN PROGRAMA CHILE CRECE CONTIGO


Integración Programa Prematuro - APS Comprensión de actual situación


PLAN INICIAL DE TRABAJO Nacimiento Prematuro y Egreso

Administrativo Asistencial

Considerar los tres ejes Programa Nacional Infantil 2014 Programa Chile Crece Contigo Guías GES

PROGRAMA NACIONAL DE SEGUIMIENTO DEL PREMATURO EXTREMO <1500G Y/O 32 SEMANAS AL NACER.

Otros Programas?

Ajuste del PNAC prematuro

Integrar redes Crear indicadores Evaluar recursos

Establecer red informática Registros uniformes


Tareas futuras

Novedades del Programa de Seguimiento en el Programa Infantil Incorporación del Prematuro Tardío

Uso de Banderas rojas como alerta de cuidado , control y derivación

Incorporación de recomendaciones de suplementación con Vit- Hierro y Zinc según condición

Controles por ORL y Oftalmólogo a las 40 sem EC - al año de EC – 4 años y 7 años

Entrega del beneficio de PNAC prem a Isapres

Inmunizaciones ◦ Cambio en el beneficio del uso de Palivizumab en DBP


Clasificación operacional del Prematuro

Corrección de Edad según prematurez


Clasificación Semanas de Gestación al nacer

Extremo 1% RNV < 32 semanas o PN < 1500 g

Moderado 32 a 33 semanas y 6 días y PN > 1500 g

Tardío 34 a 36 semanas y 6 días y PN >1500 g

Clasificación Semanas de Gestación al nacer

Extremo 1% RNV Hasta los 24 meses

Moderado Hasta los 12 meses

Tardío Hasta los 12 meses

Incorporación a actual Programa Infantil las recomendaciones para el Prematuro Tardío hasta las 40 sem EC


40 sem

1 3 6 9 12 15 18 24 2/6 3 3/6 4 4/6 5 5/6 6 6/6 7

* * * * * * * * * * * * * * * * * * *

* * * * *

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* * *

*

*

*

Meses Edad Corregida Años edad cronológica

2000 CRONOGRAMA DE REGISTRO CONTROLES SEGUIMIENTO NACIONAL

Pediatra

Neurológo

Fonoaudiólo

Oftalmólogo

Test Bayley

TEPSI

WPSI-R


OBJETIVO : Ajuste del programa RNPT egreso a 2 meses Edad control Consideraciones Específicas Rend Profesional

Visita domiciliaria

integral previa al

alta

- Mientras el niño o la niña se encuentre aún en hospitalización (coordinación hospital-

APS), para evaluar condiciones del hogar y familiares previo egreso neonatal. Visita se

adjunta a epicrisis neonatal

1 x hora

Equipo APS capacitado en VDI

3-7 días del alta

Ingreso a

Policlínico de

seguimiento

2ª control según

indicación médica

Revisa proceso de vinculación, refuerzo sobre lactancia ( técnica en prematuro) Medico

educa modelo de postura y pacificación del niño/niña, educación sobre entorno y

ambiente. Ciclos de sueño, señales de estrés en el bebé.

Antropometría , canal de crecimiento según estado nutricional al nacer, intervención

conjunta con los padres (autonomía parental). Evaluar riesgo BPS (vista domiciliaria).

Educar en redes de apoyo asistencial y consultas de urgencia.

Señalar el rol de atención primaria, seguimiento y la familia.

Verificar ingreso a APS, calendario inmunizaciones, siguiente citación.

Citaciones adicionales, antes de las 40 semanas solo en casos seleccionados.

Alerta a APS en caso de inasistencia a control de ingreso ( mail-VD).

Ingreso a base de datos. Registro mensual de ingresos e informe a APS .

Considerar seguimiento de prematuros institucionalizados ( CONIN, Casa nacional etc.)

Beneficios legales ( acordar fechas de post natal extendido y licencias posteriores)

Complementar entrega de PNAC del egreso ( según lactancia).

Isapres ingresan a seguimiento y accede al PNAC prematuro con controles al día.

1 hora

Médico

Ingreso APS

Control de diada

10 días del egreso

neonatal

Neonatología anuncia a APS (vía mail), el egreso del bebé con 24h de anticipación.

Si la madre no se presenta en 72 h del egreso APS, se gestiona VD de rescate.

En éste control se vigila proceso vinculación, nutrición de nodriza, refuerzo de lactancia,

se deriva a clínica de lactancia y se ofrecen todas las prestaciones contempladas en

éste control por ChCC.

Se gestiona ingreso a regulación de la fertilidad (importancia de espacio

intergenésico).

2 x hora

Médico / Enfermera

Médico APS

14 -15 días post- alta

Seguimiento de acuerdo a epicrisis del hospital, hallazgos de visita domiciliaria

integral e indicaciones del primer control de seguimiento.

Evaluación de estado nutricional, vínculo y refuerzo de lactancia materna.

Programar inmunizaciones y controles subsiguientes.

Si el RNPT tiene 2 meses cronológico APS aplica escala de Edimburgo y según

resultados evaluar intervención.

Entrega material “Acompañándote a descubrir I y II” e ingreso al sistema informático

ChCC.

2 x hora

Medico/ enfermera


Seguimiento

3 meses

Edad Corregida

Refuerzo de logros, vigilar vínculo, nivel de autonomía, estrés parental.

Evaluar radiografía de pelvis. Antropometría y valoración nutricional por canales de

crecimiento. Alerta a seguimiento por cambio de canal.

Refuerzo de lactancia materna y nutrición de la madre.

Evaluación de hitos del 3 mes por edad corregida (es lo normal) y vigilar situaciones de

alerta neurológica, para derivación anticipada. Supervisar rehabilitación nivel secundario.

Vigilar inmunizaciones, controles de especialistas y evaluaciones GES solicitadas.

Formulario de PNAC prematuro según lactancia materna ( incluye Isapres) .

2 x

hora

Médico

Control sano

4meses

Edad Corregida

Refuerzo de logros, ex físico general, evaluar desarrollo cognitivo para 4 meses edad

corregida (es lo normal). Evaluación nutricional por canales de crecimiento

Evaluar alerta neurológica y cambio de canal. Derivación anticipada a seguimiento.

Asegurar asistencia a programa de rehabilitación motriz y controles nivel secundario.

Asegurar controles de Policlínico de seguimiento, inmunizaciones y GES al día.

Aplicación escala de relación vincular (ADS)

Entrega formulario PNAC Prematuros, según lactancia materna ( incluye Isapres).

2 x hora

Médico

o Enfermera

Control Nutricional

5 meses

Edad Corregida

Refuerzo de logros alcanzados. Evaluar estado nutricional al nacer y canales de

crecimiento. Revisar, ajustar o reforzar indicaciones de alimentación de seguimiento.

Refuerzo de LM, vitaminas y Hierro. Continuar zinc solo con lactancia predominante.

Pauta de introducción de sólidos a partir del sexto mes ( cero sal y azúcar)

Ante cambio de canales de crecimiento solicitar control adicional en seguimiento.

Entrega formulario PNAC Prematuros ( según lactancia), incluye Isapres.

2 x

hora

Nutricionista

Seguimiento

6 meses

Edad Corregida

Refuerzo de logros alcanzados, y evaluar autonomía parental.

Evaluación nutricional según canales de crecimiento. Evaluar DSM cognitivo para 6

meses ( es lo normal). Derivar a Neurólogo, primera evaluación. Asegurar rehabilitación.

Evaluar lactancia, inicio de sólidos, comida según pauta de APS y seguimiento.

Solicitud BERA y entrega de Formulario PNAC ( evaluar formulas de continuación).

2 x

hora

Médico

Edad control Consideraciones Específicas Rend Profesional

OBJETIVO : Ajuste del programa RNPT de 3 a 6 meses

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a. Banderas Rojas Riesgo Biomédico (áreas a observar).

- Inmunizaciones (Recién Nacido).

- Score riesgo de morir por bronconeumonía (Recién Nacido).

- PKU – HC (Recién Nacido).

- TSH (Recién Nacido).

- Desarrollo Psicomotor (Lactantes y Preescolares).

- Alteración del rojo pupilar (Lactantes y Preescolares).

- Sospecha de estrabismo (Lactantes, Preescolares y Escolares).

- Agudeza visual (Preescolares y Escolares).

- Auditiva (Preescolares y Escolares).

- Enfermedades respiratorias crónicas (IRA) (Lactantes, Preescolares y Escolares).

- Screening displasia de caderas (Lactantes).

- Alimentación y nutrición (Lactantes, Preescolares y Escolares).

- Salud bucal (Lactantes, Preescolares y Escolares).

- Presión arterial (3 años y más) (Preescolares y Escolares).

- Niños con necesidades especiales de salud (NINEAS) (Lactantes, Preescolares y Escolares).

Banderas Rojas Riesgo Biomédico (áreas a observar)

Norma Administrativa Rediseño del Programa Nacional de Salud en la Infancia de 0 a 9 Años


Banderas Rojas Riesgo Psico-social (áreas a observar)

Salud Mental de padres y/o cuidadores principales. Apego – Competencias Parentales. Violencia Intrafamiliar. Maltrato Infantil y Abuso Sexual. Salud Mental en el Niño. Vulnerabilidad Social. Inasistencia a controles de salud.

Norma Administrativa Rediseño del Programa Nacional de Salud en la Infancia de 0 a 9 Años


Programa Nacional de Alimentación Complementaria del Prematuro (PNAC Prem)


Los prematuros también accederán a los beneficios universales desde los 6 meses según edad cronológica:

6 a 11 meses 29 días con Riesgo de Desnutrir o Desnutrición, accederá a PNAC de Refuerzo hasta que logre un estado nutricional normal.

12 a 71 meses 29 días recibirán los beneficios del PNAC Básico o de Reforzado según estado nutricional del niño o la niña. Desde el alta hasta las 39 semanas 6 días de gestación Desde 40 semanas hasta los 5 meses y 29 días 6 a 11 meses 29 días con DBP y/o PN <1000 g. 6 a 11 m 29 d sin DBP y PN >1000 g.

Suplementación


INMUNIZACIONES EN EL PREMATURO Y BAJO PN

La vacunación sistemática en la infancia es una de las medidas de mayor impacto

Las vacunas deben ser indicadas según esquema habitual y de acuerdo a Edad Cronológica

La BCG se indica al alcanzar los 2 Kg o previo al alta (lo que se alcance primero)

En RN hospitalizado vacunar, al cumplir 2 meses, se difiere la Polio oral (por riesgo de diseminación nosocomial)


CONSIDERACIONES ESPECIALES en el Nuevo Programa de Salud del la Infancia

Inmunizaciones en el Prematuro extremo ◦ En caso de haber recibido Pentavalente IH, indicar la segunda

vacunación y dejar 1 dosis de polio desfasada

◦ Vacuna anti-influenza en la campaña de invierno: ◦ Desde el 6ª mes, anualmente antes del inicio del brote epidémico Primera vacunación requiere de 2 dosis, separadas por 4 semanas En los menores de 6 meses recomendar vacunar al grupo familiar

Vacuna antineumocócica: 4 dosis ◦ 2 - 4 - 6 meses, refuerzo 12 meses

Protección VRS: ◦ Exclusivo para los portadores de DBP, vacuna de Mayo a Agosto(4 dosis)

DBP deben ser menores de 32 sem y/o < 1500 g menores de 6 meses de ER

DBP O2 dependiente menores de los 6 meses EC Comentario: Dosis autorizada se duplicó del 2013 (200) al 2014 (400) Recomendaciones AAP (American Academy of Pediatrics)



REFLEXIONES

Estadísticas actualizadas

En Chile la tasa de mortalidad infantil es de 7,36

La tasa de Mortalidad neonatal es de 5

la prevalencia actual de RNMBPN es: 2.559 (1,02%)

Total partos 2010= 250.643 (INE 2010)

75% de ellos sobreviven y son dados de alta de las UCINs (Datos 2005 Minsal / Datos Neocosur 2011)

60% de la mortalidad infantil ocurre en el período neonatal

30% por Muy Bajo Peso de Nacimiento(RNMBPN)

30% asociada a Malformaciones Congénitas(MFC)


Objetivos del Programa de Seguimiento del RNMBPN Mirada del Neonatólogo

Inserción en la sociedad con el mínimo de discapacidades

Retro-alimentación a Neonatología/Obstetricia, a la Pediatría, a la Sociedad

Docencia

Fuente de investigación: Proyectos de Desarrollo


El Prematuro en el marco técnico del Nuevo Programa Infantil Mirada oficial del País

La Intención es aumenta la protección de una infancia sana y adecuadamente estimulada

Disminuir la inequidad en los accesos a beneficios conocidos

Abrirse al reconocimiento de nuevos grupos de niños con sus propias necesidades: Naneas – Prematuro Tardío - Otros


Nuevas tareas – Nuevas intervenciones

◦ Diagnóstico de situación ◦ Constitución de Comité de Seguimiento RN alto riesgo

en SOCHIPE ◦ Comprensión de actual situación con los 3 ejes

fundamentales: Programa Nacional de la Infancia – Chile Crece Contigo - Programa Seguimiento Prematuros nivel secundario

◦ Identificación de áreas de intervención y socializarlas Incorporar controles de Prematuros tardíos Modificación Cronograma de controles Programa de alimentación PNAC –Prem Revisión Guías Auge Prematuro: DBP – Hipoacusia – ROP Creación Guía Auge Neuro-rehabilitación Integración con Programa NANEAS



Criterios para considerar un Programa de Seguimiento

Factores de Riesgo

RNMBPN: < de 1.500 g - <1.250 g- - <1.000

Prematuros Tardíos: 34 a 36 sem / RN PEG

DBP / Enfermedad Pulmonar crónica

Anormalidades neurológicas: Microcefalia- S. Convulsivo – Meningitis- Hemorragia Intraventricular

Asfixia – Terapia de hipotermia

Hernia Diafragmática –Requerimiento de NO – ECMO

Niños con requerimientos especiales: O2 domiciliario – Traqueostomía- Gastrostomía – Ostomías – Monitor apnea

Problemas sociales: Consumo de drogas – Enfermedad mental materna - Abuso

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Constitución del Comité de Seguimiento del RN de Alto Riesgo en SOCHIPE Diciembre 2013


Constitución Comité Seguimiento RN Alto Riesgo SOCHIPE

Participantes Centros

Enrica Pittaluga H. Sótero del Río

Ivonne D’Apremont H. Sótero del Río

Mónica Morgues H. San José

Paty Vernal H. San José

Patricia Mena H. Sótero del Río

M. Teresa Henríquez H. San Juan

Susana Vega H. Felix Bulnes

Alexis Díaz H. Rancagua

Katherine Rossel H. San Borja Arriarán

Rodrigo Salas H. Barros Luco Trudeau

Lucía Sanhueza H. Barros Luco Trudeau

Rosario Moore PUC

Paula Soto H. Sótero del Río -UC

Marcela Pérez Cl. Alemana

M. Luisa Schonhaut Cl. Alemana

Pamela Gallardo MINSAL

Cecilia Reyes Past/MINSAL


Problemas médicos frecuentes luego del alta de un prematuro

Problemas médicos Problemas médicos

Enfermedad Pulmonar Crónica Ventriculomegalia Derivación Ventriculo-peritoneal

Compromiso del Neurodesarrollo Pérdida de audición

Déficit del lenguaje Deficiencias nutricionales

Retraso del Crecimiento Reflujo Gastro-Esofágico

Apnea y Bradicardia Hernias

ROP / pérdida variable de la visión Desordenes atencionales

Estrabismo Muerte Súbita


Panorámica del ideal de Seguimiento Inmediata Mediata Psicosocial Remota

Primeros 2 años de vida

Pre-escolar: 2-5 años

Toda la Infancia Escolar y Mas

Estadísticas Período Intrahospitalario

Habilidades de lenguaje y aprendizaje

Escala de Recursos Familiares Impacto en la familia

Logros académicos Tx de conducta Tx de lenguaje

Morbilidades secundarias: ROP - Audición P. Crónico

Visión y Audición Bayley II o III Medición de CI

Evaluación estado Socio-emocional Descarte de Espectro Autista

Herramientas de ajuste emocional Descripción Salud Mental

Registro uso de O2 – Monitores – SoporteNutricional

Registro de PC y severidad Uso de aparatos

Idem Idem

Hospitalizaciones Muerte post-alta

Idem Idem Idem

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Criterios de Programa de Seguimiento


Factores de Riesgo

RNMBPN: < de 1.500 g - <1.250 g- - <1.000

Prematuros Tardíos: 34 a 36 sem / RN PEG

DBP / Enfermedad Pulmonar crónica

Anormalidades neurológicas: Microcefalia- S. Convulsivo – Meningitis- Hemorragia Intraventricular

Asfixia – Terapia de hipotermia

Hernia Diafragmática –Requerimiento de NO – ECMO

Niños con requerimientos especiales: O2 domiciliario – Traqueostomía- Gastrostomía – Ostomías – Monitor apnea

Problemas sociales: Consumo de drogas – Enfermedad mental materna - Abuso

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A nivel nacional ¿dónde nos encontramos ahora?

• Organización del Programa de Seguimiento en el Sistema Público 75-80% de los Prematuros (Polis de Seguimiento)

– Planta Física - Recursos Humanos

• Solución de las patologías mas graves a través del AUGE

• Políticas de apoyo nutricional (PNAC Prematuro) y de tipo social (Chile Crece Contigo)

• Posibilidad de derivar en caso de necesidades especiales(NANEAS)

• Programas asociados

– Programa de O2 domiciliario – Inmunización contra VRS


¿Qué queremos?

Conocer un reporte actualizado de los del país

Invitar a los centros privados a participar Mejorar el registro y Base de datos Facilitar el acceso a la información Hacer Reportes periódicos Protocolizar la atención en el Seguimiento Incorporar a los otros Recién Nacidos de

Alto Riesgo en Programas similares al del Prematuro extremo



Las Guías AUGE pueden ser mejoradas con la asesoría de los expertos

Gu

ía Clín

ica Min

sal Man

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P

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Está pendiente una Guía para Diagnóstico Neurológico y derivación a Neuro-Rehabilitación

Resumen Comité de Seguimiento

1ª Convocatoria Julio 2013 Constitución en SOCHIPE en Diciembre 2013 1ª tarea realizada: Incorporación de las

recomendaciones de manejo del Prematuro de MBPN Introducción en el Programa del Manejo del Prematuro

Tardío Se establecen Grupos de Trabajo para hacer nuevas

recomendaciones en las áreas de: ◦ Alimentación - Oftalmología y ROP - DBP y Saturometría -

Neuro-Rehabilitación – Hipoacusia - Familia y Coordinación - Area Psico-social y aspectos de Crianza

◦ Rama Neonatología facilitará participación en próximo Congreso de Neonatología


Gracias


Somos trillizos de 29 semanas y tenemos 3 años

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