1 seguimiento del prematuro en atención primaria

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Seguimiento del prematuro en Atención Primaria C. Tapia Collados APEPA 1-4-2017

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Seguimiento del prematuro en Atención Primaria

C. Tapia Collados

APEPA 1-4-2017

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Prematuridad

Uno de los problemas de salud más prevalentes en población infantil en los países desarrollados.

8-10% de nacimientos ocurren < 37 semana de gestación

1,2% nacen con peso < 1.500 g

0,4% pesan < 1.000 g al nacimiento

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Prematuridad

Pese a todos los esfuerzos su frecuencia está aumentando.

Factores que contribuyen a este aumento :

-técnicas de reproducción asistida (gestaciones múltiples)

-mejores resultados en cuanto a supervivencia → ↑ indicaciones para finalizar gestaciones antes de término , ya sea por interés materno o fetal.

-↑ edad materna

-ciertas condiciones laborales y situaciones de estrés materno

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Datos Hospital General Alicante

10,1

11,9

10,311,5

12,213,1

2,2 1,9 2,1 2,2 2,2 2,6

1 1 1,1 0,7 1 10

2

4

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2010 2011 2012 2013 2014 2015

< 37 sem <1500 g <1000g

%

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Datos Hospital General Alicante

300324

260 271295

315

65 52 53 52 53 6230 27 28 17 24 24

0

50

100

150

200

250

300

350

2010 2011 2012 2013 2014 2015

< 37 sem <1500 g <1000g

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Definiciones

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En relación con edad gestacional

RN a término (RNT): 37+0 a 41+6 semanas RN pretérmino: < 37 semanas RN postérmino: > 41+6 semanas

Prematuro tardío : 34+0 a 36+6 semanas Gran prematuro o muy prematuro: < 32 semanas Prematuro extremo: < 28 semanas

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En relación con peso

RN de bajo peso: < 2.500 g, independientemente de EG.

RN muy bajo peso: <1.500 g al nacimiento

RN de bajo peso extremo: nace con <1.000 g

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Edad corregida

Edad corregida (ECorr): es la que tendría el niño si hubiera nacido el día que cumpliera la semana 40 de gestación.

Ejemplo: Ante una revisión de los 4 meses (16 semanas)• RN nacido a 24 semanas: (24+16= 40) ECorr 0 meses• RN nacido a 28 semanas: (28+16= 44) ECorr 1 mes• RN nacido a 32 semanas: (32+16= 48) ECorr 2 meses

Se corrige para peso, talla, perímetro cefálico (PC), coeficiente de desarrollo y adquisiciones motoras hasta los 2 años de ECorr.

Posteriormente se valoran con la edad cronológica

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Menores 32 semanasMenores 1.500 g

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Generalidades

Los < 32 sem o < 1.500 g suponen aprox 1.2% de todos los RN

Cifras de supervivencia inimaginables hace unos años

Pero pese a avances tecnológicos y sofisticación de cuidados, la prematuridad se puede acompañar de riesgos y daños importantes

Discapacidad: ha ↓ en los niños 1000-1.500 g pero se mantiene en < 1.000 g

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Programa seguimiento

Al alta hospitalaria, todos estos niños son incluidos en programa de seguimiento específico

Esto les supone ser evaluados y seguidos por varios especialistas Neonatólogo Oftalmólogo ORL Neuropediatra Rehabilitador Fisioterapeuta Psicólogo Neumólogo Infantil Gastroenterólogo Asistente Social ….....

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Programa seguimiento

OBJETIVOS DE LOS PROGRAMAS Asistenciales

- Detección precoz de los problemas más frecuentes (y de otros que pudieran aparecer)

- Tratamiento precoz mediante derivación a otros especialistas y/o a Centros de Atención Temprana.

Apoyar y orientar a la familia. Registrar información y evolución clínica Evaluar la práctica clínica a largo plazo Identificar necesidades terapéuticas

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Sin embargo, estas revisiones en ningún caso deben sustituir al seguimiento por su pediatra

El pediatra de Atención Primaria, como profesional más próximo al niño , además de actuar como coordinador de todo el proceso:- puede identificar precozmente nuevos problemas- realizará el seguimiento de los ya existentes - proporcionará información precisa a la familia

Pediatra Atención Primaria

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Debe conocer:

-el desarrollo habitual de estos niños

-las características de su evolución

-las variantes que presentan con respecto a la normalidad

-los problemas más frecuentes que pueden aparecer

-los signos de alarma

-el programa de seguimiento en el que están incluidos, con el fin de evitar repeticiones innecesarias de pruebas o exploraciones

Pediatra de Atención Primaria

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Debe asegurarse de que realmente se han realizado los controles que se indican en el programa

Casi 20% de niños muy prematuros abandonan el seguimiento Los que no acuden tienen peor evolución que los que continúan

Pediatra de Atención Primaria

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Principales problemas a valorar

Problemas de alimentación. Desnutrición, hipocrecimiento (osteopenia , raquitismo) Ferropenia. Anemia Evolución de las patologías presentes al alta (respiratorias,

digestivas..) Hernias inguinales Alteraciones neurosensoriales (visuales, hipoacusia) Discapacidades motoras Alteraciones de la conducta y del aprendizaje Deformidades cráneo-faciales Muerte súbita Alteraciones en la familia

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Nutrición

El nacimiento prematuro interrumpe la nutrición placentaria en un momento en que los sistemas de alimentación postnatal aún no están maduros.

Entre los niños más prematuros, la desnutrición es frecuente en las primeras semanas, debido a: carencia casi absoluta de depósitos dificultades para iniciar la alimentación por vía digestiva inmadurez hepática y renal (puede limitar la nutrición parenteral

en los primeros días) frecuente asociación de patologías (pulmonar, infecciosa..)

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Nutrición

Además, hasta 1/3 de < 1.500 g ya nacen con bajo peso para EG (desnutrición intrauterina previa)

Por ello, un gran porcentaje de ellos son dados de alta con un peso < p10 para su edad corregida

Esta proporción es mayor en los < 1.000 g y en los de bajo peso para la edad gestacional.

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Crecimiento

El patrón de crecimiento en los primeros años es diferente al de los RNT o prematuros de mayor EG

Un crecimiento postnatal óptimo se asocia con un mejor estado de salud y mejor desarrollo neurológico

A falta de curvas específicas, se utilizarán las de la OMS, considerando la edad corregida

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Crecimiento

Hay que proporcionar los aportes suficientes para que puedan aproximarse poco a poco a los patrones normales

Se controlará peso, talla, PC, velocidad de crecimiento y relación peso/talla

La escasa ganancia de peso en los primeros años se asocia a peor desarrollo cognitivo

La ganancia excesiva implica mayor riesgo de obesidad, enfermedad cardiovascular y diabetes en edad adulta

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Crecimiento

Tras el alta es frecuente una primera fase de engorde rápido.

En el 1º año se pueden observar fases de crecimiento acelerado seguidas de aparentes estancamientos.

El parámetro que con más frecuencia se afecta es el peso

-1/3 no alcanzan p3 de peso al 3º mes de ECorr

-1/3 no alcanzan p10 al año y ¼ no lo alcanzan a los 2 años

-Peor pronóstico en cuanto al peso es para < 750 g, sobre todo si fueron bajo peso para EG

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La talla suele recuperarse pronto.

->80% alcanzan p3 de talla o superior en pocos meses.

- La mayoría alcanzan su canal de crecimiento de talla a 2-3 años

El PC es el parámetro mejor conservado, manteniéndose una curva similar a la de RNT (por eso impresionan de macrocefalia)

Hay que considerar edad corregida:• Para PC hasta los 18 meses• Para peso y longitud hasta los 24 meses

Crecimiento

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Alimentación

Durante el ingreso, reciben :

Leche materna ( fortificada )

Leche pretérmino

-↑ aporte calórico

-↑ proteínas, Ca, P, Zn y Mg

-↓ lactosa

- parte de grasa en forma de MCT

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Lactancia materna

Alimento de elección, con ventajas a corto y largo plazo Siempre que sea posible, se potenciará su prolongación No se recomienda reforzarla con productos comerciales

(fortificantes) tras el alta

Pueden ingerir elevados volúmenes (200 ml/kg o incluso más)

Si no se consigue un adecuado ↑ de peso, igual que se haría en cualquier niño amamantado, hay que revisar la técnica. • Si pese a ser correcta no se consigue suficiente ↑ de peso , se

puede ofrecer alguna toma de Leche prematuros (2-3 tomas).

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Lactancia artificial

Las leches de prematuros no deben mantenerse durante periodos prolongados ( elevados aportes pueden llegar a ser perjudiciales)• Algunos tienen dificultades para tomar un volumen suficiente

para cubrir sus necesidades calóricas. • En ellos, si se ↑ concentración calórica de la leche, con el

mismo volumen se ↑ aporte y se podrá optimizar crecimiento.

• Pero para niños estable, sin problemas añadidos, no se recomiendan > 120 kilocal/kg/día (no mejora el crecimiento y favorece depósitos de grasa)

Fórmulas hidrolizadas y semielementales no son adecuadas para prematuros. Sólo utilizar con indicaciones muy precisas

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Lactancia artificial

En general, suele aconsejarse mantener Leche Pretérminos hasta 3-3,5 kg (3,5-4 kg)– Si PN 1000-1500 g: mantener LPret hasta 1 mes de ECorr.– Si < 1.000 g: LPret hasta 3 meses de ECorr

Se valorará mantener algo más tiempo (3-6 meses) si : presentan enfermedades que conlleven ↑ gasto energético precisan restricción hídrica necesitan ↑ la densidad de nutrientes

Si al mes de ECorr los puntos de corte antropométricos y los parámetros bioquímicos, son normales , se aconseja pasar a leche adaptada, y no prolongar leche pretérmino

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Alimentación complementaria

Se debe introducir siguiendo una pauta similar a la de RNT, preferiblemente considerando edad corregida en vez de cronológica

No se ha demostrado que la introducción precoz de cereales suponga un ↑ de ingesta calórica ya que:• en general hacen que ↓ el volumen total de leche ingerido.• se sustituye un alimento de gran calidad nutricional (la leche) ,

por los cereales, con un beneficio nutricional limitado cuando se introducen precozmente.

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Alimentación complementaria

Modificación según edad gestacional al nacimiento:

• ≥ 35 semanas : no se modifica.

• 32+1 y 34+6 semanas (-8 a -5 sem): se retrasará 1 mes

• 28+1 y 32 semanas (-12 a -8 sem) : se retrasará 2 meses

• ≤28 semanas (> -12 sem): se retrasara 2.5 meses

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Los niños prematuros comen lentamente necesitan hacer muchas pausas asocian frecuentemente reflujo gastroesofágico a veces presentan patologías intercurrentes que les limitan la

capacidad de ingesta.

Dificultades con la alimentación

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Anemia /Ferropenia

La anemia del prematuro es una exageración de la anemia fisiológica del lactante (agravada por múltiples extracciones durante el ingreso).

• A la ↓ masa eritrocitaria al nacimiento se suma una ↓ vida media de los hematíes y un crecimiento más rápido que en RNT

Cuando la médula empieza a fabricar nuevos hematíes, coincidiendo con la máxima ↓ de concentración Hb (hacia 1-2 meses), se produce además ferropenia por carencia de depósitos .

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Anemia /Ferropenia

Se aconseja administrar suplementos de Fe 4 mg/kg/día (máx 15 mg/día) desde las 4-6 semanas hasta los 12 meses de edad corregida (como mínimo hasta la introducción de la alimentación complementaria con alimentos ricos en hierro)

Si toman leche de fórmula se descontará la cantidad que esta proporciona (aprox 1,5 mg/kg/día )

Se aconseja controlar hemograma y metabolismo férrico a 1 y 3 meses de EC por si hay que ↑ la dosis o suspender la profilaxis por depósitos elevados

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Anemia/ Ferropenia

El tratamiento con EPO, los criterios más estrictos de transfusión y la política restrictiva de extracciones han ↓ el número de transfusiones durante el ingreso (que aportan hematíes y Fe)

En transfundidos, se recomienda determinar el perfil férrico aprox 1 mes tras la última transfusión, para valorar la instauración de la profilaxis.

– Se iniciará si ferritina <10-12 μg/l o saturación transferrina < 10%

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Osteopenia

Estos niños presentan ↓↓ Ca y P (más marcada a 6-9 sem), por:

– privación del período intrauterino de mayor aporte mineral

– ↑ de utilización por rápido crecimiento.

Tienen más mayor riesgo de padecerla:

– los más inmaduros

– los que presentan trastornos de alimentación

– los alimentados con LM no suplementada

– los que tienen pérdidas excesivas ( diuréticos)

– o con varios factores a la vez.

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La enf ósea metabólica se previene con los suplementos de Ca y P que contienen las Leches pretérmino y los fortificantes que se administran durante el ingreso.

Es necesario garantizar un adecuado aporte de vitamina D (400 UI/día hasta el año)

En los primeros meses tras el alta conviene vigilar la aparición de raquitismo.

– Sobre todo en <1.000 g se recomienda determinar Fosfatasa alcalina 1 mes después y si está ↑ confirmar diagnóstico (analítica, Rx muñeca..)

Osteopenia

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Tienen alto riesgo de reingreso hospitalario por infec respiratorias agudas (sobre todo bronquiolitis, bronconeumonía y apneas)

Si DBP la incidencia de hospitalización es muy ↑:

– agrava aún más función pulmonar

– ↑ consumo energético

– empeora la ingesta calórica (→ deteriora estado nutritivo)

Suelen mejorar con la edad, sobre todo al final del 1º año, pero hasta en 1/3 persiste cierta afección

Morbilidad respiratoria

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Infecciones respiratorias

Es muy importante insistir en consejos de prevención:

-Evitar exposición al humo del tabaco.

-Evitar contacto con adultos/niños con síntomas de infec resp

-Evitar exposición a aglomeraciones de personas.

-No guardería el 1º año de vida (si DBP no hasta los 2 años).

-Lavado de manos antes de tocar al niño.

-Vacunación antigripal en convivientes ( y del propio niño a partir de los 6 meses de edad cronológica)

-En casos seleccionados, profilaxis VRS con palivizumab

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Morbilidad neurológica

Se recomienda que todos acudan a Atención Temprana – desde el alta , antes de que aparezcan signos de alarma– siempre que la situación general del niño lo permita

La evaluación del desarrollo motor es un aspecto fundamental– permite detección precoz de los que pueden evolucionar peor– si alteraciones motoras graves, en general peor evolución.– pero tener en cuenta que algunas alteraciones leves o

moderadas pueden ser transitorias o mejorar con el tiempo

.

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Alteraciones motoras

El retraso en las adquisiciones motoras no siempre indica patología

Sin embargo, el que vayan adquiriendo destreza motora a las edades esperadas, apoya un desarrollo neurológico adecuado.

• 50% consiguen sedestación sin apoyo a los 7 meses de ECorr

• 90% a los 9 meses

• 50% han adquirido marcha a 12 meses de ECorr

• 90% a los 18 meses

Los puntos de corte de 9 y 18 meses de ECorr para sedestación y marcha pueden servir para identificar a los <1.500 g con retraso en adquisiciones motoras y ser un primer signo de alarma de alteración en evolución

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Signos de alarma

Motores:

-Falta de control cefálico a los 4 meses.

-Ausencia de sedestación a los 9 meses

-Ausencia de inicio de marcha a los 18 meses

-Hipertonía persistente

-Hipotonía

-Asimetría postural mantenida

-Movimientos anormales

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Signos de alarma

De problemas del lenguaje:– Ausencia de vocalizaciones recíprocas en los primeros meses. – Escasa reacción al tono de voz materna. – Ausencia de bisílabos a los 18 meses. – Ausencia de palabras a los 2 años.

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Signos de alarma

Cognitivos:

-Ausencia de sonrisa social.

-Ausencia de viveza en la mirada.

-Escaso interés por personas y objetos.

-No coordinación óculo-manual.

-Escasa reacción a caras o voces familiares

-No señala

-Juego estereotipado

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Signos de alarma

Problemas comportamentales

-Apatía/irritabilidad.

-Rechazo de contacto físico.

-Crisis de ansiedad.

-Hiperactividad, conductas agresivas o de aislamiento, autoagresiones, baja tolerancia a la frustración, rituales y/o estereotipias.

-Ausencia de juego simbólico o de imitación.

-Indiferencia excesiva al entorno.

-Lenguaje ecolálico o fuera de contexto.

-Conducta desorganizada, oposicionista o negativista.

-Miedos exagerados y timidez extrema

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Variantes de la normalidad

Aunque la mayoría evolucionan favorablemente, algunos presentan ciertas peculiaridades en su desarrollo, que no pueden llegar a considerarse patológicas, pero que son particulares de los muy prematuros.

Es importante conocerlas para poder detectarlas y no alarmar innecesariamente ya que, a los 2 años de edad corregida, el desarrollo motor será normal.

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Variantes de la normalidad

Hipertonía transitoria.

Alrededor de los 3 meses de ECorr, en muchos niños prematuros se presenta un cuadro de hipertonía que:

- progresa cefalo-caudalmente

- se manifiesta inicialmente como retracción escapular

(hombros hiperextendidos)

- va descendiendo hasta afectar a miembros inferiores

- no produce retracciones

- no presenta asimetrías

- no retrasa la adquisición de la sedestación y la marcha.

- desaparece antes de los 18 meses de ECorr, sin repercutir en la evolución del niño.

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Variantes de la normalidad

Hipertonía transitoria (cont.)

No se sabe bien la causa

Se cree que la maduración muscular se ve alterada con el nacimiento prematuro.

La musculatura está preparada para madurar en medio líquido hasta la 40 semana.

Al nacer antes, los músculos soportan la acción de la fuerza de la gravedad sin estar preparados, lo que condiciona una peculiar diferenciación de las miofibrillas.

Además, al nacer anticipadamente, no adquieren la flexión fisiológica máxima que se produce al final de la gestación.

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Variantes de la normalidad

Hipertonía transitoria

Hasta hace poco, la presentaban hasta casi 50% <32 sem

Ha disminuido considerablemente

Se cree que el descenso está en relación a los cambios introducidos en las UCIN en el entorno de los cuidados centrados en el desarrollo (cambios posturales, se intenta mantener flexionados y con los miembros en línea media, …)

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Variantes de la normalidad

Retraso motor simple.

En los 2 primeros años algunos presentan retraso en la adquisición de habilidades motoras.

Su exploración neurológica es normal ( a veces hipotonía leve que no justifica el retraso).

Suelen haber presentado múltiples patologías de base de cierta gravedad o importante retraso del crecimiento (ej. DBP con frecuentes empeoramientos, ingresos repetidos..)

Progresan rápidamente conforme mejora la patología de base, igualándose con los niños de su misma edad corregida

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Parálisis cerebral

Es la alteración motora que aparece más frecuentemente en niños de muy bajo peso.

Implica únicamente daño motor.

Puede llevar o no asociado déficit sensorial o cognitivo.

Incidencia (España y otros países desarrollados) 7-10% de < 1.500

Casi 50% de niños con PCI tienen antecedente de prematuridad.

Estudios de prevalencia encuentran ↓ en grupo 1.000-1.500, pero no cambios en los <1.000 g

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Visión

Tienen ↑ riesgo de alteraciones visuales, aunque no hayan padecido retinopatía de la prematuridad (ROP)

Frecuencia global de errores de refracción es aprox. 30%

– Estrabismo 13-22% Miopía 15-22%

– Hipermetropía (> 3 dioptrías) 18% Anisometropía 9%

También alteraciones de percepción y discriminación visual, a veces difíciles de detectar

SI ROP >=grado 3, tratamiento con láser o crioterapia, o problemas neurológicos: ↑ probabilidad de alteraciones oftalmológicas.

Si ROP 1 ó 2 : riesgo similar al de < 1.500 g sin ROP

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Audición

Los prematuros son un grupo de especial riesgo para déficit moderado-grave

Frecuencia en población general : 2‰. En RNMBP: 2%

No está muy claro si prematuridad es factor de riesgo por sí misma u otras circunstancias sumadas durante el ingreso son las que los hacen especialmente vulnerables

Factores que ↑ riesgo hipoacusia, muy frecuentes en estos niños:

• Fármacos: aminoglucósidos , diuréticos de asa

• Hiperbilirrubinemia

• Hipoxia

• Infección por CMV

Cada vez se implica más a ruido UCIN como causa de pérdida auditiva

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Audición

La prueba de elección son los potenciales auditivos automatizados de tronco cerebral (PEAT)

Se debe realizar cribado en todos los casos antes del alta

Las otoemisiones acústicas implican unas limitaciones:

• Falsos negativos. No explora vía retrococlear , que es donde se detecta patología en un porcentaje relevante de casos

• Falsos positivos: hasta en 13% de muy bajo peso

Por tanto, independientemente de con qué se realice el cribado universal, estos niños deben valorarse con PEAT

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Audición

Los prematuros además, presentan con bastante frecuencia pérdidas auditivas de transmisión por derrames en el oído medio:

• tienden a resolverse espontáneamente

• si persisten, deben ser valorados por ORL y plantear su posible tratamiento (pueden limitar la aparición del lenguaje y su desarrollo en general)

Es prioritario ofrecerles tratamiento audiológico lo más precoz posible, para no limitar aún más sus capacidades

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Audición

Aunque el cribado se pase con éxito, esta población tiene riesgo de pérdida auditiva progresiva

-es conveniente seguir adecuadamente la adquisición del lenguaje

-sería deseable que, hacia los 2 años de ECorr se les volviera a realizar una prueba objetiva de audición

No se conoce bien la causa por la que aparecen estos déficits auditivos de comienzo tardío

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Alteraciones cognitivas

Tienen mayor riesgo de presentar alteraciones cognitivas

El Cociente intelectual (CI) en la mayoría es normal, pero significativamente más bajo que en los RNT

-Metaanálisis 2002:

-CI ↓ 1,5-2,5 puntos de media/ semana que disminuye EG

-Fuerte asociación entre nivel socio económico y CI, pero en prematuros las diferencias con los controles, aunque ↓, persisten al ajustar por el nivel socioeconómico

Otros estudios: CI aún más afectado en los de nivel socioeconómico más bajo, población especialmente vulnerable

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Alteraciones del comportamiento

También está aumentado el riesgo de presentar alteraciones del comportamiento y emocionales.

Es difícil identificar si se relacionan con la prematuridad o con la crianza (la experiencia de los padres tras el ingreso en general induce a conductas muy sobreprotectoras).

Los trastornos emocionales y del aprendizaje son 1,6 veces mas frecuentes en prematuros

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Hiperactividad y déficit atención

Más frecuente que en población general.

Riesgo relativo 2,64 (IC: 1,85-3,78), comparado con los controles.

Además, algunos presentan alteraciones de la atención, sin cumplir criterios de TDAH

– lo que sugiere quizá que puedan presentar un déficit de atención específico de niños muy prematuros.

Estas alteraciones del comportamiento no parecen estar relacionadas con el CI de los niños

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Alteraciones aprendizaje

Pueden presentar dificultades en los procesamientos viso-espaciales y viso-motores

Estos déficits tienen un impacto negativo en el aprendizaje, incluso en niños sin alteraciones sensoriales ni del desarrollo.

A los 18 años se mantienen estas dificultades en el aprendizaje y una menor velocidad de respuesta ante nuevas tareas

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Muerte súbita (SMSL)

Primera causa de muerte postneonatal (1-12 meses de vida) en países desarrollados.

Los prematuros suponen el 18 % de casos

Todos los estudios confirman una asociación muy significativa (que ↑ con la inmadurez y el menor peso)

Los consejos preventivos son los mismos que para el resto de niños, pero hay que insistir especialmente

Tener en cuenta en reforzar la posición en supino para dormir (durante el ingreso los niños con patología respiratoria han podido permanecer intencionadamente en decúbito prono)

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Familia

El nacimiento prematuro provoca una gran alteración, que a veces se mantiene durante años.

La experiencia de los padres en las UCIN y los procesos de duelo anticipado que sufren les hacen, como familia, especialmente vulnerables

El hecho de participar directamente de los cuidados durante el ingreso los hace sentir más capacitados para asumir los cuidados, y muestran menos síntomas depresivos y menos ansiedad, lo que conlleva beneficios en diferentes áreas del desarrollo a corto y quizá también, a medio y largo plazo.

En estos casos aún es más importante considerar a la familia como “el paciente”.

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Deformidades cráneo-faciales

El macizo cráneo-facial fetal se debe desarrollar en ingravidez, con flujo de líquido amniótico a través de boca y vía aérea.

El nacimiento precoz hace que la bóveda craneal y el macizo facial sean sometidos a aplastamiento por efecto de la gravedad al apoyar la cabeza sobre superficies relativamente duras.

Estas fuerzas alargan y estrechan las estructuras (cráneo y cavidad oral) simétrica o asimétricamente, en función de los cambios posturales, que no pueden ser voluntarios.

El uso de sondas y tubos endotraqueales contribuye a producir deformidades en estas estructuras.

La desnutrición y las enfermedades intercurrentes contribuyen también a la alteración del desarrollo de las estructuras orofaciales

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Deformidades cráneo-faciales

Todo ello contribuye a que presenten con frecuencia:

-Cráneos alargados y estrechos, a veces con asimetría

-Paladar estrecho y elevado, con falta de desarrollo de arcadas dentarias.

-Retraso en erupción y crecimiento de las piezas de la dentición primaria.

-Maloclusión y malposición dental.

-Hipoplasia del esmalte en la dentición primaria

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Vacunaciones

Page 65: 1 seguimiento del prematuro en atención primaria

Vacunaciones

Los prematuros son especialmente vulnerables a las infecciones

Los 2 primeros años tienen ↑ riesgo, sobre todo por bacterias encapsuladas (neumococo, H. influenzae )

El calendario es básicamente el mismo que en RNT, basándose en edad cronológica, independientemente de EG y peso (no edad corregida)

Solo en situaciones excepcionales se justifica el retraso en edad de vacunación. No se deben retrasar ni saltar dosis

La reactogenicidad de las vacunas es similar a la de los RNT

• Mayor riesgo apnea y bradicardia 48-72 horas tras vacunación

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Vacunaciones

Es muy importante la vacunación de los convivientes, para lograr una protección indirecta (gripe, tosferina...). Todos, niños y adultos, deben tener al día los calendarios de vacunación

Vacuna gripe: se administra > 6 meses (especialmente importante si DBP u otra patología respiratoria)

Vacuna rotavirus:

• No administrar durante el ingreso (solo en casos excepcionales)

• No experiencia en patología intestinal grave (previa o actual).

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Vacunaciones

Vacuna Neumococo (Comité Asesor Vacunas AEP):

– Si calendario sistemático: 2 dosis el primer año, separadas al menos 1 mes y una de refuerzo entre 11-15 meses

– Si no: 3 dosis primovacunación y 1 de refuerzo entre 11-18 meses (preferiblemente entre 11-15)

Los <32 sem o <1700 g tienen más probabilidad de presentar enfermedad invasiva por Streptococcus pneumoniae , por lo que se debe recomendar la VNC13 con una pauta 3+1, sin VNP23 posterior, salvo que asocien otros factores de riesgo.

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Comunidad Valenciana 2017

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Pretérminos tardíos

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Pretérminos tardíos

Son los nacidos entre 34+0 y 36+6 semanas

El ↑ de prematuridad se debe casi exclusivamente a este grupo

Suponen 70-80% del total de prematuros

El llamarlos “ RN casi a término” puede inducir a error y está desaconsejado

-Aunque tienen peso y talla similares, presentan inmadurez fisiológica y metabólica, y mayor riesgo de morbi-mortalidad

-Deben recibir una supervisión diferente

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Datos Hospital General Alicante

300324

260 271295

315

65 52 53 52 53 6230 27 28 17 24 24

0

50

100

150

200

250

300

350

2010 2011 2012 2013 2014 2015

< 37 sem <1500 g <1000g

Page 72: 1 seguimiento del prematuro en atención primaria

Durante la hospitalización al nacimiento:

-la morbilidad o las enfermedades graves son poco frecuentes

-pero tasa morbilidad leve-moderada 7 veces mayor que RNT

Básicamente tienen riesgo de:

-hipotermia

-hipoglucemia

-dificultad respiratoria

-dificultades en la alimentación

-hiperbilirrubinemia

-infecciones

Pretérminos tardíos

Page 73: 1 seguimiento del prematuro en atención primaria

Tras el alta, tienen tasas de reingreso 2-3 veces mayor que RNT

Motivos más habituales de rehospitalización:

-ictericia

-dificultades en la alimentación.

-deshidratación

-apnea (más riesgo muerte súbita)

-infecciones

Se deben vigilar muy estrechamente, sobre todo primeros días/semanas

Muy importante cumplir normas básicas de prevención de infecciones respiratorias, especialmente en época epidémica

Pretérminos tardíos

Page 74: 1 seguimiento del prematuro en atención primaria

A las 35 semanas el cerebro pesa un 65% del de un RNT, y tiene menos surcos.

Esta inmadurez puede aumentar la vulnerabilidad del cerebro a lesiones a largo plazo

A largo plazo se ha observado que pueden presentar algunas alteraciones neurológicas

Se han descrito:

-retrasos o discapacidades del neurodesarrollo

-dificultades en edad escolar ( matemáticas y lenguaje)

-problemas de comportamiento

-ligera afectación del CI

Pretérminos tardíos

Page 75: 1 seguimiento del prematuro en atención primaria

Muchas gracias

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