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Herramientas utilizadas para predecir neuro-desarrollo en el

RNMBPN

Dra. Ivonne D’Apremont O.Programa de Seguimiento del Prematuro Hospital Dr. Sótero del Río y Pontificia Universidad Católica de Chile Unidad Base de Datos Red Colaborativa NeocosurCorporación Neocosur - Chile

Generalidades• Los resultados en el seguimiento se pueden presentar en:▫ Resultados globales de las principales patologías▫ Enfocados al área del neurodesarrollo▫ Por grupos de trabajo que se concentran en distintos grupos

de riesgo

• Los actuales dominios son:▫ Neurológico motor▫ Sensorial▫ Cognición▫ Otros resultados

Herramientas para predecir neurodesarrollo P. Varas 2014

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Red Vermont Oxfoord (VON)Jeffrey D. Horbar, Pediatrics 2012;129:1019–1026


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Neocosur: 14 Centros estables Período 2001-12= 11.731

24,5% 26,3% 24,0% 26,3% 25,3%

33,2% 29,9% 31,2% 31,6% 31,4%

42,3% 43,8% 44,7% 42,1% 43,3%

2001-2003 2004-2006 2007-2009 2010-2012 Total

Mortalidad y Morbilidad por períodoFallece Sobrevive con Morbilidad Sobrevive sin Morbilidad


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Red Neocosur: Morbilidades en RN entre 500-1500g según EG, período 2000-11.

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2012: % de HIC G III-IV por Centro y media de la Red


La incidencia global de HIC G III‐IV en la red en el 2012 fue de 10, 5 % Período global 2001‐ 12= 10,6%

A

B C

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F

G

H

I

JK

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MO P

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X

0

5

10

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25

HIC G III-IV (%) 2012

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Espectro de discapacidades clínicasÁreas representativas• Parálisis Cerebral• Alteración de Coordinación del

Desarrollo• Discapacidad Neurosensorial▫ Audición Central o Periférica▫ Visual

• Deficiencia Cognitiva • Deficiencia Motora• Discapacidad del Aprendizaje• Desórdenes Psiquiátricos

Discapacidad: Es la consecuencia de una deficiencia que puede ser física, cognitiva, mental, sensorial, emocional de desarrollo o alguna combinación de estos Herramientas para predecir neurodesarrollo P. Varas 2014

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Redes europeas con estudios poblacionales prospectivos de RNPrT• EPICURE: Inglaterra e Irlanda ▫ (Population based studies of survival and later health status

in extremely premature infants). Iniciada en 1995, recoge los resultados de los RN entre 22 y 26+6 sem de EG. Epicure 2 se renueva en 2006

• EXPRESS: Suecia ▫ Extremely Preterm Infants Study in Sweden (EXPRESS)

Todos los < 27 sem nacidos entre 2004-07

• EPIPAGE: Francia• Etude Epidémiologique sur les Petits Age Gestationnels▫ RN con 22-32 sem nacidos en 9 regiones de Francia 1997

EPIPAGE se renueva en 2011 con 25 regiones


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Extremely Preterm Infants Study in Sweden(EXPRESS) Serenius et al JAMA 2013, 309(17): 1810-1820

• Población de estudio: RNPTMBPN nacidos vivos < 27 semanas e ingresados en UCIN de Suecia entre 2004-2007

• De 707 niños ingresados 497(69%) sobrevivieron y 460(90%) fueron formalmente evaluados (30 meses de ER)

• Resultados y comparación con niños de término: ▫ 7% de PC(0.1%) – 3% de discapacidad visual moderada 0.8%(0%)

severa y 0.8%(0.3%) auditiva(0%)

• Desarrollo fue evaluado con Bayley III▫ Cognición <-2DS=5%(0.3%) y < 3DS6.2% (0.3%)▫ Del total de RNPrT extremos 42% no tuvo disability, 31% tuvo leve,

16% moderada y 11% severa


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Predictor de PC( EPIPAGE 1)Developmental Medicine & Child Neurology 2010, 52: e119–e125

Objetivo: Evaluar el rol independiente de las lesiones cerebrales (US) y los factores perinatales, como potenciales predictores de PC en una cohorte poblacional de RNMBPN

1.812 niños del estudio EPIPAGE1 (9 regiones de Francia y nacidos en 1997) con datos perinatales y evaluados a los 5 años de edad

Grupo analizado: EG x 30 sem, PN x 1.367Prevalencia de PC = 9% (PN x 1.305 EG x 29 semanas .. género masculino. La forma mas frecuente fue la PC espástica(89%)

Conclusiones: Lesiones Cerebrales son el predictor mas importante de PC en RNMBPN. El riesgo de PC es 30 veces mas frecuente en niños con LPV o HIP Sin embargo 1/3 de los niños con PC no tenían lesiones cerebrales detectables

Predictores independientes de PC son: Género masculino, RPM y Trabajo de parto prematuro


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Otros reportesLas lesiones Cerebrales son el predictor mas importante de PC En RNMBPN en décadas pasadas las imágenes mas comunes eran las HIV acompañadas de necrosis quísticas de LPV En la década actual, las lesiones de LPV van en declinación y emergen las imágenes de lesiones no quísticas mas difusas evidenciadas por la RNM idealmente realizadas después de las 40 semanas de ECNEn una población de RNMBPN de Nueva Zelanda y Australia, se estudió a 167 niños de < 30 sem EG con anormalidades en la RNM y el riesgo en el neuro-desarrollo futuro, medido a los 2 años de ER. Engl J Med 2006;355:685-94A los 2 años 10% PC, 11% con déficit neurosensorial, 17% con retraso severo

Comentarios: Un tercio de los niños que desarrollan PC no tiene alteraciones de las imágenes.Lesiones visibles tanto en USG como RNM no necesariamente terminan en transtorno severo a los 2 a


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Poblaciones de alto riesgo• Menor Edad gestacional• Ultrasonografía seriada con Imágenes alteradas▫ Presencia de HIC: Especificar si son uni o bilaterales Localización en matriz germinal -ventrículos –parénquima Si existe dilatación ventricular Sangramiento o lesión en Cerebelo (10-25% en autopsias)

• RNM: Da cuenta de la Volumetría cerebral ▫ RNM alterada Alteraciones de la sustancia blanca Lesión: Leucomalacia periventricular quística – No quística

Alteraciones del volumen cerebral Alteraciones en el Cerebelo Ventriculomegalia


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Lesiones en el Cerebro Prematuro

Lesiones de Sustancia Blanca▫ Leucomalacia Periventricular LPV quística LPV no quística

▫ Lesión difusa

Hemorragia Intraventricular

Dilatación ventricular Post-hemorrágicaInfarto Hemorrágico


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Alteraciones en el Cerebelo

• El cerebelo no sólo es el centro integrador de las vías motoras y sensitivas, sino que además tiene un papel en la adquisición de habilidades cognitivas como la atención y el procesamiento del lenguaje y música• El volumen medio del cerebelo es menor en

Prematuros que alcanzan las 40 sem de EC• Las alteraciones del crecimiento cerebeloso,

se asocia con lesiones contralaterales cerebrales como HIV


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Parálisis Cerebral• La PC está claramente relacionado con la

disminución de la EG y está bien documentado, pero artículos recientes alertan a la severidad de los déficits cognitivos, sensoriales de lenguaje visuales, y los déficits en atención y aprendizaje• La combinación sofisticada de estudios con neuro-

imágenes identifican los factores de riesgo.• Los programas de seguimiento ofrecen un real

potencial para mejorar nuestro entendimiento de cómo se desarrollan los cerebros, como se lesionan y como se mejoran de las injurias


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Principales Problemas Conductuales EPIPAGE


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Cuidados especiales y dificultades escolares a los 8 años( EPIPAGE 1) PLoS ONE 6(7): e21361. doi:10.1371/journal.pone.0021361

Objetivo: Investigar las dificultades escolares, cuidados especiales y problemas conductuales a los 8 años Se evaluó a la población del EPIPAGE = 1.439 < 32 sem) usando un questionario para los padres (Strengths and Difficulties Questionnaire) y se comparó con 1 grupo control de Término(39-40 sem)

Resultados: (Grupo control de término)5% (1%)estaba en colegios especiales18% (5%)había repetido un curso77% (94%) estaba en el curso y promedio de rendimiento apropiado15% (5%) recibía apoyo en el colegio21% tenía dificultades conductuales (11%)


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Predictor de Escolaridad a los 8 años en RNMBPN sin déficit o retraso a los 2 años( EPIPAGE ) Early HumanDevelopment 87 (2011), 297-302

Objetivo: Estudiar el valor predictivo de la evaluación del desarrollo a los 2 años de EC dirigido a la escolaridad (8 años) de RNMBPN libres de déficits o retrasos a los 2 años de EC

Parte de la población del EPIPAGE = 244 niños < 32 sem usando un cuociente de desarrollo (CD) evaluado con la escala Brunet-Lezine a los 2 años de ECResultados: Se consideró apropiado el cursar en el nivel correspondiente a la edad en colegio regular y sin apoyo escolar70% se encontraba en sistema educacional normal

En análisis multivariado la escolaridad apropiada se relacionó con EG <29 sem, CC a los 2 años y el nivel educacional materno, factores que se deberían usar para individualizar el seguimiento


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EPIPAGE: Prevalencia y Factores asociados a disfunción Neuromotoras Menores en RNPrT a los 5 años Arch Pediatr Adolesc Med. 2007;161(11):1053-1061

• Objetivo: Evaluar la frecuencia de disfunciones neuromotoras menores (DNMM) a los 5 años y la asociación con dificultades en el aprendizaje y conducta

• Se comparó a los < 32 sem con 2 grupos control: PrT Tardíos (33-34 sem) y Término(39-40 sem)• Evaluación con versión corta de Touwen• Resultados: ▫ < 32 sem 41,4% tenía DNMM leve y 3% moderado▫ 33-34 sem 30,8% tenía DNMM leve y 0,5% moderado▫ 39-40 sem 22,0% tenía DNMM leve y 0,7% moderado

• La alta incidencia de DNMM y su asociación con dificultades en el aprendizaje justifica el screening aún en los prematuros moderados


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Claves prácticas en la evaluación cognitiva• Utilizar test diagnósticos• Considerar la calidad de cada test• Registrar los datos• Comprender las propiedades psicométricas del

test elegido• Considerar los reportes de los padres• Estar alertado de la metodología y el objetivo

cuando se planifican estudios


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Instrumentos elaborados en latinoamérica Rev. Hosp. Mat.Inf Ramon Sardá 2007,26(1)


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Herramientas de Evaluación de Función Mental en pre-escolares en uso en Chile• Escala EEDP:

▫ Instrumento de tamizaje cuali-cuantitativo del DSM de niños entre 0-24 mes• TEPSI:

▫ Instrumento aplicable a niños entre 2-5 años. Evalúa el área Motora - Coordinación y - Lenguaje

• ASQ Age and Stage Questionary:▫ Prueba de auto-reporte (padres), aplicable a los 8-18 y 30 meses, con buena

correlación con Bayley III. Validado en Chile y comparado con TEPSI y Bayley III

• Test de Bayley II: Permite establecer en nivel de desarrollo actual de un niño▫ Tiene 3 escalas: Mental –Psicomotora – Registro de comportamiento ▫ Aplicable desde el mes a los 2 ½ años.

• WPPSI-R: Wechsler Preescolar and Primary Scales of Intelligence test▫ Evaluar la capacidad cognitiva del pre-escolar▫ Rango etario: 4 a 6,5 años


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Evaluación del Neuro-desarrollo H. Dr. Sótero del RíoPeríodo 1994-96Alegría A Rev.chil.pediatr vol 73 nª 4 2002

Período 2009-2011Salinas V VI Congreso de Neonatología 2014

Abandonan Seguimiento=

67 (15%)

RNMBPN ingresan a Seguimiento = 445

En Control a los 2 años EC = 378 (85%)

Estudiados=183 (49%)

Neuro-desarrollo Normal= 124 (67,7%)Neuro-desarrollo alterado =

59 (32,3%)

Alterado leve a moderado= 30 (16,5%)

Alterado severo = 29 (15,9%)

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Test de Bayley II y Neurodesarrollo en H. Sótero del RíoTest de Bayley II y Neurodesarrollo en H. Sótero del Río

• Test de Bayley II: Desarrollo Mental (MDI) y Motor (PDI) aplicado a cohorte proveniente de 1454 Prematuros (<1500 g y/o 32 sem EG) egresados vivos entre 1994 y 2006.

Muestra de 561 niños (38,6%)▫ Media PN: 1237 g +301 y EG 29,4 +2,2 ▫ Desarrollo Normal: MDI = 62% PDI = 78%▫ 37,5% MDI alterado (12.5% retraso significativo) ▫ 21,5% de PDI (7% retraso significativo) . ▫ Factores de Mayor riesgo: DBP, dependencia de O2,

DAP, sexo masculino

Neurodesarrollo a los 2 años EC de Prematuros del H. Sótero del Río MJ Ramos, E Pittaluga, A. Guerrero. (VI Congreso SIBEN 2009)


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Evaluación Neurodesarrollo mediante CI en Prematuros H. Sótero del RíoEvaluación Neurodesarrollo mediante CI en Prematuros H. Sótero del Río

Cohorte de 1208 egresados vivos entre 1994 y 2004, se aplica el test a 430 niños (35,6%)con 5 años de edad ▫ Media PN: 1217 g +294 y EG 29 +2,4

• 69,1% presentó CI Normal o Superior▫ 17,9% normal –lento▫ 7,2%: Limítrofe▫ 5,8%: Retardo Mental (Población general: 2,5%)

• Factores de riesgo para Retardo Mental: EG- PN, DBP, HIC, días VM, días Oxígeno. Factor protector: uso de EAN

Neurodesarrollo a los 2 años EC de Prematuros del H. Sótero del Río A. Guerrero, MJ Ramos, E Pittaluga,. (VI Congreso SIBEN 2009))


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Resultados de Coeficiente Intelectual (5 años)

Normal Superior;

17,0%

Normal Promedio;

52,0% Normal Lento; 20,0%

Limítrofe; 7,0%

Retardo Mental; 5,0%

Programa de Seguimiento de Prematuros SSSO Complejo Asistencial Dr. Sótero del Río

Evaluados con la Escala de Inteligencia de Wechsler (WPPSI).


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En Suma• Un amplio rango de secuelas pueden ocurrir luego de un

parto prematuro y tanto las familias como los equipos neonatales, deben involucrarse en su detección• En los primeros 2 años de vida, el seguimiento estará

enfocado a la detección de déficits y retrasos particularmente en lo motor y neurosensorial

• Es imprescindible llevar un registro de los resultados neurológicos en las poblaciones sobrevivientes al muy BPN (registros, nomenclaturas cohortes poblacionales)• Las imágenes alteradas (US- RNM) tiene alta predicción

de resultados motores mas ominosos (PC)▫ Especial atención a alteraciones de la sustancia blanca y

cerebelo y presencia de LPV


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• Además de las imágenes, y la clínica, hay varias herramientas de utilidad que permiten hacer un seguimiento y detección de las desviaciones del Neurodesarrollo▫ EEDP – ASQ – Bayley – TEPSI – WIPPSI-R

• Las funciones cognitivas son las mas afectadas y pueden llevar a pobres resultados académicos

• Es importante que se evalúe sistemáticamente el desarrolloy se hagan las recomendaciones para el ingreso a la educación pre-escolar y escolar

• El impacto social que representa requiere de políticas mas adecuadas y del gran compromiso de las familias

• Las discapacidades serán las consecuencias de los déficits


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Reflexiones para el contexto adulto

▫ La evaluación del neurodesarrollo y de la función cognitiva es descriptiva de un estado y útil… pero carente de validez predictiva a largo plazo

▫ El soporte familiar y los factores ambientales tiene un efecto poderoso en la recuperación

▫ Hay diferencias en la percepción y valorización del estar sano

▫ Las percepciones de aquellos que viven un particular estado de salud deben ser respetadasS Saigal, P RosenbaumSem in Fetal &Neonatal Med (2007) 12,415


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Gracias


Trillizos de 29 semanas de 3 años H. Sótero del Río

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