Marco Terico

La patologa relacionada con el nio prematuro est adquiriendo en este momento gran relevancia por dos hechos fundamentales: en primer lugar, por el aumento en los ltimos aos de nios que nacen prematuramente, y en segundo lugar, porque paralelamente y en relacin con los avances en los cuidados obsttricos y neonatales, asistimos a un incremento importante de la supervivencia de nios que son extremadamente inmaduros.

El nio prematuro precisa un gran soporte asistencial, no slo en el periodo neonatal inmediato, sino tambin a lo largo de su vida, ya que la inmadurez condiciona en algunos casos secuelas que requieren atencin sanitaria continuada, con implicacin de mltiples profesionales.

Conceptos

Segn la definicin de la Organizacin Mundial de la Salud del ao 1961, se considera recin nacido prematuro o pretrmino al nio cuyo parto se produce entre la 22 y 36.6 semanas de amenorrea (154 y 258 das). Esta definicin est en relacin con el criterio establecido de recin nacido a trmino si el nacimiento se produce desde la semana 37 a la 42. Por tanto, en el lmite alto de la edad de gestacin estaran los nios prematuros nacidos con 36 semanas completas y 6 das. El lmite inferior se ha ido modificando a lo largo de los tiempos en relacin con la mayor supervivencia de nios cada vez ms inmaduros. En la actualidad existe un consenso internacional segn el cual el lmite de la viabilidad se ha fijado en 2324 semanas de gestacin (ILCOR, 2005. Iriondo, 2007).

En un intento de unificar los nios prematuros con similitud clnica y evolutiva se ha establecido la siguiente clasificacin:

Recin nacido pretrmino de extremado bajo peso (RNEBP) o extremadamente prematuros: Recin nacidos con peso al nacer menor o igual a 1000 gramos o con edad de gestacin inferior a 28 semanas.

Recin nacido pretrmino de muy bajo peso (RNMBP) o muy prematuros: recin nacidos con peso al nacer menor o igual a 1.500 gramos o con edad de gestacin inferior o igual a 32 semanas.

Recin nacidos de bajo peso (RNBP) o prematuros tardos o prematuros prximos al trmino: Recin nacidos con peso al nacer mayor a 1500 y menor a 2500 gramos o con edad de gestacin de 33 a 36 semanas.

Prematuro con bajo peso para la edad de gestacin: Son nios prematuros cuyo peso es inferior en 2 desviaciones estndar al peso adecuado a su edad de gestacin. Este hecho es posible a cualquier edad de gestacin.

Edad corregida: es la que tendra el nio si hubiera nacido el da que cumpla la 40 semana de gestacin. En la actualidad se recomienda usar la edad corregida para hacer la valoracin del peso, talla, permetro ceflico y adquisiciones motoras hasta cumplidos los 2 aos de edad corregida, pero en los muy prematuros esta correccin se debe prolongar hasta los 3 aos.

MORBILIDAD EN PERODO NEONATAL:

Diferentes intervenciones teraputicas han mejorado de forma importante el pronstico de los nios prematuros. Uno de los hechos ms relevantes en los ltimos aos es la administracin de corticoides de forma sistemtica a la madre ante la amenaza de parto prematuro, ya que se ha comprobado que aceleran la maduracin del pulmn fetal, disminuyendo la incidencia de distrs respiratorio y su gravedad. Otro hito importante en el manejo de estos nios fue la administracin de surfactante profilctico o teraputico, disminuyendo drsticamente la incidencia y gravedad de la enfermedad de membrana hialina.

En la tabla 1 se recogen los procesos ms frecuentes que puede presentar un recin nacido prematuro desde el nacimiento, durante las primeras semanas o meses de vida, hasta el momento de ser dado de alta del hospital. En los nios ms inmaduros no es infrecuente observar en un mismo nio varios procesos coincidiendo en el tiempo o a lo largo de su evolucin hospitalaria.

Tabla 1: Patologas ms frecuentes en los prematuros tras el nacimiento

Respiratorio

Distrs respiratorio (Enfermedad Membrana Hialina). Apnea del prematuro Displasia broncopulmonar

Cardiovascular

Ductus arterioso persistente Hipotensin arterial.

Infeccioso

Sepsis precoz y/o tarda

Cerebral

Hemorragia intracraneal Hidrocefalia posthemorrgica Leucomalacia periventricular

Metablico

Hipo/hiperglucemia Acidosis metablica Ictericia del prematuro

Digestivo

Dificultad para la nutricin Nutricin parenteral Enterocolitis necrotizante

Hematolgico

Anemia del prematuro

Oftalmolgico

Retinopata del prematuro

Desarrollo

Restriccin del crecimiento postnatal

La supervivencia de estos nios con un curso clnico tan complejo y abigarrado requiere de unas medidas teraputicas que en ocasiones no estn exentas de efectos colaterales. Como ejemplo de esto es conocida la relacin entre Displasia broncopulmonar y determinadas conductas en ventilacin mecnica; o la Retinopata del prematuro y el uso de oxgeno durante el periodo neonatal inmediato. Aunque se han hecho importantes esfuerzos, no siempre es posible establecer una relacin causa-efecto entre las diferentes complicaciones y sus tratamientos con las secuelas, dificultando as la prevencin.

En el momento del alta hospitalaria determinados diagnsticos son de gran trascendencia para el futuro, por el riesgo que implican de secuelas transitorias o definitivas. En primer lugar la Displasia Broncopulmonar, puesta en relacin con patologa respiratoria en los primeros aos de vida, y probablemente en etapas posteriores de la vida. En segundo lugar, la Retinopata del prematuro y el riesgo de problemas posteriores de visin, desde ceguera total a defectos de refraccin. En tercer lugar, la hemorragia intracraneal, sobre todo si se acompaa de hidrocefalia posthemorrgica, y la leucomalacia periventricular y/o las lesiones difusas de la sustancia blanca que se han puesto en relacin con la parlisis cerebral.

Displasia broncopulmonar (DBP) o Enfermedad pulmonar crnica (EPC):

La DBP es la ms habitual y ms estudiada complicacin de la prematuridad. Este proceso se instaura tras un cuadro de dificultad respiratoria, denominado Enfermedad de las Membranas Hialinas (EMH) o Distrs respiratorio tipo I, que afecta al nio prematuro en los primeros das de vida. Su incidencia se estima en un 10% en nios prematuros con bajo peso, elevndose en los nios de extremado bajo peso. Cerca de 2/3 de los nios que desarrollan DBP son de extremado bajo peso y su edad de gestacin es inferior a 28 semanas (Baraldi, 2007).

En su etiopatogenia estn implicados mltiples factores: infecciones pre y postnatales, necesidad de ventilacin mecnica, factores nutricionales y genticos, que actuando sobre un pulmn inmaduro en estadios precoces de su desarrollo conducen a una lesin pulmonar que tiene como consecuencia la alteracin en el desarrollo estructural (nueva DBP), o la reparacin anmala de la lesin (DBP clsica). Clnicamente lo que caracteriza a la DBP es la dependencia prolongada del oxgeno. En un ltimo consenso se habla de DBP leve, cuando la dependencia del oxgeno es superior a 28 das en la etapa postnatal inmediata. DBP moderada si la dependencia del oxgeno contina a las 36 semanas de edad corregida y es necesaria una fraccin inspirada de oxgeno menor del 30% y DBP grave si a las 36 semanas la necesidad de oxgeno es superior al 30% y/o precisa algn tipo de soporte respiratorio mecnico. En los casos ms graves en el momento del alta hospitalaria es necesaria la disponibilidad en el domicilio de dispositivos para la administracin de oxgeno as como monitores de control de frecuencia cardiaca, respiratoria y de saturacin arterial de oxgeno.

Surfactante y displasia broncopulmonar: el tratamiento con surfactante en nios prematuros con inmadurez pulmonar fue introducido como terapia segura y efectiva en el inicio de los aos 90. Numerosos estudios confirman sus beneficios a corto plazo, reduciendo la necesidad de altas concentraciones de oxgeno, permitiendo una ventilacin mecnica menos agresiva, y disminuyendo complicaciones como el neumotrax y/o el enfisema intersticial. La introduccin del surfactante fue relacionada con un aumento de la supervivencia de nios ms prematuros e inmaduros razn por la que se cree que no ha habido repercusin sobre la prevalencia de la DBP. La administracin profilctica o precoz, en las 2 primeras horas de vida, junto al uso generalizado de presin positiva continua no invasiva en la va area (CPAP) desde el momento del nacimiento y la extubacin a CPAP precozmente tras la administracin de surfactante se ha visto que disminuye el riesgo de DBP o al menos de las formas ms graves (Dani C, 2004. Booth C, 2006).

Corticoides y displasia broncopulmonar: la asociacin de DBP con bajos niveles en plasma de cortisol hizo pensar que la administracin precoz de dexametasona poda disminuir la incidencia de este proceso; sin embargo, la asociacin de administracin precoz de corticoides con mayor riesgo de parlisis cerebral (AAP, 2002. Walsh MC, 2006), as como el mayor riesgo de perforacin intestinal (sobre todo si se administraba con Indometacina) hizo que se abandonara esta prctica (Stark AR, 2001).

Displasia broncopulmonar y parlisis cerebral: la DBP ha sido asociada con mayor incidencia de Parlisis cerebral y/o alteraciones del neurodesarrollo. En un estudio reciente encuentran discapacidad, en una valoracin realizada a los 18 meses, en el 42% de los nios si tenan el antecedente de DBP o alteraciones en la ecografa cerebral o retinopata de la prematuridad; en el 62% si tenan dos de estos antecedentes y en el 82% si tena tres. Por el contrario solo 18% de los nios sin esta patologa presentaron discapacidad (Schmidt B, 2003).

MORBILIDAD A MEDIO Y LARGO PLAZO. SECUELAS DE LA PREMATURIDAD:

Patologa respiratoria:

El Virus Respiratorio Sincitial (VRS) es el principal agente causal de la infeccin de vas respiratorias bajas (IRVB), bronquiolitis y/o neumona en nios prematuros, lo que se ha asociado epidemiolgicamente a la aparicin de sibilancias recurrentes y asma en una fase posterior de la infancia.

Conclusiones:

La nutricin del prematuro presenta desafos tanto desde el punto de vista de tenerrequerimientos ms altosde alguno de los nutrientes comparados con el nio a trmino, como por las limitaciones que tiene para alimentarse por lainmadurez anatmico funcionalde su tubo digestivo.

Iniciar la alimentacinenteral en el prematuro, ha sido motivo de controversia. se requiere que antes de iniciarla se haya logrado laestabilizacinde funciones bsicas como son el estado respiratorio, cardiocirculatorio y la termorregulacin.

Los nios prematuros, especialmente aqullos de muy bajo peso y ms inmaduros, presentan con mayor frecuencia una patologa respiratoria de vas bajas en edad escolar que los nios a trmino.

Bibliografa:

Pilar lvarez Mingorance. Morbilidad y Secuelas de los Nios Prematuros en Edad Escolar.2009.p.25-34.

Julio Nazer H. ,Rodrigo Ramrez F. Neonatologa. 2003.p.247-253.