Niño de 9 años con dificultad respiratoria Caso clínico Mayo 2010.

Niño de 9 años con dificultad respiratoria

Caso clínico Mayo 2010Caso clínico Mayo 2010

AnamnesisAnamnesis

Varón de 7 años con disnea de instauración Varón de 7 años con disnea de instauración brusca de 3 horas de evolución que, en este brusca de 3 horas de evolución que, en este contexto, ha presentado un episodio sincopal.contexto, ha presentado un episodio sincopal.

Antecedentes Personales:Antecedentes Personales: Asma, en tratamiento de fondo con salmeterol-Asma, en tratamiento de fondo con salmeterol-

fluticasona. fluticasona. SAOS que motivó amigdalectomía-SAOS que motivó amigdalectomía-

adenoidectomía. adenoidectomía. Vacunación completa. Vacunación completa. No alergias conocidas. No alergias conocidas.

TEP TEP (Triangulo de evaluación pediátrica)(Triangulo de evaluación pediátrica)

A su llegada presenta gran ansiedad, A su llegada presenta gran ansiedad, tiraje a todos los niveles y estridor tiraje a todos los niveles y estridor inspiratorio audible.inspiratorio audible.

APARIENCIAAPARIENCIA RESPIRACIONRESPIRACION

CIRCULACIONCIRCULACION

Tono

Actividad

Consolable

Mirada

Llanto

Ruidos respiratorios anormales

Posición anormal

Retracciones

Aleteo nasal

Cabeceo

Palidez

Piel moteada

Cianosis

¿ Actitud inicial ?¿ Actitud inicial ?

1. 1. Auscultación y monitorizaciónAuscultación y monitorización

2.Incorporar la cabecera de la cama y administración 2.Incorporar la cabecera de la cama y administración de oxígeno con mascarilla de alto flujo.de oxígeno con mascarilla de alto flujo.

3. Gasometría y canalización de una vía venosa3. Gasometría y canalización de una vía venosa

4. Realización de una radiografía (tórax + cuello)4. Realización de una radiografía (tórax + cuello)

Actitud inicialActitud inicial

1.1. Auscultación y monitorizaciónAuscultación y monitorización

La valoración inicial del paciente debe hacerse en pocos La valoración inicial del paciente debe hacerse en pocos segundos y no se precisa como primer paso del manejo de este segundos y no se precisa como primer paso del manejo de este paciente la toma de constantes vitales ni realización de una paciente la toma de constantes vitales ni realización de una exploración física exhaustiva.exploración física exhaustiva.

Ante cualquier paciente que se encuentre en posible fallo Ante cualquier paciente que se encuentre en posible fallo respiratorio (aspecto anormal, respiración anormal y circulación respiratorio (aspecto anormal, respiración anormal y circulación normal), sea cual sea la causa subyacente, la prioridad será el normal), sea cual sea la causa subyacente, la prioridad será el manejo de la vía aérea y el soporte de oxigenación y ventilación. manejo de la vía aérea y el soporte de oxigenación y ventilación.

En este caso el primer paso de la estabilización del paciente En este caso el primer paso de la estabilización del paciente sería la incorporación de la cabecera de la cama y la sería la incorporación de la cabecera de la cama y la oxigenoterapia administrando oxígeno humidificado con oxigenoterapia administrando oxígeno humidificado con mascarilla facial, con reservorio.mascarilla facial, con reservorio.


2. Incorporar la cabecera de la cama y administración de 2. Incorporar la cabecera de la cama y administración de oxígeno con mascarilla de alto flujo.oxígeno con mascarilla de alto flujo.

Ante cualquier paciente que se encuentre en posible fallo Ante cualquier paciente que se encuentre en posible fallo respiratorio, sea cual sea la causa subyacente, la prioridad será el respiratorio, sea cual sea la causa subyacente, la prioridad será el manejo de la vía aérea y el soporte de oxigenación y ventilación. manejo de la vía aérea y el soporte de oxigenación y ventilación.

En este caso el primer paso de la estabilización del paciente sería la En este caso el primer paso de la estabilización del paciente sería la incorporación de la cabecera de la cama y la oxigenoterapia incorporación de la cabecera de la cama y la oxigenoterapia administrando oxígeno humidificado con mascarilla facial, con administrando oxígeno humidificado con mascarilla facial, con reservorio. reservorio.

La valoración inicial del paciente debe hacerse en pocos segundos y La valoración inicial del paciente debe hacerse en pocos segundos y no es precisa ninguna prueba complementaria, toma de constantes no es precisa ninguna prueba complementaria, toma de constantes vitales ni realización de una exploración física exhaustiva.vitales ni realización de una exploración física exhaustiva.


3. Gasometría y canalización de una vía venosa3. Gasometría y canalización de una vía venosa La valoración inicial del paciente debe hacerse en pocos segundos y no La valoración inicial del paciente debe hacerse en pocos segundos y no

se precisa como primer paso del manejo de este paciente ninguna se precisa como primer paso del manejo de este paciente ninguna prueba complementaria, ni la canalización de una vía venosa.prueba complementaria, ni la canalización de una vía venosa.

El TEP del paciente orienta hacia un posible caso de fallo respiratorio El TEP del paciente orienta hacia un posible caso de fallo respiratorio (un aspecto anormal, una respiración anormal y una circulación (un aspecto anormal, una respiración anormal y una circulación normal).normal).

Ante cualquier paciente que se encuentre en fallo respiratorio, sea Ante cualquier paciente que se encuentre en fallo respiratorio, sea cual sea la causa subyacente, la prioridad será el manejo de la vía cual sea la causa subyacente, la prioridad será el manejo de la vía aérea y el soporte de oxigenación y ventilación. aérea y el soporte de oxigenación y ventilación.

En este caso el primer paso de la estabilización del paciente sería la En este caso el primer paso de la estabilización del paciente sería la incorporación de la cabecera de la cama y la oxigenoterapia incorporación de la cabecera de la cama y la oxigenoterapia administrando oxígeno humidificado con mascarilla facial, con administrando oxígeno humidificado con mascarilla facial, con reservorio.reservorio.


4. Realización de una radiografía (tórax + cuello)4. Realización de una radiografía (tórax + cuello) La valoración inicial del paciente debe hacerse en pocos segundos y La valoración inicial del paciente debe hacerse en pocos segundos y

no se precisa como primer paso del manejo de este paciente ninguna no se precisa como primer paso del manejo de este paciente ninguna prueba complementaria, como realización de radiografías.prueba complementaria, como realización de radiografías.

El TEP del paciente orienta hacia un posible caso de fallo respiratorio El TEP del paciente orienta hacia un posible caso de fallo respiratorio (un aspecto anormal, una respiración anormal y una circulación (un aspecto anormal, una respiración anormal y una circulación normal).normal).

Ante cualquier paciente que se encuentre en fallo respiratorio, sea Ante cualquier paciente que se encuentre en fallo respiratorio, sea cual sea la causa subyacente, la prioridad será el manejo de la vía cual sea la causa subyacente, la prioridad será el manejo de la vía aérea y el soporte de oxigenación y ventilación. aérea y el soporte de oxigenación y ventilación.

En este caso el primer paso de la estabilización del paciente sería la En este caso el primer paso de la estabilización del paciente sería la incorporación de la cabecera de la cama y la oxigenoterapia incorporación de la cabecera de la cama y la oxigenoterapia administrando oxígeno humidificado con mascarilla facial, con administrando oxígeno humidificado con mascarilla facial, con reservorio.reservorio.

Exploración física Exploración física (no (no

exhaustiva)exhaustiva)

Ansioso. Pálido. Aceptable perfusión. Ansioso. Pálido. Aceptable perfusión. FR 62 rpm. FC 165 lpm. SatO2 90% (FiO2 FR 62 rpm. FC 165 lpm. SatO2 90% (FiO2

1). TA 112/54 mmHg. Tª 36.3ºC. 1). TA 112/54 mmHg. Tª 36.3ºC. Tiraje intercostal y supraesternal severo. Tiraje intercostal y supraesternal severo.

Estridor inspiratorio en reposo audible sin Estridor inspiratorio en reposo audible sin fonendo. Hipoventilación generalizada fonendo. Hipoventilación generalizada moderada y crepitantes en ambos bases moderada y crepitantes en ambos bases (D>I). (D>I).

Resto sin hallazgos de interés. Resto sin hallazgos de interés.

Impresión diagnósticaImpresión diagnóstica

Laringitis aguda severa Laringitis aguda severa Score: 8 (Estridor audible sin fonendo, Score: 8 (Estridor audible sin fonendo,

Retracciones severas, Hipoventilación severa, Retracciones severas, Hipoventilación severa, Saturación O2 < 93%)Saturación O2 < 93%)

L-adrenalina 3 mg nebulizada con flujos bajos de L-adrenalina 3 mg nebulizada con flujos bajos de oxígeno + Dexametasona VOoxígeno + Dexametasona VO

Potencialmente asociada/complicada a/de: Potencialmente asociada/complicada a/de: Broncoespasmo cuyos crepitantes en ambos Broncoespasmo cuyos crepitantes en ambos

bases, dado el antecedente de asma, pueden bases, dado el antecedente de asma, pueden orientar hacia ello. Tto empírico: Salbutamol 5 orientar hacia ello. Tto empírico: Salbutamol 5 mg nebulizadomg nebulizado

Edema pulmonarEdema pulmonar

Estabilización/Tratamiento Estabilización/Tratamiento inicialinicial

Evolución (1)Evolución (1)

Mejoría parcial después de las maniobras Mejoría parcial después de las maniobras de estabilización inicial y nebulización de de estabilización inicial y nebulización de adrenalina y salbutamol.adrenalina y salbutamol. FR 32 rpm. Sat O2 99% (FiO2 0.5). FC 145 lpm. FR 32 rpm. Sat O2 99% (FiO2 0.5). FC 145 lpm.

TA 112/50 mmHg. TA 112/50 mmHg. Consciente. Normocoloreado. Bien perfundido. Consciente. Normocoloreado. Bien perfundido. Tiraje intercostal y supraesternal moderado. Tiraje intercostal y supraesternal moderado.

Estridor inspiratorio en reposo no audible sin Estridor inspiratorio en reposo no audible sin fonendo. Hipoventilación leve y crepitantes en fonendo. Hipoventilación leve y crepitantes en base derecha.base derecha.

Radiografía de tóraxRadiografía de tórax

Radiografía de tórax (1)Radiografía de tórax (1)

¿ Diagnóstico radiológico ¿ Diagnóstico radiológico ??

1. Infiltrado alveolar1. Infiltrado alveolar

2. Infiltrado intersticial2. Infiltrado intersticial

3. Condensación3. Condensación

4. Atelectasia4. Atelectasia

Diagnóstico radiológicoDiagnóstico radiológico

1. Infiltrado alveolar1. Infiltrado alveolar Se observa un infiltrado alveolar bibasal, más marcados en Se observa un infiltrado alveolar bibasal, más marcados en

hemitórax derecho, que contiene broncograma aéreo, compatible hemitórax derecho, que contiene broncograma aéreo, compatible en este caso con edema pulmonar.en este caso con edema pulmonar.

El infiltrado alveolar es un infiltrado pulmonar denso, de aspecto El infiltrado alveolar es un infiltrado pulmonar denso, de aspecto homogéneo, algodonoso, que traduce la presencia de líquido en homogéneo, algodonoso, que traduce la presencia de líquido en el interior de los alvéolos y bronquios finos. Cuando la imagen es el interior de los alvéolos y bronquios finos. Cuando la imagen es muy densa puede contener broncograma aéreo.muy densa puede contener broncograma aéreo.


2. Infiltrado intersticial2. Infiltrado intersticial El infiltrado intersticial es de aspecto generalmente hilifugal, El infiltrado intersticial es de aspecto generalmente hilifugal,

linear, que sigue el trayecto de los vasos y bronquios y que linear, que sigue el trayecto de los vasos y bronquios y que traduce la presencia de un proceso que compromete estructuras traduce la presencia de un proceso que compromete estructuras del intersticio pulmonar.del intersticio pulmonar.

En nuestra radiografía de tórax, en cambio, se observa un En nuestra radiografía de tórax, en cambio, se observa un infiltrado alveolar y no intersticial porque es denso, de aspecto infiltrado alveolar y no intersticial porque es denso, de aspecto homogéneo, algodonoso, y contiene un broncograma aéreo. En homogéneo, algodonoso, y contiene un broncograma aéreo. En este caso es bibasal, más marcado en el hemitórax derecho, y es este caso es bibasal, más marcado en el hemitórax derecho, y es compatible con edema pulmonar.compatible con edema pulmonar.


3. Condensación3. Condensación Una condensación es un infiltrado alveolar confluente, denso, Una condensación es un infiltrado alveolar confluente, denso,

habitualmente homogéneo o de aspecto algodonoso, que habitualmente homogéneo o de aspecto algodonoso, que compromete un lóbulo completo, un segmento o una parte de un compromete un lóbulo completo, un segmento o una parte de un segmento pulmonar.segmento pulmonar.

En nuestra radiografía de tórax, en cambio, se observa un En nuestra radiografía de tórax, en cambio, se observa un infiltrado alveolar y no una condensación porque se trata de un infiltrado alveolar y no una condensación porque se trata de un infiltrado pulmonar denso, de aspecto homogéneo, algodonoso, y infiltrado pulmonar denso, de aspecto homogéneo, algodonoso, y contiene un broncograma aéreo. En este caso es bibasal, más contiene un broncograma aéreo. En este caso es bibasal, más marcado en el hemitórax derecho, y es compatible con edema marcado en el hemitórax derecho, y es compatible con edema pulmonar.pulmonar.


4. Atelectasia4. Atelectasia Una atelectasia es una pérdida de volumen pulmonar por Una atelectasia es una pérdida de volumen pulmonar por

absorción de aire en el tejido pulmonar distal a una obstrucción absorción de aire en el tejido pulmonar distal a una obstrucción de la vía aérea. El tejido se colapsa como un abanico y la imagen de la vía aérea. El tejido se colapsa como un abanico y la imagen observada en la Rx corresponde a una banda densas que se observada en la Rx corresponde a una banda densas que se dispone generalmente en forma triangular con el vértice dirigido dispone generalmente en forma triangular con el vértice dirigido hacia la zona hiliar. hacia la zona hiliar.

En nuestra radiografía de tórax, en cambio, se observa un En nuestra radiografía de tórax, en cambio, se observa un infiltrado alveolar y no de una atelectasia porque se trata de un infiltrado alveolar y no de una atelectasia porque se trata de un infiltrado pulmonar denso, de aspecto homogéneo, algodonoso, y infiltrado pulmonar denso, de aspecto homogéneo, algodonoso, y contiene un broncograma aéreo. En este caso es bibasal, más contiene un broncograma aéreo. En este caso es bibasal, más marcado en el hemitórax derecho, y es compatible con edema marcado en el hemitórax derecho, y es compatible con edema pulmonar.pulmonar.

Pruebas Complementarias: Pruebas Complementarias: Gasometría venosa: pH 7.28, pCO2 Gasometría venosa: pH 7.28, pCO2

49 mmHg, HCO3 23 mmol/L49 mmHg, HCO3 23 mmol/L Hemograma: Hto 40.9%, plaquetas Hemograma: Hto 40.9%, plaquetas

312.000/mm312.000/mm33, leucocitos , leucocitos 21.900/mm21.900/mm33 (linfocitos 66.5%) (linfocitos 66.5%)

Bioquímica: PCR <0.1 mg/dlBioquímica: PCR <0.1 mg/dl Hemocultivo y serologíasHemocultivo y serologías ECG: normalECG: normal


Se administra:Se administra: OxigenoterapiaOxigenoterapia Fluidoterapia con restricción hídricaFluidoterapia con restricción hídrica Antibioterapia empírica con cefotaximaAntibioterapia empírica con cefotaxima Nebulización de adrenalina y budesonidaNebulización de adrenalina y budesonida

El paciente evoluciona favorablemente, El paciente evoluciona favorablemente, permitiendo suspender la permitiendo suspender la oxigenoterapia a las 6 horas del oxigenoterapia a las 6 horas del ingreso. ingreso.


Pruebas Complementarias: Pruebas Complementarias: Radiografía cervical lateral: no Radiografía cervical lateral: no

engrosamiento del pliegue epiglóticoengrosamiento del pliegue epiglótico Radiografía de tórax: persisten Radiografía de tórax: persisten

infiltrados alveolares con mejoría infiltrados alveolares con mejoría significativa respecto a imagen previasignificativa respecto a imagen previa


Radiografía de tórax (2)Radiografía de tórax (2)

Se realizan controles radiológicos Se realizan controles radiológicos seriados objetivando la resolución seriados objetivando la resolución rápidamente progresiva de los rápidamente progresiva de los infiltrados pulmonares. infiltrados pulmonares.

Dado que el paciente permanece Dado que el paciente permanece afebril y no hay datos sugestivos de afebril y no hay datos sugestivos de infección bacteriana se suspende infección bacteriana se suspende antibioterapia. antibioterapia.


La evolución clínica y radiológica son La evolución clínica y radiológica son compatibles con edema pulmonar post compatibles con edema pulmonar post obstrucción secundario a laringitis. obstrucción secundario a laringitis.

A las 24 horas el paciente es dado de A las 24 horas el paciente es dado de alta con un TEP estable y clínicamente alta con un TEP estable y clínicamente asintomático.asintomático.


Niño de 9 años con dificultad respiratoria Caso clínico Mayo 2010.

Documents

Transcript of Niño de 9 años con dificultad respiratoria Caso clínico Mayo 2010.