TORAX PEDIATRICO

GENERALIDADES Y TECNICAS DE IMAGENOLOGÍA USADAS

Las técnicas de imagenología como ayuda diagnostica en medicina deben estar bien fundamentadas, informar de la técnica más precisa de ayuda según caso, se mal informa a los padres sobre la necesidad o no de sedación para su obtención y un aspecto muy importante como lo es la protección a la radiación de los pacientes, en este caso niños.

Por tales motivos merece una correcta INTERPRETACION BASICA, tanta clínica, como de las estructuras anatómicas normales y variantes anatómicas y la detección de la patología

1. RX SIMPLE: (80-85%) 1° método diagnóstico

• En < 3años, decúbito y en Inspiración

• RN, 1° AP en decúbito

• En >4 años, no diferencia entre los proyecciones supina AP y en bipedestación AP-PA del tórax, siempre que se mantenga la misma distancia entre el tubo y la película

• NO REQUIERE SEDACION

TORAX NORMAL DEL RN

Forma trapezoidal (ap) Pulmones mas radiolucidos Division bronquial en 1/3 medio Corazón más esférico ICT rango amplio (>0.65 cardiomegalia) Aorta y pulmonar difíciles de distinguir por sombra tímica

ESPIRACION INSPIRACION

TIMO

2 lóbulos – mediastino ant Borde inferior superpuesto con borde del corazón Escotadura en unión cardio-timica Signo de la vela (proyección aguda) y de la onda tímica (costillas)

ULTRASONIDO (8-12%)

Examen complementario, en especial en el estudio de los derrames pleurales. Permite interpretaciones topográficas y cuantitativas NO REQUIERE SEDACION

INDICACIONES: Evaluar permeabilidad de los vasos y/o formación de coágulos.

Figura 2. Observe el prominente lóbulo derecho del timo con el signo de la escotadura

Figura 1. Tórax normal de un RN. El borde inferior del timo se superpone con los bordes cardiacos.

Evaluar la estructura y la función del corazón. Observar las características de la enfermedad pleural, el timo y el movimiento

diafragmático.

TC (3-5%)

REQUIERE SEDACION de los niños <4años Facilita una mejor evaluación de complejas imágenes parenquimatosas, pleurales, de

las vías aéreas y del mediastino Se utiliza solo si es fundamental para el Dx y no debe utilizarse en forma repetida a

menos que sea necesario.

Rx PA muestra una opacidad de los lóbulos derecho medio e inferior con derrame derecho (flechas) que se extiende a lo largo del hemitórax

(C) Ecografía muestra que el derrame derecho contiene líquido complejo con múltiples tabiques ecogénicos.

RM (2-4%)

Ventaja à ausencia de radiación ionizante Desventaja à mayor costo y tiempo de examen mucho más prolongado, lo que obliga

al empleo de SEDACIÓN O ANESTESIA GENERAL en niños.

INDICACIONES

Es de especial utilidad en el estudio del mediastino y en particular del mediastino posterior; es más limitada en el estudio del parénquima pulmonar, ya que el aire no contiene hidrógeno.

Las lesiones cardíacas congénitas, las anomalías de los grandes vasos y las lesiones vasculares del pulmón formarán parte en el futuro del campo de estudio de la IRM.

IRM axial: R y L representan un doble arco aórtico, rodeando al esófago y a la tráquea

IRM coronal: demuestra que los extremos L y R del doble arco aórtico se unen posteriormente. El arco derecho es más grande y de mayor longitud que el izquierdo.

MEDICINA NUCLEAR (2-4%)

• Enfermedades que causan obstrucción de la vías respiratorias (bronquiolitis obliterante), Pulmón pequeño y secuestro alveolar

GANMAGRAFIA CON NUCLEOTIDOS

Puede emplearse para evaluar el embolismo pulmonar, la estructura y la función del corazón, y las lesiones inflamatorias/neoplásicas

OTROS (<1%)

BRONCOGRAFIA

• Sirve para evaluar las infecciones localizadas y los supuestos casos de bronquiectasias

ANGIOGRAFIA

• Sirve para localizar las malformaciones arteriovenosas pulmonares y de lesiones similares de la pared torácica

• Emite > radiación

SÍNDROME DE DISTRES RESPIRATORIA NEONATAL

El síndrome de distrés respiratorio neonatal (SDR) o dificultad respiratoria neonatal se observa con mayor frecuencia en bebés prematuros. Esta afección dificulta la respiración debido a una inmadurez del tejido pulmonar.  Es un cuadro serio que requerirá que el bebé permanezca en neonatología hasta su recuperación.

Causas

El síndrome de dificultad respiratoria neonatal (SDR) ocurre en bebés cuyos pulmones no se han desarrollado todavía totalmente.

La enfermedad es causada principalmente por la falta de una sustancia resbaladiza y protectora, llamada surfactante o agente tensioactivo, que ayuda a los pulmones a inflarse con aire e impide que los alvéolos colapsen. Esta sustancia normalmente aparece en pulmones completamente desarrollados.

Este síndrome también puede ser el resultado de problemas genéticos con el desarrollo pulmonar.

Cuanto más prematuro sea un bebé al nacer, menos desarrollados estarán sus pulmones y mayor será la probabilidad de presentar el síndrome de dificultad respiratoria neonatal. La

mayoría de los casos se observa en bebés nacidos antes de 28 semanas y es muy raro en los bebés nacidos a término (a las 40 semanas).

Además de la prematuridad, los siguientes factores incrementan el riesgo de presentarse este síndrome:

Un hermano o hermana que lo padecieron.

Diabetes en la madre. Parto por cesárea.

Complicaciones del parto que reducen la circulación al bebé.

Embarazo múltiple (gemelos o más). Trabajo de parto rápido.

El riesgo del síndrome de dificultad respiratoria neonatal puede disminuirse si la madre embarazada tiene hipertensión arterial crónica relacionada con el embarazo o ruptura prolongada de la bolsa de las aguas, debido a que la tensión de estas situaciones puede provocar que los pulmones del bebé maduren más pronto.

Síntomas

Los síntomas normalmente aparecen en cuestión de minutos después del nacimiento, aunque es posible que no se observen durante varias horas. Los síntomas pueden abarcar:

Color azulado de la piel y membranas mucosas (cianosis).

Detención breve de la respiración (apnea).

Disminución de la diuresis. Ronquidos. Aleteo nasal. Respiración rápida. Respiración poco profunda.

Dificultad para respirar y sonidos roncos mientras respira.

Movimiento respiratorio inusual: retracción de los músculos del tórax con la respiración.

Pruebas y exámenes Una gasometría arterial muestra bajos

niveles de oxígeno y exceso de ácido en los líquidos corporales

Pruebas y exámenes

Una gasometría arterial muestra bajos niveles de oxígeno y exceso de ácido en los líquidos corporales.

Una radiografía de tórax muestra que los pulmones tienen una apariencia de "vidrio molido", que a menudo se desarrolla de 6 a 12 horas después de nacer.

Se llevan a cabo exámenes de laboratorio para descartar infección y sepsis como causa de la disnea.

Diagnóstico Radiológico

En los primeros momentos la radiología pulmonar puede ser normal, pero posteriormente irá apareciendo el patrón típico del SDR. Este se caracteriza por disminución del volumen pulmonar, opacificación difusa con un patrón retículonodular (aspecto de “vidrio esmerilado”) y broncograma aéreo. Se debe valorar la presencia de complicaciones como escapes aéreos (neumotórax, enfisema intersticial) y posibles malformaciones asociadas.

Gammagrafía de ventilación con 99mTc-DTPA aerosoles. Las imágenes muestran las proyecciones anterior y posterior sin manipular observando un tenue acúmulo de radiotrazador en hemitórax izquierdo (flecha). El depósito que se observa en la parte inferior de la figura (triángulo) corresponde a cavidad gástrica. En las imágenes manipuladas (derecha) se observa de forma más patente el depósito de radiotrazador en la cavidad de neumectomía

Tratamiento

Los bebés prematuros y en alto riesgo requieren atención oportuna por parte de un equipo de reanimación pediátrica.

A pesar del tratamiento para el SDR enormemente mejorado en años recientes, aún existen muchas controversias. Administrar un agente tensioactivo directamente en los pulmones de un bebé puede ser muy importante, pero qué tanto se debe administrar y quién y cuándo debe hacerlo aún es materia de investigación.

A los bebés se les administra oxígeno húmedo y caliente. Esto es muy importante, pero es necesario que se administre cuidadosamente para reducir los efectos secundarios asociados con la presencia de demasiado oxígeno.

Un respirador puede ser un procedimiento de salvamento, especialmente si los bebés presentan lo siguiente:

Niveles altos de dióxido de carbono en las arterias Bajo nivel sanguíneo de oxígeno en las arterias pH bajo en la sangre (acidez)

También puede ser un procedimiento de salvamento para bebés con pausas respiratorias repetitivas. Existen muchos tipos diferentes de respiradores disponibles; sin embargo, estos dispositivos pueden causar daño a los frágiles tejidos pulmonares y deben limitarse o evitarse en lo posible.

Un tratamiento llamado presión positiva continua en la vía aérea (PPCVA) que suministra aire ligeramente presurizado a través de la nariz puede ayudar a mantener las vías respiratorias abiertas y puede evitar la necesidad de un respirador para muchos bebés. Incluso con PPCVA, el oxígeno y la presión se reducirán lo más pronto posible para prevenir efectos secundarios asociados con dicho oxígeno o presión en exceso.

Se puede emplear una variedad de otros tratamientos, como:

Oxigenación por membrana extracorpórea (OMEC) para poner oxígeno directamente en la sangre si no se puede emplear un respirador

Óxido nítrico inhalado para mejorar los niveles de oxígeno

Es importante que todos los bebés con SDR reciban cuidados complementarios excelentes, incluyendo lo siguiente, que ayuda a reducir las necesidades de oxígeno del bebé:

Pocas perturbaciones Manipulación suave

Mantenimiento de la temperatura corporal ideal

Los bebés con SDR también necesitan manejo cuidadoso de líquidos y atención minuciosa para otras situaciones, como infecciones, si se desarrollan.

Posibles complicaciones

Se puede acumular aire o gas en:

El espacio que rodea los pulmones (neumotórax) El espacio en el tórax entre los dos pulmones (neumomediastino) El área entre el corazón y el delgado saco que lo rodea (neumopericardio)

Otras complicaciones pueden ser:

Hemorragia intracerebral (hemorragia intraventricular en recién nacidos) Hemorragia intrapulmonar (algunas veces asociada con el uso de agentes tensioactivos) Coágulos de sangre debido a un catéter arterial umbilical Displasia broncopulmonar Retraso en el desarrollo mental y discapacidad intelectual asociado con sangrado o daño

cerebral Retinopatía de la prematuridad y ceguera

Prevención

Prevenir la prematuridad es la manera más importante de evitar el SDR neonatal. Lo ideal es que este esfuerzo empiece con la primera visita prenatal, que debe programarse tan pronto una madre se dé cuenta de que está embarazada. El buen cuidado prenatal da como resultado bebés más grandes, más saludables y menos nacimientos prematuros.

El hecho de evitar las cesáreas innecesarias o mal programadas también puede reducir el riesgo del síndrome de dificultad respiratoria.

Si una madre comienza el trabajo de parto prematuramente, se hace un examen de laboratorio para determinar la madurez de los pulmones del bebé. Cuando sea posible, normalmente se detiene el parto hasta que el examen muestre que los pulmones del bebé han madurado, lo cual disminuye las probabilidades de desarrollar SDR.

En algunos casos, se pueden administrar medicamentos llamados corticosteroides para ayudar a acelerar la madurez pulmonar en el bebé en desarrollo. Éstos a menudo se administran a mujeres embarazadas entre 24 y 34 semanas de gestación que parezca que probablemente van a dar a luz a la siguiente semana. La terapia puede reducir la tasa y severidad del SDR, como también la tasa de otras complicaciones de la prematuridad, como hemorragia intraventricular, conducto arterial persistente y enterocolitis necrosante. No está claro si las dosis adicionales de corticosteroides son seguras o eficaces.

CUERPOS EXTRAÑOS

La aspiración de un cuerpo extraño a las vías aéreas constituyeuna situación clínica que puede variar desde un cuadro dramático de falla respiratoria y muerte hasta una presentación muy crónica manifestada por neumonía recidivante, bronquiectasias o hemoptisis, en la cual llegar a determinar el antecedente de inhalación de cuerpo extraño llega a ser muy difícil. Con buena frecuencia nadie ha sido testigo de la presencia del cuerpo extraño en la mano o en la boca del niño, de tal manera que el interrogatorio ayuda bien poco. El contacto del cuerpo extraño con la laringe estimula un reflejo de tos que en su primera fase, la de inspiración profunda, facilita el paso del objeto a la tráquea. El 94% de los cuerpos extraños se encuentran en los menores de 14 años.

Tres fases deben reconocerse en el cuerpo extraño en las vías aéreas del niño y cada una de ellas nos pondrá en alerta y nos obligará a descartarlo ante situaciones sospechosas: 

Fase 1: Fase de asfixia aguda. Siempre debe hacerse el diagnóstico diferencial de cuerpo extraño en la vía aérea en todo niño con cuadro de falla respiratoria y en especial cuando se trata de situaciones agudas, sin patología respiratoria previa de corta duración. 

Fase 2: Fase Asintomática. Es la fase más riesgosa para dejar pasar desapercibido un cuerpo extraño en vías aéreas. El niño ha presentado un cuadro respiratorio agudo que se ha resuelto espontáneamente. El examen clínico no demuestra anormalidades. Como uno de los hallazgos radiológicos más frecuentes en presencia de cuerpo extraño en las vías aéreas es la Radiografía de Tórax Normal, el médico no adelanta ninguna otra acción y entonces un tiempo después el niño se presentará con el cuadro descrito en la Fase 3. 

Fase 3: Fase de cuerpo extraño abandonado. El cuadro clínico está dominado por los síntomas de la infección respiratoria, con la presencia de secreciones purulentas traqueobronquiales. En la radiografía aparecerán los hallazgos de atelectasia, bronquiectasias, neumonía o absceso pulmonar.

Tipos de cuerpos extraños

1. Vegetales: semillas y pequeñas ramas de árboles. Frecuentes en la población rural. No son visibles a los Rx por su naturaleza radiolúcida. Originan gran inflamación en las vías aéreas por lo que suelen ser muy sintomáticos en forma precoz. Suelen fragmentarse en las maniobras de extracción broncoscópica. 

2. Óseos: Se originan en aspiración de fragmentos óseos durante la alimentación. Difíciles de evaluar en los estudios radiológicos pues se confunden con las estructuras óseas del tórax. 3. Metálicos: Fáciles de visualizar en las Rx. Presentan problemas especiales para su extracción por la dificultad de la presión con las pinzas y cuando presentan extremos puntiagudos requieren maniobras especiales. 

4. Plásticos: Muy frecuentes por hacer parte de pequeños juguetes. No se visualizan en los Rx.Hallazgos radiológicos.

Ante la sospecha de cuerpo extraño en las vías aéreas se debe ordenar estudio radiológico que incluya Rx PA y lateral del tórax y Rx en inspiración y espiración. El hallazgo indiscutible es la visualización del cuerpo extraño. Como no es hallazgo frecuente se deben considerar otras variantes de hallazgos:

1. Radiografía de tórax normal. Es hallazgo frecuente y no debe descartar cuerpo extraño en vías aéreas. 

2. Atrapamiento de aire: los cuerpos extraños se comportan como válvulas debido a la elasticidad de los bronquios permitiendo el ingreso de aire durante la inspiración pero el cierre precoz de la vía aérea sobre el objeto inhalado hace que la espiración del pulmón o del lóbulo comprometido sea incompleta. Se presenta pues un cuadro de lóbulo o pulmón hiperlúcido con signos de ganancia de volumen, lo cual es mejor demostrado en la placa espirada. 

3. Atelectasia lobar o pulmonar.

4. Neumonía, absceso o atelectasia cicatricial por la presencia de bronquiectasias.Tratamiento

La broncosopia nació para el tratamiento de lso cuerpos extraños en las manos de Killiam en 1897. El tratamiento es la extracción mediante broncoscopio rígico o flexible, bajo anestesia general, con el instrumental adecuado y por personal calificado. Ocasionalmente será necesaria una toracotomía y broncotomía para extraer un cuerpo extraño que resultó imposible de tratar por métodos endoscópicos.