El regimen de la seguridad social aplicable a las lesiones cerebrales derivadas de accidentes de trabajo

Dentro del sistema básico de la seguridad social y el daño cerebral las directrices de lo que es nuestro sistema básico se recogen en los artículos de la Constitución Española, aquel que garantiza los derechos de la seguridad social de los españoles es el artículo 41 en la cual se establecen los conceptos esenciales que deben de regir un reglamento jurídico, se garantiza la asistencia médica y asienta las bases a través de la seguridad social. Establece los requisitos que tiene que reunir un paciente con daño cerebral para beneficiarse de las prestaciones económicas (contributivas/no contributivas) y que son reconocidas por la ley de la Seguridad Social. Las pensiones económicas pueden ser de dos tipos: intangibles (inbargable) y en especie. Tienen que ser compatibles con las acciones civiles o criminales que el afectado quiera empendrer sobre el causante.Las lesiones cerebrales pueden ser debidas a cuatro contingencias reunidas en dos apartados: las profesionales por accidente de trabajo y enfermedad profesional, y comunes por accidente no laboral y enfermedad común. Para distinguir entre accidente laboral y no laboral hay que reunir las tres características que deben darse integramente para calificarlo como "accidente de trabajo" : lesión corporal, por consecuencia del trabajo que se desempeña y la realización del trabajo por cuenta ajena, aunque este último aspecto se haya modificado en los últimos años para incluir a los autónomos.Por otra parte, se resaltan los accidentes itíneres (desplazamientos hacia/desde el trabajo a su domicilio por el camino habitual y sin interrupciones) y son incluidos dentro de los accidentes laborales.Sobre las prestaciones sanitarias por daño cerebral, los beneficiarios pueden ser trabajadores de alta en la S. S. , pensionistas o familiares de los trabajadores. Se componen de las prestaciones médicas, farmaceúticas, ortopédicas etc.La incapacidad temporal consiste en el tiempo que la persona está impedida para la realización de su trabajo, con duración máxima de doce meses. Tras la cual, pueden dar tres tipos de estados: - Dados de alta por curación- Lesiones presentadas por los accidentados no se prevean mejoría en los próximos años y sean constitutivas de incapacidad permanente - Beneficiarios de una próroga prevista a la ley con una duración máxima de 6 meses más, con expectativas a su curación temprana. Los requisitos necesarios para acceder a las prestaciones económicas por incapacidad temporal por daño cerebral, en el nivel contributivo, en caso de que las mismas sean debidas a enfermedad común será reunir un periodo de carencia de 180 días de cotización dentro de los 5 años inmediatamente anteriores a la fecha de la baja médica. No se exigirán periodos de cariencia cuando éstas lesiones sean atribuibles a accidentes (laborables o no) o enfermedad profesional, en este caso se incluiría el daño cerebral.La incapacidad permanente es aquella que se da cuando el lesionado presenta una afectación que en principio no se prevee mejoría y que le impiden realizar en cierto grado la normalidad con la que ejecutaba su trabajo habitual, las que reconoce el ordenamiento español son las siguientes: - Lesiones permanentes no invalidantes; lesiones, mutilaciones o enfermedades de caracter definitivo causadas por accidentes de trabajo, que sin llegar a constituir una invalidez permanente supongan una disminución de la integridad física del sujeto. Las mismas no afectan de forma significativa a la realización del trabajo habitual del accidentado.- Incapacidad permanente parcial; aquella que supone una disminución del rendimiento de la profesión habitual inferior al 33%, siempre y cuando no impida la realización de las funciones habituales de su trabajo.- Incapacidad permanente total; el trabajador no puede realizar las tareas de su profesión pero puede desempeñar algún otro puesto de trabajo.- Incapacidad permanente absoluta; el trabajador se encuentra incapacitado para cualquier tipo de labor.- La gran invalidez; producida por una lesión de gravedad que no sólo está incapacitado para cualquier tipo

de trabajo sino que además necesita el auxilio de una tercera persona para los actos fundamentales de la vida.

La Responsabilidad Penal y Civil por daño cerebral derivado de accidentes de circulación

Junto con las idemnizaciones que se han visto en el primer apartado previstas en la ley de la Seguridad Social, todas estas son compatibles con las acciones civiles o penales que quiera ejercitar el accidentado.El daño patrimonial orgina ciertas idemnizaciones civiles, éstas pueden ser autónomas o derivadas impuestas por condena civil o por compensación por las consecuencias de una acción delictiva. Así la responsabilidad civil parte de tres supuestos: la restitución, reparación del daño causado e idemnización de perjuicios. Quien comete el delito deberá pagar al dañado las idemnizaciones correspondientes junto al cumplimiento de la multa por haber cometido tal hecho. La acumulación es una regla en la que se ejercita una acción penal por un hecho ilícito y al mismo tiempo se derivan responsabilidades civiles que deben reponerse en forma de indemnización, a excepción de matizaciones cuando el actor, acreedor de la indemnizacion, no ejecute ninguna accion civil, en cuyo caso el juicio por hechos costitutivos de delito quedará exento de este tipo de reclamaciones o bien la persona se reserve el derecho para reclamar temporalmente porque aún no esté claro cuanto puede ser el montante de la indemnización, por lo que solo se pedirán acciones penales. La indemnización de perjuicios pueden ser tanto materiales como morales , la cifra es regulada por los tribunales a través de los peritos psicólogos para obtener una valoración acertada.Los daños indemnizables, aunque son extensos, comparten características comunes: no se presumen legales y debe haber una demostración del daño de quien intenta que se le indemnice, se averigua cuál es el objeto o daño cubierto por la indemnización.En los juicios por delitos de lesiones se da la intervención del perito psicólogo para evaluar las lesiones, daños psíquicos, secuelas, gravedad etc. Aunque como se comenta, hay que hacer una distinción entre "lesión" y "daño", dentro del ámbito legal la lesión son los efectos nocivos físicos y psíquicos causados por una actuación al sujeto pasivo. En cambio, el "daño" tiene un concepto más ambiguo, pueden ser también las lesiones y los perjuicios causados a otras personas. Dentro de las lesiones hay que distinguirlas según la gravedad de la lesión y el origen, sabiendo que se realizaba un acto lesivo (dolorosamente) o al contrario, de modo imprudente.El delito de lesiones está regulado por el Código penal y éste refleja las sanciones que pueden darse si existen actitudes que dañan directamente a la integridad física de la persona, provocando consecuencias somáticas o psíquicas en el sujeto que por ejemplo no pueda realizar acciones que anteriormente eran esenciales en su vida. Para analizar la gravedad de las sanciones, se observa la gravedad de las lesiones y si éstas se han producido dolorosamente con conocimiento. Si se considera así, la pena impuesta será de seis a doce años de prisión. En la evaluación del perjuicio , se tiene en cuenta el daño causado en cada tipo de delito a nivel penal donde hay una mejora y adaptación de las leyes gracias a las interpretaciones que las sentencias van haciendo de ellas. Así será diferente la cantidad de la indemnización según la zona afectada. Las variables para determinar tales indemnizaciones son los gastos hospitalarios, quirúrjicos, médicos, la pérdida de haberes, salarios, incapacidad de que se encuentre trabajo por su lesión, secuelas de la invalidez, imposibilidad parcial o total para el trabajo, no valerse por si mismo etc. Basándonos en estos factores la indemnización será correcta para cada tipo de necesidad y paciente, para ello disponemos del baremo de la Ley 30/95 para su estimación cuantitativa.

Semiología y valoración del daño neurocognitivo causado por accidentes de circulación

Un daño severo por accidente puede dar lugar a efectos secundarios a nivel neurocognitivo, generando un traumatismo craneoencefálico que limita a la persona a nivel intelectual, juicio o realización de actividades rutinarias y en los casos más severos , pérdida de la independencia personal. Es necesaria la valoración del daño neurocognitivo para aquellas personas que hayan sufrido un traumatismo craneoencefálico, y posteriormente su evaluación y diagnostico siempre y cuando sea llevado a cabo por un equipo de neuropsicólogos.Pueden originarse distintas secuelas dependiendo de la zona afectada , según éstas se utilizará una determinada metodología para su diagnóstico.

Trastorno del lenguaje: Puede originarse una afasia motora o de Broca , donde está afectada la 3ª circunvolución izquierda del lóbulo frontal. Básicamente se caracteriza por ser un paciente que no es capaz de expresarse a través de palabras, en cambio su capacidad de comprensión no se ve afectada. Así, sus síntomas pueden ser la incapacidad de repetición, nominación , para leer alto o escribir. Dentro de ésta existen varios subtipos; La tipo I suele tener buena recuperación con terapias de lenguaje. La tipo II es más acusada y presenta mayores dificultades por lo que su recuperación depende del grado de afectación cerebral y el tipo de rehabilitación. Además de la afasia transcortical motora y afasia de conducción. Todas ellas están dentro del juicio de una valoración legal, teniendo en cuenta que impide a la comunicación efectiva, se aplica la prueba "diagnóstico neuropsicológico de las afasias Puebla- Sevilla" el cual analiza las causas que originan dicho trastorno. Sabiendo el resultado de esta prueba supone una mejor orientación para su rehabilitación.La afasia de Wernicke se conoce como la afasia sensorial, producida por una lesión en el tercio superior del lóbulo temporal izquierdo. Es la incapacidad para entender el lenguaje oral, aunque sí son capaces de articular palabras. Existen otros síntomas secundarios como la escritura y lectura anormal o señalización de objetos nombrados deficiente. Así mismo, se dan varios tipos de afasias; la de Luria (tipo I) se corresponde con la afasia acústico-mnésica y la afasia tipo II que afecta más a la ....Dentro de la valoración legal de este tipo de afasia, debería considerarse su mayor complejidad y consecuencias en el paciente. Aquí el paciente es más dependiente de una una tercera persona en comparación con los afectados por el area de Broca.La disartria post-traumática, entendida ésta como el trastorno motor del habla tras un daño cerebral, tiene un proceso de recuperación lento y hay mayores dificultades para establecer un buen pronóstico.

Trastornos de la memoria: Dos de ellas quedan reflejadas en el baremo, son la amnesia retrógrada ,que se entiende como la pérdida de memoria episódica de los sucesos que ocurrieron antes del accidente, queda infravalorada dentro del baremo por posibles confusiones con la amnesia post-traumática, (ésta hay que entenderla como un periodo inmediato al momento de sufrir un daño cerebral del cual se ha perdido el recuerdo, es leve y desaparece, por lo que no es valorada en el baremo). La rehabilitación puede variar en función del tipo de tratamiento de rehabilitación y del origen lesional, es compleja y no existen garantías de su completa resolución. Y la amnesia anterógrada, que surge de la afectación de zonas temporales izquierdas y de zonas más basales del lóbulo frontal, en contra, produce que no se aprendan cosas nuevas y no se retengan acontecimientos posteriores al accidente. Al incapacitar al paciente por no grabar hechos cotidianos, no se ve capaz de estudiar o realizar una labor, por lo que en el baremo su valoración es de 35 a 60.

Trastornos de la atención: Está relacionada con los tipos de alerta tónicos y fásicos. Los primeros son la base de la atención con la que se consigue que se procese la información, los segundos hacen referencia al estado de vigilancia ante estimulos salientes del medio. La selección de la atención en global se puede observar de distintas formas,tales como la atención simple(identificación de la información), la preparación (vigilancia) y mantenimiento(sostenida para la ejecución). También

suele darse el fenómeno de la hemi-inatención o neglect, donde el paciente no responde a los objetos o situaciones dadas en una parte de su espacio peripersonal (normalmente el lado opuesto de la lesión), siendo común el neglect izquierdo. Su rehabilitación aún está en proceso de clarificación sobre el mejor tratamiento. La evaluación neuropsicológica se realiza a través de pruebas de medida directa, se recomienda el uso de la batería neuropsicológica computarizada Sevilla (BNS) para todos los fenómenos anteriormente explicados. Su rehabilitación requiere un tiempo determinado según la gravedad de la afectación atencional.

Ataxia: su origen es un trastorno del cerebelo que como consecuencia produce errores en la iniciación de movimiento, fuerza y métrica de éstos.Es el desequilibrio al andar ,sentarse o estar de pie. Pueden presentar hipotonía por lo que no es conveniente hacer una exploración en cama.Existen distintas escalas de evaluacion para el equilibrio y la movilidad, por ejemplo el test de tinetti de balance y movilidad y el test de erhard de destrezas manipulativas. Por otra, la empresa Brain Injury rehabilitation & diagnostic systems (BIRDS) desarrolló una prueba computerizada para la evaluación del equilibrio con precisión diagnóstica, además muestra un seguimiento de la rehabilitación y los logros que el paciente.

Apraxia: es la perdida de la habilidad para realizar acciones motoras voluntarias aprendidas, su origen es por la lesión o daño en el sistema nervioso central. Existen varios tipos de apraxias, aunque todas ellas consisten en la incapacidad de movimiento intencional; La apraxia ideomotora (afectación zonas parietales o temporoparietales del hemisferio dominante, se refleja cuando la persona intenta imitar movimientos y no los consigue), la apraxia ideacional (movimientos que requieren una secuencia bien ordenada de actos, los cuales el paciente no se ve capaz de hacerlo ordenadamente) y la apraxia constructiva ( para observar el grado de afectación se aplican pruebas como la de los cubos de kohs, o el subtest de cubos del WAIS, así se demostraría el grado de afectación en el manejo de aspectos espaciales, como por ejemplo dibujar una determinada figura).Dentro de la valoración legal habrá que observar el nivel de deterioro de la apraxia y ver hasta qué punto ocasiona diversas dificultades en las actividades de la vida diaria.

Pérdida de capacidad intelectual: Hay que saber valorar este apartado con delicadeza pues los test de inteligencia pasados a personas que han sufrido un traumatismo craneoencefálico, los CI suelen estar por debajo de los niveles de normalidad. El problema está en su aplicación, el resultado no es por un bajo CI, sino por efectos secundarios, como por ejemplo un deterioro cognitivo atencional, de memoria etc. que conllevaría su bajo rendimiento en la prueba aplicada.

Semiología de los síndromes psiquiátricos en la valoración de los traumatismoscraneoencefálicos derivados de accidentes de circulación

Tras un daño cerebral traumático pueden surgir diferentes cuadros de sintomatología psiquiátrica,estos pueden ser:

- Neurosis postraumáticas: Se refieren a los trastornos de ansiedad situacional generados por motivos físicos o psicológicos (ej. no poder moverse) que cesan tras la recuperación del paciente, por lo que no necesita diagnóstico, en su tratamiento se convina la medicación y con medidas conductuales. Suelen mostrarse trastornos obsesivo-compulsivos cuando la zona afectada es la prefrontal, los estados de pánico postraumáticos pueden surgir nada más salir del coma o sean conscientes de sus deficits físicos sufridos por el accidente. Los trastornos fóbicos pueden darse por miedo a salir en la calle, contacto con su entorno que observe su estado físico/mental que intenta escoder. El trastorno de estrés post-traumático tienen difícil diagnóstico, sus síntomas son una reexperimentación de la situación traumática, evitación e hipervigilancia, por contra hay que recordar que los pacientes tras el traumatísmo grave tienden a no recordar lo ocurrido así que se den estas condiciones es algo dificultoso. En cambio los pacientes tras un traumatismo leve

suelen presentar este estrés postraumático.

- Trastornos psicóticos y psicosis maniaco-depresiva: Es poco común encontrar trastornos posteriores que consistan en alucionaciones y delirios, no hay un dato que relacione el trastorno craneoencefálico como causante de un trastorno psicótico pero sí se ha relacionado la predisposición genética de estos pacientes a desarrollarla. Así mismo, el trastorno bipolar es poco común tras un traumatismo.

- Síndrome depresivo post-traumático: Tras la mejora cognitiva y la anosognosia remite, un 25 a 45% de pacientes padecen este síndrome que suele mostrarse en el primer año del accidente, aunque existen muchas variaciones en su curso y duración. Se aplican entrevistas semiestructuradas para dar con un diagnóstico, el cual puede ser muy difuso ya que muchos de los síntomas que pertenecen a este síndrome pueden darse en otro tipo de diagnósticos, como por ejemplo ; insomnio y síndromes apáticos. Hay que tener en cuenta y no infravalorar las probabilidades de suicidio que pueden presentar los afectados tras un TCE, éstos presentan unas cualidades específicas como deficits emocionales y cognitivos, no saben afrontar las dificultades ni resolver sus problemas , bajos recursos intelectuales. Por otra parte , conductas patógenas como uso de drogas y alcohol, mala calidad de vida son factores que pueden predisponer a recibir daño cerebral en algunos casos.

- Excitabilidad/agresividad esporádica y continuada: Son dos secuelas tras el TCE,pueden afectar severamente según el grado de intensidad perdiendo un control en sus vidas. La irritabilidad y agresividad aquí está caracterizada por la lesión origen-causante, si ésta es en hipotálamo produce reacciones de ataque como respuesta, si son en el septum hay un deficit de umbral de respuesta a la rabia y si es en la parte anterior del lóbulo temporal originaría un síndrome de descontrol. Estas secuelas tienen un tratamiento con terapia y psicofármacos para la rehabilitación, aunque el tiempo variará en función de la gravedad del cuadro. Para su diagnóstico hay que tener en cuenta la diferenciación o pertenencia del síndrome orgánico de la personalidad (donde también se da la exictabilidad/agresividad) , por lo que habría que evitar la dualidad diagnóstica.

- Síndrome de Moria: Trastorno frecuente despues de un traumatismo craneoencefálico (80% de los paciente), aparece con lesiones orbitofrontales y lo más característico en su sintomatología es el infantilismo en distintas áreas, además del humor lábil, euforia, humor infantil y compulsivo. Su lenguaje es desinhibido e impulsivo, sin una gramatica correcta y con uso de estereotipias y perseveración. El comportamiento con el lenguaje, es decir, su comunicación es también infantil; no espera los turnos de conversación, interrumpe y piensan desde una perspectiva egocéntrica con llamadas de antención, donde sus necesidades son las primarias. Para saber abordar este síndrome es necesario una rehabilitación adaptada, ya que si no hay adecuación en el programa tenderá a persistir.

- Síndrome demencial: Debido a su dificil conceptualizacion en aquellos casos que se haya sufrido un TCE no hay un limite para decir hasta donde está implicada la pérdida de capacidad mental y que conocemos como "demencia", por eso, se ha vinculado a la posible aparición de Alzheimer, con riesgo de poder sufrirlo tras el accidente. El DSM IV TR reconoce el término "demencia debida a traumatismo craneal" pero se cree que falta especificidad y es ultrasensitivo cuando se aplica a personas con dicho daño cerebral, por eso se aconseja diagnosticar el "trastorno neurocognitivo severo" en los casos graves de déficits cognitivos en pacientes con demencia debida al traumatismo craneal. Sabiendo diferenciar, diagnosticando correctamente, se obtendría mejores tratamientos en dichos pacientes, facilitando incluso su rehabilitación (ejemplo: considerar que tiene un trastorno irreversible provocaría que no se diseñasen programas para su recuperación). Por consiguiente, la mayoría de las veces el problema radica en su correcta definición, sabiendo qué sucede sabremos el cómo (aplicación). Desde el punto de vista legal, si se evitara el concepto de "demencia" ayudaría positivamente al tratamiento y recuperación de la independencia de estos pacientes.

- Alteración de la personalidad: Los cambios de personalidad son frecuentes tras un TCE, se da en los casos en los que existe un cambio peculiar de los pacientes que anteriormente tenían una personalidad "distinta" , pues éstos presentan cambios también emocionales. A través del instrumento de evaluación

NECHAPI, se obtuvo un patrón de personalidad vulnerable emocionalmente, con baja búsqueda de sensaciones, irritable y con indiferencia afectiva. Para el baremo resulta dificil de valorar porque estos cambios no llegan a ser patológicos sino funcionales; el entorno del paciente percibe un cambio en su forma de ser y él mismo no nota ninguna variación a como era antes, además habría que tener en cuenta cómo esa persona era antes del suceso para llegar a saber hasta que punto ha habido variaciones y cambios en su personalidad y si son moderadas o son severas.

- Síndrome orgánico de la personalidad: Puede generar dos cuadros distintos, de deinhibición e inhibición.El primero de ellos se reconoce también como el síndrome frontal orbital-medial y se da en aquellas personas que no tienen autorregulacón y control sobre si mismas, por lo que son impulsivos, deinhibidos socialmente/sexualmente, eufóricos etc. Presentan problemas de memoria con confabulación y su conducta es infantil , de labilidad emocional e incongruencia afectiva. Los segundos, hacen referencia a un cuadro de inhibición pseudodepresivo, por daños en la corteza prefrontal dorsolateral. En comparación con los anteriores, muestran clara apatía, sin ganas ni motivación por hacer nada, no tiene iniciativas en cualquier tipo de conducta, su lenguaje es parco con monosílabos. No se reconoce como depresión porque estos pacientes no muestran signos de tristeza o reacciones catastróficas con ideas suicidas, esa es la principal diferencia y será conveniente hacer un diagnostico diferencial con el trastorno depresivo post-TCE.

- Epilepsia: Es un consecuente que no tienden a desarrollar todos los pacientes que han sufrido un traumatismo, una condición es que hayan tenido un daño grave en el cerebro. La manera de tomar los anticonvulsivos afecta de manera notable al desarrollo de crisis epilépticas en los pacientes medicados, encontrandose que el efecto de la fenitoina es profiláctico cuando es administrada la primera semana después de haber sufrido un daño cerebral severo. Esto hace que se disminuyan las crisis en ese periodo de tiempo pero a la larga puede aumentar la frecuencia de éstas. Una forma conveniente de tratar y dar un pronóstico a los pacientes que sufran epilepsias postraumáticas será en función de su evolución y la medicación especialmente establecida en cada caso.

- Síndrome post-conmocional: se muestra como un síndrome que tiene altos índices en los pacientes que simulan déficits cognitivos. El cuadro se caracteriza por haber sufrido pérdidas de conciencia, mareos, problemas de memoria, insomnio, depresión e hipocondría. Dados estos síntomas tan difusos, suele haber problemas con las compañías aseguradoras y también a la hora de dar un diagnóstico dsesde una perspectiva legal, ya que los síntomas no son unicamente exclusivos de este trastorno y no necesitan un daño cerebral para generarse. Para comprobarlo, se aplican técnicas diagnosticas sensibles.

Coma y estado vegetativo: Aspectos médico-legales

El coma es entendido como un estado en el que no hay respuesta conductual. A nivel neurofuncional es el estado de fallo cerebral agudo que no implica ningún sustrato cerebral particuar y/o alguna lesión concreta. El origen del coma se debe al daño de amplias áreas del diencéfalo y el tronco encefálico , lo que produce un daño axonal difuso e hipoxia. Un caso distinto es el coma profundo inducido con barbitúricos con el fin de proteger el cerebro de daños que pueden darse tras un accidente.Para la evaluación del coma, resulta dificil valorar el daño cerebral con las técnicas actuales, puede darse el caso de no encontrar ningún sustrato morfológico que sea el principal responsable del coma o poder cambiar el estado actual (mejora o peora) sin observar cambios cerebrales aparentes.Debido a estos impedimentos, la escala de coma de Glasgow (GCS) es el más conveniente a la hora de valorar el grado de profundidad del coma post´traumático agudo, concretamente. También es de gran valor la experiencia y la habilidad del experto en las observaciones ya que muchas veces los instrumentos de neuroimagen no proporcionan la ayuda que necesitamos. La escala GCS se aplica en los casos cuando no hay consciencia del paciente, hace una valoración precisa y objetiva según la conducta del paciente en tres áreas principales: la estimulación necesaria para provocar la apertura ocular, calidad de respuesta verbal y estimulación requerida para obtener la mejor respuesta motora. Según la calificación, cuanto más baja sea

mayor es la profundidad del coma. Hay que valorar datos como la situación actual del paciente y si se encuentra en un estado de sedación, con paradas cardiorespiratorias recurrentes , pues influirán en la obtención de la muestra.Los factores pronósticos del coma:La tasa de mortalidad en UCI ha descendido en los ultimos años, debido a los avances científicos (técnicas modernas que facilitan el mantenimiento) y la atención y cuidado de los pacientes. Tras salir de un coma los pacientes muestran secuelas con deficits conductuales, neurocognitivos , sociales y afectivos (los mejores predictores para evaluar los signos clínicos). El pronostico de ellos es muy variable y depende de la afectación y los daños causados, lo cual dificultará su independencia. Se han llegado a varias conclusiones de la relación que supone el tipo de lesión y su recuperación o pronóstico,como por ejemplo; al tratar la anoxia cerebral se tiene en cuenta una alta probabilidad de estado vegetativo si éste se presenta más de tres meses, la hipoglucemia en el momento de la admisión tiene muy mal pronóstico y ausencia de reflejo fotomotor hasta 24 horas tras el comienzo del coma.

El estado vegetativo persistente, para diagnosticarlo un factor esencial es que el paciente haya permanecido al menos doce meses en el mismo estado que cuando abrió los ojos. Tras una lesión cerebal, vuelven al estado de vigilia pero sin poseer la totalidad de las fundiciones cognitivas. Unicamente mantienen su respiración y actividad cardiocirculatoria normal, las funciones autónomas y vegetativas también se ven ilesas. Esto está relacionado con la funcionalidad normal de tallo encefálico encargado del control de circulación, respiración, masticación, actividad pupilar y respuesta oculoencefálica. Una de las causas de este estado vegetativo persistente son los traumatismos craneoencefálicos, cerebrovasculares, tumores cerebrales y encefalitis isquemico-anóxicas. Según las investigaciones, la recuperación en este tipo de pacientes ronda en torno al primer o tercer año después, cuando recuperan la consciencia sin asegurar una óptima calidad de vida. Aquí entra en juego la capacidad atencional que debe dar sus familias, las cuales no están del todo capacitadas por su tiempo o disposición económica. Desde el punto de vista legal, el coma y el estado vegetativo( pasado el año desde que el paciente salió del coma y abrió los ojos) son condiciones tan severas que deben ser valoradas con la mayor puntuación, requieren altos costes económicos para sus cuidados durante su vida, lo cual debe verse refleja en su idemnización.

El estado de mínima conciencia o de bajo nivel (EMC) lo padecen aquellos pacientes que tienen una alteración severa de la consciencia y que no terminan de cumplir los criterios diagnósticos de coma o de estado vegetativo. Es una forma inconsciente y no se da de una forma constante en la que muestran evidencia discernible de consciencia. Es necesario que se distingan bien las diferencias del coma y EMC pues el tratamiento irá enfocado y puede llegar a darse una mala aplicación, además su pronóstico también es distinto, siendo más favorable para los que padecen el estado de mínima conciencia, así los pacientes en coma pueden evolucionar a EMC o a un estado vegetativo , también puede darse por trantornos degenerativos o congénitos del sistema nervioso central y ser transitorio o permanente. Debido a su variabilidad, el tratamiento de rehabilitación debe ser multidisciplinar, neuropsicológico e intesivo con el fin de su recuperación funcional.

El Mutismo aquinético se refiere a aquellos pacientes que están inmoviles totalmente pero no paralizados, por ejemplo mantienen los ojos abiertos como si estuvieran prestando atención pero son incapaces de comunicarse. Suelen realizar escasos movimientos musculares, los cuales son rudimentarios ante estimulos nociceptivos y a veces consiguen emitir palabras. La zona implicada a este trastorno son las areas frontobasales y la región posterior del cerebro medio. Su valoración legal, estos pacientes son vistos con los mismos ojos que como un paciente en estado vegetativo y se les recomienda un tratamiento integral , multidisciplinar e intesivo agresivo.

El síndrome de enclaustramiento o Locked-in síndrome (LIS) está provocado por una lesión vascular en el tronco encefálico (más concretamente en la zona ventral de la protuberancia por una obstrucción de la arteria basilar con implicación del tracto cortrico-espinal). Provoca una parálisis de los nervios craneales bajos pero con la consciencia intacta. Los pacientes tienen preservados los movimientos oculares verticales con el movimiento de los párpados, ese movimiento es su única vía de comunicación. Al no perder la consciencia, permanecen atentos a todo lo que sucede alrededor, pero son incapaces de comunicarse. Es un

estado que los familiares tardan mucho en darse cuenta, hasta que comprenden que ellos pueden comunicarse de esa forma. Hay que saber diferenciar este grave síndrome de otros como el mutismo akinético y estados de mínima consciencia. Además existen distintos tipos de LIS; completo, incompleto o pseudo-LIS. Para saber su diagnóstico se estan llevando a cabo terapias más agresivas para averiguar el pronóstico a largo plazo de estos pacientes.

Teniendo en cuenta la incapacidad del paciente para no comunicarse (solo con el movimiento de los párpados) y aún así él mismo observa y comprende lo que sucede, legalmente son considerados como uno de los casos más duros que afectarían a las personas, por lo que los costos del tratamiento serán muy altos.Respecto a estos asuntos legales, la familia de un paciente en estado de coma o vegetativo persistente puede actuar de dos formas; mantener la esperanza de que se recupere o dimitir y llegar a plantearse finalizar con la vida del paciente, lo cual decisiones de este tipo han sido aprobadas por algunos jueces. Los profesionales tienen en cuenta que un estado vegetativo nunca va a llevar a una recuperación y que si cambia será para peor, acabando con la vida del paciente. Esto no debe de plantearase como una forma homicida criminal , ya que sus funciones son irrecuperables y coloquialmente hablando es "alargar una agonía". Lo ideal en estos casos es que los deseos del paciente se hubiesen reflejado cuando estuvo consciente, pero su criterio es subjetivo ya que son comentarios en los que nunca se llega a replantear verse uno mismo en esas circunstancias verdaderas. Otros estados mantienen que llevar una vida de forma artificial no debería de desarrollarse si el paciente no lo ha solicitado o expresado claramente.Cualquier decisión al respecto deben ser consideradas desdes la estricta legalidad vigente de cada país.

Impacto del tratamiento intensivo, multidisciplinar e integral en la valoración legal de las personas con daño cerebral por accidente de tráfico

Según los datos, la población comprendida entre los 15 y 30 años es la más propensa a sufrir traumatismos craneoencefálicos causados por accidentes de tráfico, sus consecuencias comprenden tanto trastornos cognitivos ,comportamentales como sociales. Si los traumatismos son graves se generan dichos trastornos que causan un importante deterioro en su vida, afectando a la independencia y las actividades de la vida diaria y laboral. Gracias a los estudios llevados a cabo se ha comprobado cuales son las secuelas más habituales tras un TCE, son el déficit atencional, el síndrome de Moria y la amnesia anterógrada. Respecto a la gravedad de un traumatismo craneoencefálico se asigna en la fase aguda siempre y cuando el paciente obtiene una puntuación severa en la escala de Coma de Glasgow (entre 3 y 8), también influye el tiempo de amnesia post-traumática o el tiempo que tarda en recuperar su memoria y reconocer a los familiares, y por último se valora la duración del coma, siendo el de mayor rango y severidad el post-traumático ( duración superior a las 24 horas).

Los tiempos de recuperación o de rehabilitación son posibles en los trastornos neurocognitivos tras el TCE. Se caracterizan por ser programas multidisciplinares, intesivos e integrales, con una duración entre 6 y 12 meses. Las mejorías se muestran notablemente en mitad del ciclo de recuperación. Es conveniente además que el paciente pueda recurrir a una rehabilitación antes de que se le de la sanidad forense, el alta siempre debe darse una vez que se vea que su recuperación está consolidada pues durante su evolución suelen aparecer altibajos en la rehabilitación cognitiva. Para afianzar esa consolidación y comprobar que hay una clara recuperación es necesario que haya un mayor número de sesiones planificadas y continuadas en el tiempo.

La intención con estos programas es que el paciente recupere lo máximo posible su anterior estado tanto a nivel físico como psicológico, esto debe ir unido al proceso legal asociado al traumatismo craneoencefálico.Los abogados y aseguradores centran el caso en una cuestión económica, donde todos van a salir perdiendo. Tal es el caso del paciente que tras su sufrimiento y secuelas por el accidente, una cantidad de dinero no puede garantizarle una mejor vida o cubra las necesidades que vaya a tener en un futuro.Por último, el estudio realizado por Marwitz, Cifu, Englander y High muestra la incidencia de rehospitalización de pacientes con TCE, con retornos al hospital por aparición de crisis epilépticas o

problemas psiquiátricos. Esto demuestra los problemas de salud que tienen dichos pacientes, los cuales posiblemente no reciban un tratamiento especializado después del alta hospitalaria (lo que causa su rehospitalización).

Daño cerebral causado por accidente. El problema económico de la valoración de idemnizaciones

La valoración del daño cerebral es una cuestión compleja a la hora de estimar las idemnizaciones dentro de la visión jurídica. Un claro ejemplo son los accidentes de tráfico como causa principal en este tipo de daños. Aunque se han estudiado los aspectos jurídicos de las idemnizaciones por traumatismos craneales, se ha cuestionado la idoneidad de la normativa vigente, en la cual interviene el problema económico. Al no existir un marco teórico y científico basado en el estudio de estas bases financieras es una desventaja que desfavorece a las estimaciones.

Las idemnizaciones deben tratarse en el sufragio de la rehabilitación correspondiente en una clínica especializada, y su cálculo (la cuantía) se basa en la supremacía del principio de justicia material sobre el de seguridad jurídica. Al tratarse de una rehabilitación física y psicológica intervienen una serie de variables como la duración y su coste, por lo que la cuantificación económica del daño da mayor operatividad a la seguridad jurídica y mayor subjetividad a la justicia material. Esta idemnización tiene que calcularse con criterios de mercado, que es el encargado de fijar los precios de los bienes y servicios además de admitir los beneficios y costes de la cuentificación subjetiva. Así, las idemnizaciones por daño cerebral son prestaciones económicas con contenidos susceptibles de negociación. La cuantificación económica pública debe tener un mínimo equivalente al coste de los daños producidos por el accidente, al estado le saldría teoricamente más rentable idemnizar que prevenir los accidentes. Para delimitar los costes y proteger el tesoro público hay que establecer un máximo en las idemnizaciones, la cuantía sería el equivalente al gasto clínico que ocasionaria la total recuperacón del paciente. Hay que tener en cuenta la variedad y complejidad de las necesidad es de los pacientes y los servicios de rehabilitación ya que se trata de un mercado que no cumple las características de una competencia perfecta. Por otro lado las intervenciones o la RBH necesarias para el restablecimiento de la salud corren por parte de la compañia que cubra el riesgo.

En la valoración del servicio de rehabilitación especializada se establecen también unos mínimos por los costes de las instalaciones, medios técnicos etc, para ello está la contabilidad analítica que se encarga del gasto que supone dicha rehabilitación (media de los gastos y repartir costes). El objetivo de la rehabilitación es asignar un tratamiento en base a su diagnóstico con daños cerebrales ocasionados por accidentes de tráfico. Así se entrena el mejor funcionamiento en distintas áreas del paciente y su actividad: psicológica, familiar, biológica etc. para mejorar su calidad de vida a través de servicios multidisciplinares de diversas especialidades.Por otra parte la indemnización debería cubrir demás costes adicionales originados en el accidente. Aquí se hace referencia al lucro cesante y daño emergente.Lucro cesante consiste en indemnizar el salario que dejas de ganar por no ir a trabajar por incapacidad laboral, en la practica son estimaciones dificiles de calcular sean contributivas o asistenciales.daño emergente pide indemnización por un daño que causa una acción o hecho, corresponde a lo que queda por financiar otros gastos asociados al tratamiento rehabilitador como por ejemplo los transportes para acudir a la clinica que deben ser un gasto idemnizable.

Valoración medico-forense del daño cerebral traumático

En la práctica del médico forense los trastornos craneoencefálicos es uno de los problemas más frecuentes por sus graves lesiones y secuelas. Su nivel de prevalencia es elevado, son la primera causa de muerte en los países industrializados por los accidentes de tráfico. Su coste sanitario y asistencial es difícil de calcular.Para poder abordarlo se aplica la sistemática pericial médico-forense en la valoración del daño corporal:Normalmente se emite un parte de lesiones que se dirige desde el médico a la autoridad judicial para que posteriormente sea examinado por el médico forense del juzgado, además si se sospecha que las lesiones sean producidas por un delito grave dicho médico se pone en contacto con el afectado, y a partir de su encuentro elabora el parte o informe de estado donde se muestran las lesiones diagnosticadas,curso evolutivo o previsiones terapeúticas. Estos médicos también intervienen conjuntamente con las compañías de seguros, que asumen los gastos del tratamiento del lesionado. Dicho informe se notifica al juez sobre las incidencias hasta que se observe una estabilización, en los casos en qeu no haya una evolución en su salud se emite el informe de sanidad médico forense, el cual recoge los siguientes apartados:

- Antecedentes patológicos: Recoge aquellas patologías previas que tengan alguna influencia negativa en la prolongación del periodo o estén relacionadas en la aparición de secuelas.- Antecedentes clínicos y asistenciales: Refleja el historial clínico desde el momento de la lesión hasta que sea dado de alta, en el constan los diagnósticos efectuados, sintomatología y pruebas computerizadas como TAC,RNM, EEG etc. Que aportan la información necesaria para hacernos una idea de las secuelas. Por tanto , no puede ceñirse a una lesion en concreto consecuencia del accidente sino que habra que tener en cuenta su historial.

Relación de causalidad de las lesiones con el daño sufrido, criterios de causalidad medico-legal:Se valora la influencia entre el hecho denunciado y la imputabilidad desde la postura médica, es decir, se trata de que haya una "casualidad" entre el hecho ocurrido y las lesiones que alega el perjudicado. El hecho tiene que ser proporcional con las lesiones alegadas y tiene que guardar relacion con el accidente , por ejemplo la lesión que dice el paciente debe tener causalidad con el hecho.El plazo de sanidad de las lesiones está medido según la cronología y el número de días de:- curación: depende de variables como la lesión en si misma, situaciones administrativas o cualificaciñon del profesional. Por ello es una tarea difícil determinar el número de días invertidos en la curación por su control y observación de la evolución.- incapacitación para sus ocupaciones habituales: no está relacionado con los días de curación pues se pueden realizar actividades profesionales dependiendo del grado de curación y levedad de las lesiones. El tiempo de curación suele ser superior al tiempo incapacitado para su vida habitual siempre y cuando existe rehabilitación para ejecutar su actividad habitual/laboral.- el tiempo de ingreso hospitalario: Existe el término "estabilización lesional" para referirse a los casos en los que la victima aparece estabilizada en su lesión y sin cambios, independientemente de los cuidados e intervenciones

- Secuelas:

Son el resultado de las lesiones en el que aún aplicadas todas las herramientas de la ciencia médica, queda un estado defectual, lo que se entiende como "restitutio ad integrum". Existen un tipo de secuelas no definitivas donde hay un estado defectual de largo desarrollo donde su mejoría es mínima, ésto debe ser reflejado por el médico forense en su juicio pronóstico. Para concretar el valor médico-legal de las secuelas se basan en una tabla (recogida en la Ley 30/1995) que asigna un arco de puntuación y equivalencia económica, según la edad de la víctima en el momento del accidente. Esta evaluación corresponde al Magistrado y no al perito médico. En cambio, este último deberá concretar la deficiencia que la secuela produce (en grado y calificación) adaptandose a lo que rige la tabla de la comentada ley. Si la victima presenta varias incapacidades producidas por las lesiones se elabora una puntuación conjunta, aunque este modo de valoración puede tener la desventaja del solapamiento de las

secuelas.También se establecen las reprecusiones que conllevan en contextos cotidianos, lúdicos y laborales. Es la incapacidad para la ejecución de una actividad habitual que anteriormente podía hacer la víctima.Para valorar una incapacidad permanente en lo laboral, se entiende que la situación del trabajador es totalmente distinta por presentar reducciones anatómicas o funcionales graves que no favorecen y anulan su capacidad laboral, dependerán de la relación del puesto de trabajo y las secuelas por lo que se diferencian tres tipos: incapacidad permanente parcial (disminución no inferior a un 33% en el rendimiento normal), incapacidad permanente total (inhabilitación de la realización de las tareas fundamentales, aunque puede dedicarse a otra) e incapacidad permanente absoluta ( inhabilitación de la realización de cualquier tipo de trabajo).Respecto a la ley 30/95 trata la valoración del daño corporal pues ha establecido criterios que determinan las indemnizaciones recibidas en función de las secuelas y días de curación, aunque no se termina de definir la valoración de los traumatismos craneoencefálicos ni enfermedades neurológicas de origen traumático. Para su correcta valoración de las secuelas hay que tener en cuenta una serie de datos que provengan del informe de asistencia hospitalaria como; el tipo de daño cerebral, puntuación escala de Glasgow, duración del coma y la amnesia postraumática, y tratamiento realizado. Por consiguiente se pueden englobar en tres categorías distintas: A) Secuelas físicas B) Secuelas neuropsicológicas C) Secuelas psíquicas

A) Secuelas físicas:

Alteraciones de la sensibilidad; suele ser superficial al tacto y al dolor de un hemicuerpo que se relaciona con una lesión del hemisferio contralateral. Se obsevan principios de grafoestesia y esterognosia, además de explorar la sensibilidad facial.Alteraciones del control motor; hacen referencia al tono muscular, potencia y coordinación. La potencia muscular estará afectada según el tipo de daño axonal o lesión focal hemisférica lo que provocaría un deficit motor en las extremidades, o bien hemiplejia o tetraplejia. En cambio, el tono muscular se ve afectado cuando hay una lesión en la motoneurona superior dando lugar a una hipertonía. Otras posibles lesiones a este nivel son el nistagmus, la ataxia (afectación cerebelosa que causa movimientos irregulares),la disartira, la distonía, balismo y tics, aunque estas últimas son menos frecuentes.Alteraciones de los sentidos; son lesiones que suelen estar infradiagnosticadas con alteraciones enel olfato: la afectación de las neurofibrillas puede originar hiposmia, anosmia (permanente si es más de tres meses), parosmia y cacosmia. Hay mucha controversia en su peritaje ya que los letrados consideran que no se puede objetivar. Según el puesto de trabajo (cocineros...) puede incapacitarles para sus labores habituales.Gusto: Por lesión del VII par craneal se origina la disfunción gustatoria.Vista: La diplopia (visión doble) y la amaurosis (ceguera unilateral) tienen muchas probabilidades de originarse tras un TCE, son frecuentes.Deglución; o disfagia. Consiste en la dificultad de deglución de los alimentos por una alteración a nivel cortical con lesión en el tronco encefálico por alteración de los reflejos.Comunicación; afasia secundaria a lesiones en las áreas frontaly temporal, y disartria por lesión de pares craneales bajos o lesión bulbar.Esfínteres; la lesión de los lóbulos frontales ocasionaría una pérdida de control cortical en la micción y evacuación, en cambio si se diera a nivel subcortical da lugar a la disinergia. Conllevando ambas a complicaciones secundarias como infecciones, micosis cutáneas etc.Pérdida de sustancia ósea con cranoplastia o sin ella; suele darse en trastornos craneoencefálicos destructivos y producirse una craneoplastia que genera síndromes ansiososEstado vegetativo persistente; pérdida de todas las funciones corticales.Diabetes insípida; a veces es transitoria siempre y cuando existe una regeneración de los axones afectados del tallo hipofisario.Puesta de manifiesto de una diabetes mellius latente; por respuesta estresante al traumatismo o alteración del eje hipofiso-córtico-suprarrenal.Epilepsia; Por deterioro del tejido cerebral o fracturas craneales deprimidas y hematomas intracraneales. Puede ser precoz o taría.Hidrocefalia, fistulas osteodurales; surge cuando hay una ruptura en la duramadre que provoque que salga

el líquio. Según la situación de la fractura puede causar distintos efectos, por ejemplo en la lámina cribiforme conlleva la anosmia o la otorrea.Cicatrices; Influyen su localización, dimensión y características. Pueden ser hipertróficas (con la tendencia a desaparecer después de un tiempo) o queloideas (son más que la propia herida y pueden aparecer meses después del acto quirúrjico).

B) Secuelas Neuropsicológicas: son aquellas que engloban áreas cognitivas, conductuales y emocionales con una discapacidad que termina por afectar en todos los ambitos. Para delimitar sus deficiencias y consecuencias tras un TCE habrá que hacer una evaluación neuropsicológica en la que se tiene en cuenta la gravedad del traumatismo, tipo de lesión y edad.

Deficits cognitivos; el síndrome postconmocional tras un TCE pertenece a esta escala, su origen se debe a microlesiones difusas tras la reincorporación a su vida cotidiana, donde sufre este síndrome, aunque existen varios postulados que dan razones explicativas a la sintomatología de los trastornos de memoria, quejas somáticas y afectivas, ansiedad , depresión y frustración que aparecen durante los primeros tres meses. Todos los autores coinciden que tras sufrir un TCE leve se puede observar un déficit de atención, concentración y memoria. En cambio si el TCE es grave los cambios cognitivos y conductuales serán persistentes, en estos casos hay mayor frecuencia de lesiones en los lóbulos temporales y frontales que producen: dificultades de atención con lentitud en le procesamiento de información y memoria. Ésta es la mayor afectada, se muestran dificultades en la retención de aprendizaje y el tipo de memoria encargada en recordar acontecimientos y habilidades previas (aunque no la memoria opeativa).Además se observa un enletecimiento en la velocidad de procesamiento de la información y alteraciones en la programación y regulación de las funciones ejecutivas, se demuestra en las actividades que requieren de una planificación y organización.Problemas emocionales y conductuales; al ser más subjetivos, resultan más difíciles de apreciar tras un TCE. Aunque existe un patrón de conductas que suele coincidir con mayor frecuencia en mostrar impulsividad, baja tolerancia a la frustración, desinhibición, conducta social inapropiada,egocentrismo, cambios en la expresión emocional, reducción de la iniciativa y lentificación. Estos cambios son de difícil control para la persona que los padece e intentar sobrellevarlos en la vida cotidiana puede crear momentos estresantes o irritabilidad.

C) Secuelas Psíquicas: o síndromes psiquiátricos que refleja la Ley 30/95. En comparación con la clasificación del DSM-IV existe un paralelismo entre ambas, este último agrupa las secuelas psíquicas de los TCE en categorías diagnósticas como "cambio de personalidad debido a TCE", "demencia debida a TCE", "trastorno del estado de ánimo debido a TCE", "trastorno del estado de ánimo debido a TCE", "trastornos de ansiedad debidos a TCE" y "trastorno psicótico debido a TCE".

Instrumentación en valoración neuropsicológica forense

La valoración neuropsicológica sirve para observar los cambios que se producen a nivel cognitivo y conductual por una lesión cerebral anterior. Para comenzar a hacer una valoración es necesario tener en cuenta la información no sólo del propio paciente sino de su círculo cercano en lo que se refiere a sus habilidades y funcionamiento cognitivo, su personalidad, emociones y conductutas antes del accidente y posteriormente, así se podrán valorar los cambios de una forma objetiva. Además debe acompañarse de datos como la gravedad del traumatismo y las puntuaciones ya comentadas en la escala de Glasgow, amnesia post-traumática etc. Y su nivel de funcionamiento intelectual premórbido y actual. Tiene gran relevancia para su diagnostico aplicar la entrevista clínica para comprobar que dichos aspectos o deterioros neurocognitivos estén integramente asociados al TCE -a posteriori- , o si por el contrario, ya existían en el paciente. A esta entrevista clínica ha de complementarse con la recopilación de la historia familiar, social y laborar del paciente. En base a todos estos datos se inician una serie de valoraciones neurocognitivas, como son:

1- Valoración de la capacidad de orientación: Tienen altas frecuencias tras un daño cerebral, suelen ser comunes, alteraciones en la orientación espacial y temporal están asociadas con la atencón y memoria, por lo que en muchas ocasiones se presentan conjuntamente. Para poner a prueba el paciente se le pregunta por cuestiones como la hora del día, ubicación y datos identificativos o bien se le aplica la prueba de GOAT Un dato que ofrece mucha información es la amnesia post-traumática, pues cuanto más tiempo este presente mayor probabilidad tiene de padecer el paciente deficits neurocognitivos, en cambio ésta finaliza cuando el sujeto responde coherentemente a las preguntas durante tres días seguidos. 2- Valoración de la capacidad atencional: para su correcta evaluación tiene varias dificultades, pero para hacer un buen estudio basta con incidir en la atención simple, condicionada, hemiatención, atención dividida e interferencias neurocognitivas. Estas dimensiones son recogidas en la "batería neuropsicológica Sevilla", en la cual se aplica la tarea "cancelación de letras" que abarcan los subtipos de atenciones. 3- Evaluación de la hemiinatención y hemianopsia: incluida en la BNS tiene 3 evaluaciones distintas; la neglicencia visual (no se ven los estimulos visuales del campo izquierdo por lesión en el hemisferio derecho) hemiinatención (defectos en los hemicampos visuales) y la hemianopsia (ceguera en la mitad del campo visual). 4- Valoración del funcionamiento mnésico: Se ha comentado que al igual que la atención tiene muchas probabilidades de padecerse deficits tras lesiones cerebrales. De funcionamiento complejo se compone de varios tipos; memoria verbal, visual, funcional, de trabajo (operativa), aprendizaje etc. Las pruebas más apropiadas para valorar el funcionamiento mnésico y que aportan la información de todos los tipos de memoria comentados son:

- Curva de memoria de Luria-R (evalúa memoria y aprendizaje); se obtiene un análisis cuantitativo y cualitativo de la capacidad memorística, a través del recordatorio de palabras.- Cuestionario de problemas orgánicos de memoria; en el se plasman las alteraciones que sufren los distintos tipos de memoria (reconocimiento, prospectiva, de trabajo etc.)

- Escalas de memoria de Wechsler - Figura compleja de Rey-Osterrieth (memoria visual); mide la organización perceptiva visual

reproduciendo una figura con muchos detalles, la cual se intenta recordar lo máximo posible en su copia.

5- Valoración del lenguaje: se practica un sreening para determinar la capacidad de expresión y el nivel de deterioro que presenta, se observan características como la fluidez verbal, nombres de la categoría semántica, capacidad de expresión y seguimiento de las instrucciones. Por ejemplo, la prueba de denominación de Boston nos ofrece información sobre la facilidad y precisión para denominar y nivel de vocabulario pobre. Existe una variante que se llama la prueba para el diagnóstico de la afasia de Boston que se caracteriza por su complejidad y extensión, aunque incide detalladamente en las funciones comunicativas. Caso aparte están las pruebas que miden la fluidez verbal, si tras una medición temporal ésta es baja (emisiones por tiempo) se entiende que hay una lentitud en la producción, lectura y escritura de las palabras y por tanto una afectación en las áreas del lenguaje. 6- Valoración del funcionamiento ejecutivo y de la capacidad para resolver problemas: La función ejecutiva está relacionada con la capacidad de resolución de conflictos y está formada por 4 etapas, formulación de metas, programación, implementación de planes para llevar a cabo y ejecución de lo elaborado. Las pruebas que aportan resultados sobre cada una de estas cuatro dimensiones son el test de wisconsin, el teste de las categorías o pruebas de laberintos. Pero para que sean efectivas éstas deben ser poco estructuradas puesto que se están evaluando conductas y programas dirigidos con un fin donde el sujeto tiene un papel activo en su elaboración. Por otro lado la ya comentada baterÍa BNS contiene la prueba "la torre de Hanoi" donde el paciente para resolver adecuadamente la tarea deberá tomar una serie de planificaciones para llegar a ejecutarlas y obtener una solución global. Una complementación de esta prueba es el test trail making que mide la capacidad de localización de imputs visuales y velocidad motora. 7- Valoración de la capacidad intelectual: Tras un daño cerebral se observa que los cociente intelectuales de los pacientes están por debajo de lo "normal" pero no por un deficit de inteligencia real sino porque sus capacidades atencionales, mnénsica, de lenguaje han sufrido alteraciones y por eso puntúan más bajo en las puebas, tales como la escala de inteligencia de Wechsler, WAIS-III, WASI-4 8- Valoración de la capacidad sensitiva y motora: Se aplican técnicas para evaluar el reconocimiento de

estímulos y discriminación sensorial, en las que el paciente dice donde siente la presión, lugares etc. También se aplican técnicas de estereognosis para reconocer objetos con el tacto. Un sólo error en estas técnicas implicaría ya un fallo en la capacidad sensitiva. Para evaluar ambas dimensiones, sensitiva y motora, está la batería de Halstead-Reitan que se compone del test de ejecución táctil, el test de ritmo de Seashore, la prueba de percepción de sonidos y palabras, , el finger tapping test, el examen senso-perceptivo, el examen de la dominancia lateral y el grooves pegboard. 9- Valoración de las capacidades aritméticas y de cálculo: Las acalculias son la pérdida de la habilidad para realizar tareas de cálculo por una patología origen, primarias (cuando hay una pérdida del concepto numérico y de comprensión aritmética en sí), secundarias (déficits promovidos por alteraciones de otras capacidades cognitivas). Las discalculias del desarrollo son los defectos o incapacidad para aprender destrezas numéricas. Sabiendo la definición habrá que evaluar al paciente teniendo en cuenta las habilidades y su capacidad actual de comprensión del número, operarciones con ellos, posesión de automatismos para saber dividir, multiplicar... Con la prueba del diagnóstico neuropsicológico de Luria se analizan todos estos procesamientos, por lo que se compone de distintos apartados; de comprensión, diferencias numéricas y operaciones aritméticas.10- Valoración de la capacidad visoperceptiva y visoconstructiva: La inatención (neglicencia visual) es la ausencia de los estimulos visuales de un determinado campo visual según la zona hemisférica afectada, para comprobarlo se aplica la prueba taquistoscópica. También se analiza el scanning visual a través de pruebas de cancelación de letras. Otros componenetes son:la valoración de la percepción del color (con pruebas stroop), reconocimiento visual (prueba de discriminación de formas visuales) y por último, el componente de organización visual (formas incompletas, distorsión de los estímulos, ambigüedad estudiado por el test de organización visual de Hooper).11- Valoración de los factores emocionales y de personalidad: No suelen incluirse estas dimensiones dentro de las baterías de corte neurológico pero en realidad nos aportan información para el diseño de programas de rehabilitación. Por ejemplo, se aplica el inventario de cambios de personalidad neurológico adaptado a las características de los pacientes con daños cerebrales y además muestra los cambios emocionales que se dan tras una alteración neurológica concreta. La prueba debe contestarla un familiar cercano en base a cinco dimensiones principales; irritabilidad, búsqueda de sesnsaciones, vulnerabilidad emocional, sociabilidad e indiferencia afectiva. Los afectados tenderán a puntuar alto en las dos primeras, mientras que con la vulnerabilidad tendrán sentimientos muy intensos, su sociabilidad mide la cantidad de relaciones antes y después de la afectación y en la indiferencia afectiva mostraría la dificultad de sentirse motivado en su vida diaria.