NEUROLOGÍA-Caso clínico EPILEPSIA

NEUROLOGÍA

CASO CLÍNICO

Santiago Chung Alcarazo

FMH-UNPRG

I- ECTOSCOPIA:

1. Estado de gravedad aparente: No Grave.

2. Edad aparente: 14 años

3. Signo (s) destacado (s): Retardo en el crecimiento


1.- FILIACION

a.- Nombre: J B P H b.- Edad: 19 años c.- Sexo: Femenino d.- Raza: Mestiza e.- Estado civil: Soltera f.- Ocupación: Su casa g.- Lugar de nacimiento: Piura h.- Procedencia: Chiclayo i.- Grado de instrucción: Primaria Incompleta j.- Religión : Católica k.- Domicilio: ************ l.- Fecha de Ingreso: 26/03/10


II - ANAMNESIS:

Tipo de Anamnesis : Indirecta

Calidad : Confiable

Persona Responsable : *********


2.- ENFERMEDAD ACTUAL

Motivo de consulta: ConvulsionesTiempo de enfermedad: 13 añosForma de inicio: Brusco.Curso de enfermedad: Insidioso.Síntomas principales: Convulsiones.


Madre del paciente refiere que a la edad de 6 años : Durante el sueño presenta “contracciones bruscas de los músculos” a lo que denomina convulsiones, estas duran aprox. 1 minuto, seguido de esto se comienza a “relajar”, acompañado finalmente de dificultad para respirar y salivación excesiva , recuperándose totalmente al transcurrir aprox. 30 minutos .

Desde los 6 años hasta los 14 años recibe tratamiento solamente cuando se presentan los síntomas en el centro de salud más cercano, las convulsiones se presentan aprox. cada 6 a 8 meses .

A partir de los 14 años nota que las Convulsiones se hacen más próximas , ahora cada 3-4 meses ; por lo que acude a su centro de salud donde es referida a Chiclayo para ser tratada en el hospital Naylamp. En este hospital se le da como diagnóstico “EPILEPSIA” y desde la fecha realiza su atención en dicho hospital, pero solo cuando de presentan los síntomas.

Descripción cronológica y evolución:


Descripción cronológica y evolución:

Posterior a esto nota que la frecuencia de las convulsiones se acorta aprox. a más de 1 al mes, progresando hasta convulsionar cada 20 minutos siempre durante el sueño.

Hace 3 días : Paciente presenta convulsiones cada 20 minutos durante el sueño por lo cual es derivada y hospitalizada en HNAAA para su tratamiento


Funciones biológicas:

Apetito: Normal Deposición : Semisólidad 1 vez al díaSed : Normal Sueño : Normal despueés de recibir

medicaciónOrina: Normal .3 veces al día


3.- ANTECEDENTES

Personales :– Generales– Fisiológicos– Patológicos

Familiares


GENERALES

Residencia anterior: Vivió en Piura hace 5 años Aspecto Socioeconómico: Grado de instrucción : Primaria

Ocupaciones: Su casa Vivienda: Casa independiente.

Numero de personas que la habitan: 5

Servicios con los que cuenta: Luz, Agua no potable , Desagüe. Vestimenta: Con bata de hospital .

Alimentación: Desayuno: Avena + pan/jamón Almuerzo: Arroz + pescado Cena: Sopa de verduras Cantidad: Porciones grandes Procedencia: Mercado de la Zona Dieta: Abundante en carbohidratos. Hábitos nocivos: No cigarro , No drogas No alcohol


FISIOLOGICOS

Desarrollo físico: Datos pre-natal y post-natal del nacimiento: termino;

eutócico.

Desarrollo psíquico: Comportamiento durante la niñez: Normal hasta los 6

años, posterior a eso se percibe introvertida. Desenvolvimiento en el medio escolar y familiar:

Normal hasta los 6 años , posterior a esto se retira del colegio por problemas de atención.


PATOLOGICOS

Enfermedades eruptivas: Niega Inmunizaciones: Completas Enfermedades anteriores : No refiere Enfermedades venéreas: No refiere Traumatismos: No refiere Intervenciones Quirúrgicas : No refiere Hospitalizaciones previas: No refiere


FAMILIARES

Numero de personas que integran la familia: 5 personas, prácticas buenas de higiene no práctica de hábitos nocivos.

Padre : No enfermedades metabólicas , hereditarias .

Madre: No enfermedades metabólicas , hereditarias .

Hermanos: No enfermedades metabólicas , hereditarias .


4.-REVISION ANAMNESICA DE SISTEMAS Y APARATOS

Generales: Cabeza: Ojos: Sin alteración Oídos: Sin alteración Nariz. Sin alteración Boca: Sin alteración Faringe y laringe: Sin alteración Cuello: Sin alteración Aparato respiratorio: No alteraciones Aparato cardiovascular: No alteraciones Aparato gastrointestinal: Ardor epigástrico Aparato genito-urinario:´ No alteraciones Aparato locomotor: No alteraciones Piel y anexos: No alteraciones Uñas: No alteraciones Sistema linfático: No alteracionesSantiago Chung Alcarazo

III. EXAMEN FISICO

Examen GeneralExamen Regional


1. EXAMEN GENERAL.

a.- Control de signos vitales

Presión arterial: 100/70

Frecuencia del pulso : 80

Frecuencia respiratoria 14

Temperatura : 35,6ºC

Peso Usual : 30 Kg Peso Actual : 32Kg

b.- Apreciación general

Estado general : No grave

Facies : No típica

Tipo constitucional: Ectomorfo

Actitud : Indiferente

Estado de nutrición : Mal estado de nutrición

Estado de hidratación: Signo del pliegue negativo , mucosas húmedas

Estado mental : LOTEP

Grado de colaboración : BuenaSantiago Chung Alcarazo

c.- Piel y faneras

Piel: No alteraciones

d.- Tejido celular subcutáneo

Cantidad : Regular , distribución: Regular

e.- Sistema linfático

No se palpan adenopatías

f.- Aparato locomotor

Columna vertebral: Posición normal

Extremidades: No luxaciones

Músculos: Desarrollo : Normal, tono : Normal, fuerza : Normal


2. EXAMEN REGIONAL.

Cabeza: Cráneo: No dolor ala palpación. No Soplos. Cara: Ojos: Párpados: Presencia de um nódulo no movible de aprox 1com de diâmetro em párpado supero

derecho. Esclerótica: Blancas. Conjuntivas: Rojas Cornea: No alteraciones Pupilas: Isocóricas Agudeza visual : Normal Nariz: Sin alteración . Oídos: Sin alteración . Boca: Sin alteración . Dientes: Completos Encías: Sin alteración . Mucosa oral: Sin alteración . Garganta: Sin alteración . Santiago Chung Alcarazo

Cuello:Movilidad : Sin Alteraciones


Tórax y pulmones:Inspección: Respiración costal, frecuencia

14xmin Palpación: Amplexación normales , VV

normales , No frémito .Percusión: Sonoridad normal. Auscultación: MV normal , no soplos


Cardiovascular: Región del cuello: latidos normales Región precordial: Inspección: No deformación del tórax, No

choque de punta. Palpación: No se palapa choque de punta . Percusión: Límites normales. Auscultación: No Soplo


f)AbdomenInspección: Plano , no cicatrices. Palpación: Tensión Normal , no dolor

puntos dolorosos , no se palpa hígado , bazo y riñones .

Percusión: Sonoridad normal. Auscultación: Ruidos hidroaéreos

normalesSantiago Chung Alcarazo

g) Genito-urinario: Puntos reno-uretales. ( - ) Percusión lumbar. ( - )

h) Recto y ano: No evaluado

i) Sistema nervioso: Facies : No típica Actitud : Indiferente Estado de sensorial : No parestesias Orientación : Lenguaje : entrecortado. Memoria : Preservada Marcha : Normal


Pares Craneales

Apreciación de olores : Sin alteración Visión : Sin alteración , Campos visuales : Sin alteración. Motilidad ocular: Preservada , reactividad a la luz : Preservada y acomodación :

Normal Motilidad ocular: Preservada , reactividad a la luz : Preservada y acomodación :

Normal Sensibilidad de la cara : Preservada ; cornea : Reflejo corneal positivo Funcionalidad de los músculos masticatorios: Tono normal Motilidad ocular: Preservada , reactividad a la luz : Preservada y acomodación :

Normal Simetría facial, no parestesia. Sentido del gusto en los 2/3 anteriores de la lengua: Preservado Audición: Preservada. Posición de la úvula : central Deglución y fonación: Preservada Sentido del gusto en el 1/3 posterior de la lengua: Preservado Fuerza muscular del trapecio y esternocleidomastoideo: sin alteración . Motilidad de la lengua: Preservada


Función motora: Motilidad activa y fuerza muscular : Preservado Motilidad pasiva y tono muscular : Preservado

Reflejos: Cutáneo mucosos y osteotendinosos.

Coordinación: Romberg. (-)

Sensibilidad superficial: Táctil, térmica, y dolorosa : Preservada

Sensibilidad profunda: Presión, peso, posición, vibración, dolor: Preservado


IV –RESUMEN Y LISTA DE PROBLEMAS

1.-Convulsiones


V –DIAGNOSTICO

a) Diagnóstico Sindrómico :

Síndrome Epiléptico

b) Diagnóstico Topográfico :

Encéfalo

c) Diagnóstico Gnoseológico

Epilepsia generalizadas

tónico-clónicas

d) Diagnóstico Diferencial

Epilepsia focal compleja

Crisis psicógena

e) Diagnóstico etiológico

IdiopáticaSantiago Chung Alcarazo

VI –PLAN DE TRABAJO

1.- Electroencefalograma

2.- TAC


VII.TRATAMIENTO

1.- Ácido Valproico :

750-2000 mg/día (20-60mg/kg) cada 6-12h

2.- Lamotrigina :

150-500 mg/día cada 12h


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