EpilepsiaEpilepsia

JI AcuñaJI Acuña

G CuevasG Cuevas

Internado Neurología 2008

Epilepsia

una afección neurológica crónica, recurrente y repetitiva, de fenómenos paroxísticos ocasionados por descargas de neuronas cerebrales de forma desordenada y excesiva.

Etiología

Genética

herencia poligénica en síndromes epilépticos generalizados de ocurrencia frecuente

herencia monogénica en síndromes epilépticos focales de rara ocurrencia

Etiología

Adquirida

malformaciones del desarrollo cortical

enf. cerebrovascular trauma encefálico tumores cerebrales infecciones del SNC degenerativas otras

Etiología

epilepsia focal sintomática: incidencia por edad y etiología

0%

20%

40%

60%

80%

100%

0-4

5-14

15-2

4

25-4

4

45-6

4

65 +

grupo etáreo

po

rce

nta

je

otras

degenerativas

tumor

enf. cerebrovascular

trauma

infección SNC

malf. desarrollo

Fisiopatología

Alteraciones de la estructura neuronal y glial, particularmente en corteza cerebral e hipocampo, con formación de una red anómala:

pérdida neuronal anomalías en la conformación de las dendritas reorganización que modifica la conectividad neuronal gliosis (aislamiento de redes neuronales)

Fisiopatología

Alteraciones de la función neuronal y glial, con aumento de la excitabilidad:

cambios en la permeabilidad a iones, por cambios en su distribución o función

aumento de conexiones excitatorias o disminución de conexiones inhibitorias por alteración del número o función

aumento de la neurotransmisión excitadora o disminución de la neurotransmisión inhibidora, por alteraciones de la síntesis, metabolismo o recaptura de neurotransmisores

Fisiopatología Aumento de la excitabilidad neuronal focal o

generalizada, en forma crónica, con capacidad de activación en forma sincrónica

Descargas epilépticas espontáneas, súbitas y recurrentes, favorecidas por condiciones externas (estrés, privación de sueño, alcohol, drogas ilícitas, fármacos proconvulsivantes, ciclo menstrual, estimulación luminosa, etc.)

Propagación de las descargas a través de circuitos anómalos o de vías indemnes

PROPAGACIÓN DE CRISIS

PROPAGACIÓN DE CRISIS

Fisiopatología

Se conocen varios mecanismos fisiopatológicos que determinan hiperexcitabilidad neuronal, ya sea por causa genéticas o adquiridas:

alteración de canales iónicos, dependientes de ligando o de voltaje sodio potasio calcio

alteración de receptores de neurotransmisores, a su vez asociados a canales iónicos acetilcolina glutamato ácido γ-aminobutírico (GABA)

Fisiopatología

Alteración en corrientes iónicas a nivel neuronal:

Entrada de sodio y calcio: depolarización neuronal y aumento de la excitabilidad

Salida de potasio: hiperpolariza las dendritas, con disminución de la excitabilidad

Alteración en concentraciones de sodio y potasio determinada por astrocitos reactivos:

Mayor potasio extracelular promueve descargas epilépticas

Convulsión

Del Latin Sacire “tomar posesión de” Evento paroxístico debido a descargas hiper

sincrónicas anormales desde un grupo neuronal del SNC.

Epilepsia: condición en la cual una persona tiene convulsiones recurrentes debido a un proceso crónico de base.

Incidencia 5- 10 en 1000 Prevalencia 0.3 – 0.5%

Clasificación Convulsiones

Convulsiones parciales simples

Síntomas motores, sensitivos, autonómicos o psíquicos. Sin compromiso de conciencia Marcha Jacksoniana Parálisis de Todd Epilepsia partialis continua

Otras convulsiones parciales simples

Somáticas (parestesias) Visuales (luces, alucinaciones) Equilibrio (vértigo) Autonómicas (flushing, sudoración, piloerección) Oído, olfato, función cortical superior (síntomas

psíquicos)

Convulsiones parciales complejas

Se acompañan de compromiso de conciencia transitorio.

Frecuentemente con aura Inicio súbito, amnesia anterógrada Automatismos Afasia postictal

EEG interictal a menudo normal O espigas epiletiformes. EEG ictal puede ser no localizador Puede detectarse con electrodos especiales

Convulsiones parciales con generalización 2aria

Usualmente tónico-clónicas A menudo dificil diferenciar de una primariamente T-

C generalizada. A veces la focalidad solo se pesquisa con EEG. Importante diferenciar

Convulsiones Generalizadas

Bi hemisférica Imposible de excluir por completo un origen parcial

que rapidamente generaliza Practicamente se definen con actividad bilateral

clínica y al EEG sin actividad focal detectable.

Crisis de ausencia (Petit mal)

Episodios súbitos, breves, de pérdida de conciencia si perder control postural.

Generalmente segundos Conciencia se recupera súbitamente Sin confusión post-ictal Usualmente con leves signos motores bilaterales

Generalmente comienzan en la niñes (4-8 años) o adolescencia.

Pueden ocurrir cientos de veces al día El paciente puede no darse cuenta. Ojo en los que refieren soñar de día o bajan el

rendimiento escolar

EEG: descargas en espiga y onda que comienzan y terminan en un EEG normal

Convulsiones Tónico-Clónicas Generalizadas

Son el tipo principal de convulsión en 10% de los epilépticos.

Las más comunes producidas por alteraciones metabólicas.

Inicio súbito Contracción muscular tónica Laringe: grito o llanto fuerte Alteración respiratoria, acumulación de

secreciones -> cianosis Musc. Masticatoria-> mordedura de la lengua

Aumento del tono simpático (aumento PA, FC, midriasis)

Después de 10-20 seg evoluciona a fase clónica La fase de relajación va aumentando en tiempo

hasta el cese del periodo ictal, que dura usualmente hasta 1 min.

Periodo post ictal sin respuesta, flacidez muscular, salivación excesiva, relajación de esfínteres.

Recuperación de conciencia gradual, de mins a hrs.

EEG Fase tónica: aumento progresivo en actividad

rápida de bajo voltaje, seguido de descargas poliespigas de alta amplitud

Fase tónica: la actv de alta aplitud es interrumpida por ondas lentas para crear un patrón espiga-onda.

Post-ictal: enlentecimiento difuso que se recupera gradualmente con el despertar del pacte.

Convulsiones atónicas

Súbita pérdida del tono postural que duran 1-2 seg. Pérdida breve de conciencia Sin confusión postictal EEG: breves descargas espiga-onda generalizadas,

seguidas de ondas lentas relacionadas con la pérdida del tono.

Generalmente asociadas con síndromes epilépticos conocidos.

Convulsiones Mioclónicas

Mioclonías Generalmente asociadas a otros síndromes (Epilepsia

mioclónica juvenil) EEG: espigas-ondas bilaterales sincrónicas.

Convulsiones no clasificadas

No pueden clasificarse en parciales o generalizadas. Especialmente en la infancia

Síndromes Epilépticos

Epilepsia mioclónica juvenil Síndrome de Lennox-Gastaut Epilepsia Mesial-Temporal Lobar

Epilepsia mioclónica juvenil

Desorden de conv generalizadas Causa desconocida Aparece en la adolescencia temprana Mioclonias bilaterales, únicas o repetitivas. Más frecuentes al despertar Conciencia preservada a no ser que sea mioclonía severa Varios pacientes presentan crisis T-C, y un tercio no

presentan convulsiones. Benigno, buena respuesta a tratamiento Generalmente con historia familiar de epilepsia

Síndrome de Lennox-Gastaut

En Niños, caracterizado por la triada2. Multiples típos de convulsiones3. EEG: espigas-ondas lentas y una variedad de

otras anormalidades4. Problemas cognitivos en la mayoría de los casos Asociado con enfermedad del SNC y distintas

causas (anormalidades del desarrollo, hipoxia/isquemia perinatal, trauma, infecciones)

Respuesta inespecífica al daño neuronal difuso. Mal pronóstico y respuesta a tratamiento.

Sd. Epilepsia mesial temporal lobar

El síndrome más comunmente asociado con convulsiones parciales complejas.

RNM: esclerosis hipocampal Reconocer importante: refractario a tratamiento AC Buena respuesta a tratamiento QX

Diagnostico

Fundamentalmente clinico Complementarios: EEG y neuroimagenes.

Confirmar que se trata de una convulsiòn factores de riesgo (atd de convulsiones febriles, auras,

convulsiones breves no reconocidas, atd familiares de epilepsia tec, acv, tu o malformación vascular)

Desencadenantes: privación de sueño, enfermedades generalizadas, trastornos electrolíticos o metabólicos, infecciones agudas, los fármacos que disminuyen el umbral epileptógeno o consumo de alcohol o de drogas

Fármacos y otras sustancias que pueden provocarconvulsiones

Antimicrobianos y antivíricos Betalactámicos y compuestos relacionados Quinolonas Aciclovir Isoniazida Ganciclovir

Anestésicos y analgésicos Meperidina Tramadol

Anestésicos locales

Inmunodepresores Ciclosporina OKT3 (anticuerpos monoclonales frente a células T) Tacrolimo (FK-506) Interferones

Psicotrópicos Antidepresivos Antipsicóticos Litio

Medios de contraste radiográficos

Teofilina

Abstinencia de sedantes o hipnóticos Alcohol Barbitúricos Benzodiazepinas

Consumo de drogas Anfetaminas Cocaína Fenciclidina Metilfenidato Flumazeniloa

Exploración física general

Signos de infección o enfermedades generales. Signos de TEC y de consumo de alcohol o de drogas Examen cardiovascular ( ACV) exploración neurológica completa (lesión cerebral)

Pruebas de laboratorio ELP Glicemia Perfil Bioquimico Toxicológico en sangre y orina PL (sospecha de meningitis o encefalitis, VIH) Electroencefalografía

Diagnóstico de una crisis parcial simple cuando:

La historia revela un síntoma o de signo neurológico focal durante la crisis

• Hay duración breve de cada episodio ( inferior a 5 minutos y en general inferior a 3 minutos)

• En el curso de cada episodio es posible reconocer una secuencia de síntomas y/o de signos

y si el conjunto de manifestaciones descritas y su orden de aparición, son congruentes con

la semiología de algún tipo de crisis. • Rotación cefálica, desviación de la comisura bucal • Asimetría de los movimientos clónicos, ya sea en cara o en

extremidades.

Descripción de un testigo de una crisis tónico - clónica generalizada:

Grito frecuente e inarticulado• Caída brusca con altas posibilidades de presentar traumatismo

corporal• Fase tónica breve de no más de 30 segundos, postura simétrica que

compromete a todo elcuerpo en flexión o en extensión.• Fase clónica prolongada por 1 a 3 minutos, con movimientos

generalizados, rítmicos, queafectan a extremidades, tronco y cara. Es frecuente la cianosis, la

hiperventilación, salivaciónabundante a veces con sangre y/o posible micción o defecación.

Fenómenos que se presentan en etapa post ictal de una crisis de epilepsia

Amnesia prolongada por 20 minutos o más, confusión o agitación.

• Secuelas traumáticas corporales.• Evidencia física de mordedura de lengua en el borde de

esta o de mordedura de mejillas,mialgias y/o cefalea.

Signos sospechosos de mecanismo no epiléptico:

Lengua protruída• Opone resistencia activa.

Diagnóstico diferencial de las convulsiones

Síncope Síncope vasovagal Arritmia cardíaca Valvulopatía cardíaca Insuficiencia cardíaca Hipotensión ortostática

Trastornos psicológicos Convulsión psicógena Hiperventilación Crisis de pánico

Trastornos metabólicos Lapsos de memoria etílicos Delirium tremens Hipoglucemia Hipoxia

Fármacos psicoactivos (p. ej., alucinógenos)

Migraña

POSIBLE EPILEPSIA

EVALUCION DG:•HISTORIA•EXAMEN NEUROLOGICO•EEG•RNM•EEG+VIDEO

¿TIENE ESTE PACIENTE CRISIS EPILEPTICA?

CLASIFIQUE LA CRISIS

FOCAL:PARCIAL SIMPLEPARCIAL COMPLEJA2° GENERALIZADA

GENERALIZADA:•AUSENCIA•TONICA•CLONICA•TONICA-CLONICA•MIOCLONICA•ATONICA

OTROS DG:FISIOLOGICO•SINCOPE•MIGRAÑA•TIAPISCOLOGICO•SD CONVERSIVO•SD ANSIOSO•DEFICIT ATENCIONAL•HIPERACTIVIDAD

NOSI

Tratamiento

Supresión de los factores causales y precipitantes Regulación de la higiene física y mental Uso de fármacos antiepilépticos (AE) Quirúrgico

Decision de iniciar tratamiento (anticonvulsivante en general)

Todo paciente con convulsiones recurrentes de etiología desconocida o con una causa conocida que no puede corregirse

Una sola convulsión deben ser tratados si ésta se debe a una lesión ya identificada, como un tumor una infección o un traumatismo del SNC y si existen signos inequívocos de que la lesión es epileptógena

Factores de reisgo de convulsiones recidivantes: 1) exploración neurológica anormal 2) convulsiones que se presentan como status epiléptico 3)

parálisis posictal de Todd 4) antecedentes familiares frecuentes de convulsiones 5) EEG

anormal

INICIO Y SEGUIMIENTO DEL Tratamiento

incrementar las dosis de forma muy lenta para minimizar los efectos secundarios

incrementos deben realizarse únicamente después de haber alcanzado un estado de equilibrio con la dosis previa

concentraciones séricas del fármaco se deben relacionar con la frecuencia de las crisis y la presencia de efectos secundarios

CUÁNDO SUSPENDER EL Tratamiento

1) control médico completo de las convulsiones durante uno a cinco años

2) un solo tipo de convulsiones ya sea parcial o generalizada

3) exploración neurológica normal, incluso la inteligencia

4) EEG normal

Fenitoína (difenilhidantoína)

Indicacion principal: Tónicoclónicas (gran mal), Coimienzo focal Dosis: 300-400 mg/día (3-6 mg/kg en adultos; 4-8 mg/ kg en niños) cada

12-24 h Rango terapeutico: 10-20 g/ml

Interacciones Aumento de la concentración por isoniazida y sulfonamidas Disminución de la concentración por fármacos inductores nzimáticos Alteración del metabolismo del folato

Carbamazepina Tegretol Indicacion principal: Tónicoclónicas. Comienzo focal Dosis: 600-1 800 mg/ día (15-35 mg/ kg en niños) cada 6-

12 h Rango terapeutico 6-12 g/ml

Disminución de la concentración por fármacos inductores enzimáticos

Aumento de la concentración por eritromicina, propoxifeno, isoniazida, cimetidina y fluoxetina

Ácido valproico Indicacion: Tónicoclónicas. Ausencias. Ausencias atípicas

Mioclónicas Comienzo focal

750-2 000 mg/ día (20-60 mg/ kg) cada 6-12 h Rango Terapteutico 50-150 g/ml

Disminución de la concentración por fármacos inductores enzimáticos

Clonazepam Indicaciones: Ausencias. Ausencias atípicas. Mioclónicas Dosis: 1-12 mg/día (0.1-0.2 mg/kg) cada 8-24 h Rango Terapeutico10-70 ng/ml

Disminución de la concentración por fármacos inductores enzimáticos

Fenobarbital Indicacion: Tónicoclónicas. Comienzo focal Dosis: 60-180 mg/día (1-4 mg/kg en adultos)(3-6

mg/kg en niños) cada 24 h Rango Terapeutico: 10-40 g/ml

Aumento de la concentración por ácido valproico y fenitoína

Efectos adversos de los AE

•ACNE (5-10%)•HIRSUTISMO (5-10%)•DISCRASIA SANGUINEA•SD LUPUS-LIKE•RUSH (5-8%)•SD STEVENS-JOHNSON•CONTRACTURA DUPUYTREN•CAMBIOS ATRITICOS•TERATOGENICIDAD

•NISTAGMUS•ATAXIA•NAUSEAS•VOMITOS•HIPERTROFIA GINGIVAL(10-20%)•DEPRESION•SOMNOLENCIA

PARADOJAL DE CRISIS •ANEMIA MEGALOBLASTICA

FENITOINA

•RUSH (5-10%)•AGRANULOCITOSIS•ANEMIA APLASTICA•HEPATOTOXICIDAD•SD STEVENS-JOHNSON•TERATOGENICIDAD

•DIPLOPIA•MAREOS•CEFALEA•NAUSEA•NEUTROPENIA•HIPONATREMIA•SOMNOLENCIA

CARBAMAZEPINA

IDIOSINCRATICOSDOSIS DEPENDIENTESDROGA

Efectos adversos de los AE

Tratamiento

Cirugía en Epilepsia

Su principal utilidad es para los pacientes con epilepsias parciales

Está indicada sólo en los pacientes con epilepsia refractaria

80 % de los casos corresponden a epilepsias del lóbulo temporal

Cirugía en Epilepsia

Tipos de Cirugía:

Resectiva

- Temporales

- Extratemporales

Paliativa

- Callosotomía

- Transección subpial múltiple

Status Epiléptico

urgencia médica que debe tratarse de forma inmediata Condicion epileptica aguda caracterizada por: crisis convulsivas generalizadas contiunuas por al

menos 5 minutos, o crisis continuas no convulsivas (clinica o electrografica)

o Crisis focales por al menos 15 minutos o 2 crisis sin recuperacion completa de conciencia entre

ellas

STATUS EPILEPTICUS: MECHANISMS ANDMANAGEMENT Claude G. Wasterlain and David M. Treiman

Tratamiento del Status epiléptico

CONSIDERAR USO DE DROGAS ILICITAS Y CONSTATAR TODOS LOS FARMACOS QUE TOMA EL PACIENTE

CONSIDERAR SD DEPRIVACION OH O DE DROGAS CONSIDERAR POSIBLE EXPOSICION A TOXINAS PROCONVULSIVANTES SI EXISTE HISTORIA DE HTA MAL CONTROLADA, O LA PAS SE MANTIENE

ALTA POR 1 A 2 HRS DESPUES DEL INICIO DE LA CRISIS, UNA ENCEFALOPATIA HIPERTENSIVA DEBE SER CONSIDERADO COMO CAUSA.

CORREGIR TODAS LAS CAUSAS POTENCIALES LO MAS PRONTO POSIBLE INDICAR ANTIDOTOS ESPECIFICOS SI LO AMERITA