NEUMOTRAXCONCEPTOEl neumotrax se define como la presencia de aire en el espacio pleural. La entrada de aire en la cavidad pleural causa un mayor o menor colapso del pulmn, con la correspondiente repercusin en la mecnica respiratoria e incluso en la situacin hemodinmica del paciente. La cavidad pleural es un espacio casi virtual que separa la pleura visceral y la parietal, y est ocupada por una mnima cantidad de lquido que acta como lubricante. La presin intrapleural es subatmosfrica durante todo el ciclo respiratorio, y es el resultado de las fuerzas elsticas opuestas del pulmn y de la pared torcica. La presin intraalveolar es relativamente positiva en relacin con la intrapleural, ayudando a mantener el pulmn en expansin durante la respiracin. La entrada incidental de aire en el espacio pleural provoca una prdida de la presin negativa intrapleural y el pulmn tiende a colapsarse por su propia fuerza retrctil, hasta llegar a un nuevo punto de equilibrio entre la presin intrapleural y la presin intraalveolar. Si la cantidad de aire es importante, la presin pleural se aproxima a la atmosfrica, lo que puede causar un colapso de todo el pulmn. El grado de repercusin funcional depende del tamao del colapso y de la reserva funcional previa del paciente. Es frecuente que exista hipoxemia arterial como consecuencia de la desproporcin de la relacin ventilacin/perfusin que se produce en el pulmn colapsado (shunt intrapulmonar). Cualquier circunstancia que altere la integridad de alguna de las dos hojas pleurales puede producir un neumotrax. La entrada de aire al espacio pleural desde el pulmn, como consecuencia del desgarro de la pleural visceral, es la causa ms frecuente de neumotrax. El aire tambin puede proceder de la atmsfera, como consecuencia de la rotura de la pleura parietal.

CONCEPTOS A TENER EN CUENTA Paciente con neumotrax clnicamente estable: sin disnea, con menos de 24 rpm, entre 60 y 120 lpm, saturacin de O > 95% con aire ambiente, y TA normal.

Clnicamente inestable: cualquier paciente que no cumpla la definicin de estable.

Tamao del neumotrax: Hay distintas formas de describir la magnitud del neumotrax, utilizamos cualquiera de las dos siguientes: medicin de la distancia entre la superficie pulmonar y la pared torcica en la Rx posteroanterior de trax en inspiracin: se dice que un Nx es pequeo cuando es menor de 2 cm, medida horizontalmente y a nivel de la mitad del pulmn, y neumotrax grande cuando la separacin es igual o mayor de 2 cm. Clculo del volumen del Nx con la frmula de Light4: Volumen Nx = (1-L3/H3) x 100, o lo que es lo mismo, (H3-L3)/ H3 x 100; donde L es el dimetro del pulmn colapsado y H el dimetro del hemitrax (Figura 9). Decimos que un Nx es pequeo, cuando su volumen es menor del 20% y grande cuando es superior.

Neumotrax recidivante: decimos que un Nx es recidivante cuando hay una recada tras un episodio previo despus de 24 horas de la retirada del drenaje y aunque sea en el lado contralateral. Se estima que el porcentaje de recidivas del NEI tratado con reposo, puncin- aspiracin o drenaje, es aproximadamente del 30%. Si la recidiva no es intervenida quirrgicamente, la posibilidad de episodios recurrentes es muy elevada. Neumotrax parcial: cuando el Nx es asimtrico, por ejemplo por tener adherencias pleurales o patologa pulmonar subyacente. El aire puede quedar atrapado en cavidades pleurales. Se tratarn como los neumotrax de pequeo tamao.

CLASIFICACINCLASIFICACION DEL NEUMOTRAX

Neumotrax espontaneoPrimario: sin signos clnicos ni radiolgicos de enfermedad pulmonar.

Secundario: con una neumopata signicativa de base.

Catamenial: se produce en relacin al ciclo menstrual.

Neumotrax adquiridoTraumtico

Abierto: por una herida penetrante

Cerrado: por una lesin del parnquima pulmonar (contusin pulmonar)

Iatrognico

Tcnicas bipsicas (transtraqueal, transbronquial, transtorcica, etc.)

Tcnicas teraputicas (toracocentesis, accesos venosos centrales, marcapasos, sondas de alimentacin, etc.)

Barotrauma

Neumotrax a tensin

FISIOPATOLOGAEn reposo, la presin en el espacio pleural es inferior a la atmosfrica (unos 5 cm de H2O menos). Los valores ms bajos de presin intrapleural, se producen al expandirse la caja torcica durante la inspiracin forzada (hasta 100 cm de H2O) y los ms altos al final de una espiracin forzada (hasta + 80 cm de H2O). La presin intrapleural no es uniforme, a nivel apical la presin es ms negativa que a nivel de la base. Esta diferencia provoca una mayor distensin de los alvolos apicales. Este contraste puede ser incluso mayor en individuos altos, lo que favorecera la rotura alveolar o la aparicin de bullas apicales. Al producirse una perforacin en la pleura visceral, el aire alveolar se escapa hacia el espacio pleural. La presin intrapleural va perdiendo su negatividad hasta hacerse constantemente positiva y el pulmn va perdiendo volumen hasta el colapso total, si la perforacin no cicatriza. Cuando la presin intrapleural se iguala a la atmosfrica, el aire pulmonar cesa su movimiento (el paciente deja de ventilar con el pulmn afectado). Adems, el aumento de la presin intrapleural produce una disminucin del retorno venoso que puede originar una insuficiencia cardaca de aflujo. La causa habitual de un NEI es la perforacin de una bulla subpleural. Se barajan diversas hip- tesis sobre su etiologa. Quizs la ms aceptada actualmente es la propuesta por West7, basada en la rotura alveolar debido a la mayor distensin de los alveolos apicales. El aire escapara al espacio intersticial, avanzando hasta la pleura visceral donde producira pequeas bullas subpleurales, que al romperse causaran el Nx. Se ha comprobado gracias al microscopio electrnico y por medio de tcnicas de inmuno histoqumica, que existe una degradacin de las fibras elsticas de la pared de las bullas, debido probablemente a un desequilibrio entre la elastasa y la alfa1- antitripsina. Se desconoce la causa inmediata de la rotura de las bullas subpleurales, es indudable que no est en relacin con el esfuerzo fsico. Parece razonable establecer una relacin entre las cadas bruscas de presin baromtricas9 y el desencadenamiento del Nx (factor ambiental climtico10). Existe tambin cierta influencia de la baja altitud geogrfica en la incidencia del NEI, as como de la temperatura del aire inspirado, ya que el aumento de temperatura determina un aumento de la presin dentro de las bullas11. Existe una influencia estadsticamente significativa del tabaco, posiblemente debido a la inflamacin bronquial que produce, lo que facilitara una hipertensin alveolar. Es posible que el ejercicio fsico intenso, al favorecer la perfusin pulmonar, evite la produccin de Nx en sujetos constitucionalmente predispuestos. As mismo, el aumento progresivo de la presin arterial pulmonar con la edad mejorara la perfusin de los vrtices, anulando el factor vascular etiolgico. El neumotrax espontneo secundario, se origina por una patologa pulmonar subyacente que provoca una erosin en la pleura visceral. Hemos separado el Nx catamenial ya que tiene caractersticas especficas. Su mecanismo etiolgico permanece an confuso. Se ha sugerido que en el 38 % de los casos hay una lesin diafragmtica que permitira el paso de aire intraabdominal acumulado durante la menstruacin.

El neumotrax traumtico se ocasiona por una lesin pulmonar por impacto, que provoca la entrada de aire en el espacio pleural. La etiologa ms frecuente es la fractura costal que perfora el parnquima pulmonar. La herida torcica penetrante y las lesiones traumticas del rbol traqueobronquial se ven menos frecuentemente. En el medio hospitalario, son habituales las tcnicas diagnsticas y teraputicas con riesgo de producir un Nx iatrognico: PAAF, cateterizacin venosa central.El Nx por barotrauma, se produce por un aumento excesivo de la presin dentro del sistema respiratorio. Provoca una ruptura de alvolos, lo que puede dar lugar a un enfisema subcutneo, un neumomediastino, neumotrax o incluso, embolizacin arterial gaseosa.Finalmente, cualquier Nx puede convertirse en un Nx hipertensivo. Esta situacin se produce por un mecanismo valvular unidireccional, que permite la entrada de aire en la cavidad pleural sin permitir su salida cuando la presin intrapleural supera a la atmosfrica. El acumulo progresivo de aire conduce a una hipertensin intratorcica, con desplazamiento del mediastino contralateralmente. Se pueden generar as, trastornos cardiocirculatorios y ventilatorios muy graves.

IMPORTANTE Factores precipitantes: el NEP se asocia con el consumo de tabaco, la edad y la constitucin fsica. El NES lo hace con la edad y las enfermedades de base. No hay relacin evidente con la actividad fsica; relacin mnima con los cambios climticos y de presin atmosfrica. Mecanismos de produccin: inflamacin de las vas areas distales, cambios estructurales en el parnquima pulmonar (cambios enfisematoides) y la porosidad de la pleura visceral. Blebs o bullas detectadas en la TC en el 46-80% de los casos o con toracoscopia en el 70-90%. La tasa de recidiva de los NEP oscila entre el 16 y el 52%, y la de los NES entre el 40 y el 56%. Sucede principalmente en los 6 meses siguientes al episodio y entre los factores de riesgo cabe destacar el consumo de tabaco, la edad y la enfermedad de base en los NES. Mortalidad: mnima en el NEP y del 1-7% en los NES.

EVALUACIN DIAGNSTICAEs importante conocer y precisar si el neumotrax es primario o secundario, si se trata de un primer episodio o de una recidiva, as como la presencia o no de derrame pleural asociado. Para ello es indispensable realizar un adecuado y preciso interrogatorio y exploracin fsica como plan integral de la asistencia de este tipo de enfermedad. La historia clnica y la exploracin fsica, aunque inespecfica, pueden hacer pensar en la presencia de neumotrax, y este diagnstico de sospecha requiere confirmacin mediante el estudio radiolgico simple de trax. La valoracin y cuantificacin radiogrficas del tamao y volumen del neumotrax deben acompaarse de la evaluacin del estado clnico del paciente, el tipo de NE y la presencia o ausencia de fugas de aire, con vistas a determinar la actitud teraputica ms adecuada. Con respecto al estado clnico, cabe destacar que, segn los criterios del American College of Chest Physicians (ACCP), un neumotrax es clnicamente estable cuando la frecuencia respiratoria es menor de 24 respiraciones/min, la frecuencia cardaca se encuentra entre 60 y 120 lat/min, la presin arterial sistmica est en el intervalo de la normalidad, la saturacin arterial de oxgeno respirando aire ambiente es mayor del 90% y, finalmente, el paciente puede decir frases completas entre respiraciones. La gua de la BTS6 aade como marcador de estabilidad clnica la ausencia de disnea.CLNICA Y EXPLORACIN FSICAEl grado de colapso pulmonar y la disminucin de la capacidad ventilatoria que ste ocasiona guardan relacin con el volumen de aire intrapleural. Sin embargo, los sntomas que refiere el paciente con NES estn ms relacionados con la reserva funcional de los pulmones que con el grado de colapso pulmonar presente. El perfil del paciente con NEP es un joven de entre 20 y 30 aos, alto, delgado o astnico y preferentemente varn. La clnica no est en relacin directa con el tamao del neumotrax (nivel de evidencia 2+). Un 10% de los casos se encuentran asintomticos y pueden identificarse en el curso de un examen mdico habitual o en la valoracin de otras enfermedades. Se ha demostrado que hasta un 46% de los pacientes con NEP espera ms de 2 das con sntomas antes de acudir a un servicio sanitario (nivel de evidencia 3). En un 80-90% de las ocasiones sucede estando en reposo o realizando escasa actividad fsica, y en personas con unas determinadas caractersticas fsicas, como la constitucin morfolgica tipo leptosmico, o psicolgicas, como un patrn de conducta tipo A, consistente en una elevada competitividad, impaciencia, desconfianza, hostilidad y gran implicacin laboral (nivel de evidencia 3). El paciente refiere dolor pleurtico homolateral agudo o subagudo, que aumenta con los movimientos respiratorios profundos o los brotes de tos y se alivia con la respiracin superficial e inmovilizacin, y cierto grado de disnea de presentacin repentina, que en ocasiones se acompaan de tos irritativa; sntomas todos ellos que se acentan con los movimientos respiratorios. Si el neumotrax es pequeo, el dolor puede ser el nico sntoma y la sintomatologa puede desaparecer en las 24 h posteriores, incluso sin ser tratado o estar resuelto. El resultado de la exploracin fsica del NEP es variable; puede ser prcticamente normal, pero con frecuencia se observa taquicardia en el neumotrax de pequeo tamao, o puede cursar con mnima disminucin de la motilidad del hemitrax afectado, disminucin o ausencia del ruido respiratorio, aumento de la resonancia a la percusin y disminucin de la transmisin de la voz. Con respecto a la localizacin, el hemitrax ms frecuente es el derecho y el neumotrax bilateral se produce en menos del 10-15% de los pacientes con NE. Los sntomas y signos del NES son ms intensos y llamativos que los registrados en los pacientes con NEP. La presencia de disnea intensa, insuficiencia respiratoria y escasa reserva respiratoria funcional puede representar una amenaza vital, que requiera tratamiento inmediato. Adems, entre los sntomas que pueden aparecer segn la enfermedad de base cabe destacar el dolor torcico homolateral, diferentes grados de hipoxemia con o sin hipercapnia e hipotensin arterial sistmica. La exploracin fsica es poco reveladora debido a la propia enfermedad de base; predominan la abolicin del ruido respiratorio, hiperresonancia a la percusin y disminucin de las vibraciones vocales. En ocasiones tanto el NEP como el NES pueden coexistir con derrame pleural (10-20%) de mayor o menor volumen y de predominio celular eosinfilo, debido a la irritacin pleural por la entrada de aire, o bien con hemotrax (7%). En definitiva, la historia clnica no es un indicador fiable del tamao del neumotrax (nivel de evidencia 2+). La exploracin fsica depender del grado de neumotrax y de colapso pulmonar, pudiendo presentar el paciente una disminucin del ruido respiratorio en el lado afectado, acompaada de percusin timpnica y de disminucin de las vibraciones vocalesPRUEBAS COMPLEMENTARIASUn aspecto importante en el diagnstico del neumotrax son las pruebas complementarias.RADIOGRAFA DE TRAX Los sntomas y la exploracin fsica permiten hacer un diagnstico de sospecha. El diagnstico de certeza lo proporciona la radiografa posteroanterior de trax al identificar la lnea de la pleura visceral, con ausencia de trama vascular perifrica. La realizacin de una proyeccin en espiracin forzada no se recomienda de forma rutinaria, y no debe realizarse si se sospecha neumotrax a tensin, pero puede ayudar al diagnstico si la primera radiografa es normal o dudosa (en la espiracin forzada, al disminuir el continente torcico sin modificarse el volumen de aire extrapulmonar, se produce un mayor colapso pulmonar, que se hace evidente en la radiografa). Algunos autores, sin embargo, recomiendan una proyeccin en decbito lateral en estos casos. Otros hallazgos radiogrficos pueden ser: Colapso pulmonar de magnitud variable. Presencia de pequeo derrame (habitualmente seroso por irritacin pleural por el aire). Un derrame de mayor tamao puede significar un hemoneumotrax (en el contexto de un neumotrax traumtico o bien secundario a la ruptura de adherencias pleuropulmonares en el NE) o un pioneumotrax. Neumotrax a tensin: Desplazamiento del mediastino hacia el lado contralateral y depresin ipsilateral del diafragma (aplanamiento o incluso inversin de su curva). Enfisema mediastnico y subcutneo. Neumotrax parcial: se produce cuando hay adherencias entre las pleuras parietal y visceral, que impiden un colapso homogneo del pulmn. Sobre todo en estos casos puede ser difcil diferenciar el neumotrax de reas hiperlcidas o bullosas en pacientes con enfisema. Por regla general, la lnea pleural en el neumotrax es para- lela a la pared torcica (por tanto convexa), y la lnea de bulla es cncava. Si el diagnstico no es seguro, la realizacin de una TAC de trax puede ser til, sobre todo si puede objetivar la presencia de tiras de tejido dentro de la bulla.TAC DE TRAX Es la prueba diagnstica ms sensible, aunque su realizacin no se recomienda de forma rutinaria en el neumotrax. Puede estar indicado ante la sospecha de enfermedad pulmonar subyacente, en el neumotrax recidivante, en la fuga area persistente, o para planificar el tratamiento quirrgico del neumotrax.GASOMETRA ARTERIAL BASAL-PULSIOXIMETRALa determinacin de gases en sangre arterial en pacientes con NEP puede mostrar un incremento del gradiente alveoloarterial de oxgeno y alcalosis respiratoria aguda. Cuando el neumotrax es de aproximadamente un 25% o ms del volumen del hemitrax, el trastorno de la relacin de la ventilacin pulmonar del territorio afectado puede producir hipoxemia con aumento del gradiente alveoloarterial de oxgeno. Norris et al observaron en el 75% de los pacientes con neumotrax, sobre todo en los casos de NES, una cifra baja de presin arterial de oxgeno (< 80 mmHg). La presin arterial de anhdrido carbnico depende del equilibrio entre la cantidad de sangre proveniente de las reas hipoventiladas o en cortocircuito y la procedente del resto del pulmn, cuyo anhdrido carbnico alveolar es bajo por la hiperventilacin compensatoria. Finalmente, hay que destacar que la presencia de enfermedad pulmonar de base y el tamao del neumotrax son predictores del grado de hipo- xemia. No se considera una prueba complementaria que deba realizarse sistemticamente a pacientes con NEP.EXPLORACIN FUNCIONAL RESPIRATORIAEstas pruebas no se recomiendan para valorar la presencia de neumotrax, su tamao ni el estado funcional del paciente con neumotrax en fase activa o pretratamiento. Por otra parte, los pacientes sometidos a pleurodesis unilateral debido a un neumotrax tienen la funcin pulmonar en el rango de la normalidad o simplemente presentan un leve dficit ventilatorio restrictivo. Sin embargo, muestran cambios en la ventilacin pulmonar regional, que se manifiestan por la distribucin del xenn, el cual se distribuye ms hacia los vrtices y menos hacia las bases en el hemitrax de la pleurodesis en comparacin con el hemitrax no intervenido.ELECTROCARDIOGRAMALas alteraciones en el electrocardiograma son infrecuentes, aunque en el neumotrax total izquierdo la presencia de aire puede ocasionar la desviacin del eje QRS hacia la derecha, una disminucin tanto del complejo QRS como de la onda R y una inversin de la onda T, lo que hace que en ocasiones se confunda con trastornos secundarios a un infarto de miocardio de pared anterior. No se considera una prueba complementaria habitual en pacientes con NEP.DIAGNSTICO DIFERENCIALDebe realizarse clnicamente con todos los procesos que cursen con dolor torcico agudo y/o disnea (como la tromboembolia pulmonar o la cardiopata isqumica, entre otros), y desde el punto de vista radiolgico con los procesos obstructivos pulmonares, como el enfisema pulmonar, por la existencia de grandes bullas, o con trastornos vasculares congnitos o no.NEUMOTORAX CATAMENIALEl neumotrax catamenial se produce coincidiendo con el ciclo menstrual, aunque tambin se han descrito casos en el perodo premenstrual e incluso intermenstrual. Es un problema poco frecuente: desde la primera descripcin de Maurer hasta 2004 se han publicado 229 casos, aunque probablemente se halle infradiagnosticado. El tratamiento convencional de pleurodesis y tratamiento hormonal tiene una elevada tasa de fracasos. Su mecanismo de produccin no est del todo claro. Se han propuesto varias teoras sustentadas en algunos hallazgos clnicos y experimentales. La primera postula la existencia de orificios congnitos en el diafragma que durante la menstruacin, debido a la permeabilidad de las trompas de Falopio, permiten el paso de aire a la cavidad pleural. La segunda propone que los orificios diafragmticos podran estar producidos por endometriosis en dicha regin y el mecanismo de produccin sera el mismo. La tercera apunta que la endometriosis del parnquima pulmonar puede producir fuga area durante la menstruacin. Por ltimo, se ha propuesto la existencia durante la menstruacin en algunas mujeres de prostaglandina F2, que es un potente constrictor de bronquiolos y vasos, lo que podra producir la rotura de los alvolos. Estos mecanismos patognicos permiten distinguir 2 grupos de pacientes: con orificios diafragmticos y sin ellos. La presencia de orificios en el diafragma se ha constatado en ms del 50% de los casos publicados; por esta razn la mayora de los tratamientos propuestos incluyen el tratamiento local sobre el diafragma en forma de sutura de los orificios, plicatura de las reas con orificios en el diafragma, reseccin de la parte membranosa del diafragma, sutura y pleurodesis con malla de cido poligliclico. En los casos en que no se observan orificios no hay una pauta emprica tan definida. Algunos autores recomiendan el tratamiento local sobre el diafragma por la posibilidad de que estos orificios pasen inadvertidos, ms la abrasin de la pleura parietal convencional. El tratamiento anovulatorio convencional no es eficaz en la mayora de los casos, pero la amenorrea inducida con los anlogos de la gonadotropina impide la recidiva del neumotrax. Sin embargo, este tratamiento hormonal no se tolera durante perodos prolongados, por lo que se reserva como tratamiento de apoyo a la ciruga, para evitar la recidiva mientras se producen las adherencias en la superficie diafragmtica en el perodo postoperatorio. El tratamiento con anlogos de la gonadotropina debe ser pautado y controlado por un gineclogo.NEUMOTRAX ADQUIRIDONEUMOTRAX IATRGENICOEl neumotrax iatrognico debe sospecharse en todo paciente que presente sntomas sugestivos como es el dolor o disnea, ocurrido durante una intervencin invasiva teraputica o diagnstica de trax; esto incluye: aspiracin de una lesin pulmonar con una aguja-fina, colocacin de un catter venoso central, insercin de un drenaje pleural, mediante la maniobra de reanimacin cardio pulmonar (RCP), para los cuales es necesaria una radiografa lo ms pronto posible. Puede ocurrir tambin bajo el efecto de la anestesia general, aunque es raro, sin embargo representa el 3 % de las complicaciones segn la Sociedad Americana de Anestesilogos. En un estudio se reportan neumotrax relacionados a complicacin por bloqueo regional en un 40%, por mal manejo del instrumental de la va area 19%, barotrauma en un 16% y colocacin de la lnea central en un 7%.NEUMOTRAX TRAUMATICOEl paciente politraumatizado muy a menudo sufre un neumotrax, que adems suele comprometer, desde los momentos ms iniciales, la ventilacin del enfermo. En estos casos el diagnstico tiene que ser clnico en muchas ocasiones, ya que la colocacin urgente de un drenaje torcico, incluso sin conrmacin radiolgica alguna, suele ser absolutamente imprescindible. Tanto los traumatismos abiertos del trax (heridas penetrantes) como los cerrados (contusiones del parnquima pulmonar o lesiones por desaceleracin en la va area) pueden producir un neumotrax de este tipo.TRATAMIENTO DEL NEUMOTRAXEl tratamiento debe cumplir dos objetivos fundamentales: 1) Reexpansin pulmonar 2) Prevencin de las recurrencias. La eleccin del tratamiento inicial va a depender del tamao del neumotrax, de la situacin clnica del paciente y de la existencia de enfermedad pulmonar subyacente..REEXPANSIN PULMONARReposo y oxigenoterapia Estas medidas favorecen la absorcin de aire intrapleural. Estn indicadas en: NE primario de pequeo tamao (