Neumonía

Dra. Larrea León

o La NMN es la inflamación de los pulmones , que se caracteriza por síntomas y signos clínicos de consolidación del parénquima pulmonar., con ocupación alveolar y signos radiológicos de opacidad sin perdida de volumen, de localización única o múltiple . o La causa mas frecuente es la infecciosa. Las infecciones respiratorias virales son responsables de mayor morbilidad infantil en los países en vía de desarrollo.  

NEUMONIA

NEUMONIA-ETIOLOGIA

Menores de 1 mes Streptococcus grupo B

Bact. Gram negativas

Listeria Monocytogenes

Virus respiratorios.

 

NEUMONIA-ETIOLOGIA

1-3 meses Virus respiratorios

Chlamydia trachomatis

Ureaplasma Urealyticum

CMV, neumococo

NEUMONIA -ETIOLOGIA

3meses- 5 años Virus respiratorios

Neumococo, H.I(pte no vac.)

Mycoplasma pneumoniae

Chlamydia pneumoniae

NEUMONIA-ETIOLOGIA

Mayores de 5 años Virus respiratorio

Mycoplasma pneumoniae

Chlamydia pneumoniae,

Neumococo.

NEUMONIA-RECORDARLos virus respiratorios son la causa mas FC de NMN en toda la edad pediátrica, exceptuando el periodo neonatal.

El neumococo es la bacteria. que causa mas frecuentemente NMN en toda la edad pediátrica.

  La TBC debe ser siempre considerada en un área endémica.

El Mycoplasma pneumoniae y la Chlamydia pneumoniae son los agentes responsables del mayor numero de NMN que necesitan internacion a partir de los 5 años de vida.

El Dx etiológico se logra en un 40% de los niños.

 

FACTORES DE RIESGO DE PADECER UNA NMN GRAVE (huésped)

       Edad < de 3 meses.

       Prematurez y bajo peso al nacer.

       Desnutrición grave.

       Presencia de inmunosupresion.

       Cardiopatía congenita.

Falta de lactancia materna

Vacunación incompleta

       Enf. Pul crónica( displasia broncopulmonar, FQP).

       Enf. Neuromuscular.

 

FACTORES DE RIESGO DE PADECER UNA NMN GRAVE (medio ambiente)

       Hacinamiento

      Época invernal

      Asistencia a guardería

      Madre adolescente

      Contaminación ambiental (tabaco y otros) 

NEUMONIA-MANIFESTACIONES CLINICA

  Tos

      Fiebre

     Taquipnea (66 % de los paciente)

     Tiraje, aleteo nasal, quejido.

     Cianosis.

     Apneas en el lactante pequeño.

     Signos y sintomas acompañantes: dolor abdominal, puntada de costado, etc

Las NMN bact. se presentan en forma aguda, mostrando a un niño enfermo con apariencia toxica.

NEUMONIA - EXAMENES COMPLEMENTARIOS

HMG: no es necesario en paciente ambulatorios. Es de limitado valor para diferenciar infección bacteriana de viral. En las NMN virales hay un recuento < de 20.000 blancos mm3 con predominio linfocitario ,mientras que en las NMN bacterianas la leucocitosis es mas pronunciada con una desviación a la izquierda.

La presencia de leucopenia (< de 5.000) es un signo de > riesgo de sepsis.

Las NMN atípicas presentan un hemograma compatible con la NMN viral, pero en la NMN por Chlamydia se puede ver una eosinofilia asociada

NEUMONIA- EXAMENES COMPLEMENTARIOS

Reactantes de fase aguda (ESD, PCR): son indicadores de infección aguda. La PCR cuantitativa es de > utilidad que la RSD para diferenciar infección

 

HMC: Son positivos en menos del 33% de los pacientes. Cuanto menor sea el paciente mayor posibilidad de obtener un HMC positivo.

NEUMONIA-HALLAZGOS NEUMONIA-HALLAZGOS RADIOLOGICOSRADIOLOGICOS

Infiltrado bilateral difuso --- virus, chlamydia,

micoplasma

Infiltrado lobar con derrame pleural -- bacterias piogenas

Neumatocele -------------------- Estafilococo (+ comun)

Klebsiella, neumococo.

Adenopatía hiliar --------------- TBC, micosis regionales

NEUMONIA INDICACIONES DE Rx

  Fiebre mas alguno de los siguientes signos:

* *aleteo nasal, retracción sub. o intercostal u otros signos de distres respiratorio

* *taquipnea en un lactante menor de tres meses

*alteración en la auscultación pulmonar( hipo ventilación, ruidos patológicos, soplo tubario)

* Fiebre de mas de 72 horas de evolución sin foco.

NEUMONIA-INDICACIONES DE Rx

Repetición de Rx de tórax

Con buena evolución: al mes de finalizado el tto (para comprobar ausencia de secuelas y de procesos previos, por ej.: malformaciones).

Con mala evolución: para evaluar presencia de complicaciones( derrame, bullas, neumotórax).

Infiltrado intersticial difuso (Clamidia,

Micoplasma, virus...)

Streptococo Grupo B

Neumococo

Stafilococo

Neumonía con derrame por neumococo

Neumococo

Hernia diafragmática

Quiste broncogénico (TAC lineal)

Neumonía

Otro quiste broncogénico

Listeria

AISLAMIENTO DEL AGENTE AISLAMIENTO DEL AGENTE

ETIOLÓGICOETIOLÓGICO Secreciones nasofaringeas: Detección de virus respiratorios y C. Trachomatis.

El estudio de estas secreciones es muy útil en el diagnostico etiológico viral (influenza, parainfluenza, sincicial respiratorio, adenovirus) ya sea por cultivos o por métodos rápidos como ELISA. Estos estudios deben realizarse durante el periodo del año con actividad de virus respiratorios. El estudio de las secreciones nasofaringeas no debe realizase cuando se buscan bacterias, ya que el aislamiento de bacterias en estas secreciones solo refleja la colonización de la vía aérea superior.

 

AISLAMIENTO DEL AGENTE AISLAMIENTO DEL AGENTE ETIOLÓGICOETIOLÓGICO

Serologia: las muestras serologicas no ayudan a realizar el diagnostico agudo, por consecuencia no alteran la actitud terapéutica. La obtención de muestras de sangre en el periodo agudo y convaleciente permite realizar un diagnóstico retrospectivo.

Para M. Neumoniae son significativos títulos = o > 1:64.

AISLAMIENTO DEL AGENTE AISLAMIENTO DEL AGENTE ETIOLÓGICOETIOLÓGICO

Procedimientos invasivos: están indicados en situaciones especiales (huésped inmunocomprometido, NMN asociada a ARM, NMN crónica) .

El mas utilizado es el lavado broncoalveolar. En casos especiales se discutirá la realización de biopsia pulmonar.

 

Neumonia Criterios de internacion1-    Edad < de 6 meses.

2-  Apariencia toxica.

3-  Insuficiencia respiratoria.

4-  Enfermedad de base.

5-  Incapacidad para alimentarse.

6-  Falta de signos de alarma y/o imposibilidad de realizar tto ambulatorio.

7-  Complicaciones (presencia de derrame pleural moderado o severo)

8- Saturación menor de 92% sin O2

9- Falta de respuesta al tratamiento en 48-72 hs.

NEUMONIA TRATAMIENTO

El tto de las neumonías dependerá de la edad del pte.Todo pte hospitalizado que inicia la terapéutica atb por vía parenteral puede ser rotado a medicación atb oral cuando: + no presente signos clínicos de sepsis.+ HMC negativos .+ 24 horas afebril.+ buena evolución clinica.+ tolere la vía oral.+ no presenta diarrea profusa.

NEUMONIA BACTERIANA: TRATAMIENTO ANTIBIOTICOEMPIRICO INICIAL (TEI)MANEJO AMBULATORIO

> 2 MESES a 4 AÑOSAMOXICILINA: 80 - 90 mg. / kg. / dïaVÍA ORAL

> 5 AÑOSPENCILINA ORAL:150-200.000 U. Kg./dïao AMOXICILINA

ALTERNATIVASNUEVOS MACROLIDOS: CLARITROMICINA - AZITROMICINA(Alergia a penicilina, sospecha de neumonía atípica)

Neumonia Bacteriana Adq. en la comunidad TEI en internación

0 a 2 mesesampicilina + gentamicina (5 mg/K/d) ampicilina + amicacinaCefotaxima (200 mg/K/d) + ampicilina (200 mg/K/d)

> 2 meses - 4 añosampicilina 200 mg/K/d

>4 añosPenicilina

Alternativas- cefuroxime- ceftriaxone (CRO) o cefotaxime- Imipenem o Meropenem- Vancomicina + CROm

Neumonía Adq. en la Comunidad: tratamiento antibiótico con etiología documentada

S. pneumoniae: Amoxicilina o Penicilina independientemente del nivel de R

H. Influenzae: Amoxicilina/Ampicilina con o sin IßL

Mycoplasma pneumoniaeChlamydia pneumoniaeChlamydia trachomatisChlamydia psitachi

S. aureus: Cefalosporinas 1º generación

Alternativa formas graves: CRO + Clindamicina

Macrólidos

ALGORITMO DE MANEJO DE NACALGORITMO DE MANEJO DE NAC