Shock en pediatría

Dr. Rodrigo CepedaHospital San Felipe

San Nicolás

Definición

• Imposibilidad de sistema cardiovascular para satisfacer las demandas metabólicas celulares

• Fallo energético agudo por insuficiente generación del material energético celular (ATP)

Fisiopatología

• O2+Glucosa--- acetil CoA---Ciclo de Krebs (fosforilacion oxidativa)---32 moleculas de ATP

• Glucolisis anaerobia---2 moleculasde ATP

• Aporte O2 y glucosa= Corazón+Volemia+Vasossanguineos

Fisiopatología

• Poca llegada O2 (anémico, hipóxico)• Poca llegada glucosa (Glucopénico)• Déficit en transportador (Hemorrágico,

hipovolemico)• Falla en la bomba (Cardiogénico)• Falla distribución (Distributivo)• Falla en el impulso (neurogenico o

anafiláctico)• Obstrucción a la salida o ingreso de

sangre al corazón (Obstructivo)• Falla mitocondrial (disoxia celular)

Fisiopatología

• En base al gasto cardíaco y la resistencia periférica se puede clasificar en:

• 1: GC RVS (Frío) 58%

• 2: GC RVS (Caliente) 20%

• 3: GC RVS (Combinado) 22%

Clinica

Estrés

SNC

Simpático Cortisol

Catecol.

FC GC

TA

Glucosa

Clinica

EdadFC. Latidos por minuto FR minuto Leucocitos PAS

Taquicardia Bradicardia

0-7 días >180 <100 >50 >34 <65

8días-1mes >180 <100 >40 >19,5 ó <5 <75

1mes-1año >180 <90 >34 >17,5 ó <5 <100

2-5 años >140 Sin dato >22 >15,5 ó <6 <94

6-12 años >130 Sin dato >18 >13,5 ó< 4,5 <105

13-14 años >110 Sin dato >14 >11 ó <4,5 <117

Clinica

• Taquicardia: precoz

• Taquipnea

• Relleno capilar alterado

• Temperatura de miembros alterada

• Pulsos alterados

• TA alterada

• Conciencia alterada

Clinica

Otros signos (Relacionados con la causa)

• Rales, Hepatomegalia, ingurg. yug. (Cardiaco)

• Petequias y equimosis (Séptico)

• Sangrado (Hemorrágico)

Tratamiento

• Minuto 0 :

• Reconocer alteraciones del sensorio y de la perfusión

• Comenzar con alto flujo de 0₂

• Establecer un acceso vascular IV/IO

Tratamiento

• Resucitación inicial: • Bolos de 20 cc/Kg de solución salina isotónica llegando

a 60 cc/Kg o más hasta que la perfusión mejore.• Detenerse hasta aparición de rales y/o descienda el

reborde inferior del hígado.• Comenzar con ATB. • Corregir hipocalcemia e hipoglucemia.• Evaluar inicio de inotrópicos luego de los 60 cc por Kg

de peso.• Preparar la 2da vía para inotrópicos.

¿SIGUE EN SHOCK? Shock refractario a fluidos:

Tratamiento• Minuto 15

• Comenzar con inotrópicos EV/IO.• Usar atropina/ketamina EV/IO/IM para vía EV

central y para la intubación ET si se necesita.• Tratar shock frío titulando dopamina por vía

central, o colocar adrenalina si no responde también por vía central.

• Tratar shock caliente titulando noradrenalina por vía central.

• Dopamina hasta 10 µg/Kg/min.• Adrenalina 0.3 a 1 µg/Kg/min.

¿SIGUE EN SHOCK? Shock resistente a catecolaminas:

Tratamiento

• Minuto 60

• Paciente tiene riesgo de insuficiencia adrenal comenzar con hidrocortisona.

• Dosis de de carga a 50 mg/Kp, dosis máxima 500 mg.

• Dosis de mantenimiento 20 mg/Kp/día en infusión.• Si no se cuenta con bomba de infusión, dividir en 4

dosis.• Monitoreo de PVC, presión arterial invasiva y SvcO₂.• Objetivo: PPT (PAM-PVC) normal para la edad. PVC

8 – 12. SvcO₂ >70%.

Tratamiento

• Shock frío + normotensión:• Titular adrenalina SvcO₂ >70, Hb 10 g/dl.• Agregar vasodilatadores

(nitrovasodilatadores, milrinona) con expasión de fluidos considere amrinona, levosimendan.

• Shock frío + hipotensión:• Titular adrenalina SvcO₂ >70, Hb 10 g/dl.• Agregar noradrenalina, agregar

dobutamina si SvcO₂ < 70.• Considerar milrinona y amrinona.

Tratamiento

• Shock caliente:

• Titular noradrenalina SvcO₂ > 70.

• Considerar vasopresina o angiotensina.

• Agregar dobutamina o bajas dosis de adrenalina si la SvcO₂ < 70

¿SIGUE EN SHOCK?

Shock persistente refractario a catecolaminas:

Tratamiento

• Descartar y corregir derrame pericárdico, neumotórax.

• Mantener presión intraabdominal < 12 mmHg.

• Usar catéter en arteria pulmonar, monitor PiCCO o ecocardiografíapara guiar uso de fluidos, inotrópicos, vasopresores, vasodilatadores y terapia hormonal

• Objetivo: IC 3,3 a 6 L/min/m²

Metas clínicas

• Estado mental normal

• Normalizar pulsos (Centrales y perifericos)

• Normalizar T° (Central y periferica)

• Relleno capilar <2 seg.

• Flujo urinario >1ml/Kg/h

• Indice de Shock (Fc/PAS)

GRACIAS!!!