Neumonías

Hospital de Especialidades Centro Médico Nacional “La Raza”

Medicina InternaCurso PUEM UNAM

Dra Olga Lidia Vera JSMIDra Esmeralda Armendariz R4MI

Dr Gustavo Leal R3MIDr David Reyes R3MI

Dr Cristóbal Olvera R2MIDra Priscila Villalvazo R2MI

Neumonías

24 de Julio 2015, México, D.F.

Caso Clínico Femenino de 66 años con diagnóstico de LES con actividad MCA, renal

con nefritis lúpica clase V, con derrame pleural secundario a LES con ANA y células LE en líquido pleural de reciente diagnóstico, para lo cual recibió manejo hace 1 mes con: MTP 1 g/d x 3, CFM 500 mg 1 pulso hace 6 días, ciclosporina 5 mg/kg/ durante 30 días.

Referida por presencia de fiebre de 38.3 C, astenia, tos no productiva, adinamia que inició hace 3 días, se le dio manejo con claritromicina 500 mg/día y ceftriaxona 1 gr c 12 hrs, acude por disnea

EF: FR 26, T 38.4 C, TA 100/60, FC 103 Pálida, subhidratada, Glasgow 15/15 sin focalizar, orofaringe

hiperémica, ganglio retrooccipital de 1x1 móvil, doloroso no adherido, pulmonar con estertores gruesos bilaterales, no se integra síndrome pleuropulmonar, precordio taquicardia, abdomen sin datos de alarma, con hepatomegalia 3 cm por debajo del reborde costal no dolorosa, extremidades sin edemas, pulsos presentes

Journal of Microbiology and Infectious Diseases 2011; 1 (2): 80-83

¿qué estudios iniciales solicitaría?

ANA, complemento, rx tórax, BHC, Creatinina, EGO, glucosa, Na, K, Cl, PFH, gasometría

BHc, urea, creatinina, Na, K, Cl, PCR, VSG, rx tórax, glucosa, PFH, gasometría

BHC, DHL, ac anti ds DNA, complemento, EGO, rx de tórax, glucosa, Na, K, Cl, PFH, gasometría

Antígenos urinarios para Legionella, procalcitonina, TC tórax, BHC, complemento, ANA, anti ds DNA, pro BNP, glucosa, Na, K, Cl, Mg, Ca, cultivos de expectoración, Creatinina, urea, PFH, gasometría

Laboratorio Inicial BHc: Hb 10.9, Hto 33, Leu 2,900, Plaq:

91,000 Creatinina: 1.1, urea: 63 Na: 128, K 4.4, Cl 93 GASA: pH 7.30, pCO2: 40, HCO3: 16,

pO2: 44, sO2: 88%, BE -5.5 AST: 30, ALT 45, DHL: 774 VSG: 33, PCR 0.5

Journal of Microbiology and Infectious Diseases 2011; 1 (2): 80-83

¿Qué estudios solicitaría en este contexto? Cultivos de secreción bronquial, líquido pleural, para

bacterias, Procalcitonina, antígeno urinario legionella

Cultivos de secreción bronquial, líquido pleural, para bacterias y micobacterias, Procalcitonina, antígeno urinario legionella

Cultivos de secreción bronquial, líquido pleural, para bacterias, hongos y micobacterias, Procalcitonina, antígeno urinario legionella

Cultivos de secreción bronquial, líquido pleural, para bacterias, hongos, y micobacterias, perfil TORCH Procalcitonina, antígeno urinario legionella

Cultivos: Negativos Ag urinario: Negativo Ac IgM anti CMV: + Ac IgG anti CMV: 4 veces arriba del valor

normal

¿qué estudio confirmaría su diagnóstico?

PCR en plasma, antigenemia en leucocitos sangre periférica

PCR en plasma, antigenemia en leucocitos sangre periférica, cultivo LBA

PCR en plasma y LBA, antigenemia en leucocitos sangre periférica, cultivo LBA y estudio histopatológico

PCR en plasma y líquido pleural

PCR CMV: positivo 10,370 copias, antigenemia: positivo 25 células/200,000 leucocitos

Se inició manejo con ganciclovir 2.5 mg kg, el día 14 se negativizaron dichos resultados, y con 21 días de tratamiento se resolvió su cuadro

DEFINICIÓN Infección pulmonar provocada por una

gran variedad de microorganismos adquiridos fuera del hámbito hospitalario, y que, determina la inflamación del parénquima pulmonar y de los espacios alveolares. De acuerdo a la IDSA, se requiere

Además, infiltrado demostrado por Rx de tóraxU otra técnica de imagen.

OM

S

1. Daniel M. Musher, M.D., and Anna R. Thorner, M.D. Community-Acquired Pneumonia. N Engl J Med 371;17 nejm.org october 23, 2014.

2. Renata Báez-Saldaña,*,‡, y colaboradores. Neumonía adquirida en la comunidad. Revisión y actualización con una perspectiva orientada a la calidad de la atención médica. Neumol Cir Torax, Vol. 72, Suplemento 1, 2013.

EPIDEMIOLOGÍAConstituye una de las 1eras 30 causas de muerte a nivel

mundial.

De acuerdo a la OMS en 2008, causó 3.46 millones

de muertes.

En México, en 2010, se reportaron 56,536 casos, con una tasa de 144.5 por

100 mil habitantes.3. Renata Báez-Saldaña,*,‡, y colaboradores. Neumonía adquirida en la comunidad.

Revisión y actualización con una perspectiva orientada a la calidad de la atención médica. Neumol Cir Torax, Vol. 72, Suplemento 1, 2013.

Presenta una variación estacional, con mayor

recurrencia en invierno.

Se presenta de manera predominante en hombres, con

mayor incidencia en niños y adultos mayores.

Requieren hospitalización del 22-42% con una mortalidad del

5-12%.


ETIOLOGÍA

Previo al uso de antibióticos, hasta el 95% de los casos de neumonía, se encontraban asociados a S. pneumoniae.(1)

Actualmente, continua siendo la causa más comúnmente identificada, sin embargo, su frecuencia ha disminuido.(1)1. Daniel M. Musher, M.D., and Anna R. Thorner, M.D.

Community-Acquired Pneumonia. N Engl J Med 371;17 nejm.org october 23, 2014.

H. influenza S. aureus

Moraxella catarrhali

s

P.aeruginosa

K. pneumoni

ae

VSR

PARAINFLUENZAADENOVIRUS

RINOVIRUS

11. Daniel M. Musher, M.D., and Anna R. Thorner, M.D. Community-Acquired Pneumonia. N

Engl J Med 371;17 nejm.org october 23, 2014.

• Riesgo aumentado de H. influenza, M. catarrhalis, P. aeruginosa y otros Bacilos G(-) , especialmente en aquellos que usan glucocorticoides.

EPOC• M. pneumoniae y C.

pneumoniae, su incidencia reportada es variable en relación a las técnicas dx utilizadas.

Agentes

atípicos1. Daniel M. Musher, M.D., and Anna R. Thorner, M.D. Community-Acquired Pneumonia. N


8. Community Acquired Pneumonia. New Guidelines of the Spanish Society of Chest Diseases and Thoracic Surgery (SEPAR). Neumonıá adquirida en la comunidad. Nueva normativa de la Sociedad Espanõla de Neumologıá y Cirugıá Tora´ cica (SEPAR). Arch Bronconeumol. 2010;46(10):543–558

CUADRO CLÍNICO El cuadro típico se caracteriza por la

presencia de fiebre, tos, esputos, disnea, datos clínicos de ccoso condensación y leucocitosis.

80% • Fiebre45-70%

• Taquipnea.40% • Escalofrío.30% • Dolor pleurítico.30% • Condensación pulmonar.



Existen pacientes, en especial los ancianos, que no tienen tos, no producen esputo o no tienen leucocitosis. Afebriles 30%.

En los adultos mayores, puede manifestarse como taquipnea, con o sin disnea, sudoración, dolor torácico, cefalea, mialgias. Alteraciones del estado mental como confusión y declinamiento del estado funcional.

Sólo el 30.7% de estos pacientes, manifiestan las triada clásica de neumonía: tos, disnea y fiebre.

10. CGS JOURNAL OF CME VOLUME 3, ISSUE 1, 2013 1. ATYPICAL MANIFESTATIONS OF MEDICAL CONDITIONS IN THE ELDERLY


En el caso de neumonías atípicas, existe predominio de síntomas extrapulmonares como: cefalea, mialgias, odinofagia, astenia, náusea, vómito, diarrea y EF poco florida.


DIAGNÓSTICO

En pacientes hospitalizados, determinar el organismo causal, permite al médico dirigir el tratamiento específico y facilitar un cambio del mismo de manera racional.


ESTUDIOS DE LABORATORIO CLÍNICO

Biometría hemática

completa con diferencial.Creatinina,

urea, glucosa.

Pruebas de funcionamiento

hepático.

• Electrolitos séricos.

• Gasometría arterial

EVALUAR GRAVEDAD1. Daniel M. Musher, M.D., and Anna R. Thorner, M.D. Community-Acquired Pneumonia. N


RADIOGRAFÍA DE TÓRAXRX

PA

Y LA

TERA

LConfirma el diagnóstico con existencia de opacidades segmentarias de aparición reciente.

PATR

ONES

BÁS

ICOS1.Consolidac

ión lobar.2.Neumonía lobar.3.Neumonía intersticial.

DX D

IFER

ENCI

ALLos hallazgos rx no permiten establecer el agente etiológico, pero sí realizar un diagnóstico diferencial de acuerdo al patrón.


CONSOLIDACIÓN Consolidación

lobar no segmentaria.

Más frecuentemente asociada a S. pneumoniae, K. pneumoniae, H. influenzae, BG (-), Legionella pneumophila.


BRONCONEUMONÍA Típicamente

multifocal y centrada en vías aéreas periféricas.

Broncograma aéreo ausente.

S. aureus, H. influenzae, P aeruginosa y otros G(-).

ASPIRACIÓN


INTERSTICIAL Edema e

infiltrado celular inflamatorio en el espacio intersticial, septo alveolar y el intersticio peribroncovascular.

Mycoplasma y virus.


INDICACIONES PARA ESTUDIOS DE EXTENSIÓN

8. Community Acquired Pneumonia. New Guidelines of the Spanish Society of Chest Diseases and Thoracic Surgery (SEPAR). Neumonía adquirida en la comunidad. Nueva normativa de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Tora´ cica (SEPAR). Arch Bronconeumol. 2010;46(10):543–558

GRAM Y CULTIVO DE ESPUTO Se recomienda realizar el Gram y cultivo

de expectoración. (1)

Se requiere la obtención de una muestra adecuada: menos de 10 cels epiteliales por campo de 100x y más de 25 leucocitos/campo de 100x. (8)

1. Daniel M. Musher, M.D., and Anna R. Thorner, M.D. Community-Acquired Pneumonia. N Engl J Med 371;17 nejm.org october 23, 2014.8. Community Acquired Pneumonia. New Guidelines of the Spanish Society of Chest Diseases and Thoracic Surgery (SEPAR). Neumonıá adquirida en la comunidad. Nueva normativa de la Sociedad Espanõla de Neumologıá y Cirugıá Tora´ cica (SEPAR). Arch Bronconeumol. 2010;46(10):543–558

Positivo en >80% por S. pneumoniae. (1)Obtener muestra antes o hasta 6-12hrs posteriores a inicio de tx. (1)

Sensibilidad del 16.8%. (1)

TINCIÓN

GRAM Positivo en >93%. (4)

Sensibilidad del 86%. (4)

CULTIVO DE

ESPUTO


4. Lionel A. Mandell, y colaboradores. Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society Consensus Guidelines on the Management of Community-Acquired Pneumonia in Adults. CID 2007:44 (Suppl 2) • Mandell et al.

HEMOCULTIVO Debe realizarse mediante venopunción aséptica,

en dos extracciones diferentes. (8) Deberá realizarse en medios aerobio y anaerobio.

(8) Positivo en 5-14% de muestras si fueron

recolectadas pre tratamiento. (1). En pacientes en UCI será positivo hasta en el 27%. (1)

Sensibilidad para S. pneumoniae del 25%.

1. Daniel M. Musher, M.D., and Anna R. Thorner, M.D. Community-Acquired Pneumonia. N Engl J Med 371;17 nejm.org october 23, 2014.8. Community Acquired Pneumonia. New Guidelines of the Spanish Society of Chest Diseases and Thoracic Surgery (SEPAR). Neumonıá adquirida en la comunidad. Nueva normativa de la Sociedad Espanõla de Neumologıá y Cirugıá Tora´ cica (SEPAR). Arch Bronconeumol. 2010;46(10):543–558

ELISA

NEUMOCOCO• Positivo en el 77-78% de

pacientes con bacteremia y 64% sin ella. (1)

• Sensibilidad 50-80% Especificidad >90%. (4)

LEGIONELLA• Ag urinario positivo en

74% de ptes con L. neumophila serotipo 1. (1)

• Sensibilidad 70-90% y Especificidad >99%. (4)

• Positiva desde el 1er día de infección.(4)



REACCIÓN EN CADENA DE POLIMERASA

Útil para detección de infecciones

virales y por M. pneumoniae y C.

pneumoniae

Positivo en 20-40% de los

adultos hospitalizados.

En infección por virus de

influenza, es el Gold Estándar.

La positividad para agentes

virales, no excluye infección

bacteriana.

¿COLONIZACIÓN?

BIOMARCADORES

Proteína de 116 aminoácidos producida en células C de tiroides. Vida media 20-24 hrs.(2)Diagnóstico de infección con inflamación sistémica. (2)Diagnóstico diferencial de enfermedades inflamatorias y FOD. (2)Monitorizar terapia y respuesta de infecciones bacterianas. (2)

PROCALCITONINA

1. Giuseppe Lippi a,⁎, Tiziana Meschi b, Gianfranco Cervellin. Inflammatory biomarkers for the diagnosis, monitoring and follow-up of community-acquired pneumonia: Clinical evidence and perspectives. European Journal of Internal Medicine 22 (2011) 460–465.

Evaluar la gravedad de la neumonía y predecir mal pronóstico al momento de admisión. Toma de decisión terapéutica con antibiótico. Niveles >0.25mcg/L sugieren infección bacteriana y se recomienda el inicio de tratamiento antibiótico.


PROTEÍNA C REACTIVA Niveles <100mg/L, asociados a menor

riesgo de muerte a los 30 días y menor requerimiento de VMA. (3)

La falta de disminución de al menos 50% de PCR al 4 día de tratamiento, se asocia a mal pronóstico.(3)


GRAVEDAD Y ESTRATIFICACIÓN DE RIESGO

GRAVEDAD

ESTRATIFICACIÓN RIESGO DE MUERTE

DIAGNÓSTICO NAC

ALTO

HOSPITALIZACIÓN UCI

BAJO

AMBULATORIO

SCORES

CRITERIO MÉDICOIDSA/ATS

5. James D. Chalmers ⁎, Julia Rutherford. Can we use severity assessment tools to increase outpatient management of community-acquired pneumonia?. European Journal of Internal Medicine 23 (2012) 398–406.

SCORES PREDICTIVOS De acuerdo a un estudio realizado en Inglaterra, sólo 32%

de los pacientes con dx de NAC requerían hospitalización, pero estos, abarcaban 96% de los costos anuales relativos. (5)

Las escalas pronósticas, pretenden clasificar a los pacientes en grupos de riesgo en función de la probabilidad de fallecer a 30 días o precisar un tratamiento más agresivo. (8)

Las guías internacionales, recomiendan que los pacientes con bajo riesgo de muerte (<4%), sean manejados de manera ambulatoria. (5)


Pneumonia Severity Index (PSI)

I-II bajo riesgo. III bajo riesgo. IV alto riesgo.V alto riesgo.

20 variables clínicas 0.1-0.7%

0.9-2.8%

04-10%

27 %


LIMITANTES

Otorga mayor peso a edad y comorbilidades.

Subestima la gravedad en pacientes jóvenes. (5) (8)



0-1 bajo riesgo

2 riesgo intermedio

3-5 riesgo alto

CURB65

ONSCIENCIAREA >44mg/dL

PM >30

P PAS <90/PAD<60EDAD

0.7-3.2%

13%

17-57 %

BRITISH THORACIC SOCIETY


LIMITANTES

Poco efectiva para predicción de ingreso a UCI y otras complicaciones como derrame pleural/empiema. (5)

Subestima gravedad en pacientes con requerimiento de O2 suplementario. (5)


SMART COP PS <90 (2) Afección multilobar (1) Hipoalbuminemia (1) FR alta (2) pH bajo (2) Taquicardia (1) Confusión (1) pO2 baja (1)

0-2

3-4

5-6

>6

Soporte ventilatorio/vasopresor


SEVERITY COMMUNITY PNEUMONIA (SCAP)

pH arterial <7.3 PAS <90 Confusión FR >30 pO2 <54 Edad >80 años Afectación multilobar.

0-9 10-12 >20

Mortalidad/VMA/Choque séptico


ATS/IDSA 1 criterio

mayor o al menos 3 criterios menores, indicará la necesidad ingreso a UCI.


TRATAMIENTO• Macrólido (I)• Doxiciclina (II)

Paciente previamente

sano y sin uso de

antimicrobianos en los 3 meses

previos.

• Fluoroquinolona como moxifloxacino, levofloxacino. (I)

• Betalactámico (cefotaxima, ceftriaxona, ampicilina/sulbactam) + macrólido (I)

Presencia de comorbilidades como IC, EPOC,

IH, ERC, inmunosupresió

n o tx antibiótico en los 3 meses

previos.

AMBULATORIO8. Community Acquired Pneumonia. New Guidelines of the Spanish Society of Chest Diseases and Thoracic

Surgery (SEPAR). Neumonıá adquirida en la comunidad. Nueva normativa de la Sociedad Espanõla de Neumologıá y Cirugıá Tora´ cica (SEPAR). Arch Bronconeumol. 2010;46(10):543–558

HOSPITALIZADOS

• Fluroquinolona respiratoria (I).

• Betalactámico + macrólido (I).

NO UCI

• Beta lactámico + azitromicina (II) ó Fluroquinolona respiratoria (I).

UCI Si alergia a penicilinas, fluoroquinolona respiratoria

+ aztreonam.


• Usar un antineumocócico + Beta lactámico anti pseudomona.*

• Imipenem/meropenem + ciprofloxacino/levofloxacino.

• Betalactámico + aminoglucósido + azitromicina ó fluoroquinolona.

SOSPECHA DE P.

AERUGINOSA

• Vancomicina o linezolid. (III)

SOSPECHA DE S.

AUREUS MR

*Piperacilina-tazobactam, cefepime, ceftazidima.


La primera dosis de antibiótico, debe administrarse tan pronto como sea posible

Existen estudios retrospectivos, donde la administración antes de las 8 hrs, no impacta en la mortalidad. (4)


La terapia doble, se encuentra asociada a disminución de la mortalidad, no se sabe la razón, pero probablemente se deba a la presencia de infección concomitante por un agente atípico, que se ha reportado hasta en el 18-38% de NAC.(4)


6. Ayelet Raz-Pasteura,1, David Shashab,∗,1, Mical Paul . Fluoroquinolones or macrolides alone versus combined with -lactams for adults with community-acquired pneumonia:Systematic review and meta-analysis . International Journal of Antimicrobial Agents xxx (2015) xxx–xxx .

Revisión sistemática y metaanálisis de ensayos clínicos controlados, donde se comparan quinolona ó macrólido en monotereapia vs quinolona o macrólido + Beta lactámico.

Evaluación de mortalidad a los 30 días.


QUINOLONA VS BETALACTÁMICO/MACRÓLIDO

QUINOLONA VS BETALACTÁMICO/QUINOLONA

MACRÓLIDO VS BETALACTÁMICO/MACRÓLIDO


NO SE ENCONTRARON DIFERENCIAS RESPECTO A LA MORTALIDAD. (6)

DISMINUCIÓN DE LA FALLA TERAPÉUTICA CON USO DE QUINOLONA COMO MONOTERAPIA (6).


TIEMPO DE TRATAMIENTO Existen diversos estudios donde se

compara la duración del tratamiento de 3 días, contra 8 días y 5 días vs 10 días, sin existir diferencia en respuesta al tratamiento. (1)

De acuerdo a las guías internacionales, la recomendación continúa siendo de 10-14 días. (1)


CAMBIO DE VÍA DE ADMINISTRACIÓN

Una vez hospitalizado el paciente, y en cuanto las condiciones clínicas mejoren, la fiebre desaparece, existe estabilidad hemodinámica y tolerancia a la vía oral, es posible realizar cambio de la vía de administración del antibiótico. (3)

8hrs


FÁRMACOS INMUNOMODULADORES

MACRÓLIDOS

Inhibición de mecanismos de señalización intracelular como el factor KB y activador de proteína 1, disminuyendo la producción de citocinas inflamatorias y moléculas de adhesión. (1)


NEUMONÍA NO RESPONDEDORA Situación en que no existe una respuesta

clínica esperada a pesar del tratamiento. Se presenta en 5-15% de los pacientes.

Persistencia de fiebre o recurrencia. Deterioro clínico. Falla respiratoria/requerimientos de

VM/choque séptico.

72hrs


FACTORES DE RIESGO


TRATAMIENTO 1. Transferencia a un nivel de atención más alto.

2. Ampliar estudios: TC de tórax para descartar embolia pulmonar, valorar presencia de abscesos pulmonares o derrame pleural. Realizar toraconcentesis en caso de requerirse. Considerar broncoscopía.

3. Escalar tratamiento antibiótico.


PRONÓSTICO

La mortalidad referida en pacientes con NAC atendidos es <1%, oscilando entre el 5.7 y 14% en pacientes hospitalizados y alrededor del 30% en pacientes admitidos a UCI; puede alcanzar hasta un 50% en los pacientes con VMA.(8)


COMPLICACIONES

PULMONARES• Derrame pleural 35-57%

de pacientes con NAC bacteriana.

• Empiema 0.7-1.3%, mortaliDad del 4.2%.

• Absceso pulmonar poco frecuente. (9)

NO INFECCIOSAS• IAM, arritmias 7-10%.• IC descompensada 20%.

(1)


9. C. Cillońiz1,2,3, S. Ewig4 , E. Polverino1,2,3, C. Munõz-Almagro5 , F. Marco6 , A. Gabarru´ s 1,2,3, R. Meneńdez3,7, J. Mensa8 and A. Torres. Pulmonary complications of pneumococcal community-acquired pneumonia: incidence, predictors, and outcomes. Clinical Microbiology and Infection, Volume 18 Number 11, November 2012







7. ATYPICAL MANIFESTATIONS OF MEDICAL CONDITIONS IN THE ELDERLY.8. Community Acquired Pneumonia. New Guidelines of the Spanish Society of Chest Diseases and Thoracic Surgery

(SEPAR). Neumonıá adquirida en la comunidad. Nueva normativa de la Sociedad Espanõla de Neumologıá y Cirugıá Tora´ cica (SEPAR). Arch Bronconeumol. 2010;46(10):543–558

NEUMONÍA NOSOCOMIAL.

J

DEFINICIÓN NEUMONIA NOSOCOMIAL: Aquella que ocurre a las 48hrs o más después de su admisión.

NEUMONIA ASOCIADA A VENTILACIÓN: La que ocurre a más de 48 a 72 hrs de la intubación orotraqueal

NEUMONIA ASOCIADA A CUIDADOS DE LA SALUD: Pacientes que estuvieron hospitalizados por más de dos días con un intervalos de hasta 90 días que residen en asilos, que recibieron antibióticos intravenosos, quimioterapia, cuidados de herida en los pasados 30 días de la infección actual o atención en hospital o clínica de hemodiálisis.

. Blanquer et alC/Arch Bronconeumol. 2011;47(10):510-520

EPIDEMIOLOGÍA La permanencia en hospitales por 7

a 9 días incrementa el riesgo. Ocurren de 5 a 10 casos por 1000

pacientes Incrementa de 6 a 20 en casos de

ventilación mecánica. NN ocurre en >25% de todos los

pacientes ene UCI NAV en el 9 a 27% de todos lo

paciente intubados

Guidelines for the Management of Adults with Hospital-acquired, Ventilator-associated, and Healthcare-associated Pneumonia. Am J Respir Crit Care Med Vol 171. pp 388–416, 2005

EPIDEMIOLOGÍA El 90% de las NN ocurren

durante ventilación mecánica

El riesgo incrementa 3% en los primeros

5 días.

2% de los 5 – 10 días

1% después 10 días

La mitad de los casos en los primero 4 días


De acuerdo a su tiempo de instauración…


Temprana

Primeros 4 días

Mejor pronost

ico

Tardía A los 5 o más días

Peor pronóst

ico

FACTORES DE RIESGOSituaciones clínicas que facilitan la

aspiración silente de secreciones,

aumentan la cantidad y

patogenicidad de los

microorganismos inoculados y

disminuyen las defensas del

tracto respiratorio. Julia González-Martín, José María García García, Luis Amibarro. Documento de consenso sobre diangóstico,

tratamiento y prevención de la tuberculosis. Arch Bronconeumol. 2010; 46(5):255-274

FACTORES DE RIESGO

Julia González-Martín, José María García García, Luis Amibarro. Documento de . Blanquer et alC/Arch

Bronconeumol. 2011;47(10):510-520

FACTORES DE RIESGO PARA NEUMONIA NOSOCOMIAL POR BACTERIAS MULTIDROGORESSITENTES. Antibióticos 90 días previos

Hospitalización por 5 días o más

Alta incidencia de microorganismo multidrogorresistente en la comunidad u hospital Factores de riesgo para NNHospitalización de 2 días en 90 días previos Asilos Terapia antibiótica incluyendo en casa Integrantes de la familiar con MDR

Enfermedad o terapia inmunosupresora


Mortalidad de 33 a 50%

Psedomonas

aeruginosas o

Acinectobacter

species

Tratamiento

inefectivo

Que la enfermed

ad sea quirúrgica

.


MEDIDAS PREVENTIVAS


Entonces tenemos que…

La Neumonía Nosocomial es

por su frecuencia la

segunda infección de

origen hospitalario.

La Neumonía Asociada a Ventilación es la infección nosocomial más crecuente en la UCI • Incidencia de 7.6 casos por cada mil días de VM

Blanquer et alC/Arch Bronconeumol. 2011;47(10):510-520

ETIOLOGIA


ETIOLOGÍA Comunes:• Aerobic gram

negativos • P. auriginosas, E.

coli, K. pneumoniae y A. species

Cocos gram positivos: • S. aureus

(MRSA).


ETIOLOGÍAPseudomonas aeruginosa.

El más común MDR gram negativo.

Resistencia intrínseca Bombas de salida. Plásmidos


ETIOLOGÍAKlebsiella, Enterobacter y Serratia species. Resistencia intrínseca ampicilina, pueden adquirir resistencia cefalosporinas y aztreonam Producción extensa de B lactamasas (ESBLs). Resistencia aminoglucósidos. Suceptibles a carbapenemicos. Resistencia por perdida del canal de entrada.


ETIOLOGÍAAcinetobacter species, Stenotrophomonas malthophilia, y Burkholderia cepacia. Incremento de resistencia antimicrobiana.

85% suceptible a carbapenemicos.

Resistencia por metaloenzimas; metalo- B lactamasas.

S. maltophilia y B. cepacia susceptibles a trimetropim-sulfametoxazol, ticercilina- clavulanato o flouroquinolona.B. cepacia suceptible ceftazidima y carbapenemicos.


ETIOLOGÍA

Staphylococcus aureus Metilcilina resistente.

Más de 50% de las infecciones en UCI

Producción de proteínas de unión a penicilina que reduce afinidad por B- lactamicos.


ETIOLOGÍA

Legionella pneumophilla.

Inmunocomprometidos: trasplantes, VIH, Diabetes


PATOGENIA Perdida de balance entre huésped y microorganismo.

Fuente infección: agua, aire, fómites.

Perdida de los mecanismos de

defensa.

Inhalación de patógenos,

diseminación hematógena, traslocaciión bacteriana

gastrointestinal


FACTORES DE RIESGO MODIFICABLESEstrategias control de infecciones Desinfección de manos, cuidado y retiro temprano de dispositivos invasivos, control de la prescripción de antibióticos.

VENTILACIÓN E INTUBACIÓN

Disminuir el tiempo de intubación

Intubación y ventilación mecánica. Incremento riesgos de NN de 6 a 21 veces; alternativa ventilación no invasiva. Uso de tubo endotraqueal y orogastrico más que nasotraqueal o nasogástrico reduce la frecuencia de NAV. Guidelines for the Management of Adults with Hospital-acquired, Ventilator-associated,

and Healthcare-associated Pneumonia. Am J Respir Crit Care Med Vol 171. pp 388–416, 2005

FACTORES DE RIESGO MODIFICABLES

Posición supino en posición semisentado; facilita la aspiración de secreciones.Alimentación enteral incrementa riesgo de NAV. Colonización orofaringea, presente a su admisión o adquirida es un factor de riesgo para NAV.Uso de antiséptico oral clorhexidina disminuye infecciones nosocomiales. Descontaminación de tubo digestivo reducción de neumonías.


FACTORES DE RIESGO MODIFICABLES

Uso de sucralfato reduce la incidencia

de NAV.

Transfusiones reduce la incidencia

de NAV.

Terapia con insulina mantenido niveles de glucosa de 80 a 110mg/dl reduce el

riesgo de infecciones, y morbi-

mortaliad. Guidelines for the Management of Adults with Hospital-acquired, Ventilator-associated, and Healthcare-associated Pneumonia. Am J Respir Crit Care Med Vol 171. pp 388–416, 2005

PRUEBAS DIAGNOSTICAS Sospecha

diagnostica: Fiebre, purulencia

de esputo, leucocitosis,

desaturación,.

Radiografía de tórax

Hemocultivos Toracocentesis

Muestras de vías respiratorias bajas. • Aspirado

endotraqueal. • Lavado

broncoalveolar • Muestra con cepillo

protegido.


Valoración

Puntuación clínica de infección pulmonar

CPIS

Clínicos Radiográficos

Fisiológicos PaO2/FiO2

Microbiológicos.


DIAGNOSTICO CLINICO.Combinación de infiltrados radiológico + secreciones purulentas y alguno de los siguientes:

Leucocitosis

Hipoxemia

fiebre. Blanquer et alC/Arch Bronconeumol. 2011;47(10):510-

520

La presencia de 2 criterios clínicos (fiebre, leucocitosis o secreciones purulentas) + un criterio radiológico

(opacidad de nueva aparición) eleva 2.8 veces

la probabilidad de neumonia (IC del 95%,

0.97-7.9).

La ausencia de infiltrado radiológico disminuye la

probabilidad a 0.35 (IC del 95%, 0.14-0.87)


¿Traqueobronquitis en pacientes con VM?


Clinical Pulmonary Infection Score (CPIS)

Kalanuria et al. Critical Care 2014, 18:208

Clinical Pulmonary Infection Score (CPIS)

Puntuaciones > 6,

Dx Se 93% y

Esp 100%

Utilizando hallazgos histológic

os Se 77% y

Esp 42%.


ESTRATEGIA MICROBIOLOGICA

Cultivos cuantitativos de secreciones de vías respiratorias bajas. Lavado bronquial y aspirado traqueal muestras representativas.Aspirado traqueal 106 CFU/ml sensibilidad 38 a 82% especificidad 72 al 85%Lavado bronquioalveolar 104 o 105 CFU/l, sensiblidad 42 al 93%, especificidad 45- 100%


DIAGNOSTICO MICROBIOLOGICO

Análisis cualitativo y cuantitativo de secreciones respiratorias.• No hay base científica documentada

en la cuantificación de carga bacteriana

• No esta estandarizado el volumen diluyente en el LBA y aspirado traqueal.

• Técnicas de LBA son diversas, con resultados dispares al repetir la prueba.

• Los puntos de cohorte debajo delos recomendados no excluyen el Dx.


Secreciones <1% célculas escamosas en

Labado Bronco-

Alveolar (LBA) y catéter protegido

(CTT) = fuerte contaminación orofaringea.

<10% neutrófilos =

poco probable Dx Neumonía.

Muestras de broncoaspirados con <10%

celculas escamosas = muestra de

calidad


Papel del Hemocultivo

Sensibilidad <20% (8% en pacientes con VM)

Su aislamiento (+) no confirma origen pulmonar. • Aún así esta indicado en sospecha por su implicación

pronostica y asociación con S.aureus SARM


Broncoscópico vs no broncoscópico

Parece no existir diferencia entre los dos tipos de técnica

en cuanto a sensibilidad y especificidad se trata.

Técnica a ciegas Se 30-70% Esp 90-100%


Aspirado traqueal

No se reportan diferencias

significativas con respecto a la

mortalidad ni al uso de antibióticos.

Se reporta más frecucente el de

aspirado traqueal que de técnicas

broncoscócopicas• 20 vs 70% de los

casos respectivamente


Examen microbiológico directo de muestras respiratorias.

La determinación >2% de microorganismos

intracelulares en muestras obtenidas por

LBA tiene un VPP cercano al 100%. Determinación de

Gram en muestras por aspirados y CTT, se reportan resultados divergentes y poco

confiables. . Blanquer et alC/Arch Bronconeumol. 2011;47(10):510-

520

Biomarcadores.

Procalcitonina• Se. 78%, Esp. 97%

Proteína C Reactiva• Se. 56% y Esp. 91%

sTREM-1• Con Se. 95%, un VPP 41% y VPN

62%• Con Esp. 95% un VPP 67% y VPN

62%. Blanquer et alC/Arch Bronconeumol. 2011;47(10):510-520

TRATAMIENTO


NN Y NAV DE INICIO TEMPRANO SIN FACTORES DE RIESGO PARA MDR


NN Y NAV DE INICIO TARDIO SIN FACTORES DE RIESGO PARA MDR


Kalanuria et al. Critical Care 2014, 18:208

DOSIS E INTERVALOS DE LOS PRINCIPALES ANTIBIÓTICOS.


POSIBLES CAUSAS DE FALTA DE RESPUESTA A TRATAMIENTO INICIAL


Neumonías

Science

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