Proceso diagnóstico: ¿La ecografía pulmonar sirve para diagnosticar neumonías?
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Proceso diagnóstico Antonio J. Cartón 24 de marzo de 2014 Facultativo especialista de área Servicio de Cardiología Pediátrica.
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Proceso diagnóstico
Antonio J. Cartón
24 de marzo de 2014
Facultativo especialista de áreaServicio de Cardiología Pediátrica.
Temas
- Umbral diagnóstico y terapéutico.
- Interpretación de trabajos sobre evaluación de pruebas diagnósticas:- Sensibilidad y especificidad. - Valores predictivos.- Cocientes de probabilidad.
El razonamiento diagnóstico
El razonamiento diagnóstico
¿Cómo diagnosticamos?
Se ve y se reconoce.
1. RECONOCER PATRONES
2. ACTUALIZAR JUICIOS
Abducción. Método hipotético-deductivo.
Hay otras formas de diagnosticar…
- Por reglas de decisión clínicas (multiple branching strategy)
- Por agotamiento de las posibilidades (exhaustion)
…
Hay otras formas de diagnosticar…
- Por reglas de decisión clínicas (multiple branching strategy)
- Por agotamiento de las posibilidades (exhaustion)
…pero ésa es otra historia y debe ser contada en otra ocasión…
Razonamiento probabilístico
1. Evaluación clínicaPROBABILIDAD PREPRUEBA (Conjetura).
2. Nueva informaciónACTUALIZACIÓNPROBABILIDAD POSPRUEBA (Deducción)
3. Comparación con los umbrales de decisión
Razonamiento probabilístico
1. Evaluación clínicaPROBABILIDAD PREPRUEBA (Conjetura).
2. Nueva informaciónACTUALIZACIÓNPROBABILIDAD POSPRUEBA (Deducción)
3. Comparación con los umbrales de decisión
Razonamiento probabilístico
1. Evaluación clínicaPROBABILIDAD PREPRUEBA.2. Nueva información
ACTUALIZACIÓNPROBABILIDAD POSPRUEBA
3. Comparación con los umbrales de decisión
Razonamiento probabilístico
1. Evaluación clínicaPROBABILIDAD PREPRUEBA.2. Nueva información
ACTUALIZACIÓNPROBABILIDAD POSPRUEBA
3. Comparación con los umbrales de decisión
SIEMPRE SE PARTE DE UNA SOSPECHA
DIAGNÓSTICA
Probabilidad del diagnóstico
0%
100%Umbral de
la pruebaUmbral de
tratamiento
Pauker SG, Kassirer JP: The threshold approach to clinical decision making. N Engl J Med 1980; 302: 1109–1117
Probabilidad del diagnóstico
0%
100%Umbral de
la prueba
NO MERECE LA PENA HACER MÁS PRUEBAS
Pauker SG, Kassirer JP: The threshold approach to clinical decision making. N Engl J Med 1980; 302: 1109–1117
Probabilidad del diagnóstico
0%
100%Umbral de
tratamiento
DIAGNÓSTICO COMPLETO. COMENZAR TRATAMIENTO.
Pauker SG, Kassirer JP: The threshold approach to clinical decision making. N Engl J Med 1980; 302: 1109–1117
Probabilidad del diagnóstico
0%
100%Umbral de
la pruebaUmbral de
tratamiento
Hacen falta más pruebas para hacer el diagnóstico y tomar una decisión
Pauker SG, Kassirer JP: The threshold approach to clinical decision making. N Engl J Med 1980; 302: 1109–1117
0%
100%Umbral de
la prueba
Pauker SG, Kassirer JP: The threshold approach to clinical decision making. N Engl J Med 1980; 302: 1109–1117
-Más segura y menos costosa sea la prueba,-Más grave la enfermedad si se deja sin diagnosticar.
0%
100%Umbral de
tratamiento
Pauker SG, Kassirer JP: The threshold approach to clinical decision making. N Engl J Med 1980; 302: 1109–1117
Más segura y más barata, y menos invasiva, sea la siguiente prueba,
Más benigno el pronóstico de la enfermedad, oMayores los costes o los efectos secundarios del
tratamiento
Aunque no seamos conscientes…
…los médicos en realidad somos BAYESIANOS.
Qué sabemos tras hacer la prueba
=Qué sabíamos antes de hacer la prueba
x cuánto cambian los resultados de la prueba la
probabilidad de lo que sabíamos
PROBABILIDAD POSTPRUEBA=
PROBABILIDAD PREPRUEBA X
FACTOR DE LA PRUEBA
¿Cómo analizar un estudio sobre rendimiento de pruebas diagnósticas?
=¿Cómo me ayuda una prueba diagnóstica a
actualizar mi sospecha de que mi paciente tiene determinada enfermedad?
¿Qué pruebas valen la pena?
1.Identificar la enfermedad.
2.Planificar el tratamiento.
3.Predecir el resultado.
Si no identifica, ayuda a planear o a predecir….
NO PIDAS LA PRUEBA DIAGNÓSTICA
Papeles de una nueva prueba en un proceso diagnóstico
1. Sustituye a una prueba antigua 2. Permite seleccionar realizar o no otra prueba
(triage)3. Permite complementar la información de
otra prueba (add-on)
Y ahora, a propósito de un trabajo….
JAMA Pediatr. 2013;167:119-125.
Estructura de un trabajo sobre rendimiento de pruebas diagnósticas
Paciente con sospecha de padecer una enfermedad
Prueba diagnóstica Prueba de referencia
Enfermedad presente
Enfermedad ausente
+
-
OBJETIVO
“Our objective was to determine the accuracy of clinician-performed point-of-care ultrasonography for the diagnosis of pneumonia in children and young adults.“
1. ¿Es válida la prueba
diagnóstica?
1. ¿Hay sesgos?
A.¿Se eligió un espectro adecuado de pacientes?=>Sesgo de selección
B. ¿Hay una comparación ciega con la prueba de referencia?=>Sesgo de información
C. ¿La prueba está descrita de forma clara y reproducible?
A. Espectro adecuado de pacientes
¿Los pacientes evaluados ofrecían alguna incertidumbre diagnóstica?
Espectro adecuado de pacientes
- Diagnóstico obvio: no necesitamos de una prueba adicional.
- Más útil: evaluar manifestaciones leves o precoces de la enfermedad.
- “Sólo un estudio que se parezca mucho a la práctica clínica habitual y que incluya pacientes con manifestaciones leves o precoces de la enfermedad sospechada puede dar una idea adecuada del verdadero valor de la prueba”.
“Our study population consisted of a convenience sample of patients who met predetermined inclusion criteria and in whom informed consent and patient assent in those 7 years or older had been obtained and documented from the patient or a guardian for enrollment into the study. •Inclusion criteria were – patients from birth to age 21 years seen in the emergency
department with clinical suspicion of community-acquired pneumonia requiring chest radiography for evaluation.
•We excluded – (1) patients who arrived in the emergency department
with a chest radiograph, – (2) patients who had a previously confirmed diagnosis of
pneumonia by diagnostic imaging, and – (3) patients who had hemodynamic instability. “
Espectro adecuado de pacientes
SELECCIÓN ADECUADA: Consecutiva, prospectiva.
DEFINICIÓN DEL ESPECTRO-Edad-Sexo-Presentación clínica o estado de la enfermedad-Criterios de selección
SUBGRUPOS PERTINENTES
Si no se hace así…
Muy documentada la presencia de sesgos en diseños de
- casos y controles- selección no consecutiva de pacientes- estudios retrospectivos
Lijmer et al. JAMA, 1999;282:1061.Whiting et al. Ann Intern Med, 2004;140:189.
Rutjes et al.CMAJ, 2006;174:469.
Sesgo de selección
No tiene en cuenta el espectro clínico de enfermedad o comorbilidad.– Sobreestima el valor de una prueba si se incluyen
los casos graves– Infraestima el valor de una prueba si se incluyen
los casos leves
B. Prueba de referencia- Gold-standard (patrón oro o de referencia)
- Prueba que define la presencia y la ausencia de enfermedad.- Validez contrastada.- Consenso de la comunidad científica.
- Puede ser invasiva, más cara o menos disponible que la prueba que se está evaluando (TIENE ALGUNA DESVENTAJA).
Pruebas de referencia
- Muestras de anatomía patológica o de cirugía- Hemocultivo en bacteriemia- Criterios de Jones de fiebre reumática- Criterios DSM IV de depresión mayor
…
“The reference standard for pneumonia was the attending pediatric radiologist’s reading of the chest radiograph (posteroanterior and lateral views), reported as consolidation, infiltrate, or pneumonia, with negative and equivocal chest radiograph definitions similar to those in the study by Neuman et al. “
-¿Es capaz de clasificar el estado de enfermedad en todas las observaciones?
Sesgo de la prueba diagnóstica imperfecta
No se dispone de una buena prueba de referencia y se usa la disponible (aunque no clasifique bien y discrimine correctamente sanos y enfermos).
Generalmente sobreestima el valor de la prueba, pero a veces la infraestima.
A largo plazo, todos estaremos muertos.
JM Keynes
El seguimiento clínico
es el mejor
patrón de referencia
Variables resultadoClinical follow-up measures were obtained and documented on a structured data sheet by one of us (V.P.S.) after 2 weeks to determine the disposition and the clinical course of enrolled patients.
Follow-up outcomes obtained included – (1) clinical deterioration requiring treatment with
antibiotics following dis- charge from the index emergency department visit,
– (2) the need for an unscheduled health care visit or hospitalization after the index emergency department visit, and
– (3) clinical improvement on an antibiotic regimen if prescribed.
-Observaciones con un diagnóstico indeterminado, excluidas del análisis, producen sobrevaloraciones de las características operativas de la prueba diagnóstica.
Sesgo por exclusión de indeterminadosLas soluciones pasan por
repetición de la prueba si es posibleo inclusión en el estudio de los casos no interpretables.
“Equivocal chest radiograph readings for pneumonia (“cannot exclude pneumonia” or “infiltrate vs atelectasis”) by radiologists were defined as negative for pneumonia to avoid inflating test performance characteristics of ul- trasonography relative to chest radiography. “
C. Descripción de la prueba
CLARIDAD
Resultados positivos
Resultados negativos
VARIABLES DICOTÓMICAS: Sí/noVARIABLES CONTINUAS: Puntos de corte
Descripción de la prueba
REPRODUCIBILIDAD
– Condiciones de realización
– Variabilidad inter- e intra-observador• Análisis de Bland-Altmann: variables continuas• Coeficiente kappa de concordancia: variables
nominales• Coeficiente de concordancia intra e interclase
The interobserver agreement was excellent between the enrolling sonologist’s interpretation and the blinded reviewing sonologist’s interpretation for lung consolida- tion with sonographic air bronchograms on ultrasonography video image review. Cohen KAPPA was 0.93 (95% CI, 0.87-0.99).
Evaluación ciega de los resultados
El primer principio es que no debes engañarte –y que tú eres la persona más fácil de engañar
Richard Feynman
“Study sonologists were blinded to chest radiography results when performing the auscultation and point- of-care ultrasonography.
Radiologists were blinded to auscultation and ultrasonography results. “
Evaluación ciega de los resultados
¡Para evitar el SESGO DEL OBSERVADOR/SESGO DE REVISIÓN!
Tendencia, consciente o inconsciente, a que la evaluación del resultado de la prueba dependa de las expectativas sobre el mismo.
Las observaciones del evaluador difieren de forma sistemática según determinadas características de los participantes-Cree que están enfermos-Cree que están sanos
Se sobreestima el rendimiento de la prueba si los resultados no se enmascaran al resultado del patrón de referencia.
Para estudios de cohortes prospectivos en los que el paciente recibe primero la prueba diagnóstica, el estándar es aceptado si la prueba de referencia se evalúa independientemente, es decir, sin conocer el resultado de la prueba diagnóstica
en estudios prospectivos donde la prueba de referencia precede a la prueba diagnóstica y en los estudios de casos y controles, se cumple el estándar si figura una afirmación de la independencia de interpretación de los datos.
Estructura de un trabajo sobre rendimiento de pruebas diagnósticas
Paciente con sospecha de padecer una enfermedad
Prueba diagnóstica Prueba de referencia
Enfermedad presente
Enfermedad ausente
+
-
Paciente con sospecha de padecer una enfermedad
Prueba diagnóstica
Prueba de referencia
Enfermedad presente
Enfermedad ausente
+
-
Paciente con sospecha de padecer una enfermedad
Prueba diagnóstica
Prueba de referencia+
-
Prueba de referencia
Prueba de referencia
VERIFICACIÓN DIFERENCIAL
- Sesgo consistente en que a sólo los pacientes con determinados resultados (positivos o negativos) de la prueba en estudio se les realiza la prueba patrón de referencia (verificación parcial)
VALORACIÓN DE UN TRABAJO
1.VALIDEZ2.RESULTADOS3.APLICABILIDAD
Proceso diagnóstico
Antonio J. Cartón7 de abril de 2014
Facultativo especialista de áreaServicio de Cardiología Pediátrica.
Temas
- Umbral diagnóstico y terapéutico.
- Interpretación de trabajos sobre evaluación de pruebas diagnósticas:- Sensibilidad y especificidad. - Valores predictivos.- Cocientes de probabilidad.
VALORACIÓN DE UN TRABAJO
1.VALIDEZ2.RESULTADOS3.APLICABILIDAD
2. ¿Qué resultados da
la prueba diagnóstica?
Parámetros estimadores
- Sensibilidad- Especificidad- Valores predictivos- Cocientes de probabilidad
- Curva de rendimiento diagnóstico (receptor-operador; ROC)
Sensibilidad y especificidad
Si el paciente tiene/no tiene la enfermedad, ¿cuál es la probabilidad de que la prueba salga positiva o negativa?
PARA EL CLÍNICO SON MENOS INTERESANTES--Son relevantes para evaluar las propiedades intrínsecas de la prueba
Valores predictivos
Si el paciente sale positivo/negativo, ¿cuál es la probabilidad de tener/no tener la enfermedad?
¡ES LO QUE, COMO CLÍNICOS, QUEREMOS SABER!
Predicciones y expectativas
El VALOR PREDICTIVO DEPENDE DE LA FRECUENCIA DE ENFERMEDAD
La probabilidad postprueba depende de la probabilidad preprueba.
¿Cuál es la frecuencia de enfermedad?
¿Cuál es la frecuencia de enfermedad?
36/200= 18 % de neumonías en el estudio
Valor predictivo positivo=31/49=63%
Valor predictivo negativo=146/151=97%
Si hay una baja frecuencia de enfermedad, las pruebas muy sensibles aportan poco para descartar la enfermedad.
“No se debía haber pensado en la enfermedad en primer lugar”.
Si hay una alta frecuencia de enfermedad, las pruebas específicas podrían no aportar información relevante para diagnosticar una enfermedad.
“El umbral de decisión está ampliamente superado y se asume que la enfermedad está presente independientemente del resultado positivo de la prueba”.
¿Se puede presentar la información sobre el rendimiento diagnóstico de una prueba de forma independiente a la frecuencia de enfermedad en la población de aplicación?
Cocientes de probabilidad
- Likelihood ratios.- Otra medida del rendimiento diagnóstico de una
prueba. - Resumen la información de la sensibilidad y la
especificidad.
- Indican si una prueba tiene capacidad para incrementar o disminuir la verosimilitud (probabilidad preprueba) de un determinado evento.
En una población donde son esperables un 18% de neumonías, después de la eco…
…Si sale negativa, la probabilidad de neumonía es de menos del 5%
…Si sale positiva, la probabilidad de neumonía es de más del 80%
Probabilidad del diagnóstico
0%
100%Umbral de
la pruebaUmbral de
tratamiento
Pauker SG, Kassirer JP: The threshold approach to clinical decision making. N Engl J Med 1980; 302: 1109–1117
En una población donde son esperables un 1% de neumonías, después de la eco
Si sale negativa, la probabilidad de neumonía es de menos del 0.2%
Si sale positiva, la probabilidad de neumonía es del 20%
En una población donde son esperables un 60% de neumonías, después de la eco
Si sale negativa, la probabilidad de neumonía es de menos del 2%
Si sale positiva, la probabilidad de neumonía es de más del 95%
Curvas ROC
Precisión de los resultados
INTERVALOS DE CONFIANZA
3.¿Ese aplicable la
prueba diagnóstica?
1. En mi escenario clínico, ¿la reproducibilidad de la prueba y su interpretación son satisfactorios?
2. ¿Los resultados son aplicables a mis pacientes en mi práctica habitual?
3. ¿Los resultados de la prueba cambian mi estrategia de manejo?
4. ¿Mis pacientes se van a beneficiar con los resultados de la prueba?
Escenario y pacientes de aplicación
Escenario– Disponibilidad– Coste– Precisión
Pacientes– Similares características
Realización de la prueba
¿Podemos estimar la probabilidad preprueba?
1. Experiencia personal2. Tablas estadísticas3. Bases de datos de práctica clínica4. Estudios primarios
¿Ha podido cambiar esta estimación desde que se hizo el estudio?
Funciones de una nueva prueva diagnóstica
1.Sustituye a otra prueba diagnóstica (“es mejor”).2.Permite seleccionar otra prueba diagnóstica (“clasifica o estratifica”).3.Añade precisión a los resultados de otra prueba realizada previamente (permite precisar el diagnóstico).
Modifican nuestra actuación
1.¿Modifican el umbral de decisión para otras pruebas o para iniciar el tratamiento?
2.¿Nuestro paciente se sometería a la prueba?
3.¿Nuestro paciente obtendría algún beneficio?
Beneficios sobre los pacientes
Cómo demostrarlo:
1.Aleatorización a distintas estrategias diagnósticas2.Crear un calendario de manejo asociado con la prueba diagnóstica3.Asegurarse un seguimiento de la aparición de variables clínicamente relevantes para el paciente.
¿Cuándo adoptar más fácilmente una prueba diagnóstica muy precisa?
1. La enfermedad, dejada sin diagnosticar, es muy grave, los riesgos de realización son aceptables y existe un tratamiento efectivo.
2. La prueba es completamente benigna, implica poca inversión en recursos, es claramente precisa y conduce a un cambio evidente en la estrategia de tratamiento.
En resumen…
Las pruebas diagnósticas nos ayudan a tomar decisiones asumiendo cierto grado de incertidumbre.
El valor de la prueba diagnóstica no depende sólo de sus propiedades, sino de su contexto de aplicación y de nuestras expectativas sobre la misma.
Bibliografía
Guyatt et al (editores). Users’ guides to the medical literature. JAMA evidence. Essentials of evidence-based clinical practice. 2nd edition. McGraw-Hill. Nueva York, 2008.
Straus et al (editores). Evidence-based medicine. How to practice and teach it. 4th edition. Churchill Livingstone-Elsevier. Edimburgo, 2011.
Umbral de la prueba
Tanto menor (MÁS FÁCIL PEDIR LA PRUEBA) cuanto-Más segura y menos costosa sea la prueba, o-Más grave la enfermedad si se deja sin diagnosticar.
Umbral de tratamiento
Tanto mayor (MÁS QUEREMOS ESTAR SEGUROS DEL DIAGNÓSTICO) cuanto–Más segura y más barata, y menos
invasiva, sea la siguiente prueba,–Más benigno el pronóstico de la
enfermedad, o–Mayores los costes o los efectos
secundarios del tratamiento
Soluciones
- Representar el espectro completo en la muestra
- Describir el espectro en el análisis- Análisis de la prueba diagnóstica en los
subgrupos.
