Neumonías cuadro clínico

Neumonía Adquirida en la Comunidad

Marco Antonio Vanegas Vásquez Neumología II

Tipo

s de

neum

onía

Neumonía

Adquirida en

comunidad

Adquirida en el

Hospital

Asociada al uso de

ventilador

Asociada a cuidados

de la salud

Harrison, T. R. et al.(2015). Harrison's principles of internal medicine . McGraw-Hill .

Patógenos

Típicos

Atípicos

NeumococoH. influenzaeS. aureus (MRSA)

K. pneumoniaeP. aeruginosa

M. PneumoniaeC. PneumoniaeLegionella

Virus de la InfluenzaAdenovirusVirus sincitial respiratorioMetapneumovirusParainfluenza


Proceso fisiopatológico

Infección de vías respiratorias inferiores, por aspiración, vía hematógena o extensión de focos infecciosos contiguos (pleura o mediastino)

Reacción inflamatoria mediada por macrófagos alveolares, fuga alveolocapilar y atracción neutrofílica

Expresión del síndrome clínico de neumonía


Causas microbianas de neumonía según el sitio de atención clínica

Pacientes ambulatoriosPacientes hospitalizados

Fuera de UCI UCI

Streptococcus pneumoniae S. pneumoniae S. pneumoniae

Mycoplasma pneumoniae M. pneumoniae S. aureus

Haemophilus influenzae C. pneumoniae Legionella spp

Chlamydia pneumoniae H. Influenzae Bacilos gramnegativos (K. pneumoniae y P. aeruginosa)

Virus respiratorios Legionella spp H. Influenzae

Virus respiratorios


Distribución de etiología microbiana en la NAC de acuerdo al lugar

Microorganismo Ambulatorio % Hospitalizados (no UCI) % Hospitalizados en UCI %

Streptococcus pneumoniae 20-35 18-39 15-22

Mycoplasma pneumoniae 1.3- 18 3-10 2-3

Chlamydophila pneumoniae 1.8- 5 2-10 0-3

Haemophilus influenzae 1.5- 10 4- 5.5 3-4

Virus respiratorios 13- 36 10- 13 4-9

Legionella spp 2- 6 3.6- 7 8- 20

Infecciones polimicrobianas 0-9 10- 14 11- 20

Staphylococcus aureus .5 1- 2 1- 3

Bacilos gram negativos 1- 1.3 .5- 2 1- 3

Pseudomonas aeruginosa .5 1- 4 1- 5

Cillóniz, C., & et al. (2016). Community acquired pneumonia related to intracellular pathogens. ‑ Intensive Care Med.

Abordaje clínico de un paciente con sospecha de neumonía asociada a la comunidad

Interrogatorio cuidadoso Exploración física • Inspección•Palpación •Percusión •Auscultación

Cuadro clínico típicoFiebre

Tos productiva mucopurulenta

Disnea

Dolor torácico tipo pleurítico

Datos de consolidación a la exploración física

Estertores a la auscultación

LeucocitosisHarrison, T. R. et al.(2015). Harrison's principles of internal medicine . McGraw-Hill .

Infiltrado Pulmonar • Éste puede ser mono o

multilobar y su aspecto es de una zona homogénea de mayor densidad, presente en el 80% de los pacientes a la presentación

• Se diferencia de la neumonía atípica, que presenta un infiltrado de predominio intersticial

Radiografía típica: Caso clínico •Paciente de 73 años de

edad acude al hospital por dolor torácico.

• En la radiografía se encuentra neumonía multilobar del pulmón izquierdo

Poll et al. Pathogenesis, treatment, and prevention of pneumococcal pneumonia . Lancet 2009; 374: 1543–56

Caso clínico •Hacia el día 10, la paciente

muestra una extensa consolidación pulmonar con áreas cavitadas en el pulmón izquierdo

• Se detecta derrame paraneumónico


• A los 12 días de hospitalización, se confirma por tomografía la

consolidación pulmonar y cavitación, con presencia de broncograma aéreo.• La paciente se recobró después de 2

meses a partir del inicio del cuadro clínico.

• Estos pacientes pueden tardar hasta 6 semanas para normalizarse

radiográficamente

Caso clínico


Exploración física en el paciente con neumonía

• Fiebre (65% a 90%)

• Taquipnea (FR 24-30 por minuto, 45%)

• Taquicardia (>100 por minuto, 45%)

• Miringitis bullosa: infecciones por Mycoplasma

• Estertores (78%)

• Signos de Consolidación (29%)

Condensación Derrame Pleural Causas Neumonías

NeoplasiasEdema pulmonar agudo Absceso pulmonar Infarto pulmonar Hemorragias pulmonares

Trasudados: Insuficiencia Cardiaca o HepáticaSíndrome nefróticoExudados: Derrame paraneumónico, empiema.Hemotórax

Inspección Disnea. Signos de insuficiencia respiratoria (tiraje y uso de músculos accesorios)Disminución de amplitud de movimientos respiratorios

Disminución de la amplitud de movimientos respiratoriosAbombamiento del hemitórax afectado

Palpación Disminución de la expansión inspiratoriaAumento de las vibraciones vocales

Disminución de expansión inspiratoriaDesaparición de las vibraciones vocales en el derrame y aumento por encima del mismo

Percusión Matidez MatidezAuscultación Estertores crepitantes

Soplo tubáricoPectoriloquia. Broncofonía.

Silencio auscultatorio sobre el derramePor encima, signos de condensación (Soplo tubárico, pectoriloquia)

Factores de riesgo para neumonía neumocócica y enfermedad neumocócica invasiva

Factores de alto riesgo

Edad < 2 años y > 65Asplenia o Hipoesplenia AlcoholismoDiabetes mellitusAntecedente de influenza Defectos en la inmunidad humoral (complemento o inmunoglobulinas)Infección por VIH Adquisición reciente de una nueva cepa virulenta


Diagnóstico diferencial de la neumonía adquirida en la comunidad

Radiografía anormalInsuficiencia cardíaca congestiva con síndrome viral asociadoNeumonitis por aspiraciónInfarto pulmonarExacerbación aguda de fibrosis pulmonarExacerbación aguda de bronquiectasia Neumonitis por hipersensibilidadNeumonía eosinofílica aguda Vasculitis pulmonar La lesión pulmonar inducida por la cocaína ("pulmón de crack")

Radiografía normal Exacerbación aguda de EPOCInfluenzaBronquitis agudaTos ferinaAsma con síndrome viral asociado a explicar síntomas

Musher, D. M., & Thorner, A. R. (2014). Community-Acquired Pneumonia. The new england journal of medicine.

Neumonía Atípica por mycoplasma pneumoniae

•Más frecuente en niños >2 años y adultos jóvenes <40

años •Agente causal más común de neumonías atípicas (1 al 18%)•Más frecuente en verano y

otoño• Curso benigno

Neumonía Atípica por mycoplasma pneumoniae

• Suele tener un inicio gradual y prolongado >10 días• Fiebre y malestar general • Dolor de garganta y pecho• Tos • Coriza• Sibilancias a la auscultación• Estertores crepitantes (33%)• Disnea (en caso de derrame pleural -20%-)

Métodos radiológicos•Muestra una extensión más

prominente de lo que sugiere el cuadro clínico

• La radiografía de tórax muestra un patrón reticulonodular uni o bilateral o consolidación irregular principalmente en lóbulos inferiores

Neumonía viral (Virus de la Influenza, Sincitial respiratorio y Parainfluenza)

Mosenifar, Z., & et al . (2016, Agosto 17). Medscape. Retrieved from http://emedicine.medscape.com/article/300455-overview#a2

Síntomas comunes

Fiebre

Tos no productiva

Mialgias

Fatiga

Escalofríos

Cefalea

Rinitis


• Taquipnea y / o disnea• sibilancias• estertores• Retracciones esternal o intercostales• Matidez a la percusión• La disminución de los ruidos respiratorios• Pleuresía• Roce pleural• Cianosis (casos avanzados)

A la exploración física


Características clínicas asociadas a causas específicas

de NAC

Bacteriana y por legionella

• Presentación hiperaguda• Presentación con choque séptico• La ausencia de síntomas del tracto respiratorio superior• Enfermedad del tracto respiratorio superior inicial seguida de deterioro

agudo (lo que sugiere infección viral con superinfección bacteriana)• Recuento de glóbulos blancos > 15.000 o ≤6000 células por milímetro cúbico

con aumento• Bandas• Consolidación densa segmentaria o lobar • Nivel de procalcitonina, ≥0.25 g por litro


Neumonía por microorganismos atípicos (mycoplasma y

chlamydophila) • La ausencia de factores que favorecen la neumonía bacteriana

típica• Conglomerado familiar• Tos persistentes> 5 días sin deterioro agudo• La ausencia de la producción de esputo• Recuento de glóbulos blancos elevado normal o

mínimamente• Nivel de procalcitonina, ≤0.1 g por litro


Neumonías virales • La ausencia de factores que favorecen la neumonía bacteriana• La exposición a los contactos enfermos• Síntomas del tracto respiratorio superior en el momento de

la presentación• Infiltrados pulmonares en parches• Recuento de glóbulos blancos elevado normal o mínimamente• Nivel de procalcitonina, ≤0.1 g por litro


Características asociadas a MRSA adquirido en la

comunidad:• Infiltrado cavitario o necrosis• El rápido aumento de derrame pleural• Hemoptisis franca (no sólo esputo sanguinolento)• Influenza (resfriado) concurrente• Neutropenia• Erupción eritematosa• Pústulas en la piel• Paciente joven, previamente sano• Neumonía grave durante los meses de verano

Neumonía por influenza • La ausencia de factores que

favorecen la neumonía bacteriana típica• Influenza activa en la comunidad• La aparición súbita de un síndrome

tipo resfriado•Prueba de diagnóstico positivo para

el virus de la influenza


Neumonías cuadro clínico

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