Dr. Luis A. Ramos Gómez

Servicio de Medicina Intensiva

Hospital General de La Palma

MANEJO INTENSIVO DE LA

NEUMONIA GRAVE POR EL

VIRUS DE LA NUEVA GRIPE A

A(H1N1)v

Pandemia 2009

Pandemias de gripe

H1N1

H2N2

1889gripeRusaH2N2

H2N2

1957gripe

AsiáticaH2N2

H3N2

1968gripe

Hong KongH3N2

H3N8

1900antigua gripeHong Kong

H3N8

1918gripe

EspañolaH1N1

1915 1925 1955 1965 1975 1985 1995 20051895 1905 2010 2015

2009gripe

PandémicaH1N1

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H1N1

Pandémica

H1N1

Virus A(H1N1)v pandémico

Aspectos diferenciales de la pandemia

2009 frente a las pandemias anteriores

Mayor preparación de los sistemas sanitarios nacionales

Síndrome respiratorio agudo severo (SARS), 2003

Amenaza de gripe aviar (H5N1), 2005

Evolución y sofisticación de las UCIs

Modernas técnicas de ventilación mecánica

Protocolos para soporte y tratamiento del SDRA y FMO

Nuevos y mejores antibióticos / antivirales

Registros centralizados que valoran el impacto de la pandemia

en tiempo real y permiten ajustar los recursos disponibles a las

necesidades

Rápido desarrollo de una vacuna frente al virus causal

Moreno RP. et al. Intensive Care Med 2009

Características de los pacientes críticos

EstudioPeriodo

(2009)País n

Edad

(años)

Sexo

masculino

(%)

Obesidad

(%)

Días hasta

ingreso

hospital

Días

Hospital-

UCI

VMI

(%)

Mortalidad

(%)

Pérez-Padilla R

NEJM, 2009marzo-abril Mexico 18 38 50 0 6 N/A 56 39

Domínguez G

JAMA, 2009marzo-junio Mexico 58 44 47 36 6 1 93 41

Jain S

NEJM, 2009abril-junio USA 67 29 51 45 3 N/A 62 28

Rello J

Critical Care, 2009junio-julio España 32 40 73 31 4 1,5 75 25

Kumar A

JAMA, 2009abril-agosto Canada 168 32 33 33 4 1 76 17

ANZIC II

NEJM, 2009junio-agosto

Australia

& NZ722 40 48 29 4 N/A 65 16

Edad media: 37 años

Sexo masculino: 50%

Obesidad: 29%

Comienzo síntomas - ingreso hospitalario: 4,5 días

Ingreso hospitalario - ingreso en UCI: 1 día

Ventilación mecánica: 71%

Mortalidad: 28%

Peculiaridades de la nueva gripe A

Carácter pandémico

Predilección por pacientes jóvenes

Los mayores son inmunes por exposición previa en los años 50

Las comorbilidades favorecen las formas graves

Mayor afinidad por el tejido pulmonar

Coinfección bacteriana frecuente

Mayor mortalidad secundaria a complicaciones

Cardiacas: miocarditis, pericarditis…

Neurológicas: convulsiones, encefalitis…

Musculares: miositis, rabdomiolisis…

Pulmonares: asma, agudización de EPOC, neumonía grave

Incremento de los ingresos / recursos en las UCIs

Las UCI en alerta por la gripe ALa OMS avisa de que los casos graves pueden desbordarlas - Los afectados estarán separados de los otros pacientes ELENA G. SEVILLANO - Madrid - 20/09/2009

Las autoridades sanitarias lo repiten día sí, día también: la gripe A es

muy contagiosa, pero su gravedad y su índice de mortalidad están

siendo inferiores a los de la gripe estacional. La inmensa mayoría -el

98%, dicen los expertos- de los que se infecten la pasarán como una

gripe normal, sin necesidad de ir al hospital; algunos, incluso, sin

enterarse, pero habrá casos que se complicarán. Ya los ha habido: 32

muertes y 137 personas que han tenido que ingresar en unidades de

cuidados intensivos (UCI), según los últimos datos del Ministerio de

Sanidad (de un total de 150.000 casos declarados, es decir, el 0,09%).

De ellos, 80 ya han sido dados de alta.

Las UCI van a ser un punto caliente de la asistencia sanitaria cuando

llegue el frío y aumenten los casos. En ellas deberán convivir los

pacientes habituales en estas unidades (postoperatorios complicados,

traumatología, coronarios...) con los contagiados de gripe A cuyo

estado se haya agravado.

La OMS está alertando de que "la existencia de un elevado número de

pacientes gravemente enfermos que requerirán cuidados intensivos

representará la carga más apremiante para los servicios de salud".

Esa presión, continúa, "podría desbordar" estas unidades, "en

detrimento posiblemente de la atención dispensada a los afectados

por otras enfermedades".

Sistema de Encuestas de Vigilancia

Epidemiológica (SEVE)

Registro europeo de los casos A(H1N1)v

ingresados en UCI

Registro de gripe A en las UCIs españolas

Mediana de edad: 41 años (43,3 ± 15,3)

Mediana días inicio síntomas - antiviral: 4 días

Ventilación mecánica: 58,1%

- VNI inicial: 23,9%

- 66,6% fracaso V. invasiva

- V. invasiva

- 24% hipoxemia refractaria

Mortalidad global en UCI: 18,1%.

Mortalidad en ventilados: 38,6%

Presentación

Comorbilidades

(73%)n = 479

SEMICYUC: situación a 10/11/2009

Distribución porcentual de los pacientes

ingresados en UCI por C. Autónomas

G. La Palma (La Palma) = 3

Candelaria (Tenerife) = 5

U. de Canarias (Tenerife) = 9

Insular (Las Palmas) = 3

Dr. Negrín (Las Palmas) = 3

J. Molina (Lanzarote) = 1

SEMICYUC: situación a 10/11/2009

Síndromes respiratorios asociados a

A(H1N1)v

Exacerbación viral de la limitación al flujo aéreo

Agudización de EPOC

Asma bronquial

Neumonitis viral primaria

Producida por el virus A(H1N1)v

Neumonía bacteriana secundaria

Coinfección / sobreinfección en infección primaria por A(H1N1)v

Aspergillus sp

S. pneumoniae

MSSA

E. coli

P. aeruginosa

Acinetobacter sp

S. pyogenes

M. pneumoniae

Ch. pneumoniae

Moreno RP. et al. Intensive Care Med 2009

Presentación de la neumonía A(H1N1)v

Síndrome gripal Síndrome neumónico

Criterios de gravedad de la neumonía

comunitaria (IDSA/ATS)

Criterios mayores

Necesidad de ventilación mecánica invasiva

Presencia de shock séptico con necesidad de vasopresores

Criterios menores

Frecuencia respiratoria ≥ 30 rpm o necesidad de VNI

PaO2/FiO2 ≤ 250

Infiltrados multilobulares en radiografía de tórax

Confusión, desorientación

Urea ≥ 55 mg/dL (BUN ≥ 20 mg/dL)

Hipotensión arterial (PAS < 90mmHg) que requiere fluidos

Hipotermia (temp central < 36ºC)

Leucopenia ( < 4000 leucocitos/mm3)

Trombopenia ( < 100.000 plaquetas/mm3)

Clinical Infectious Diseases 2007; 44:S27–72

Criterios de ingreso en UCI

Pacientes con shock séptico que requieren vasopresores o con fallo

respiratorio agudo que precisan intubación endotraqueal y soporte

ventilatorio mecánico (1 criterio mayor de IDSA/ATS)

Pacientes con ≥ 3 criterios menores de IDSA/ATS

Los pacientes con neumonía localizada e hipoxemia (PaO2 < 80

mmHg ) o taquipnea > 25 rpm deberán ser sometidos a observación

y tratamiento en UCI si es posible, o en planta de hospitalización,

con estrecho control, si la UCI no dispone temporalmente de los

recursos necesarios

Clinical Infectious Diseases 2007; 44:S27–72

Triage inicial de los pacientes cuando

existe saturación de la UCI

Código de color Criterios Acción o prioridad

Azul Criterios de exclusión o SOFA > 11 Manejo conservador, alta de UCI, cuidados paliativos

Rojo Fallo de un sólo órgano o SOFA < 8 Prioridad alta

Amarillo SOFA 8-11 Prioridad intermedia

Verde Sin fallo orgánico Diferir o dar de alta, reevaluar si es necesario

Ontario Health Plan for an Influenza Pandemic, 2008

SOFA (Sequential Organ Failure Assesment)

PUNTUACION SOFA

Sistema 0 1 2 3 4

RespiratorioPaO2/FiO2

> 400 ≤ 400 ≤ 300 ≤ 200 ≤ 100

RenalCreatinina / Diuresis

< 1,2 1,2 - 1,9 2 - 3,43,5 - 4,9

< 500 ml/día

≥ 5

< 200 ml/día

HepáticoBilirrubina

< 1,2 1,2 - 1,9 2 - 5,9 6 - 11,9 ≥ 12

CardiovascularPAM o Fármacos

No hipotensión PAM < 70Dopa ≤ 5

o Dobutamina

Dopa > 5

o Nora ≤ 0,1

Dopa > 15

o Nora > 0,1

HematológicoPlaquetas

> 150.000 ≤ 150.000 ≤ 100.000 ≤ 50.000 ≤ 20.000

NeurológicoGCS

15 13 - 14 10 - 12 6 - 9 < 6

Vincent JL et al. Intensive Care Med 1996; 22:707-710

Neumonía grave por A(H1N1)v

IRA hipoxémica severa y refractaria

Infiltrados pulmonares bibasales con

rápida extensión multilobular

Evolución a síndrome de distrés

respiratorio agudo (SDRA)

Necrosis bronquiolar

Secreciones hemáticas (aspecto “terroso”

del BAL)

Shock séptico

Fallo multiorgánico

Cultivo bacteriano negativo

Salvo coinfección o sobreinfección

Marcadores analíticos característicos

Leucopenia con linfopenia absoluta

LDH > 1000 U/L

CPK > 500 U/L

Actitud diagnóstica en la neumonía grave

Estudios de imagen Rx de tórax / TAC torácico

Parámetros de laboratorio

Bioquímica / Hemograma

PCR / Procalcitonina

CK / LDH

Determinaciones microbiológicas

Set de 2 hemocultivos

Determinación de antígenos bacterianos urinarios

Neumococo, Legionella

Serología de neumonías atípicas

Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Coxiella burnetii

Muestras respiratorias

Tinción de Gram y cultivo de esputo, BAS y/o BAL si intubado (FOB)

Determinación de RT-PCR en lavado nasofaríngeo (10% de falsos negativos), BAS y/o

BAL si intubado, líquido pleural

Si RT-PCR inicial negativa y continúa sospecha de A(H1N1)v, repetir RT-PCR en 5-7

días

Tratamiento de la neumonía grave

Medidas generales

Oxigenoterapia

Soporte hemodinámico

Reemplazo renal continuo

Cuidados de enfermería

Tratamiento farmacológico

Fármacos antivirales

Terapia de la infección bacteriana coexistente o secundaria

Medicación auxiliar

Tratamiento de la hipoxemia refractaria

Ventilación mecánica

Tratamiento antiviral

La cepa actual (S-OIV) del virus A(H1N1)v es:

Sensible a los inhibidores de la neuraminidasa (Oseltamivir,

Zanamivir, Peramivir)

Resistente a los adamantanos (Amantadina y Rimantadina)

Mayor beneficio si el tratamiento se inicia < 48 h tras el comienzo de

la enfermedad

Siempre se debe administrar de forma empírica junto con la

antibioterapia en pacientes con neumonía grave ingresados en UCI

El tratamiento deberá mantenerse durante 10-14 días o hasta

obtener al menos dos RT-PCR negativas en LNF, con intervalo de

5-7 días, o una RT-PCR negativa en BAS/BAL, si intubación

endotraqueal

Fármacos antivirales

Oseltamivir (Tamiflu®)

Dosis: 150 mg/12 h x SNG en solución

Indicaciones Tratamiento inicial en todos los casos

Zanamivir (Relenza®)

Dosis: 20 mg (4 DH)/12 h x TET o

15 mg en 3-5 ml SF/6 h nebulizado

Indicaciones Resistencia o contraindicación a Oseltamivir

Deterioro clínico a pesar de Oseltamivir

Peramivir (Biocryst Ph)

Dosis: 600 mg/24 h i.v.

Indicaciones No respuesta a Oseltamivir / Zanamivir

Vía digestiva no posible

Conveniencia de la vía i.v.

Tratamiento de la infección bacteriana

Los antibióticos deben administrarse por vía i.v., a la dosis

máxima recomendada

Han de iniciarse dentro de 2-4 h tras el ingreso, de forma

simultánea con Oseltamivir y mantenerse al menos durante

15 días

Deben cubrir los gérmenes más comúnmente responsables

de la neumonía comunitaria: S. pneumoniae y H. influenzae

Ampliar cobertura a microorganismos atípicos: Legionella sp,

Chlamydophila, Mycoplasma, Coxiella

En pacientes de riesgo, cubrir S. aureus y Pseudomonas sp

Clinical Infectious Diseases 2007; 44:S27–72

Antibioterapia empírica

Cefalosporina 3ª generación (Ceftriaxona / Cefotaxima) +

Fluorquinolona (Levofloxacino) o Macrólido (Azitromicina )

Riesgo de Pseudomonas sp: betalactámico antipseudomonas

(Piperacilina-Tazobactam, Ceftazidima, Cefepime o Imipenem) +

Aminoglucósido (Amicacina) + Fluorquinolona (Levofloxacino) o

Macrólido (Azitromicina)

Alergia a penicilina: sustituir betalactámico por Aztreonam

Riesgo de S. aureus resistente a meticilina: asociar Vancomicina o

Linezolid

Clinical Infectious Diseases 2007; 44:S27–72

Otros fármacos

Corticoides

No recomendado su uso sistemático

Extensa neumonitis asociada a infección por A(H1N1)v

Hidrocortisona: 300 mg/24 h en infusión i.v. continua durante 7 días

Progresión a fibrosis pulmonar en casos de SDRA

Metilprednisolona: 1 mg/kg/24 h durante 5-7 días

N-Acetilcisteína

Sinergismo con Oseltamivir

Mejoría de la supervivencia en infección letal por virus de la gripe en

ratas

Dosis similar a la utilizada en la intoxicación por Paracetamol: carga

i.v. inicial de 150 mg/kg en 15 min, seguida de 150 mg/kg en infusión

i.v. continua durante 20 h

Soporte ventilatorio mecánico

Ventilación no invasiva

No recomendada

Elevada tasa de fracaso

Necesidad de ventilación prolongada

Requerimiento de presiones elevadas

Riesgo de generación de aerosoles

Extremar las precauciones

Ventilación invasiva

Objetivos

Mejoría del intercambio gaseoso

Alivio del trabajo respiratorio

Prevención de la lesión pulmonar

Ventilación protectora pulmonar

Vt ≤ 6 ml/kg

PEEP ≥ 15 cmH2O

Pplat ≤ 30 cmH2O

Estrategias ventilatorias de rescate

Maniobras de reclutamiento alveolar

Posición en decúbito prono

Oxido nítrico inhalado

Hipercapnia permisiva

Insuflación traqueal de gas (TGI)

PC-IRV

Oscilación de alta frecuencia

Oxigenación extracorpórea (ECMO)

Ventilación en decúbito prono

Oxigenación extracorpórea (ECMO)

Bypass veno-venoso

La sangre pasa a través de un

“oxigenador de membrana”

Oxigenación y ventilación por

difusión

Mantiene en “reposo” los pulmones

del paciente

Indicado en fallo respiratorio severo

reversible, que persiste a pesar del

tratamiento máximo

Mejoría de la supervivencia a los 6

meses

Peek GJ et al. Lancet 2009; 374:1351-1363

Tratamiento de la neumonía por

A(H1N1)v en embarazadas

Embarazo: factor de riesgo

para infección por A(H1N1)v

Tratamiento antiviral estándar

Oseltamivir + ¿Amantadina?

Si feto viable (≥ 28 s)

Extracción precoz

Prematuro (< 28 s)

Maduración pulmonar

Corticoides

El RN no precisa antivirales

Aislamiento y protección personal

Box individual cerrado, con buena ventilación o con

presión negativa

Aislamiento de gotas + contacto + aire

Personal de enfermería exclusivo

Higiene intensivo de manos

Medidas de protección personal Mascarilla quirúrgica / FFP3

Bata impermeable

Guantes

Gafas protectoras

Gorro

Contenedores para productos biopeligrosos

Máximo de un familiar en el interior del box

Mantener aislamiento y MPP hasta obtener al

menos dos RT-PCR negativas en LNF, con

intervalo de 5-7 días, o una RT-PCR negativa en

BAS/BAL, si intubación endotraqueal

Protección respiratoria

5 horas UCIIngreso hospital 3 días UCI. IET

Varón, 39 años. Obesidad (IMC > 30). Esteatosis

hepática. Diabetes tipo II. HTA. 28 días en UCI. Alta

4 días UCI. DP 6 días UCI. DS 9 días UCI

18 días UCI. TQ 23 días UCI. SIR 27 días UCI. DC

29 días. Alta UCI Alta hospital

Mujer, 63 años. Obesidad (IMC > 30). Asma.

Diabetes tipo II. HTA. No VM. 5 días en UCI. Alta

Ingreso hospital 24 horas UCI

2 días UCI 5 días. Alta UCI

Mujer, 53 años. Obesidad (IMC > 30). Diabetes tipo II. HTA.

Tamiflu® 5 días. No VM. 3 días en UCI. Alta

Ingreso hospital 24 horas UCI

2 días UCI 3 días. Alta UCI

Varón, 56 años. Obesidad (IMC > 30). HTA. X días

en UCI. Alta

Ingreso hospital Ingreso UCI 12 horas UCI. IET

24 horas UCI 48 horas UCI 5 días UCI

10 días UCI 14 días UCI

Alta UCIExtubado Alta hospital

8 días UCI

Puntos clave A medida que aumente el número de casos, veremos situaciones cada vez más

graves producidas por A(H1N1)

Los pacientes con infección grave por A(H1N1) suelen ser jóvenes, previamente

sanos y sufren un rápido deterioro clínico

En pacientes con neumonía, el lavado nasofaríngeo no tiene una sensibilidad del

100%. BAS y BAL podrían tener una sensibilidad superior

No existe ningún ensayo controlado y aleatorizado sobre el manejo de la infección

por A(H1N1)v

Las modalidades de tratamiento existentes, además de las medidas de soporte

general, incluyen:

Oseltamivir, Zanamivir, Peramivir

Antibioterapia empírica / específica

Ventilación mecánica invasiva

ECMO como último recurso en pacientes seleccionados

Factores modificadores del curso evolutivo

Eficacia de la vacunación

Tratamiento precoz con Oseltamivir: ¿reducción de la gravedad y tasa de ingresos en UCI?

Mutación del virus A(H1N1)v

Resistencia a los antivirales