“NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD”

Universidad de Antofagasta

Unidad Medicina Interna

Introducción

*Excluye a pacientes que han estado hospitalizados >72 hrs y <10 días desde el alta.

3 - 5% de las consultas por problemas respiratorios de los servicios de atención primaria.

Principal causa de muerte por enfermedades infecciosas en la población chilena y la primera causa específica de muerte en los mayores de 80 años

Mortalidad de pacientes hospitalizados es alrededor de un 14 - 28% y en aquellos ingresados a una UCI, se eleva a un 20% - 50%

Proceso inflamatorio infeccioso que afecta al parénquima pulmonar y se adquiere fuera del ambiente hospitalario.

Cuadro clínico

Clínica

• Cuadro de inicio agudo o subagudo (menos de 2 semanas)

• Fiebre• Tos con desgarro purulento

• Dolor tipo puntada• Disnea• Compromiso del estado general

Patogenia

Fármacos que deprimen la tos como el alcohol, benzodiacepinas y neurolépticos.

Frecuente con el envejecimiento

Gérmenes: Streptococcus pneumoniae, Haemophyllus influenzae y bacilos Gram negativos entéricos.

AS

PIR

AC

IÓN

Virus y bacterias atípicas: -Mycoplasma pneumoniae.-Legionella pneumophila.-Chlamydia trachomatis.-Chlamydophila pneumoniae.

El tamaño del inoculo es pequeño y su progresión depende de la indemnidad de la inmunidad celular (macrófagos alveolares)

Pueden desencadenar brotes epidémicos.

Hematógena

Desde otro foco o inoculación directa.

INH

AL

AC

IÓN

Patogenia

Microaspiración Inhalación

Mecanismos de defensaInespecíficos

EspecíficosTransporte mucociliar

InmunoglobulinasTos

Linfocitos TSecrecionesFagocitosis Neumonía

Hematógena

Patogenia

Factores de Riesgo

Edad

• > de 65 años• Mayor prevalencia de patologías

crónicas• Mayor riesgo de estados

nutricionales carenciales

Tabaquismo• 1.8 veces más probabilidad de

desarrollar neumonía.

Comorbilida-des:

• Enfermedad Pulmonar Obstructiva – Persistencia del tabaquismo.

ETIOLOGÍA

Mayor frecuencia

Streptococcus neumoniae 37-60%

Desconocido 32%

Misceláneo 32%

• Haemophilus 10%• Virus 5 %• Gram (-) 4,5 %• Staphilococcus aureus 3%• Legionella y Mycoplasma 3%.F

REC

UEN

CIA

S

Streptococcus pneumoniae (neumococo)

Clínica: -Consolidación lobar-Tos con expectoración purulenta ( ocasionalmente hemoptisis)-Fiebre-Dolor pleurítico -Disnea

COCOS LANCEOLADOS G+ en diplo o cadenas

cortas

Capsulados

Alfa- hemolíticos

Nasofaringe 5-40%

Manejo de la neumonía del adulto adquirida en la comunidad. consenso nacional `para el manejo de la neumonia adquirida en la comunidad. Rev Méd Chile 2005; 133: 953-967

¡DIAGNÓSTICOCLÍNICO-RADIOLÓGICO!

Diagnóstico

Clínica

• Cuadro de inicio agudo o subagudo (menos de 2 semanas)

• Fiebre• Tos con desgarro purulento • Dolor tipo puntada• Disnea• Compromiso del estado

general

Antecedentes:

• Indagar sobre tabaquismo, alcoholismo y comorbilidad.

• Exposición a aves, animales domésticos y síntomas respiratorios en individuos cercanos al paciente.

Examen físico:

• Conciencia, FR, pulso y PA.• Respiración superficial.• Uso de musculatura respiratoria

auxiliar. • Síndrome de condensación.• Cuadro menos florido en

pacientes ancianos. Sospechar en todo mayor de 65 años con descompensación de su patología de base.

Confirmación

diagnóstica:

• Radiografía de tórax frontal y lateral.

Diagnóstico

Radiografía de tóraxInfiltrado + broncograma aéreo

Diagnóstico

DIAGNÓSTICOETIOLÓGICO

Factores determinantes

Tipo de muestra: las obtenidas por procedimientos invasivos (lavado broncoalveolar )es mejor que la expectoración contaminada con flora bucal.

Calidad de la muestra: que provenga realmente del tracto respiratorio inferior .

El agente etiológico: las neumonías causadas por bacterias aeróbicas presentan mayor porcentaje de confirmación.

Transporte rápido y oportuno al laboratorio: sembrada idealmente antes de dos horas de obtenida.

La capacidad del laboratorio aceptar y rechazar muestra

García Cañete, P. “Diagnóstico Etiológico de Las Neumonias Adquiridad en la Comunidad” . Boletín de la Escuela de Medicina, PUC. Vol 28, N°3, 1999.

García Cañete, P. “Diagnóstico Etiológico de Las Neumonias Adquiridad en la Comunidad” . Boletín de la Escuela de Medicina, PUC. Vol 28, N°3, 1999.

TABLA 2.CORRELACION ENTRE LA MORFOLOGIA BACTERIANA

OBSERVADA EN LA TINCION DE GRAM Y EL RESULTADO DEL CULTIVO*

Morfogía bacteriana Sugiere fuertemente

Diplococos Gram (+) Streptococcus pneumoniae

Cocobacilos Gram (-) Haemophilus influenzae

Diplococos Gram (-) Moraxella catarrhalis

Cocáceas Gram (+) en racimo Staphylococcus

* Sólo si la calidad de la muestra es adecuada

RECOMENDACIONES PARA LA EVALUACIÓN DE LA GRAVEDAD DEL PACIENTECON NEUMONÍA COMUNITARIA ATENDIDO EN EL ÁMBITO AMBULATORIO

Manejo de la neumonía del adulto adquirida en la comunidad. consenso nacional `para el manejo de la neumonia adquirida en la comunidad. Rev Méd Chile 2005; 133: 953-967

Clasificación ATS

Grupo I: Pacientes menores de 65 años sin comorbilidad de manejo ambulatorio

Grupo II: Pacientes mayores de 65 años y/o con comorbilidad de manejo ambulatorio

Grupo III: Pacientes hospitalizados en sala de cuidados generales que tienen criterios de gravedad moderadaGrupo IV: Pacientes con NAC grave que deben ser manejados en la Unidad de Cuidados Intermedios o UCI

NAC ATS I: Pacientes menores de 65 años sin comorbilidad de manejo ambulatorio

Grupo de menor riesgo y más frecuente.

El Streptococco pneumoniae es el agente que tiene mayor mortalidad potencial.

NAC ATS II: Pacientes mayores de 65 años y/o con comorbilidad de manejo ambulatorio

Se agrega Haemophy

llus influenzae

NAC ATS III: Pacientes hospitalizados que tienen criterios de gravedad moderada

NAC ATS IV: Pacientes con NAC grave que deben ser manejados en UCI

SOCIEDAD BRITÁNICA DEL TÓRAX

CURB-65:• C: Compromiso de conciencia • U: BUN > 20 mg/dl • R: Frecuencia Respiratoria >

30/min • B: PAS < de 90 mm de Hg o

PAD < de 60 mm de Hg • 65: Edad ≥ 65 años

• 2 o más puntos. Sensibilidad baja

SOCIEDAD AMERICANA DEL TÓRAX(ATS):

• Criterios Mayores:• Necesidad de intubación y

ventilación mecánica • Shock séptico

• Criterios Menores:• Frecuencia respiratoria ≥

30/min • PaO2/FiO2 ≤ 250• Infiltrados multilobares en la

radiografía de tórax• Compromiso de conciencia • Nitrógeno ureico ≥ 20 mg/dl • Leucopenia < 4000/mm3• Trombocitopenia <

100000/mm3• Hipotermia < 36 ºC • Hipotensión

1 mayor y al menos 2 menores

Pacientes con NAC grave que deben ser manejados en UCI

Tratamiento combinado:

“En la práctica clínica, sólo en 20 a 30% de los casos de neumonía comunitaria que requieren hospitalización se logra identificar el agente causal.”

TRATAMIENTO SEGÚN AGENTE CAUSAL IDENTIFICADO:

Manejo de la neumonía del adulto adquirida en la comunidad. Consenso nacional para el manejo de la Neumonia Adquirida en la Comunidad. Rev Méd Chile 2005; 133: 953-967

“La mayoría de los pacientes con neumonía comunitariaalcanzan la estabilidad clínica entre el tercer y quintodía en el hospital”.

Manejo de la neumonía del adulto adquirida en la comunidad. Consenso nacional para el manejo de la Neumonia Adquirida en la Comunidad. Rev Méd Chile 2005; 133: 953-967

Medidas preventivas

Consejo nutricional, control de las enfermedades crónicas, tratamiento del tabaquismo y alcoholismo, vacunación de la población de riesgo.

CASO CLÍNICO

Paciente de sexo masculino de 72 años, con antecedentes de tabaquismo de aprox. 40 paquetes/año. Consulta en urgencia por cuadro de dos días de evolución caracterizado por fiebre de 39°C axilar, calofríos, tos con desgarro mucopurulento escaso y dolor pleurítico en hemitórax derecho.

Dentro del examen físico destacaba: T° 38,5°C Pulso 110 x minuto regular PA: 130/70 FR: 28 Pulsioximetria de 91% sin oxigeno suplementario Paciente vigil, orientado. Pulmonar: Respiración superficial por tope inspiratorio. MP

disminuido con roncus y sibilancias bibasales, dudosas crepitaciones en sector axilar derecho.

CASO CLÍNICO

Exámenes de laboratorio destacaba: Hemograma:

HTO 53% Leucocitos 13.500/ µL con 7% de baciliformes VHS 89.

Nitrógeno ureico: 24 mg/dl GSA:

PaO2: 57 mm Hg. PaCO2: 38 mm Hg. HCO3: 31 mmHg pH: 7,46

PCR de 280 mg/L

Radiografía de tórax

CASO CLÍNICO

Diagnóstico: NAC EPOC descompensado Tabaquismo crónicoDg. Dif: TBC

Manejo: Hospitalizar en sala O2 para SatO2 >90% Tto. Antibiótico:

Ceftriaxona 1g c/24 horas Tto. Corticoidal sistémico v.o o ev.

Prednisona, 30 - 40 mg/día v.o Tratamiento Broncodilatador

Referencias

Manejo de la neumonía del adulto adquirida en la comunidad. Consenso nacional para el manejo de la Neumonia Adquirida en la Comunidad. Rev Méd Chile 2005; 133: 953-967

Neumonia adquirida en La Comunidad. Bases de la medicina. Universidad de Chile: http://www.basesmedicina.cl/respiratorio/103_neumonia_comunidad/contenidos.htm

Aragón AF. Neumonía adquirida en la Comunidad Diagnóstico y tratamiento ambulatorio. 1998. Disponible: http://www.cfnavarra.es/WebGN/SOU/publicac/bj/textos/v6n3.htm

Bermúdez, Gómez M. Neumonía. 2002 Disponible: http://www.medynet.com/elmedico/biblio/rbcn34.htm

Segreti J, Marcus L, Hope R. Community acquired pneumonia: new patogens, new resistence patterns. Infect Med. 1996; 13: 9-14.