Elisa García BarrosoElisa García Barroso

Diciembre 2005Diciembre 2005

NEUMONIA ADQUIRIRIDA EN LA NEUMONIA ADQUIRIRIDA EN LA COMUNIDADCOMUNIDAD

DefiniciónDefinición EpidemiologíaEpidemiología Etiología y factores de riesgoEtiología y factores de riesgo ClínicaClínica DiagnósticoDiagnóstico Criterios de gravedadCriterios de gravedad Criterios de ingreso hospitalarioCriterios de ingreso hospitalario Criterios de ingreso en UCICriterios de ingreso en UCI TratamientoTratamiento

DEFINICIÓNDEFINICIÓN

Se define NAC como Se define NAC como la infección aguda del la infección aguda del parénquima pulmonar parénquima pulmonar y espacios alveolares y espacios alveolares que se adquiere y que se adquiere y desarrolla en el seno desarrolla en el seno de la población de la población general. general.

DEFINICIÓNDEFINICIÓN Quedan incluidos: Quedan incluidos:

. Adultos mayores de 18 años. Adultos mayores de 18 años

. Inmunocompetentes. Inmunocompetentes

. Paciente VIH con inmunidad conservada. Paciente VIH con inmunidad conservada

. Neumonía por aspiración. Neumonía por aspiración

. <48h de ingreso hospitalario y >10 días del alta. <48h de ingreso hospitalario y >10 días del alta Quedan excluidos:Quedan excluidos:

. Niños e inmunodeprimidos por cualquier causa . Niños e inmunodeprimidos por cualquier causa

. TBC. TBC

. Neumonía en ancianos residentes en asilos. Neumonía en ancianos residentes en asilos

. Neumonía nosocomial. Neumonía nosocomial

EPIDEMIOLOGÍAEPIDEMIOLOGÍA Incidencia España 5-10 episodios/1000hab/añoIncidencia España 5-10 episodios/1000hab/año Badajoz 300-1950 casos/añoBadajoz 300-1950 casos/año Predominio época invernal y ancianos varonesPredominio época invernal y ancianos varones Ingreso hospitalario 30-50%.Ingreso hospitalario 30-50%. Mortalidad global 14% ( 37% UCI Y <2% NAC de Mortalidad global 14% ( 37% UCI Y <2% NAC de

tratamiento ambulatorio). Frecuente en ancianos.tratamiento ambulatorio). Frecuente en ancianos. PECULIPECULIAARIDADES EPIDEMIOLÓGICAS EN ESPAÑARIDADES EPIDEMIOLÓGICAS EN ESPAÑA * Aumento incidencia Legionella s/t costa * Aumento incidencia Legionella s/t costa

mediterránea, y Chlamydia Pneumoniaemediterránea, y Chlamydia Pneumoniae * Coxiella Burnetti (fiebre Q) predominio Norte * Coxiella Burnetti (fiebre Q) predominio Norte

España (cornisa cantábrica y Pais Vasco).España (cornisa cantábrica y Pais Vasco).

ETILOGÍAETILOGÍAMecanismo: Mecanismo: ++frec aspiraciónfrec aspiración microrganismos microrganismos

orofaringeorofaringe

PATÓGENOS HABITUALESPATÓGENOS HABITUALES PATÓGENOS NO HABITUALESPATÓGENOS NO HABITUALES

Streptococcus pneumoniae Streptococcus pneumoniae 30-50%30-50%

Mycoplasma PneumoniaeMycoplasma Pneumoniae

Chlamydia pneumoniaeChlamydia pneumoniae

Coxiella BurnettiCoxiella Burnetti

Chlamydia psittaciChlamydia psittaci

Virus respiratoriosVirus respiratorios

Legionella pneumophilaHaemophilus influenzaeEnterobacteriasStaphilococcus aureusMoraxella catarrhlisFlora saprófita bucalMycobacterium tuberculosisGérmenes oportunistas

ETIOLOGÍAETIOLOGÍA

Hay que tener en cuenta: Hay que tener en cuenta:

>65años y/o comorbilidad asociada: S.peumoniae, >65años y/o comorbilidad asociada: S.peumoniae, Haemophilus Influenzae, bacilos gram -, virus respHaemophilus Influenzae, bacilos gram -, virus resp

Ingreso hospitalario: S.Aureus, Legionella, Anaerobios, Ingreso hospitalario: S.Aureus, Legionella, Anaerobios, polimicrobianapolimicrobiana

Ingreso UCI y/o bronqiectasias: PseudomonaIngreso UCI y/o bronqiectasias: Pseudomona Residencia de ancianos: Bacilos Gram - , S. aureusResidencia de ancianos: Bacilos Gram - , S. aureus Drogas IV: polimicrobiana, anaerobios, TBC, s.aureus o Drogas IV: polimicrobiana, anaerobios, TBC, s.aureus o

epidermidis, VIH. epidermidis, VIH. VIH: dependerá del estado inmunológico.VIH: dependerá del estado inmunológico. Tto ATB reciente: S.pneumoniae penicilin R, bacilos gram -. Tto ATB reciente: S.pneumoniae penicilin R, bacilos gram -. Tto esteroideo prolongado: S.pneumoniae penicilin R, Tto esteroideo prolongado: S.pneumoniae penicilin R,

bacilos gram -, TBC, Nocardia, hongos.bacilos gram -, TBC, Nocardia, hongos.

20 Diciembre, 18:00horas, Servicio de 20 Diciembre, 18:00horas, Servicio de Urgencias Hospital de MéridaUrgencias Hospital de Mérida

AP:AP: Varón 66 añosVarón 66 años Fumador 1,5paq/díaFumador 1,5paq/día No alcoholNo alcohol DM Tipo 2. Dislipemia. DM Tipo 2. Dislipemia.

No HTA. No HTA. IQ: ApendicectomiaIQ: Apendicectomia Tto habitual:Tto habitual:

Cardyl 20 0-0-1Cardyl 20 0-0-1Diamicron 1-1-0Diamicron 1-1-0Glucobay 0-0-1Glucobay 0-0-1

CLÍNICACLÍNICA

Fiebre 38ºC de 36h Fiebre 38ºC de 36h de evoluciónde evolución

EscalofriosEscalofrios TosTos Expectoración Expectoración

purulentapurulenta Dolor costal de Dolor costal de

características características pleuríticaspleuríticas

EXPLORACIÓN FÍSICAEXPLORACIÓN FÍSICA

Regular estado general. Consciente, orientado y Regular estado general. Consciente, orientado y colaborador. Normocoloreado. Bien hidratado y colaborador. Normocoloreado. Bien hidratado y perfundido. Eupneico en reposo.perfundido. Eupneico en reposo.

C/C:No adenopatias. No IY. Carótidas laten C/C:No adenopatias. No IY. Carótidas laten simétricassimétricas

AC: Rítmico. No se ausculta soplo.AC: Rítmico. No se ausculta soplo. AP: MVC. AP: MVC.

Crepitantes base pulmonar derechaCrepitantes base pulmonar derecha ABDOMEN: Blando, depresible, no doloroso a la ABDOMEN: Blando, depresible, no doloroso a la

palpación, no masas ni megalias, RHA positivos. palpación, no masas ni megalias, RHA positivos. MMII: No edemas. No signos de TVP Pulsos pedios MMII: No edemas. No signos de TVP Pulsos pedios

conservados. conservados.

PRUEBAS COMPLEMENTARIASPRUEBAS COMPLEMENTARIAS

HEMOGRAMA: HEMOGRAMA:

Hb 13, Htco 39, VCM 99, Hb 13, Htco 39, VCM 99, Leucocitos 15400 Leucocitos 15400 (94,3%(94,3% N),N),plaquetas 192000. Coagulación plaquetas 192000. Coagulación normal.normal.

BIOQUÍMICA: BIOQUÍMICA:

Glucosa 263, urea 80, creatinina 1, Na 135, K 4, Glucosa 263, urea 80, creatinina 1, Na 135, K 4, LDH 446, CPK 25, GOT 17, GPT 35. LDH 446, CPK 25, GOT 17, GPT 35.

GASOMETRIA: GASOMETRIA:

PH 7,48/P CO2 38,6/PH 7,48/P CO2 38,6/P O2 69P O2 69/HCO3 28,8/Sat O2 /HCO3 28,8/Sat O2 94,6%. 94,6%.

RX TÓRAX PA Y LATERALRX TÓRAX PA Y LATERAL

JUICIO CLÍNICOJUICIO CLÍNICO

NEUMONIANEUMONIA

ADQUIRIDAADQUIRIDA

EN LA EN LA

COMUNIDADCOMUNIDAD

FACTORES DE RIESGO PARA NACFACTORES DE RIESGO PARA NAC

TÍPICATÍPICA Tabaco >20 Tabaco >20

cigarrillos/díacigarrillos/día Enfermedades Enfermedades

crónicas (DM, EPOC, crónicas (DM, EPOC, hepatopatías hepatopatías cardiopatías, cardiopatías, enfermedad renal, enfermedad renal, neoplasias)neoplasias)

MalnutriciónMalnutrición DemenciaDemencia

ATÍPICAATÍPICA Edad avanzadaEdad avanzada Comorbilidad Comorbilidad No respuesta a tto No respuesta a tto

empírico correcto a las empírico correcto a las 48-72h48-72h

Signos Rx de patógeno Signos Rx de patógeno no habitual (cavitación)no habitual (cavitación)

Sospecha de aspiraciónSospecha de aspiración Presentación inicial Presentación inicial

muy gravemuy grave

SíndromeSíndrome TípicoTípico AtípicoAtípico

ClínicaClínica

Aguda, con fiebre Aguda, con fiebre elevada y elevada y escalofríos, tos con escalofríos, tos con expectoración expectoración purulenta, dolor purulenta, dolor costal pleuríticocostal pleurítico

Subaguda, fiebre sin Subaguda, fiebre sin escalofríos, cefalea, escalofríos, cefalea, tos no productiva, tos no productiva, artromialgiasartromialgias

ExploraciónExploración Crepitantes, soplo Crepitantes, soplo tubáricotubárico

Variable, anodinaVariable, anodina

Rx tóraxRx tórax

Condensación Condensación homogénea, lobar, homogénea, lobar, broncograma aéreobroncograma aéreo

Afectación Afectación multifocal o multifocal o intersticialintersticialDisociación clínico-Disociación clínico-RxRx

EtiologíaEtiología Neumococo, Neumococo, bacterias piógenasbacterias piógenas

Virus, Micoplasma, Virus, Micoplasma, Chlamydia, CoxiellaChlamydia, Coxiella

Síndromes clínicos

CLINICA CARACTERÍSTICACLINICA CARACTERÍSTICA

ANAEROBIOSANAEROBIOS: : Esputo fétidoEsputo fétido, enfermedad , enfermedad periodontal.periodontal.

MYCOPLASMA PNEUMONIAEMYCOPLASMA PNEUMONIAE: Miringitis bullosa, : Miringitis bullosa, encefalitis, ataxia, mielitis, eritema multiforme, encefalitis, ataxia, mielitis, eritema multiforme, eritema nodoso, eritema nodoso, crioaglutininas.crioaglutininas.

COXIELLA BURNETTICOXIELLA BURNETTI: Hepatitis, endocarditis.: Hepatitis, endocarditis. LEGIONELLA PNEUMONIAELEGIONELLA PNEUMONIAE: Encefalitis, : Encefalitis, diarreadiarrea, ,

hiponatremia, hipopotasemiahiponatremia, hipopotasemia, , hematuriahematuria.. CHLAMYDIA PNEUMONIAECHLAMYDIA PNEUMONIAE: Eritema nodoso, : Eritema nodoso,

aterosclerosis, asma, sarcoidosis, dolor faríngeo.aterosclerosis, asma, sarcoidosis, dolor faríngeo.

DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO

Hª Clínica compatibleHª Clínica compatible Exploración físicaExploración física Pruebas Pruebas

complementarias:complementarias: Hemograma con Hemograma con

fórmula fórmula Bioquímica con CPK, Bioquímica con CPK,

iones y transaminasasiones y transaminasas Gasometría arterial o Gasometría arterial o

pulsioximetríapulsioximetría Rx Tórax PA y LateralRx Tórax PA y Lateral Diagnóstico etiológico Diagnóstico etiológico

50%50%

RX DE TÓRAXRX DE TÓRAX

Sensibilidad 85%Sensibilidad 85% Es imprescindible para establecer diagnostico, Es imprescindible para establecer diagnostico,

localización y extensión; así como la existencia de localización y extensión; así como la existencia de complicaciones (derrame pleural, cavitación), complicaciones (derrame pleural, cavitación), enf.pulmonares asociadas, otros diagnósticos enf.pulmonares asociadas, otros diagnósticos alternativos y también para valorar evolución.alternativos y también para valorar evolución.

No hay ningún patrón Rx que permita reconocer No hay ningún patrón Rx que permita reconocer la etiología de la nemonía. Los patrones clásicos la etiología de la nemonía. Los patrones clásicos no son exclusivos de ningún agente etiológico.no son exclusivos de ningún agente etiológico.

La curación Rx es posterior a la clínica y en La curación Rx es posterior a la clínica y en ocasiones puede tardar > de 8 semanas. ocasiones puede tardar > de 8 semanas.

RX TÓRAX ATÍPICASRX TÓRAX ATÍPICAS

DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICODIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO Solo se consigue alcanzar en el 50% de los casosSolo se consigue alcanzar en el 50% de los casos Se deben emplear más técnicas diagnósticas Se deben emplear más técnicas diagnósticas

cuanto más grave sea la NAC, las que no cuanto más grave sea la NAC, las que no responden a tto atb empírico o NAC de lenta responden a tto atb empírico o NAC de lenta resolución; y pocas o ninguna en NAC leves.resolución; y pocas o ninguna en NAC leves.

TÉCNICAS DIAGNÓSTICAS NO INVASIVASTÉCNICAS DIAGNÓSTICAS NO INVASIVAS

1. Exámen de esputo: 1. Exámen de esputo:

. muestra válida ≥25 PMN/campo y <10 . muestra válida ≥25 PMN/campo y <10 cels.epiteliales/campo. cels.epiteliales/campo.

. Tinción de Gram y cultivo de esputo reciente . Tinción de Gram y cultivo de esputo reciente (<30min) y previo al inicio tto atb. Neumococo S (<30min) y previo al inicio tto atb. Neumococo S 85-90%; H.Influenzae 60%.85-90%; H.Influenzae 60%.

DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICODIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO

2. Hemocultivos: solo en caso de ingreso 2. Hemocultivos: solo en caso de ingreso hospitalario.hospitalario.

. Poco sensible pero muy específico. . Poco sensible pero muy específico.

. Si es positivo tendrán tanto valor etiológico como . Si es positivo tendrán tanto valor etiológico como pronostico: 25-50% neumococo, 19-20% bacilos pronostico: 25-50% neumococo, 19-20% bacilos gram negativos,12-13% S.Aureus,5-6% gram negativos,12-13% S.Aureus,5-6% H.Influenzae. H.Influenzae.

3. Pruebas serológicas: 3. Pruebas serológicas:

. Ag en orina para Neumococo S >80% y E >90%, . Ag en orina para Neumococo S >80% y E >90%, Legionella S 70-90%, E >99%Legionella S 70-90%, E >99%

. Determinación e suero de Ac frente a organismos . Determinación e suero de Ac frente a organismos atípicosatípicos

DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICODIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO

TÉCNICAS DIAGNÓSTICA INVASIVASTÉCNICAS DIAGNÓSTICA INVASIVAS1. Aspiración transtraqueal1. Aspiración transtraqueal2. Punción pulmonar tanstorácica con aguja 2. Punción pulmonar tanstorácica con aguja ultrafina (PAAF): S 34-84%; E 90%; aunque junto ultrafina (PAAF): S 34-84%; E 90%; aunque junto con cultivo Ag neumococo S mejora.con cultivo Ag neumococo S mejora.3. Broncoscopia con catéter doble luz: 3. Broncoscopia con catéter doble luz: >10>10³UFC/ml. Mejor E.³UFC/ml. Mejor E.4. Lavado broncoalveolar: > 10000 UFC/ml. Mejor 4. Lavado broncoalveolar: > 10000 UFC/ml. Mejor S.S.4. Biopsia pulmonar4. Biopsia pulmonar

Las técnicas invasivas deben reservarse para los Las técnicas invasivas deben reservarse para los pacientes con NAC grave, necrotizante o con pacientes con NAC grave, necrotizante o con pobre respuesta a tto atb empírico. pobre respuesta a tto atb empírico.

CRITERIOS DE INGRESO CRITERIOS DE INGRESO HOSPITALARIOHOSPITALARIO

Mayores de 65 añosMayores de 65 años Sospecha de broncoaspiraciónSospecha de broncoaspiración Comorbilidad asociada: DM, EPOC, Insuf.Renal, Comorbilidad asociada: DM, EPOC, Insuf.Renal,

Insuf. Cardiaca, Hepatopatía crónica, Alcoholismo, Insuf. Cardiaca, Hepatopatía crónica, Alcoholismo, VIH, Malnutrición, Neoplasias…VIH, Malnutrición, Neoplasias…

Falta de respuesta clínica a las 72h de inicio de Falta de respuesta clínica a las 72h de inicio de tto antibiótico empíricotto antibiótico empírico

Dudas sobre cumplimentación ambulatoria del Dudas sobre cumplimentación ambulatoria del tratamiento, por problemas sociales y/o tratamiento, por problemas sociales y/o psiqiátricospsiqiátricos

Criterios de gravedadCriterios de gravedad

CRITERIOS DE GRAVEDADCRITERIOS DE GRAVEDAD

Hipotermia o Tª > 38,5-39ºCHipotermia o Tª > 38,5-39ºC Taquipnea > 30rpmTaquipnea > 30rpm Leucopenia o leucocitosis severaLeucopenia o leucocitosis severa Anemia ( Htco < 30%)Anemia ( Htco < 30%) Hipoxemia ( pO2 <60 mmHg o Sat. O2 <90% con Hipoxemia ( pO2 <60 mmHg o Sat. O2 <90% con

Fi O2 21%) O Hipercapnia > 50mmHg.Fi O2 21%) O Hipercapnia > 50mmHg. Creatinina > 2 mg/dlCreatinina > 2 mg/dl Confusión mental y/o disminución del nivel Confusión mental y/o disminución del nivel

concienciaconciencia Inestabilidad hemodinámicaInestabilidad hemodinámica Rx Tórax: afectación multilobar, derrame pleural o Rx Tórax: afectación multilobar, derrame pleural o

cavitación. cavitación.

CRITERIOS DE INGRESO EN UCICRITERIOS DE INGRESO EN UCI

Afectación pulmonar bilateral/multilobar o Afectación pulmonar bilateral/multilobar o aumento de densidad >50% en las primeras 48h.aumento de densidad >50% en las primeras 48h.

Insuficiencia respiratoria grave a pesar de la Insuficiencia respiratoria grave a pesar de la administración de O2.administración de O2.

Inestabilidad hemodinámica ( hta ) Inestabilidad hemodinámica ( hta ) Acidosis metabólicaAcidosis metabólica ShockShock CIDCID Insuficiencia renal con necesidad de diálisisInsuficiencia renal con necesidad de diálisis Meningitis Meningitis ComaComa

ESCALA PRONÓSICA DE FINEESCALA PRONÓSICA DE FINE

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

NAC SIN CRITERIOS DE INGRESO NAC SIN CRITERIOS DE INGRESO HOSPITALARIOHOSPITALARIO

NAC no grave sin factores de riesgo: NAC no grave sin factores de riesgo:

1. PRESENTACIÓN TÍPICA: 1. PRESENTACIÓN TÍPICA:

. Amoxicilina-clavulánico 875/125 mg/8h VO . Amoxicilina-clavulánico 875/125 mg/8h VO durante 10 días. durante 10 días.

2. PRESENTACIÓN ATÍPICA2. PRESENTACIÓN ATÍPICA

. Claritromicina (Klacid. Claritromicina (Klacid®) 1g/24h VO ®) 1g/24h VO

durante 10 díasdurante 10 días

. Telitromcina (Ketek®) 800mg/24h VO . Telitromcina (Ketek®) 800mg/24h VO

durante 10 días. durante 10 días.

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

NAC no grave con factores de riesgo:NAC no grave con factores de riesgo:

. Amoxicilina-Ac.Clavulánico 875/125/8h VO 10 . Amoxicilina-Ac.Clavulánico 875/125/8h VO 10 días días + + Claritromicina (klacid®) 1g/24h 10 Claritromicina (klacid®) 1g/24h 10 días o días o Telitromicina (Ketec®) 800mg/24hTelitromicina (Ketec®) 800mg/24h

. Cefuroxima acetilo (Zinnat®) 500mg/8h 10 días . Cefuroxima acetilo (Zinnat®) 500mg/8h 10 días + + Claritromicina (klacid®) 1g/24h 10 días o Claritromicina (klacid®) 1g/24h 10 días o

Telitromicina (Ketec®) 800mg/24hTelitromicina (Ketec®) 800mg/24h

Deben acompañarse de ingesta abundante Deben acompañarse de ingesta abundante

de agua, analgésicos, antitérmicosde agua, analgésicos, antitérmicos

Y antiinflamatorios.Y antiinflamatorios.

TRATAMIENTOTRATAMIENTONAC CON CRITEROS DE INGRESO NAC CON CRITEROS DE INGRESO

HOSPTALARIOHOSPTALARIO MEDIDAS GENERALESMEDIDAS GENERALES

. Suero fisiológico para hidratación del paciente. Suero fisiológico para hidratación del paciente

. Oxigenoterapia si insuficiencia respiratoria. Oxigenoterapia si insuficiencia respiratoria

. Si Tª>38ºC: Paracetamol o Nolotil IV. Si Tª>38ºC: Paracetamol o Nolotil IV NAC GRAVE SIN FACTORES DE RIESGONAC GRAVE SIN FACTORES DE RIESGO

. Ceftriaxona (Rocefalin. Ceftriaxona (Rocefalin®) 2g/24h ó Cefepima ®) 2g/24h ó Cefepima (Maxipime®) 2g/12h ó Amoxicavulánico 2g/8h 10 (Maxipime®) 2g/12h ó Amoxicavulánico 2g/8h 10 días + Claritromicina (Klacid®) 500mg/12h IV.días + Claritromicina (Klacid®) 500mg/12h IV.

NAC GRAVE CON FACTORES DE RIESGONAC GRAVE CON FACTORES DE RIESGO

. Levofloxacino (Tavanic®) 500mg/24h IV. Levofloxacino (Tavanic®) 500mg/24h IV

BIBLIOGRAFÍABIBLIOGRAFÍA A. Blanco-Echevarría, L. Ce-Calvo. Et all. Manual A. Blanco-Echevarría, L. Ce-Calvo. Et all. Manual

diagnóstico y terapéutica médica. Hospital diagnóstico y terapéutica médica. Hospital universitario 12 octubre. 5ª Edición. universitario 12 octubre. 5ª Edición.

Kasper, Braunwald. Et all. Principios de medicina Kasper, Braunwald. Et all. Principios de medicina interna. Harrison. 16ª Edición.interna. Harrison. 16ª Edición.

L. Jimenez Murillo, F.J. Montero perez. Medicina de L. Jimenez Murillo, F.J. Montero perez. Medicina de urgencias y emergencias. Guía dignostica y urgencias y emergencias. Guía dignostica y protocolos de actuación. 3ª Edición.protocolos de actuación. 3ª Edición.

Normativa para diagnóstico y tratamiento de la Normativa para diagnóstico y tratamiento de la neumonía adquirida en la comunidad. SEPAR.neumonía adquirida en la comunidad. SEPAR.

Protocolo de enfermedades infecciosas. SEMI.Protocolo de enfermedades infecciosas. SEMI. www. Fisterra.comwww. Fisterra.com Guías clínicas de Medicina interna. (SMICV)Guías clínicas de Medicina interna. (SMICV)