Unidad Temtica N 6

6. 1 Anestesias Intraorales en el maxilar superior. Reparos anatmicos quirrgicos del maxilar superior. Preparacin del paciente.

6. 2 Posicin del paciente operador para el desarrollo de la tcnica. Anestesia Infiltrativa Terminal al nervio Alveolar Posterior y Medio. Desarrollo de la Tcnica.

Tcnicas anestsicas en el maxilar superior BLOQUEO EXTRAORAL El nico nervio que le interesa al cirujano dentista al administrar un analgsico local es el trigmino, el mayor de los nervios craneales. Tiene una gran raz sensitiva y otra motora mas pequea. Inerva los maxilares y estructuras relacionadas y la mayor parte de la piel de la cara. La rama motora inerva la todos los msculos de la masticacin menos el buccinador, que ese se considera msculo de la expresin facial, inervado por el facial.

Nervio trigmino El quinto par craneal es el nervio trigmino. Nace de la porcin lateral de la protuberancia con dos races: una sensitiva y otra motora. La raz sensitiva se extiende desde la piel a la membrana mucosa de la cabeza y de los dientes a la protuberancia. La raz motora se extiende desde el puente hasta los msculos de la masticacin en la mandbula y mejillas. Es el principal nervio sensitivo de la cara y tambin interviene en sus movimientos, inerva al cuero cabelludo, a los dientes y a los msculos de la masticacin. Desde el punto de vista prctico, para la anestesia odontolgica casi slo nos interesa conocer las ramas y las terminales del nervio trigmino. El nervio trigmino -quinto par craneal- es mixto ya que tiene dos races: una delgada, con funcin motora, que se incorpora en su totalidad al nervio maxilar inferior, y la otra gruesa, que despus de formar el ganglio de Gasser se subdivide en tres ramas: los nervios oftlmico, maxilar superior y maxilar inferior. La raz motora proporciona inervacin bsicamente a los msculos masticatorios, que pueden verse afectados -de forma no deseada- en nuestra prctica anestsica. Remarquemos que hemos precisado "bsicamente" puesto que tambin contribuyen a la inervacin motora de los msculos tensores del velo del paladar y del tmpano. Por su lado, los filetes nerviosos provenientes de la raz sensitiva transportarn los estmulos procedentes de casi todas las estructuras de la cavidad bucal -a excepcin del tercio posterior de la lengua y del paladar blando donde tambin participa el nervio glosofarngeo-, de la mayor parte de la cara, y de las articulaciones temporomandibulares (figura 5.20). El nervio trigmino, como tal, nacera en la cara anterior de la protuberancia y despus de un trayecto intracraneal, donde recibe el nombre de plexos triangularis, da lugar al ganglio semilunar o de Gasser. El ganglio de Gasser se encuentra en un receptculo de la fosa craneal media conocido como cavidad de Meckel, reposando encima de la cara superoanterior del peasco del hueso temporal. Sus ramificaciones aprovechan orificios de la base del crneo para salir de l: el nervio oftlmico gracias a la hendidura esfenoidal penetra en la rbita; el nervio maxilar superior llega a la fosa pterigopalatina aprovechando el agujero redondo mayor,

mientras que el nervio maxilar inferior se vale del agujero oval para acceder a la fosa infratemporal. A nosotros nos interesan bsicamente los nervios maxilar superior y maxilar inferior ya que el nervio oftlmico recoger los estmulos sensitivos originados en estructuras orbitarias, sinusales, nasales y frontales pero no los de la cavidad bucal (figura 5.21).

NERVIO OFTLMICO Es exclusivamente sensitivo y, antes de penetrar en la fisura orbitaria, se divide en tres ramas: lagrimal, frontal, y nasociliar o nasal, que inervarn la glndula lagrimal, la piel de los prpados, regin frontal y nasal, la crnea, conjuntiva, cuerpo ciliar e iris, etc.

NERVIO MAXILAR SUPERIOR Es la segunda rama del trigmino, y tiene una funcin exclusivamente sensitiva. Una vez llega a la fosa pterigopalatina -que es la parte ms superior y posterior de la fosa pterigomaxilar- da la colateral ms importante para nosotros que es el nervio esfenopalatino. El nervio esfenopalatino ir a formar parte, con algunas de sus fibras, del ganglio esfenopalatino de Meckel. Muchos autores mencionan que en realidad son dos o tres pequeas ramas nerviosas que unen el nervio maxilar superior con el ganglio esfenopalatino y los definen tambin como nervio o nervios pterigopalatinos. El nervio maxilar superior sigue despus hacia delante, accediendo a la rbita a travs de la hendidura orbitaria inferior; ya en este territorio el nervio ocupa el canal infraorbitario del suelo de la rbita y pasa a denominarse nervio infraorbitario. Nervios palatinos Algunas colaterales del nervio esfenopalatino tienen poca importancia para nosotros -nervios o ramas orbitarias, nervios nasales posteriores superior y medio, nervio farngeo de Bck-, mientras que otras s tienen inters: nervio palatino anterior, nervio palatino medio y nervio palatino posterior, as como su terminal el nervio nasopalatino (figura5.22). Estos ltimos van a encargarse de la inervacin sensitiva de todas las estructuras que conforman el paladar aunque hay que tener en cuenta que no proporcionarn inervacin para la pulpa de ningn diente del maxilar superior. Nervios alveolares superiores Se trata de tres -posterior, medio (que es inconstante) y anterior- colaterales del nervio maxilar superior o de su terminal el nervio infraorbitario; tambin se describen como nervios dentarios superiores (figura 5.23). Forman un plexo que asegurar la inervacin de la pulpa

de todos los dientes del maxilar superior, de la mucosa del seno maxilar, y de las estructuras que conforman el vestbulo del maxilar superior. Nervio infraorbitario Es la rama terminal del nervio maxilar superior; en su trayecto por el suelo de la rbita, donde la separacin con el seno maxilar puede ser papircea, da las colaterales antes mencionadas, y acaba exteriorizndose a travs del agujero infraorbitario y distribuyndose por las partes blandas de la regin anterior de la cara (figuras 5.23 y 5.24) a las que inerva. NERVIO MAXILAR INFERIOR Para algunos, el nervio mandibular es la tercera rama del trigmino; se considera un nervio mixto debido a la incorporacin de la raz motora. Rpidamente abandona la fosa craneal media por el agujero oval, y llega a la fosa infratemporal donde se relaciona con las arterias menngeas media y menor -ramas de la arteria maxilar interna-, y con el ganglio tico de Arnold. En esta misma situacin, las estructuras del odo medio son bastante prximas, en especial la trompa de Eustaquio. Despus de un breve trayecto -2-3 mm- por la fosa infratemporal, se subdivide en dos troncos, uno anterior y predominantemente motor, otro posterior y eminentemente sensitivo Los contenidos de estos troncos no para nuestra especialidad son iguales para los distintos autores; nosotros hemos adoptado una concepcin, avalada entre otros por Carpentier y Lpez Arranz, que lo describen as: Tronco anterior Nervios para los msculos temporales, masetero y pterigoideo externo; Nervio bucal. Tronco posterior Nervios alveolares inferiores, linguales, auriculotemporal; tronco comn para los msculos pterigoideo interno, periestafilino externo (tensor del velo del paladar) y msculo del martillo (tensor de la membrana del tmpano). De todos ellos, sin duda alguna, los ms importantes son el nervio alveolar inferior -y sus terminales- y el nervio lingual. . Nervio alveolar inferior El nervio alveolar inferior es tambin conocido con los nombres de nervio dentario inferior y nervio alveolodentario inferior. Antes de hacerse intramandibular, tiene un trayecto hacia abajo y hacia delante, transcurriendo entre la aponeurosis interpterigoidea y el msculo pterigoideo interno -medialmente- y la cara interna de la rama ascendente y el msculo pterigoideo externo -por fuera-. Justo antes de penetrar en el agujero mandibular, emite una colateral que es el nervio milohioideo. Durante su recorrido por dentro del conducto alveolar inferior (para algunos conducto mandibular), va acompaado por los vasos del mismo nombre.

Se acepta que el nervio mentoniano es la terminal del nervio alveolar inferior, y se separa de l a nivel de los premolares inferiores; siguiendo el conducto mentoniano, emerge al exterior a travs del agujero mentoniano. En cambio, el nervio incisivo -tambin llamado nervio incisivo inferior- no es admitido como una estructura bien definida de forma unnime ya que presenta muchas anomalas morfolgicas; para algunos sera ms un plexo que un nervio. Nervio lingual Colateral del nervio maxilar inferior, se desprende de ste en la regin infratemporal y sigue una trayectoria hacia delante y hacia dentro, describiendo una amplia curva de concavidad superior. En el primer tramo transcurre al lado del msculo pterigoideo interno paralelamente a sus fibras- estableciendo relacin con el nervio alveolar inferior aunque queda siempre ms medial y ms anterior; cuando llega a nivel del tercer molar inferior, lo encontramos francamente adosado a la cortical interna de la mandbula y a partir de este punto ya se hace ms medial y ms superficial, y entra en la regin sublingual -supramilohioidea- donde "va del brazo" con el conducto de Wharton; se acaba distribuyendo por los 2/3 anteriores de la lengua.

Preparacin del paciente El acto de inyectar supone una ruptura de la mucosa bucal y la vehiculacin de grmenes -que viven saprofticamente en su superficiehacia espacios ms profundos; afortunadamente estos grmenes saprofitos son poco virulentos y rpidamente quedan eliminados por las defensas naturales del individuo. Siempre que sea posible, se debe desinfectar la zona donde posteriormente se inyectar el anestsico local; esto puede realizarse aplicando sobre la mucosa seca, durante slo 15 segundos, una torunda de gasa o de algodn impregnada bien con 0,5% de clorhexidina al 7% de alcohol, bien con povidona yodada. Otra posibilidad que se utiliza habitualmente en el preoperatorio de los tratamientos de Ciruga Bucal, es que el paciente se enjuague con Clorhexidina al 0,12%, 2 veces al da, slo los dos das previos para no crear un desequilibrio ecolgico de la flora indgena bucal. Si bien se trata de una accin generalmente no empleada, en determinados pacientes final de su recorrido. Si con la aspiracin se obtiene sangre en cantidad apreciable, con toda seguridad la aguja estar dentro de un vaso, y por tanto, retrocederemos y volveremos a avanzar para adoptar otra posicin que no presente este peligro de inyeccin intravascular. Debe advertirse que el hecho de no aspirar sangre no nos da una seguridad absoluta de estar fuera de la luz de un vaso. En cuanto a la cantidad de anestsico a inyectar depender, como es lgico, de mltiples factores de los cuales destacaramos la solucin anestsica empleada, la zona del maxilar donde trabajemos, y el tipo de tratamiento odontolgico a realizar; queda claro que se requerir una dosis superior -ms del doble- para procedimientos como una pulpectoma o una exodoncia en comparacin con otros menos traumticos como una obturacin sencilla.

Antisepsia extraoral Respeta los limites determinados por la ciruga y TBMF dado por una lnea imaginaria

que parte desde la gabela hacia la derecha o izquierda, se dirige hacia abajo y afuera, pasando por el borde inferior de la orb ita, sigue este borde y continua con el borde inferior del arco zigomtico hasta el borde parotideo, al cual lo recorre desciende por el mismo hasta el gonion y continua 5 cm por debajo del mismo para dirigirse al lado opuesto y seguirlos mismos limites.

Tcnica Se utilizan hisopos embebidos en antispticos ( los

hisopos son de gasa montados en una pinza, y el antisptico debes estar en un recipiente de boca ancha).

El campo a delimitar se inicia alrededor de la boca en forma centrifuga y se va ampliando hasta el borde inferior de la orbita y cara externa de la nariz con movimientos circulares.

Se contina por la zona geniana, siguiendo el borde inferior del arco zigomtico hasta el borde posterior de la rama montante del maxilar inferior.

Se desciende pasando por el ngulo del Mx. inferior, pasando 5 cm del borde inferior.

Se dirige horizontalmente al lado opuesto, completando con el ascenso por el lado faltante.

Antisepsia intraoral Consiste en antiseptizar intrabucalmente la zona de trabajo y zonas vecinas mediante

tcnicas o maniobras que permiten reducir al mnimo la entrada de MO. a la herida operatoria para evitar su contaminacin.

Tcnica Enjuagatorio de la cavidad bucal con antisptico suave.

Detartraje de dientes a extraer y de pd vecinas.

Enjuagatorio de la cavidad bucal con antisptico suave

Limpieza y obturacin provisoria de caries.

Antisepsia de la pd a extraer y sus zonas vecinas con Merthiolate de color.

POSICIN DEL PACIENTE La posicin del paciente para el acto de la anestesia locorregional no es la misma que la que se preferir despus para el tratamiento odontolgico; por razones de seguridad -que estn reidas con las de comodidad y ergonoma del odontlogo- se colocar el paciente en una posicin idnea slo para el momento de la anestesia. Hay que encontrar una posicin equilibrada entre el decbito supino puro y la semirreclinada. POSICIONES PARA REALIZAR LA ANESTESIA: MAXILAR SUPERIOR:

la posicin es la misma tanto para la hemiarcada superior derecha como la izquierda. Altura de la arcada: las superficies oclusales a la altura del hombro del operador. Respaldo y asiento: forman un ngulo de 135. Operador: se ubica por delante y a la derecha mirando en sentido opuesto al paciente.

Pasos de la tcnica 1. Bisel hacia hueso.

Esto es condicin fundamental para realizar cualquier tcnica anestsica en odontologa.

Se lo realiza para evitar cortar o desgarrar tejidos blandos con el borde cortante del bisel de la aguja, como por Ej. El periostio. 2. Punto de puncin. El punto de puncin en esta tcnica se lo realiza

teniendo en cuenta dos lneas imaginarias una vertical y otra horizontal.

La vertical es una lnea paralela al eje mayor de la raz distal del primer molar superior.

La horizontal una lnea que pasa perpendicular a esta vertical en la parte media de la misma raz 5 mm por fuera para salvar la cresta zigomatoalveolar.

3. Direccin de la aguja. La direccin de la aguja va a ser de adelante

hacia atrs de abajo hacia arriba de afuera hacia dentro.

4. Profundidad de la aguja. La profundidad de la aguja va a ser de 2 cm .

5. Sitio de depsito. El sitio de deposito es en inmediaciones de los

orificios de entrada al hueso de los nervios alveolares posteriores situados en la tuberosidad del maxilar superior.

Tcnica bsica El punto de inyeccin son los pequeos orificios denominados foraminas dentarias posterosuperiores que hay en la tuberosidad del maxilar superior; stas se hallan 2-3 cm por encima del borde oclusal del tercer molar -cuando est bien erupcionado-, y en una situacin algo ms distal. Para acceder a esta situacin, el paciente tendr la boca casi cerrada del todo, para evitar la interferencia con la apfisis coronoides mandibular; el espejo dental retirar suavemente la comisura labial hacia arriba. El punto de puncin se ha de situar en el fondo del vestbulo, justo por detrs de la apfisis cigomtica del maxilar superior, o sea a nivel del segundo molar. La aguja, que ser larga, se dirigir atrs y hacia arriba, siempre en contacto con el hueso maxilar. La penetracin de la aguja es arbitraria ya que no hay tope ni referencia sea; la experiencia nos dice que ha de ser algo inferior a los 2 cm, y existen estudios que determinan que la distancia promedio es de 16 mm. La inclinacin de la aguja variar segn la altura sea del maxilar superior. Habitualmente el ngulo formado por la aguja y el plano oclusal es de 45 (figura 5.52), pero Jorgensen menciona que puede oscilar entre 70 y 30 -este ltimo caso sera el de los nios-. Este mismo autor propone utilizar una aguja con adaptador curvo, accin que parece que hace ms sencilla dicha tcnica, aunque nosotros no compartimos esta opinin. Estructuras anestesiadas La anestesia conseguida afecta los tres molares superiores -a excepcin de la raz mesial del primer molar-; en la prctica, en muchas ocasiones -la mitad como mnimo- tambin se comprueba la anestesia de esta raz as como la de los dos premolares, y esto se explica por la

inexistencia del nervio alveolar superior medio. Igualmente proporciona anestesia a parte de la mucosa lateroposterior del seno maxilar. La anestesia lograda es pulpar y periodontal, interesando tambin mucosa, periostio vestibular y cortical externa. No logra prcticamente ninguna anestesia de partes blandas -no habr pues sensacin de entumecimiento- hecho que juntamente al dolor mnimo que provoca la entrada de la aguja, da lugar a que el paciente muchas veces piense que todava no se le ha hecho nada. Complicaciones propias Es una tcnica donde la aspiracin previa a la inyeccin de la solucin anestsica es obligada. Jorgensen explica la peligrosidad de esta tcnica por el riesgo de herir estructuras vasculares, concretamente la arteria maxilar interna si se profundiza demasiado, o al plexo venoso pterigoideo si no se desva suficientemente del plano sagital; en ambas situaciones puede generarse una hemorragia con un hematoma a tensin. Malamed estima que las aspiraciones positivas son de un 3%. Tambin se admite una posible lesin del msculo pterigoideo externo que se traducir por trismo y la dificultad para la latero desviacin mandibular hacia el lado afectado.